Eine retrospektive Kohortenstudie zur periimplantären Hart- und Weichgewebesituation durchmesser- reduzierter Implantate aus Roxolid und aus Titan

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V. Oberhoff1, P. Tetsch1

Einführung: Implantate mit einem Durchmesser ? 3,5 mm werden als durchmesserreduziert bezeichnet. Sie erweitern das implantologische Behandlungsspektrum und verringern die Notwendigkeit augmentativer Maßnahmen. Ihr Nachteil ist die erhöhte Frakturgefahr. Aus diesem Grund hat die Firma Straumann ein neues Implantatmaterial mit verbesserten mechanischen Eigenschaften entwickelt – Roxolid. Im Vergleich zu Reintitan zeichnet sich die binäre Titanium-Zirkonium-Legierung durch eine signifikant erhöhte Bruchfestigkeit aus. Da bis heute erst eine limitierte Anzahl klinischer Studien zum Vergleich von Roxolid und Titan im Hinblick auf die periimplantäre Hart- und Weichgewebesituation vorliegt, soll die folgende Studie einen weiteren Beitrag liefern.

Material und Methoden: Eingeschlossen wurden sämtliche Bone-Level-Implantate der Firma Straumann mit 3,3 mm Durchmesser, die von Mai 2010 bis Oktober 2011 in unserer Praxis inseriert wurden. Ausgeschlossen wurden jene Patienten, die zur Implantation überwiesen wurden oder im definierten Zeitraum nicht zur Recall-Untersuchung vorstellig wurden. Sämtliche Implantate wurden klinisch und in 33 Fällen auch röntgenologisch nachuntersucht. Es wurden die Blutung auf Sondierung, die maximale Sondierungstiefe je Implantat und der periimplantäre Knochenabbau bestimmt. Insgesamt wurden 78 Patienten mit 198 Implantaten (159 aus Roxolid und 39 aus Titan) untersucht.

Ergebnisse: Nach einer mittleren Liegedauer von 21,8 Monaten zeigten 34,8 % eine Blutung auf Sondierung. Die maximale Sondierungstiefe je Implantat betrug im Mittel 3,1 mm. Der periimplantäre Knochenverlust belief sich auf durchschnittlich 0,5 mm. Signifikante Unterschiede zwischen den beiden Implantatmaterialien wurden nicht nachgewiesen. Unabhängig vom Werkstoff wiesen die durchmesserreduzierten Bone-Level-Implantate zwar keine Frakturen, bei Positionierung im Molarenbereich aber einen signifikant erhöhten periimplantären Knochenabbau auf.

Schlussfolgerung: Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass sich durchmesserreduzierte Bone-Level-Implantate aus Roxolid und aus Titan weder im Hinblick auf das Implantatüberleben noch im Hinblick auf die periimplantäre Hart- und Weichgewebesituation unterscheiden. Ob sich die neue Titanium-Zirkonium-Legierung dauerhaft bewährt, können erst Langzeitstudien belegen.

Schlüsselwörter: Roxolid; Titanium-Zirkonium; durchmesserreduziert; Bone Level; Implantat; periimplantär; Gewebe

Zitierweise:

Oberhoff V, Tetsch P: Eine retrospektive Kohortenstudie zur periimplantären Hart- und Weichgewebesituation durchmesserreduzierter Implantate aus Roxolid und aus Titan. Z Zahnärztl Implantol 2014;30:190–203

