Funktionelle versus nicht-funktionelle Sofortbelastung von Implantaten: eine randomisierte klinische Pilotstudie

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M. Lorenzoni1, M. Stopper2, W. A. Wegscheider3, S. Vogl4

Hintergrund: Die funktionelle und nicht-funktionelle Sofortbelastung von Implantaten wurde in der Literatur umfassend diskutiert und wird, trotz differierender Erfolgsraten in ausgewählten Fällen, als funktionierende Behandlungsoption angesehen. Die vorliegende Studie beschäftigt sich mit dem Vergleich der klinischen Ergebnisse von funktioneller und nicht-funktioneller Sofortversorgung von Implantaten im Seitenzahnbereich.

Material und Methode: 20 Patienten mit 55 Implantaten im Unterkiefer-Prämolaren- und Molarenbereich wurden randomisiert entweder der Studiengruppe mit funktioneller Sofortbelastung (11 Patienten mit 34 Implantaten) oder der Kontrollgruppe mit nicht-funktioneller Sofortbelastung (9 Patienten mit 21 Implantaten) zugewiesen, wobei eine okklusale Belastung als Vielpunktkontakt in maximaler Interkuspidation definiert wurde. Sechs Monate nach Implantation wurden Einzelzahn- und verblockte Restaurationen eingesetzt und das krestale Knochenniveau sowie die Implantat-Überlebens- und Erfolgsrate evaluiert.

Ergebnisse: Test- und Kontrollgruppe zeigten vergleichbare krestale Knochenresorption nach 6 Monaten. In beiden Gruppen trat kein Implantatverlust (Überlebensrate 100 %) auf. Die Erfolgsrate in beiden Gruppen betrug ebenfalls 100 %. Des Weiteren wurden zwischen den Gruppen keine signifikanten Unterschiede der evaluierten Parameter beobachtet.

Schlussfolgerungen: Es konnten keine Unterschiede im krestalen Knochenniveau zwischen funktioneller und nicht-funktioneller Sofortbelastung von Implantaten im Unterkiefer-Seitenzahnbereich beobachtet werden. Es werden randomisierte kontrollierte Langzeitstudien mit höherer Fallzahl benötigt, um die Prognose und Voraussagbarkeit bei funktioneller Sofortbelastung im Unterkiefer-Seitenzahnbereich zu evaluieren.

Schlüsselwörter: Sofortbelastung; Implantat; funktionell; nicht-funktionell; okklusale Belastung

Zitierweise:

Lorenzoni M, Stopper M, Wegscheider WA, Vogl S: Funktionelle und nicht-funktionelle Sofortbelastung von Implantaten: eine randomisierte klinische Pilotstudie. Z Zahnärztl Implantol 2014;30:204–215

DOI 10.3238/ZZI.2014.0204–0215

Hintergrund

Neuere Behandlungskonzepte in der zahnärztlichen Implantologie wurden mit den Zielsetzungen entwickelt, Patienten so wenig chirurgischen Eingriffen wie möglich auszusetzen, um postoperative Beschwerden zu reduzieren. Ein wesentlicher Schritt in diese Richtung war die Einführung von Konzepten zur Sofortbelastung sowohl im Unter- als auch im Oberkiefer. Sofortbelastungs-Protokolle wurden in der Literatur umfassend diskutiert und haben sich als praktikabler Behandlungsansatz in ausgewählten Fällen [3, 5–7, 11, 20] mit Implantat-Überlebensraten von 95–98,8 % im Unterkieferseitenzahnbereich [2, 10, 27] erwiesen.

Es wurde vermutet, dass Bruxismus und starkes Pressen das Risiko eines Misserfolgs bei sofort belasteten Implantaten erhöhen [16]. Um diese Art von Komplikationen zu vermeiden, wurde die nicht-funktionelle Sofortbelastung eingeführt, mit dem Ziel, neu inserierte Implantate vor übermäßigen funktionellen oder parafunktionellen Kräften im teilbezahnten Kiefer zu schützen.

Das wirkliche Problem könnte allerdings in mangelnder Information über jegliche Auswirkungen der funktionellen Belastung bei provisorischen Sofortversorgungen bestehen [13]. Neuere Studien haben über geringere Implantatüberlebensraten nach funktioneller Sofortbelastung, verglichen mit nicht-funktioneller Sofortversorgung und verzögerter Belastung, berichtet [24, 31]. Im Gegensatz dazu haben andere Autoren keinen Unterschied zwischen funktioneller und nicht-funktioneller Sofortbelastung im Hinblick auf Implantatüberleben, Knochenverlust oder Weichgewebeheilung festgestellt [10, 12].

