Knochenvolumen stabilisieren als Voraussetzung für langfristigen Implantaterfolg

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M. Stimmelmayr1, M. Kern2

Einführung: Nach Zahnverlust kommt es in der Regel zur Resorption von Knochenvolumen und Weichgewebe. Ziel der Alveolenheilung ist der Erhalt des Hart- und Weichgewebes. Eine Knochenresorption kann durch eine Augmentation reduziert werden. Die Ridge-Preservation-Technik unterstützt in Kombination mit einer Alveolendeckung den Wiederaufbau des Knochens. Ein Bindegewebe-Schleimhaut-Transplantat ist weniger invasiv im Vergleich zu einer Lappenbildung und stabilisiert gleichzeitig das Weichgewebsvolumen. Das Austrittsprofil der Suprastruktur beeinflusst das periimplantäre Weichgewebe und bestimmt die Architektur der rot-weißen Ästhetik im sensiblen Übergang zur Implantatkrone.

Klinischer Fall: Aufgrund einer Wundheilungsstörung nach Implantation in regio 12 wurde 2 Wochen nach Implantation bukkal ein neuer Lappen gebildet und nachaugmentiert (beide Eingriffe wurden alieno loco durchgeführt). Das Augmentat führte zur Entzündung mit Wunddehiszenz und verhinderte die Ossifizierung. Als therapeutische Maßnahme wurde das Implantat entfernt und der Wundverschluss sekundär durch ein Gingivatransplantat und Tunneltechnik erzielt. Eine Hartgewebsaugmentation zur Substitution des Knochenverlusts bot eine fragliche Prognose. Die Lücke regio 12 wurde schließlich mit einer einflügeligen Adhäsivbrücke versorgt.

Ergebnisse: Die Überlebenswahrscheinlichkeit von Implantaten hat ein hohes Niveau erreicht. Ridge-Preservation und Alveolendeckung wirken der Knochen- und Weichgewebsresorption entgegen, wenn diese Verfahren zeitgleich mit der Zahnentfernung eingesetzt werden. Hartgewebsaugmentation und Gewebetransplantate schließen jedoch langfristig das Risiko einer Knochenresorption, evtl. induziert durch eine Periimplantitis, nicht aus.

Schlussfolgerung: Misserfolge treten dann ein, wenn die erforderlichen Bedingungen für den Erhalt der Alveole, der Knochenstruktur und des Weichgewebes nicht erfüllt werden. Voraussetzung für eine erfolgreiche Implantation sind ausreichend dicke Knochenlamellen, eine keratinisierte Gingiva und ein gut rekonstruiertes Hart- und Weichgewebe.

Schlüsselwörter: Implantatversorgung; Alveolenheilung nach Zahnextraktion; Alveolarknochen-Stabilisierung; Knochenaugmentation

Introduction: After tooth loss, bone-volume and soft-tissue resorption usually occur. The goal of alveolar healing is the maintenance of hard and soft tissues. Bone resorption can be reduced by hard tissue augmentation. In combination with alveolar socket seal, the ridge preservation technique supports bone regeneration. The combined epithelial subepithelial connective tissue graft is less invasive than raising a flap, and it stabilizes the soft tissue. The superstructure’s emergence profile shapes the peri-implant soft tissue and determines the architecture of the red-white esthetics at the delicate transition to the implant crown.

Clinical case: After implant surgery in region 12, impaired wound healing occurred, necessitating construction of a new buccal flap and re-augmentation 2 weeks after implantation at a different clinic. Augmentation led to inflammation with wound dehiscence, which impaired ossification. Therapy consisted in removal of the implant and secondary wound closure using a gingival graft and the tunnel technique. An additional hard tissue augmentation to substitute the lost bone offered a dubious prognosis. The defect in region 12 was finally closed using a single-winged resin bonded bridge.

Results: The survival probability of implants has reached a high level. If performed simultaneously with tooth extraction, ridge preservation and socket seal counteract bone and soft tissue resorption. However, augmentation and tissue grafts do not eliminate the risk of bone resorption if triggered by peri-implantitis.

Conclusion: Failures occur when the conditions required for conserving the alveoli, bone structure and soft tissues are not met. The prerequisites for a successful implant therapy are sufficiently thick lamellar bone, keratinized gingivae and wellreconstructed hard and soft tissues.