DOI 10.3238/ZZI.2014.0190–0203

Einleitung

Enossale Implantate sind in vielfältigen Durchmessern erhältlich. Die Wahl des geeigneten Durchmessers wird neben dem Restknochenvolumen [39] und der Art der Bezahnung auch durch das Platzangebot, das Emergenzprofil und die Okklusion beeinflusst [12]. Implantate mit einem Durchmesser ? 3,5 mm werden als durchmesserreduziert bezeichnet [3, 12, 41]. Ihr Einsatz verringert die Notwendigkeit beziehungsweise den Umfang augmentativer Maßnahmen und ermöglicht eine Implantation bei nur geringem Platzangebot [11–13, 50]. Indikationen stellen Einzelzahnlücken mit reduzierter mesiodistaler Ausdehnung [50] sowie der schmale Kieferkamm dar [12, 13]. Durchmesserreduzierte Implantate können eine Schädigung von Nachbarzähnen, die Notwendigkeit einer kieferorthopädischen Lückenöffnung oder den Ersatz mit einer konventionellen prothetischen Versorgung vermeiden [12]. Besonders geeignet sind sie im Bereich der Unterkiefer-Inzisiven, der seitlichen Oberkiefer-Inzisiven [30, 39, 50] und von Nichtanlagen [12] (Abb. 1). Die Probleme dieser Implantate werden in biomechanischen Untersuchungen deutlich [5, 20, 22, 33, 37, 38]. Mit der Reduktion des Durchmessers sinkt nicht nur die Stabilität [22, 38], sondern es steigen auch die Beanspruchung des krestalen Knochens [20, 33, 37] und die Frakturgefahr [3, 50]. In klinischen Studien wurden mit Standard-Implantaten vergleichbare [8, 13, 41, 50] Überlebensraten von mindestens 89 %, meist aber von 95 bis 100 % beobachtet [4, 13, 31, 32, 39, 41, 48–50]. Einige Autoren stellten Implantatfrakturen fest [49,50]. Um das Frakturrisiko durchmesserreduzierter Implantate zu senken, entwickelte die Firma Straumann das neue Implantatmaterial Roxolid [42]. Die binäre Titanium-Zirkonium-Legierung besteht zu etwa 85 % aus Titan und zu 15 % aus Zirkonium [42]. Im Vergleich zu Reintitan weist sie neben einer signifikant höheren Bruch- und Zugfestigkeit [27] (Abb. 2) auch eine verbesserte Biokompatibilität [21] auf. Roxolid wurde im Oktober 2009 auf dem europäischen Markt eingeführt [42]. Sämtliche durchmesserreduzierten Implantate der Firma Straumann waren von da an in Titan und Roxolid erhältlich [42]. Seit 2014 werden sie ausschließlich in Roxolid angeboten [42].

Das osseointegrative Verhalten beider Materialien wurde im Rahmen verschiedener Tierstudien miteinander verglichen [17, 24, 40, 44, 47]. Während sich keine Unterschiede im Hinblick auf den Knochen-Implantat-Kontakt zeigten [17, 40, 44, 47], konnten signifikant erhöhte Ausdrehmomente für die Roxolid-Implantate beobachtet werden [17, 47]. Kämmerer et al. publizierten eine initial verzögerte Osteokonduktivität von Roxolid, die ab dem zwanzigsten postoperativen Tag nicht mehr nachgewiesen werden konnte [24].

Aufgrund der erst kurzen Verfügbarkeit des neuen Werkstoffs ist die Anzahl klinischer Studien zu durchmesserreduzierten Roxolid-Implantaten überschaubar [1, 6, 9, 45]. In prospektiv angelegten Fall-Kontroll-Studien untersuchten Barter und Chiapasco Roxolid-Implantate nach 2-jährigem Follow-up. Sie beobachteten mit Standard-Implantaten vergleichbare Erfolgs- und Überlebensraten und bewerteten durchmesserreduzierte Roxolid-Implantate als zuverlässig und sicher [6, 9]. Al-Nawas und Tolentino konzentrierten sich auf den Vergleich durchmesserreduzierter Implantate aus Roxolid und aus Titan [1, 45]. Diesem gingen sie im Rahmen prospektiver Kontrollstudien nach [1, 45]. In der Multicenterstudie von Al-Nawas et al. wurden jedem Studienteilnehmer nach dem Split-Mouth-Prinzip jeweils ein durchmesserreduziertes Bone-Level-Implantat aus Roxolid und eines aus Titan inseriert [1]. Tolentino et al. betrachteten Patienten mit Einzelzahnimplantaten entweder aus Roxolid oder aus Titan [45]. Während Al-Nawas et al. nach 12-monatiger Liegedauer den periimplantären Knochenabbau bestimmten [1], betrachteten Tolentino et al. nach einjähriger Belastung das periimplantäre Weichgewebe [45]. In beiden Studien konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen durchmesserreduzierten Roxolid- und Titan-Implantaten aufgezeigt werden [1, 45].

Aufgrund der überschaubaren Studienlage zum Vergleich von Roxolid- und Titan-Implantaten entschieden wir uns, die von uns inserierten durchmesserreduzierten Bone-Level-Implantate klinisch und röntgenologisch zu untersuchen. Es galt zu prüfen, ob sich durchmesserreduzierte Implantate aus Roxolid und aus Reintitan im Hinblick auf das Implantatüberleben sowie die periimplantäre Hart- und Weichgewebesituation unterscheiden. Dieser Fragestellung wurde im Rahmen einer Masterthese nachgegangen.