Das Ziel dieser prospektiven randomisierten Pilotstudie war die Messung von Veränderungen des marginalen Knochenniveaus, des Implantaterfolgs und des Implantatüberlebens nach funktioneller versus nicht-funktioneller Sofortbelastung von Seitenzahnimplantaten bei teilbezahnten Patienten.

Materialien und Methoden

Die Studie wurde gemäß den ICH-GCP-Leitlinien für klinische Studien und der Deklaration von Helsinki (Revision von 2008) durchgeführt. Die institutionelle Genehmigung wurde von der lokalen Ethikkommission an der Medizinischen Universität Graz erteilt (ref: 23–202 ex 10/11).

Patienten: 20 Patienten wurden zwischen März 2011 und April 2012 in diese Studie aufgenommen. Nach umfassender Aufklärung über die Studie wurde eine schriftliche Einwilligung zur Teilnahme angefertigt. Insgesamt waren ursprünglich 59 Implantate geplant. Sämtliche Patienten wurden ausschließlich an unserem Zentrum behandelt. Die Voruntersuchung jedes Patienten wurde mittels Anamnese, Orthopantomogramm, einer klinischen Untersuchung und einer Alginatabformung (Xantalgin select; Heraeus Kulzer, Hanau, Deutschland) durchgeführt. Es wurden nur erwachsene Patienten mit teilbezahntem posteriorem Kieferbereich ohne Notwendigkeit einer Augmentation in die Studie aufgenommen. Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie folgende Merkmale aufwiesen: Rauchen (mehr als 10 Zigaretten pro Tag), eine akute Entzündung im geplanten OP-Bereich, Stoffwechselerkrankung, frühere Strahlentherapie oder Chemotherapie im Kopf-Hals-Bereich, Behandlung mit Bisphosphonaten, Schwangerschaft, parafunktionelle Habits mit Hinweisen auf Bruxismus oder Pressen in starker Ausprägung. Alle Versorgungen wurden von einem erfahrenen Zahnarzt prothetisch orientiert geplant ( „Backward Planning“). Die dreidimensionale Implantatplanung wurde mittels der Herstellung einer röntgenopaken Scanprothese für jeden Patienten aus einem kalt polymerisierenden Kunststoff (Paladur; Heraeus Kulzer), gemischt mit Bariumsulfatpulver (Mischungsverhältnis 3:1), vorbereitet.

Röntgenuntersuchungen: Ein diagnostisches Orthopantomogramm (Orthophos XG Plus; Sirona, Bensheim, Deutschland) wurde im Verlauf der Voruntersuchung angefertigt. Zur dreidimensionalen Bildgebung gehörten eine Computertomographie (CT) bei einem Patienten und eine digitale Volumentomografie (DVT) bei 19 Patienten. Für die CT-Aufnahme wurde das Gerät Somatom Sensation 16 (Siemens, Bensheim, Deutschland) verwendet (Kollimation: 16 mm × 0,75 mm; Schichtdicke: 0,75 mm; Inkrement: 0,5 mm; 12 kV; 80 mAs; Sichtfeld: 105 cm; Rotationszeit: 0,75 s; Kernel: H60 sharp) und für die DVT-Aufnahmen ein Promax-3D-Gerät (Planmeca Oy 00880, Helsinki, Finnland) (86 kV; 14 mA; 12 s).

Implantatplanung: Jeder Behandlungsplan wurde auf Übereinstimmung mit der Anatomie des Patienten und der Lage empfindlicher Strukturen mithilfe eines dreidimensionalen Implantatplanungsprogramms (Simplant Crystal; Materialise Dental, Leuven, Belgien) überprüft, das in einer Microsoft- Windows-Umgebung (XP Professional, Service Pack 3) auf einem Pentium Dual-Core-Computer lief (E6700 3,20 GHz, 3,19 GHz, 3,46 GB RAM, Intel-4-Serie Express Chipsatz 1024 MB, Intel GMA 4500). Die Implantate wurden in einer virtuellen Umgebung eingesetzt, um den Behandlungsplan zu überprüfen, und eine zahngetragene, stereolithografische Chirurgie-Schablone für die Implantation wurde online bestellt. Um die präzise Passung dieser Schablone sicherzustellen, wurde ein Hartgipsmodell zur unmittelbaren Korrektur von Ungenauigkeiten mitgeliefert.