Material & Methoden

Studiendesign

Die retrospektive Kohortenstudie untersuchte das Implantatüberleben sowie die periimplantäre Hart- und Weichgewebesituation durchmesserreduzierter Bone-Level-Implantate aus Roxolid und aus Titan. Neben der Evaluation geeigneter Fälle, der Erhebung relevanter Patientendaten, der klinischen Nachuntersuchung, der Auswahl beziehungsweise Anfertigung von Röntgenaufnahmen und deren Auswertung umfasste sie ebenfalls die statistische Analyse der erhobenen Daten und Messwerte.

Patienten

In die Studie eingeschlossen wurden sämtliche Patienten, denen im Zeitraum vom 17.05.2010 bis zum 30.09.2011 in unserer Praxis ein durchmesserreduziertes Bone-Level-Implantat der Firma Straumann inseriert wurde. Ausgeschlossen wurden jene Patienten, die die oben genannten Einschlusskriterien nicht erfüllten, sowie die zur Implantation überwiesenen Patienten, da eine Wiedervorstellung dieses Kollektivs nicht gewährleistet war.

Implantate

Bei den untersuchten Implantaten handelte es sich um Bone- Level-Implantate der Firma Straumann mit einem Durchmesser von 3,3 mm, einer Länge von 8, 10 oder 12 mm aus konventionellem Titan Grad IV oder aus der Titanium-Zirkonium-Legierung Roxolid. Das chirurgische und prothetische Prozedere erfolgte konsequent nach dem vom Hersteller empfohlenen Protokoll. Lag nach der Implantatinsertion aufgrund eines nicht ausreichenden transversalen Knochenangebots ein Defizit vor, erfolgte eine laterale Augmentation von Bonechips, die bei der Implantatbettpräparation mittels einer Knochenfalle aufgefangen wurden. Je nach Ausmaß des Defizits und nach Indikation wurden diese mit Bio-Oss-Partikeln und einer Bio-Gide-Membran abgedeckt. Während die Nähte 7 bis 10 Tage postoperativ entfernt wurden, erfolgte die Freilegung frühestens nach 10 Wochen.

Datenerhebung & Patientenflow

Mithilfe der Dokumentationssoftware impDat (Kea Software) wurden diejenigen Patienten, die den oben genannten Einschlusskriterien entsprachen, herausgefiltert. Von den 284 Patienten mit 711 Implantaten wurden die relevanten personenbezogenen, operationsbezogenen und prothetischen Daten erhoben. Nach Ausschluss der überwiesenen Patienten verblieben insgesamt 102 Patienten mit 265 Implantaten, 204 aus Roxolid und 61 aus Titan. Die klinische und röntgenologische Nachuntersuchung erfolgte im Rahmen der allgemeinen Recall-Untersuchung vom 01.07.2012 bis zum 31.01.2013.

Klinische Untersuchung

Zur Beurteilung des periimplantären Weichgewebes wurden die Sondierungstiefen an 6 Stellen je Implantat in Millimeter gemessen sowie eine Blutung auf Sondierung und das Vorhandensein von Pus erfasst. Neben den Befunden am Implantat wurden im Rahmen der klinischen Untersuchung auch der Approximal-Plaque-Index, der Sulkus-Blutungs-Index und der Parodontal-Screening-Index bestimmt, um die Mundhygiene eines Patienten quantifizieren zu können. Diese Indizes wurden stets vor der mechanischen Plaqueentfernung von einer zertifizierten Dentalhygienikerin oder einem Zahnarzt erhoben. Die anschließende vollständige Befundung des gesamten Gebisses im Hinblick auf orale Pathologien und den Zustand der prothetischen Versorgung erfolgte grundsätzlich durch einen Zahnarzt.