Gruppenzuordnung und Medikation: Die Patienten wurden vor der Herstellung der Provisorien randomisiert der Studiengruppe oder der Kontrollgruppe zugeordnet. Dazu wurde der von unserem Institut für medizinische Informatik, Statistik und Dokumentation zur Verfügung gestellte „Randomizer for Clinical trials“ (www.randomizer.at) verwendet.

Die Studiengruppe sollte Sofortversorgungen mit voller okklusaler Belastung (Shimstock) erhalten, während für die Sofortversorgung in der Kontrollgruppe die Einstellung einer Infraokklusion in maximaler Interkuspidation angestrebt wurde. Die Patienten wurden angewiesen, eine Minute lang mit 0,2%igem Chlorhexidingluconat zu spülen, bevor die Operation unter Lokalanästhesie (Ultracain dental forte; Sanofis-Aventis, Wien, Österreich) durchgeführt wurde.

Die Antibiotikaprophylaxe wurde einen Tag vor der Operation begonnen und 5 Tage lang fortgesetzt.

Inserieren der Implantate: Die stereolithografischen zahngetragenen Schablonen wurden eingesetzt, um die dreidimensional geplanten Implantatpositionen auf den Operationssitus zu übertragen (Abb. 1). Eine geschlossene Implantation (Stanztechnik) (Abb. 2) wurde bei 2 Patienten angewendet, bei 18 Patienten wurde mit Ablösen eines Mukoperiostlappens über eine krestale Inzision implantiert. Es wurde durchgehend das gleiche Implantatsystem eingesetzt (XiVE; Dentsply Friadent, Mannheim, Deutschland), sämtliche Implantate wurden gemäß Bohrprotokoll des Herstellers inseriert. Die Primärstabilität wurde in Form von Insertions-Drehmoment- und Periotest-Werten aufgezeichnet. Die provisorische Versorgung wurde auf den Implantaten auf provisorischen Abutments eingegliedert, entweder durch Schraubenfixierung (n = 17) oder Zementieren (n = 3), spätestens 72 Stunden nach dem Einsetzen der Implantate (Abb. 3). Sobald die Restaurationen eingesetzt waren, wurden jegliche Manipulationen, mit Ausnahme des Festziehens gelockerter Schrauben oder des Rezementierens, vermieden.

Provisorische Sofortversorgungen: Mittels eines standardisierten Protokolls wurden Restaurationen als Einzelkronen oder – bei benachbarten Implantaten – als verblockte Kronen aus Kunststoff (SR Ivocron; Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) zum sofortigen Einsatz auf individualisierten temporären Abutments (TempBase; Dentsply Friadent, Mannheim, Deutschland; ComboLign, Bredent, Senden, Deutschland), je nach Gruppenzuordnung mit oder ohne okklusale Kontakte, hergestellt. Für den zweiten Typ von Restaurationen wurde ein klassisches Repositionierungsverfahren mittels Polyether-Abformung (Impregum Penta Soft; 3M ESPE, Neuss, Deutschland), geeignetes Übertragungskäppchen und eines geschlossenen Löffels vorgenommen. Nach einer definierten Rückstellungszeit wurde ein Meistermodell in Typ-IV-Superhartgips (Shera Hardrock; Shera) erstellt, um verschraubte oder zementierte Kunststoffprovisorien (SR Ivocron) (TempBase) zur Sofortversorgung innerhalb von 72 Stunden herzustellen.

Nachuntersuchung: Eine Woche nach Implantation wurden Gingiva- [21] und Plaque-Index [26] aufgezeichnet und die Schleimhaut wurde auf Anzeichen von Entzündung, Nekrose, Dehiszenz oder pyogener Infektion hin untersucht. Nachkontrolltermine zur Untersuchung der Schleimhaut, Überprüfung der Stabilität der Provisorien und Beurteilung unerwünschter zahnmedizinischer Ereignisse fanden in vierwöchigen Abständen statt. Bei den gleichen Gelegenheiten wurden auch okklusale Korrekturen vorgenommen, einschließlich jeglicher durch das Randomisierungsprotokoll vorgegebener Anpassungsmaßnahmen.

Der marginale Knochenverlust wurde mithilfe der Erstellung digitaler Langtubus-Rechtwinkelaufnahmen unmittelbar postoperativ (Ausgangswert) sowie 1, 2, 3 und 6 Monate später beurteilt. Der letzte Nachuntersuchungstermin umfasste die Evaluierung von Gingiva- und Plaque-Index, der Entzündung des Weichgewebes, von Periotest-Werten und okklusalen Parametern sowie eine Röntgenuntersuchung. Die definitiven funktionellen Restaurationen wurden 6 bis 8 Monate nach den Implantationsmaßnahmen mittels Zementierens oder Schraubenfixation eingegliedert.

Röntgenanalyse: Marginale Knochenverluste wurden anhand von digitalen Röntgenaufnahmen (Sidexis, Orthophos plus DS; Sirona) von einem Untersucher bewertet (M. S.), der nicht an den chirurgischen und restaurativen Maßnahmen beteiligt war. Nach der Kalibrierung mittels Implantatdurchmessers und Implantatlänge wurde der Abstand von der Implantatschulter (Referenzlinie) bis zum Punkt des ersten Implantat-Knochen-Kontakts auf der mesialen und distalen Seite jedes Implantats (bei 4-facher Vergrößerung) gemessen. Bei jedem folgenden Nachuntersuchungstermin wurde der Abstand vom krestalen Knochenniveau zur Referenzlinie auf null zurückgesetzt und der Knochenverlust vom selben Zahnarzt berechnet (Abb. 4).

Statistische Analyse: Die Daten wurden mithilfe eines geeigneten Statistik-Programms (SPSS 18.0; SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) und eines Tabellenkalkulationsprogramms (Microsoft Excel 2003) ausgewertet. Die beschreibende Statistik aller Daten wurde von einem Biostatistiker zur Verfügung gestellt.

Ein Kolmogorov-Smirnov-Test bestätigte, dass die Daten zum Knochenniveau normal verteilt waren. Ein allgemeines lineares Modell mit wiederholten Messungen wurde verwendet, um die Veränderungen des Knochenniveaus zwischen den Nachuntersuchungsterminen in beiden Patientengruppen zu bewerten. Der Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test wurde eingesetzt, um die Periotest-Werte zu Studienbeginn und 6 Monate nach der Operation zu analysieren.

Ergebnisse

20 Patienten (13 Frauen und 7 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 54 ± 11,9 (33?70) Jahren wurden in die Studie eingeschlossen. Ein Patient schied nach der Randomisierung aus der Studie aus und wurde ersetzt, um die Gesamtteilnehmerzahl wieder auf 20 zu erhöhen. Obwohl die Studie grundsätzlich auch für Oberkiefer offen war, stellte sich heraus, dass alle Implantate (und damit die provisorischen Restaurationen) im Unterkiefer eingesetzt wurden. Die Gegenbezahnung im Oberkiefer bestand bei 13 Patienten (65 %) aus natürlichen Zähnen, bei 4 Patienten aus schleimhautgetragenem Zahnersatz (20 %), bei 2 Patienten aus implantatgetragenem Zahnersatz (10 %) und bei einem Patienten aus einer herausnehmbaren, parodontal getragenen Versorgung (5 %).

Ursprünglich waren 59 Unterkiefer-Implantate geplant. Erste Molaren waren der häufigste durch diese Implantate ersetzte Zahntyp (44,6 %), gefolgt von zweiten Prämolaren (23,3 %). Während der Beobachtungsdauer ging keines der Implantate verloren. Das entspricht einer Überlebensrate von 100 % in beiden Gruppen. Insgesamt wurden 58 Implantate eingesetzt, ein Implantat konnte wegen unzureichenden Knochenvolumens nicht inseriert werden. Weitere 3 Implantate blieben aufgrund mangelnder Primärstabilität unversorgt. Dementsprechend stützte sich die abschließende Auswertung auf eine Gesamtzahl von 55 Implantaten.

Die Studiengruppe sofort belasteter Implantate bestand aus 9 Patienten mit 21 Implantaten und wurde verglichen mit der Kontrollgruppe mit 11 Patienten mit 34 Implantaten, die nicht-funktionelle Sofortversorgungen erhielten, bei denen dafür Sorge getragen wurde, jegliche zentrische oder exzentrische Kontakte zu vermeiden.