Röntgenologische Untersuchung

Zur Beurteilung des periimplantären Knochens dienten Panoramaschichtaufnahmen. Diese wurden grundsätzlich unmittelbar postoperativ erstellt. Die Anfertigung weiterer postoperativer beziehungsweise postprothetischer Aufnahmen erfolgte im Sinne des Strahlenschutzes nur bei rechtfertigender Indikation. Diese stellen klinische Verdachtsdiagnosen wie Periimplantitis, Implantat- oder Abutmentfrakturen, ein Verdacht auf ein anderes Krankheitsgeschehen in der Mundhöhle oder neue Therapieplanungen dar. Um den periimplantären Knochenverlust bestimmen zu können, wurden die konventionell angefertigten Röntgenaufnahmen zunächst mittels eines standardisierten Verfahrens abfotografiert und damit digitalisiert. Die im JPEG-Format gespeicherten Aufnahmen wurden in das Programm copgiX (IVS Solutions AG) importiert und metrisch analysiert. Röntgenologisch bedingte Vergrößerungen und Verzerrungen sowie Ungenauigkeiten durch die Digitalisierung wurden als Fehlerquelle eliminiert, indem bei jeder Aufnahme zunächst das digitale Messwerkzeug kalibriert wurde. Dabei diente die bekannte Implantatlänge als Referenz. Es wurde sowohl das mesiale als auch das distale Knochenniveau bestimmt. Dazu wurde der lineare Abstand von der Implantatschulter zum krestalen Knochen in Millimeter gemessen. Knochenveränderungen in dem Bereich der Abschrägung 0,2 mm oberhalb der Implantatschulter wurden als Remodelling interpretiert. Die Differenz aus dem Knochenniveau zum Zeitpunkt der Operation und dem Knochenniveau zum Zeitpunkt des Recalls ergab den periimplantären Knochenabbau.

Dokumentation und Statistik

Die im Rahmen der vorliegenden Arbeit erhobenen Daten wurden mit Microsoft Excel Version 14.0.2 erfasst und dokumentiert. Für die Durchführung der statistischen Berechnungen wurde IBM SPSS Statistics 21 eingesetzt. Die statistische Analyse erfolgte zum einen auf Implantat- und zum anderen auf Patientenebene, indem die implantatbezogenen Parameter durch Mittelwertbildung oder Auswahl des Maximums aggregiert wurden. Zur Beschreibung der Verteilung quantitativer Größen wurden Mittelwert und Standardabweichung, Minimum und Maximum angegeben. Mittels Kolmogorov-Smirnov-Test oder bei kleinen Fallzahlen mittels Shapiro-Wilk-Test wurden diese Parameter auf Normalverteilung geprüft. Es zeigten sich signifikante Abweichungen von einer Normalverteilung, sodass für die weitere Analyse dieser Größen nicht-parametrische Verfahren anzuwenden waren. So wurden 2 unabhängige Stichproben mit dem U-Test und mehr als 2 unabhängige Stichproben mit dem Kruskal-Wallis-Test verglichen. Der Zusammenhang zwischen 2 Parametern dieser Skalierung wurde mit der Rang-Korrelationsanalyse nach Spearman untersucht. Zu ordinal und nominal skalierten Größen wurden absolute und prozentuale Häufigkeiten angegeben. Je 2 Größen dieser Skalierung wurden in Kontingenztafeln gegenübergestellt, um mit dem Chi-Quadrat-Test eine Abhängigkeit zu prüfen. Bei zu kleinen erwarteten Häufigkeiten wurde alternativ der exakte Test nach Fisher eingesetzt. Es wurde stets zweiseitig getestet und ein Signifikanzniveau von 5 % zugrunde gelegt.

Ergebnisse

Implantatverluste

Von den insgesamt 198 Implantaten gingen 6 Implantate (3,0 %) verloren: 5 aus Roxolid und 1 aus Titan. Es resultieren Verlustraten von 3,1 % für die Roxolid- und 2,6 % für die Titanimplantate (Tab. 1). Dieser Unterschied ist nicht signifikant (Exakter Fisher-Test, p > 0,999). 4 Implantate gingen vor der Eingliederung der prothetischen Versorgung und 2 im Anschluss verloren. Im Hinblick auf den Zeitpunkt des Verlusts sind ebenfalls keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Werkstoffen nachweisbar (Exakter Fisher-Test, p > 0,999). Implantatfrakturen traten nicht auf.