Die Mehrheit der Patienten (75 %) wies einen Plaque-Index von 1 auf, 63,2 % hatten einen Gingiva-Index-Wert von 0. Die von Lekholm und Zarb [19] definierte Knochenqualität war in 87,2 % der Fälle D2. Der Biotyp wurde an 31 Implantat-Insertionsstellen als „normal“ klassifiziert, an 4 Stellen als „dünn“ und an 20 Stellen als „dick“. Das Insertions-Drehmoment (Abb. 5) lag in 85,5 % der Fälle über 35 Ncm, in 5,5 % der Fälle über 45 Ncm und bei nur 5 Implantaten (9,1 %) unter 35 Ncm. Die Periotest-Werte lagen bei -7 bis +1, im Durchschnitt bei
-4,48 ± 1,66 (zu Studienbeginn) und bei -7 bis -1, im Durchschnitt bei -4,76 ± 1,26 nach 6 Monaten (Abb. 6).

Eine Anzahl von Implantaten wurde aufgrund fehlender Primärstabilität ausgeschlossen (n = 3), war mit geringen Knochendefiziten (1) oder Mukositis (n = 3) verbunden. Einige Restaurationen mussten okklusal korrigiert werden (n = 2), frakturierten (n = 2) oder es trat eine Schraubenlockerung auf (n = 3).

Zu Studienbeginn betrugen die auf Röntgenaufnahmen festgestellten marginalen Knochenverluste in der Studiengruppe sofort belasteter Implantate durchschnittlich 0,08 mm ± 0,16 mm (0,00 mm bis 0,60 mm) und in der Kontrollgruppe nicht-funktionell belasteter sofort versorgter Implantate 0,16 mm ± 0,29 mm (0,00 mm bis 1,42 mm). 3 Monate nach der Operation lagen die Messwerte für den Verlust in der Studiengruppe bei 0,39 mm ± 0,38 mm (0,00 mm bis 1,22 mm) und in der Kontrollgruppe bei 0,36 mm ± 0,39 mm (0,00 mm bis 1,41 mm). Sechs Monate nach der Operation betrugen sie 0,44 mm ± 0,40 mm (0,00 mm bis 1,22 mm) beziehungsweise 0,3 mm ± 0,29 mm (0,00 mm bis 1,00 mm).

Der Kolmogorov-Smirnov-Test bestätigte eine Normalverteilung der für die marginalen Knochenverluste gemessenen Werte. Ein allgemeines lineares Modell mit wiederholten Messungen wurde verwendet, um die Art und Weise zu untersuchen, in der sich die marginalen Knochendefekte im Laufe der Zeit entwickeln (Abb. 7). Hoch signifikante (p < 0,001) Zunahmen wurden sowohl für die Studiengruppe als auch für die Kontrollgruppe festgestellt, dabei zeigten die Zunahmen eine Tendenz zu stärkerer Ausprägung in der Studiengruppe (p = 0,037). Während die Werte in der Studiengruppe insgesamt etwas niedriger lagen, ist dieser Unterschied nicht statistisch signifikant (p = 0,073). Keiner der beobachteten Unterschiede wird als klinisch relevant betrachtet. Der Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Test wurde eingesetzt, um die Periotestwerte zu Studienbeginn und 6 Monate nach der Operation zu analysieren. Daraus ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Zeitpunkten (p = 0,196).

Diskussion

Diese randomisierte klinische Pilotstudie zweier Belastungsprotokolle von provisorischen Sofortversorgungen im teilbezahnten Unterkiefer-Seitenzahnbereich wurde auf dem Hintergrund durchgeführt, dass die provisorische Versorgung mit festsitzenden Restaurationen bekanntermaßen die Behandlungszeiten verkürzt und den Patientenkomfort erhöht. Die 6-Monats-Daten von 20 Patienten, bei denen 55 Implantate eingesetzt wurden, ergaben Implantatüberlebensraten von 100 % und marginale Knochenverluste, die ähnlich oder sogar geringer waren, als die in früheren Studien angegebenen [10, 25]. Die Sofortbelastung von Implantaten im Unterkiefer-Seitenzahnbereich ist gut dokumentiert mit beschriebenen Erfolgsraten zwischen 83 % [17] und 100 % [8, 22–24, 31] und wird als praktikable Behandlungsoption in den Händen erfahrener Zahnärzte betrachtet [30]. Einige Studiengruppen haben sowohl die Überlebens-/Erfolgsraten als auch die im Röntgenbild erkennbare Knochenresorption im teilbezahnten Unterkiefer nach Sofortbelastung beurteilt [4, 5].

Calandriello und Tomatis [4] berichteten über eine 5-Jahres-Überlebensrate von 95 % und einen mittleren krestalen Knochenverlust von 1,17 mm ± 0,90 mm, basierend auf 40 sofort belasteten Implantaten zum Ersatz unterer Molaren, was mit anderen Berichten übereinstimmt [5, 9, 11]. Canizzaro et al. [5] gelangten zu einer kumulierten Überlebensrate von 94 % auf der Grundlage von 143 sofort belasteten Implantaten nach einem Jahr in Funktion. Degidi et al. [11] gaben eine Überlebensrate von 100 % bezogen auf 50 sofort belastete Implantate im Unterkieferseitenzahnbereich an und Cornellini et al. [9] erreichten eine Gesamt-12-Monats-Überlebensrate von 97,5 % auf der Grundlage von 40 Implantaten mit verblockten Sofortrestaurationen bei 20 Patienten mit fehlenden Unterkiefer-Prämolaren und Molaren.

Verschiedene Faktoren beeinflussen anscheinend die Überlebens-/Erfolgsraten und marginale Knochenresorption nach Sofortbelastung im teilbezahnten Unterkiefer. Das marginale Knochenniveau könnte in Abhängigkeit von Mustern der Lastverteilung zwischen natürlichen Zähnen und Implantaten, von der Zugänglichkeit für Mundhygieneinstrumente bei verblockten provisorischen Restaurationen [27] oder von iatrogenen Manipulationen in den ersten paar Monaten der Einheilung variieren. Der Umfang unserer Studienpopulation hat uns nicht erlaubt, signifikante Auswirkungen von Belastungskräften aufgrund unterschiedlicher Typen von Gegenbezahnung oder parafunktioneller Gewohnheiten aufzuzeigen. Eine Fraktur einer provisorischen Versorgung trat 5 Monate nach der Insertion aus unbekannter Ursache auf. Wir vermuten allerdings, dass es sich um eine Auswirkung der Okklusion mit der antagonistischen natürlichen Bezahnung handelt.

Verschiedene Autoren haben erklärt, dass die Kontrolle okklusaler Kräfte entscheidend für erfolgreiche Sofortbelastung ist [15, 16, 29]. Esposito et al. [13] führten eine umfassende systematische Übersicht und Meta-Analyse durch, ohne zu einer eindeutigen Feststellung über die Auswirkungen okklusaler Kontakte im Verlauf der Einheilphase von zahnärztlichen Implantaten zu kommen.

Mehrere neuere Studien haben sich mit den möglichen Auswirkungen der Okklusion auf provisorische Sofortversorgungen beschäftigt. Degidi et al. [10] führten eine randomisierte klinische Studie an 100 Implantaten durch, die sofort belastet wurden, entweder in vollem Okklusalkontakt oder in geringfügiger Infraokklusion. In beiden Gruppen ergaben sich Überlebensraten von 96 %. Es wurden keine signifikanten Unterschiede bei Überlebensraten, Knochenverlust oder Weichgewebe-Parametern festgestellt. Ausgehend von 307 Implantaten, die bei 117 Patienten 2- bis 4-gliedrige Brücken abstützten, untersuchten Margossian et al. [24] auch mögliche Auswirkungen unterschiedlicher Belastungsprotokolle auf Implantatüberleben, Erfolg, Implantat-Stabilitäts-Quotient, Insertions-Drehmoment und Veränderungen des marginalen Knochenniveaus über einen Zeitraum von 2 Jahren. Die Implantatüberlebensraten lagen bei 100 % mit nicht-funktioneller Sofortbelastung und verzögerter Belastung gegenüber 93 % bei sofortiger funktioneller Belastung, aufgrund des Versagens von 7 Implantaten, die meisten davon in 2-gliedrigen Restaurationen. Dies könnte auf einen Zusammenhang zwischen okklusalem Kraftniveau und der Zahl der Einheiten hinweisen. In unserer eigenen Studie traten 2 Fälle von Kunststofffrakturen verblockter provisorischer Restaurationen auf, was keine Auswirkungen auf Implantatparameter während des 6-monatigen Beobachtungszeitraums hatte.