Klinische Untersuchung

181 Implantate von insgesamt 72 Patienten wurden klinisch nachuntersucht: 143 Roxolid- und 38 Titan-Implantate. Das Follow-up beschreibt den Zeitraum von der prothetischen Versorgung bis zur Nachuntersuchung. Es beträgt im Mittel 15,8 Monate. Während die Implantate aus Roxolid nach einer mittleren Belastungsdauer von 15,6 Monaten klinisch untersucht wurden, entspricht dieser Zeitraum für die Titan-Implantate 16,3 Monate. Dieser Unterschied ist nicht signifikant (U-Test, p = 0,621). Von den an 6 Stellen am Implantat gemessenen Sondierungstiefen wurde der tiefste Wert dokumentiert. Diese maximale Sondierungstiefe beträgt sowohl für die Roxolid- als auch für die Titanimplantate im Mittel 3,1 mm (Tab. 1). Ein signifikanter Unterschied zwischen den zu vergleichenden Materialien liegt nicht vor (U-Test, p = 0,966) (Abb. 3). Bei 35,0 % der Roxolid- und 34,2 % der Titan-Implantate trat eine Blutung nach Sondierung auf (Tab. 1). Dieser Unterschied ist ebenfalls nicht signifikant (U-Test, p = 0,138) (Abb. 4).

Röntgenologische Untersuchung

In 39 Fällen lag eine Indikation zur Anfertigung einer Röntgenaufnahme vor, so dass 104 Implantate röntgenologisch betrachtet werden konnten: 80 Implantate aus Roxolid und 24 aus Titan. Die Röntgenbilder wurden nach einer Belastungsdauer von im Mittel 13,8 Monaten angefertigt. Während das mittlere röntgenologische Follow-up für die Roxolid-Implantate 13,2 Monate beträgt, macht es für die Gruppe der Titan-Implantate 15,9 Monate aus. Dieser Unterschied ist nicht signifikant (U-Test, p = 0,138). Der mittlere Knochenverlust beträgt sowohl für die Roxolid- als auch für die Titan-Implantate im Durchschnitt 0,5 mm (Tab. 1). Weder im Hinblick auf den mesialen (U-Test, p = 0,715) und den distalen Knochenverlust (U-Test, p = 0,947) noch im Hinblick auf den mittleren Knochenverlust (U-Test, p = 0,892) zeigen sich signifikante Unterschiede zwischen den zu vergleichenden Implantatmaterialien (Abb. 5).

Durchmesserreduzierte Implantate

Betrachtet man die durchmesserreduzierten Bone-Level-Implantate ohne das Material zu berücksichtigen, fallen einige Parameter auf, die einen statistisch signifikanten Einfluss auf die erhobenen Befunde des periimplantären Hart- und Weichgewebes zeigen. Das Auftreten einer Blutung auf Sondierung steht in einem signifikanten Zusammenhang mit der Art des Kiefers, dem Vorhandensein eines intraoperativen Defizits, der Art des Zahnersatzes, der Art der Befestigung und dem Follow-up. Die maximale Sondierungstiefe wird signifikant von der Art der Befestigung sowie der Liegedauer beeinflusst. Im Hinblick auf den periimplantären Knochenabbau sind die Art des Kiefers, die Positionierung im Kiefer und das Follow-up als Einflussfaktoren zu nennen. Während Implantate im Oberkiefer einen mittleren Knochenverlust von im Durchschnitt 0,4 mm verzeichneten, wiesen Unterkieferimplantate einen entsprechenden Knochenverlust von 0,6 mm auf. Dieser Unterschied ist signifikant (U-Test, p = 0,011). Zwischen Implantaten im Frontzahn-, Prämolaren- und Molarenbereich sind ebenfalls signifikante Unterschiede im Hinblick auf den mittleren Knochenverlust je Implantat nachweisbar (Kruskal-Wallis-Test, p = 0,005) (Abb. 6). Der Vergleich von Frontzahnimplantaten mit Implantaten in der Prämolarenregion (U-Test, p = 0,011) sowie Implantaten in der Molarenregion (U-Test, p = 0,003) macht einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Lokalisation im Kiefer und dem mittleren Knochenverlust deutlich. Die Unterschiede zwischen Prämolar- und Molarimplantaten sind nicht signifikant (U-Test, p = 0,370).