Merli et al. [25] veröffentlichten kürzlich eine randomisierte klinische Studie zum Vergleich von sofortiger nicht-funktioneller mit früher funktioneller Belastung von Implantaten. Sie gaben Überlebensraten von 100 % für beide Gruppen an, die Verlustraten des marginalen Knochens lagen bei durchschnittlich 1,91 mm beziehungsweise 1,59 mm. Cannizzaro et al. [6] stellten sogar höhere Implantatüberlebensraten nach sofortiger (100 %) als nach verzögerter (93 %) Belastung fest, damit den 3-Jahres-Ergebnissen von Zembic et al. [31] widersprechend, die geringere Implantatüberlebensraten nach sofortiger (85 %) als bei verzögerter (100 %) Belastung im Unterkieferseitenzahnbereich angaben. Sie stellten signifikante Verminderungen der Knochenniveaus in beiden Gruppen während dieses Zeitraums fest und schlugen vor, die Insertionstiefe bei belasteten Implantaten zu erhöhen, was auch für unsere eigene Studie zutreffen könnte.

Unsere Patientengruppe wies Knochenniveaus von 0,08 mm und 0,16 mm auf, verglichen mit 0,48 mm, die für den gleichen Implantattyp in einer früheren Studie von Payer et al. [27] festgestellt wurden. Im Vergleich mit diesen Autoren beobachteten wir bei beiden Gruppen 6 Monate nach Studienbeginn eine geringere Resorption in Gestalt von marginalem Knochenabbau. Welche Faktoren zu diesem Effekt beigetragen haben mögen (schablonengeführte chirurgische Maßnahmen, Passung der Restaurationen, modifizierte Oberflächeneigenschaften der Implantatplattform), darüber kann nur spekuliert werden. Wir beobachteten auf Röntgenaufnahmen erkennbare Knochenverlustraten, die vergleichbar mit denen von Degidi et al. [10] berichteten – ohne signifikante Unterschiede zwischen beiden Belastungsprotokollen (0,95 mm gegenüber 0,99 mm) über einen Zeitraum von 36 Monaten – waren. Unsere Daten zeigten in beiden Gruppen signifikante Anstiege des marginalen Knochenabbaus innerhalb des 6-monatigen Zeitraums, ohne signifikanten Unterschied in der Steilheit dieser Kurve zwischen den Gruppen und ähnlichen Werten für den marginalen Knochenverlust am Ende dieses Zeitraums (0,44 mm gegenüber 0,3 mm).

Zu den Komplikationen, die wir beobachteten, gehörten versorgungsspezifische Schwierigkeiten (Kunststofffrakturen, Schraubenlockerung oder ungenaue Passung) und Mukositis. Diese konnten alle leicht behoben werden und beeinträchtigten die Osseointegration und das Erscheinungsbild der Implantate im Röntgenbild in keiner Weise. Drei Implantate wurden nicht bewertet, da man sie während des 6-monatigen Zeitraums gedeckt einheilen ließ, nachdem sie zum Zeitpunkt der Insertion keine Rotationsstabilität aufwiesen. Benachbarte Implantate wurden verblockt, um die Kraftverteilung zu optimieren, ähnlich dem von Zembic et al. [31] beschriebenen Ansatz.

Esposito et al. [13] schlussfolgerten in ihrer Cochrane-Übersichtsarbeit, dass die Sofortbelastung praktikabel war, und empfahlen zur Optimierung des Implantaterfolgs, Implantate eher einer Sofortbelastung als einer Frühbelastung auszusetzen. Insertions-Drehmomente zwischen 25 Ncm [10] und 45 Ncm sind für die Sofortbelastung empfohlen worden. Allerdings wiesen 5 Implantate in unserer Untersuchung (3 in der Studiengruppe und 2 in der Kontrollgruppe) Insertions-Drehmomente von weniger als 35 Ncm auf, ohne jegliche erkennbare Auswirkungen auf die klinischen Ergebnisse 6 Monate nach der Operation. Die Sofortbelastung bietet Patienten verschiedene Vorteile durch die Verkürzung der Behandlungszeit, die Vermeidung eines chirurgischen Zweiteingriffs, die Beschleunigung der Heilung und geringere Kosten. Die Patientenakzeptanz wird auch durch den postoperativen Komfort, eine festsitzende provisorische Versorgung zu tragen, statt einer herausnehmbaren Prothese, erhöht [1, 14, 27].