Diskussion

Im Rahmen der vorliegenden Studie zeigen durchmesserreduzierte Bone-Level-Implantate aus Roxolid und aus Titan keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf die Implantatüberlebensrate. Diese beträgt nach einem mittleren Follow-up von 15,8 Monaten 97,0 %. Mit 95,2 % [45] und 97,8 % (Titan) bzw. 98,9 % (Roxolid) [1] beobachteten Tolentino und Al-Nawas nach 12 Monaten vergleichbare Ergebnisse. Eine statistische Analyse möglicher Einflussfaktoren ist aufgrund der geringen Zahl an Implantatverlusten nicht aussagekräftig [39]. Implantatfrakturen traten in den 3 zu vergleichenden Studien nicht auf [1, 45]. Ob dieses auf die verbesserten Materialeigenschaften von Roxolid zurückzuführen ist, können erst Langzeitstudien klären, da Frakturen als Folge einer Überbelastung auftreten [4], für die nicht nur das Ausmaß, sondern auch die Dauer einer Belastung verantwortlich sein kann.

Während in den Anfängen der Implantologie allein das Überleben eines Implantats als Erfolg gewertet wurde [43], ist in der heutigen Zeit das entzündungsfreie, funktionstüchtige Implantat das Ziel. Als zuverlässige Parameter zur Diagnostik einer periimplantären Erkrankung gelten die Blutung auf Sondierung, Sondierungstiefen und die röntgenologische Bestimmung eines marginalen Knochenverlusts [29]. Die vorliegenden Ergebnisse zeigen weder im Hinblick auf die maximale Sondierungstiefe je Implantat noch im Hinblick auf die Blutung auf Sondierung signifikante Unterschiede zwischen den zu vergleichenden Implantatmaterialien. Dies stimmt mit den Beobachtungen von Tolentino et al. überein. Sie erhoben Sondierungstiefen von im Mittel 3,0 mm (Roxolid) und 3,1 mm (Titan) [45]. Arisan und Romeo , die durchmesserreduzierte Implantate unabhängig vom Material untersuchten, gaben mittlere Sondierungstiefen von 2,2 mm [39] und 3,2 mm an [4]. Da im klinischen Alltag an den verschiedenen Messpunkten eines Implantats oft unterschiedliche Tiefen gemessen werden und bereits eine Messstelle mit „unphysiologisch“ erhöhter Sondierungstiefe als ein klinisches Zeichen einer periimplantären Erkrankung gilt, ist im Rahmen der vorliegenden Arbeit nicht die mittlere, sondern die maximale Sondierungstiefe eines Implantats betrachtet worden. Daher ist ein direkter Vergleich der Messwerte nur eingeschränkt möglich. Weitere Unterschiede zwischen den zu vergleichenden Studien liegen in der Verwendung druckkalibrierter Sonden [45]. Diese ermöglichen eine Standardisierung des Drucks, der nachweislich die Sondierungstiefe beeinflusst [35]. Des Weiteren erfolgte die Erhebung der Sondierungstiefen nach unterschiedlicher Liegedauer. Da diese einen signifikanten Einfluss auf die Sondierungstiefe zeigt, ist auch dieser Zusammenhang bei der Gegenüberstellung der Messwerte zu berücksichtigen.

Im Vergleich mit der Studie von Tolentino et al. zeigen sich deutliche Unterschiede im Hinblick auf die Häufigkeit einer Blutung auf Sondierung. 5 % der von Tolentino [45] und 34,8 % der von uns beobachteten Implantate wiesen nach Sondierung eine Blutung auf. Eine mögliche Erklärung stellt die nicht einheitliche Verwendung druckkalibrierter Sonden dar, deren Einsatz eine zu starke Traumatisierung des periimplantären Gewebes verhindern kann [36]. Da die vorliegenden Ergebnisse einen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein eines Defizits, der Art des Zahnersatzes sowie der Art der Befestigung und der Blutung auf Sondierung aufzeigen, können diesbezügliche methodische Unterschiede zwischen den Studien die Begründung für die abweichenden Werte liefern. Im Gegensatz zum inhomogenen Implantatkollektiv der vorliegenden Arbeit berücksichtigten Tolentino et al. ausschließlich Implantate ohne ein intraoperatives Defizit, die identisch prothetisch versorgt wurden [45].

Der Vergleich durchmesserreduzierter Implantate aus Roxolid und aus Titan zeigt auch im Hinblick auf den periimplantären Knochenverlust keine signifikanten Unterschiede. Nach einer Liegedauer von 21,8 Monaten wiesen die Implantate der vorliegenden Untersuchung einen mittleren Knochenverlust von 0,5 mm auf. In anderen Studien zu durchmesserreduzierten Implantaten wurden nach einer Liegedauer von 12 Monaten mittlere Verluste zwischen 0,1 mm und 1,2 mm erfasst [1, 31, 32]. Al-Nawas et al., die ebenfalls keine Unterschiede zwischen Roxolid- und Titan-Implantaten beobachteten, gaben nach einer Liegedauer von 12 Monaten einen mittleren Knochenabbau von 0,3 mm an [1]. Eine mögliche Erklärung für die abweichenden Messwerte stellt die Implantatlokalisation dar. Diese zeigt im Rahmen der vorliegenden Arbeit einen signifikanten Einfluss auf den periimplantären Knochenverlust. Während die posterior positionierten Implantate der eigenen Studie einen signifikant höheren krestalen Knochenabbau aufwiesen, untersuchten Al-Nawas et al. ausschließlich interforaminär inserierte Implantate [1]. Theoretisch sind auch die Unterschiede zwischen beiden Studien im Hinblick auf das Vorliegen eines Defizits, die Art der prothetischen Versorgung und die Liegedauer als weitere Erklärungen denkbar. Einen signifikanten Zusammenhang dieser Parameter können die eigenen Ergebnisse jedoch nicht nachweisen.

Der periimplantäre Knochenverlust gilt als ein multifaktorielles Geschehen [2]. In klinischen Studien wurden kontroverse Beobachtungen zu möglichen Einflussfaktoren gemacht [4, 10, 13, 19, 25, 39]. Ein Zusammenhang von Implantatdesign, -durchmesser oder -länge und dem krestalen Knochenabbau ist umstritten [10, 13, 19, 39]. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen einen signifikanten Einfluss der Lokalisation, der Art des Kiefers und des Follow-ups. Posterior positionierte Implantate wiesen einen signifikant höheren Knochenverlust auf. Dies bestätigten auch Arisan et al. [4]. Im Gegensatz zu unseren Ergebnissen konnten Arisan und Degidi keinen Unterschied zwischen Ober- und Unterkiefer beobachten [4, 13]. Die Auswertungen der vorliegenden Untersuchung zeigen weder einen Einfluss der Art noch der Befestigung einer prothetischen Versorgung. Dies stimmt mit den Beobachtungen von Cochran et al. überein [10]. Obwohl in der Literatur mehrfach eine Abhängigkeit von Knochenverlust und Mundhygiene nachgewiesen wurde [16, 19], können unsere Auswertungen dies nicht bestätigen. Sie zeigen, dass sowohl das Alter als auch das Geschlecht keinen Einfluss auf den marginalen Knochenverlust haben. Neben dem Vorhandensein und dem Ausmaß eines Defizits steht auch die Augmentation in keinem Zusammenhang mit dem periimplantären Knochenabbau.

Bei der kritischen Betrachtung der eigenen Arbeit ist zunächst das retrospektive Studiendesgin zu nennen. Dieses machte eine konsequente Datenerhebung zu definierten Zeiten und unter identischen Bedingungen sowie eine Randomisierung oder Verblindung nicht möglich. Es resultierte ein inhomogenes Patienten- und Implantatkollektiv. Da ein Einfluss dieser Unterschiede auf die Zielgrößen Sondierungstiefe, Blutung auf Sondierung und Knochenabbau denkbar ist, waren statistische Tests erforderlich, um signifikante Zusammenhänge aufzuzeigen. Somit kann das Studiendesign einen Bias darstellen und ist bei dem Vergleich mit den prospektiven Kontrollstudien von Tolentino und Al-Nawas zu berücksichtigen.

Auch die verschiedenen Behandler können die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung beeinflusst haben. Aufgrund des standardisierten chirurgischen und prothetischen Prozederes ist ein behandlerspezifischer Einfluss jedoch zu vernachlässigen.

Zur Standardisierung einer Sondierung am Implantat werden druckkalibrierte Sonden verwendet [35], die einen definierten Sondierungsdruck gewährleisten können [28]. Während Tolentino et al. derartige Sonden anwendeten [45], kamen sie in der vorliegenden Studie nicht zum Einsatz. Da der Sondierungsdruck nachweislich die Sondierungstiefe beeinflusst [34], besteht die Gefahr, dass zu tiefe Werte gemessen und die Inzidenz einer Blutung durch einen zu hohen Druck beeinflusst wurde. Diese Tatsache stellt einen wesentlichen Kritikpunkt der Studie dar.