Fortin et al. [14] untersuchten den Einfluss der geschlossenen Implantation auf die Schmerzempfindung und -dauer, angezeigt auf einer visuellen Analogskala (VAS). Die Patienten wurden darum gebeten, postoperativ einen Schmerzfragebogen auszufüllen. Dabei gaben 75 % in der Gruppe mit geschlossener Implantation Werte zwischen 0 und 2,52 an. Ähnliche Ergebnisse wurden von Arisan et al. [1] beschrieben, die nach geschlossener Implantation niedrigere VAS-Werte aufzeigen konnten, aber auch Verminderungen bei Blutung, Schmerzmittelbedarf und Kieferklemme. Obwohl sich unsere Studie wegen ihrer anderen Zielsetzungen nicht mit den Beschwerden im Zusammenhang mit geschlossener versus offener Implantation befasste, äußerten Patienten ihre Zufriedenheit mit der Sofortbelastung. Unsere Feststellung, dass Sofortversorgungen mit und ohne Okklusalkontakt bei teilbezahnten Unterkieferseitenzahnbereichen gleich gute Ergebnisse zeigten, stimmt mit einer neueren Studie überein [9], nicht jedoch mit anderen [24, 31]. Innerhalb der Grenzen unserer Studie wurden auch keine Unterschiede bei den Ergebnissen zwischen ein- und mehrgliedrigen Versorgungen festgestellt. Eine Reihe von Faktoren, wie etwa die sorgfältige Patientenauswahl mit Fokussierung auf ausreichende Knochenvolumina und Primärstabilität (> 30 Ncm), optimal passende Restaurationen und ein konsequentes Nachsorgeschema kann dazu beitragen, unsere Gesamtergebnisse zu erklären. Sogar das „Hoch-Belastungs“-Szenario im Unterkiefer-Seitenzahnbereich scheint die Osseointegration von Implantaten des Schraubentyps nicht zu beeinträchtigen. Plaque- und Weichgewebeparameter lagen gänzlich innerhalb des Wertebereichs vergleichbarer Untersuchungen [2, 18]. Auch wenn diese vorläufigen Ergebnisse dazu Anlass geben könnten, mit der Idee einer Kostenreduzierung durch den Einsatz von definitiven Sofortversorgungen auf Implantaten zu spielen, spricht doch einiges für die provisorischen Kunststoffrestaurationen, wie sie in unserer Studie während der initialen Einheilung und Osseointegration von Implantaten verwendet wurden. Dazu gehören der Zeitbedarf für die Anfertigung im Labor, die Notwendigkeit, die Weichgewebesituation zu optimieren, und vor allem das Konzept der Verwendung von Einzelzahnrestaurationen im Unterkiefer.

Schlussfolgerung

Zwischen Sofortversorgungen von Implantaten im teilbezahnten Unterkieferseitenzahnbereich konnten mit und ohne Okklusalkontakt keine klinisch relevanten Unterschiede beim marginalen Knochenabbau nach 6 Monaten festgestellt werden. Innerhalb der Grenzen unserer Studie zeigten beide Arten von Restaurationen vergleichbare Erfolgs- und Überlebensraten und können als praktikables Behandlungskonzept in ausgewählten Fällen betrachtet werden. Randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, um eine wie auch immer geartete Überlegenheit eines der Protokolle für spezielle Situationen oder Kieferbereiche aufdecken zu können.

Autorenerklärung: Diese Studie wurde vollständig aus Abteilungsmitteln finanziert. Die Autoren erklären, dass sie kein finanzielles Interesse an einem der in diesem Artikel genannten Unternehmen oder Produkte haben.

Zitierweise:

Lorenzoni M, Stopper M, Wegscheider WA, Vogl S: Funktionelle und nicht-funktionelle Sofortbelastung von Implantaten: eine randomisierte klinische Pilotstudie. Z Zahnärztl Implantol 2014;30:204–215

DOI 10.3238/ZZI.2014.0204–0215

Korrespondenzadresse

Univ.-Prof. Dr. Martin Lorenzoni

Klinische Abteilung für Zahnersatzkunde

Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

Medizinische Universität Graz, Auenbruggerplatz 12

8036 Graz, Österreich

Tel.: +43 316 385 12976

Fax: +43 316 385 14064

martin.lorenzoni@medunigraz.at

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Fussnoten

1 Professor, Klinische Abteilung für Zahnersatzkunde, Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Medizinischen Universität Graz, Graz, Österreich (korrespondierender Autor)

2 Früherer wissenschaftlicher Mitarbeiter, Klinische Abteilung für Zahnersatzkunde, Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Medizinischen Universität Graz, Graz, Österreich

3 Professor und Leiter der Klinischen Abteilung für Zahnersatzkunde, Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Medizinische Universität Graz, Graz, Österreich

4 Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Klinische Abteilung für Zahnersatzkunde, Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Medizinischen Universität Graz, Graz, Österreich

Übersetzung: LinguaDent


(Stand: 10.06.2015)

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