Zur Bestimmung des marginalen Knochenverlusts wurde anhand von zweidimensionalen Panoramaschichtaufnahmen der lineare Abstand zwischen der Implantatschulter und dem krestalen Knochen gemessen. Dieses Verfahren ist in der Literatur weit verbreitet [1, 7, 10, 15, 19, 25, 46]. Dennoch wird es kontrovers diskutiert [26], da sich der marginale Knochenabbau in der Regel schüssel- oder keilförmig darstellt [14, 35] und sich nicht nur mesial und distal, sondern in der gesamten Zirkumferenz eines Implantats vollzieht [18]. Im Gegensatz zur digitalen Volumentomografie ist eine zweidimensionale Aufnahme nur bedingt geeignet, einen dreidimensionalen Knochenabbau quantitativ zu erfassen [23]. Da sich der Knochenverlust erst aus der Differenz zwischen dem Knochenniveau unmittelbar postoperativ und dem Knochenniveau zum Zeitpunkt der Kontrolluntersuchung ergibt und dazu identische Aufnahmetechniken erforderlich sind, hätte sowohl postoperativ als auch postprothetisch eine digitale Volumentomografie angefertigt werden müssen. Ein solches Vorgehen ist unter Berücksichtigung der rechtfertigenden Indikation im Sinne des Strahlenschutzes nicht indiziert.

Im Hinblick auf die oben genannten Limitationen ist zu beachten, dass das methodische Vorgehen für die zu vergleichenden Materialien in dieser Studie identisch war. Folglich hat weder die Art der Sonde noch die Auswertungsmethode der Röntgenbilder einen entscheidenden Einfluss auf die Ergebnisse des Materialvergleichs. Lediglich bei der Gegenüberstellung mit Messwerten anderer Studien gilt es, dies zu berücksichtigen.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Befunde einer Nachuntersuchung von Implantaten statistisch auszuwerten. Im Gegensatz zur patientenbezogenen Analyse wird oft die implantatbezogene Auswertung bevorzugt [51]. Da diese den Einfluss des Patienten nicht berücksichtigt, sind im Rahmen der vorliegenden Arbeit einige Parameter auch patientenspezifisch ausgewertet worden. Dazu zählen das Alter zum Zeitpunkt der Implantation, das Geschlecht sowie die Mundhygiene. Um sowohl den Patientenbezug als auch die anderen untersuchten Einflussfaktoren zu berücksichtigen, sind komplexe statistische Modelle auf Implantatebene erforderlich. Die Fallzahlen dieser Studie waren dazu etwas klein. Des Weiteren führt die Vielzahl der hier untersuchten Fragestellungen dazu, dass die Ergebnisse eher einen explorativen und beschreibenden Charakter haben. Eine alpha-Adjustierung für multiples Testen wurde nicht durchgeführt. Die vorliegende Arbeit dient daher zur Generierung von Hypothesen, die in Folgestudien, eventuell mit höheren Fallzahlen, weiter untersucht werden können.

Zusammenfassung

Im Rahmen dieser retrospektiven Kohortenstudie zeigen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen durchmesserreduzierten Bone-Level-Implantaten aus Roxolid und aus Reintitan im Hinblick auf das Implantatüberleben sowie die periimplantäre Hart- und Weichgewebesituation. Ob sich die neue Legierung Roxolid mit ihren verbesserten mechanischen Eigenschaften auch dauerhaft bewährt, können erst Langzeitstudien belegen.

Unabhängig vom Material wiesen posterior positionierte Implantate einen signifikant erhöhten periimplantären Knochenabbau auf. Aus diesem Grund ist die Indikation durchmesserreduzierter Bone-Level-Implantate auf den Front- und Prämolarenbereich zu limitieren.

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt im Sinne des ICMJE besteht.

Zitierweise:

Oberhoff V, Tetsch P: Eine retrospektive Kohortenstudie zur periimplantären Hart- und Weichgewebesituation durchmesserreduzierter Implantate aus Roxolid und aus Titan. Z Zahnärztl Implantol 2014;30:190-203

DOI 10.3238/ZZI.2014.0190–0203

Korrespondenzadresse

Dr. Vera Oberhoff M.Sc.

Prof. Dr. Dr. Peter Tetsch

Scharnhorststr. 19

48151 Münster

dr.vera.oberhoff@gmx.de

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Fussnoten

1 Praxis Münster


(Stand: 10.06.2015)

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