Keywords: Implant treatment; socket healing; alveolar bone stabilization; bone augmentation

Zitierweise:

Stimmelmayr M, Kern M: Knochenvolumen stabilisieren als Voraussetzung für langfristigen Implantaterfolg. Z Zahnärztl Implantol 2014;30:216–220

DOI 10.3238/ZZI.2014.0216–0220

Einführung

Ziel der Implantatversorgung ist es, die Kaufunktion wieder herzustellen – ferner durch das Schließen von Lücken auch ein ästhetisches Zahnbild nach dem natürlichen Vorbild zu erlangen. Herausforderungen für den Behandler entstehen dadurch, dass nach Zahnverlusten der Kieferknochen an Volumen verliert. Bei der Extraktion kommt es zu einem Abriss der Sharpey’schen Fasern; dadurch verliert der Bündelknochen seine Funktion und wird resorbiert [8]. Die transversale Resorption kann durchschnittlich nach 3 Monaten 3,8 mm, die vertikale Resorption 1,2 mm betragen. Nach 12 Monaten kann der ossäre Verlust im Durchschnitt auf 6,1 mm (transversal) ansteigen, wobei zwei Drittel der Resorption auf den bukkalen Bereich entfallen. Ferner führen zu dünne bukkale Knochenlamellen an den späteren Implantatrekonstruktionen oftmals zu Rezessionen und somit auch zu Weichgewebedefiziten, die im Nachhinein nur sehr schwer korrigiert werden können [3, 13, 14, 25]. Der Bündelknochen ist entscheidend an den Heilungsvorgängen in der Extraktionsalveole beteiligt [1, 2]. Da stets ein bestimmter Anteil der inneren Alveolenwand aus Bündelknochen besteht, weisen dünne parodontale Biotypen bukkale Lamellen auf, die zervical fast vollständig aus Bündelknochen bestehen und nach Zahnentfernung vollständig resorbieren [24]. Es muss daher bei dünnen parodontalen Biotypen – vor allem mit prominent im Alveolarknochen stehenden oberen Frontzähnen – mit massiven horizontalen und vertikalen Resorptionen gerechnet werden. Überdies kommt es im Rahmen der natürlichen Alveolenheilung zu einer Verlagerung der mukogingivalen Grenze und zur Abflachung der Interdentalpapillen sowie der fazialen Kontur des Alveolarfortsatzes [5, 32].

Ziel der Alveolenheilung ist die Erhaltung des Hart- und Weichgewebes nach Zahnextraktion. Dies ist Voraussetzung für die Schaffung eines idealen Emergenzprofils, besonders im leicht einsehbaren, ästhetisch sensiblen Frontzahnbereich. In ästhetischer Hinsicht fokussiert die Behandlung auf eine präzise Einstellung der Gingivahöhe auf der fazialen Seite, die dauerhaft erhalten bleiben soll. Die faziale Knochenschulter ist die Basis der bukkalen Gingivaanheftung und definiert damit die rot-weiße Ästhetik. Narben aufgrund ungünstiger Inzisionen müssen vermieden werden; sie sind Merkmale einer schlechten Wundheilung und ergeben ein schwer mobilisierbares Gewebe. War bis vor wenigen Jahren ein Knochendefizit noch eine absolute Kontraindikation für eine Implantatinsertion [27], so konnte durch die gesteuerte Knochenregeneration (GBR) das Spektrum der Implantologie deutlich erweitert werden [7]. Nach Zahnverlust wurde bisher die verzögerte Sofortimplantation bevorzugt, um eine teilweise Weichgewebe- und Knochenheilung zu erreichen [14]. Dabei wurde je nach Größe und Morphologie des Knochendefekts ein einzeitiges oder zweizeitiges, augmentatives und implantologisches Vorgehen durchgeführt [9]. Wurde bei zweizeitig zur Implantation durchgeführten Augmentationen anfänglich mit Zeltpfosten-Konstruktionen zum Volumenerhalt und mit Membrantechniken gearbeitet [6], so wurde schnell erkannt, dass mit Knochenersatzmaterial oder Knochentransplantaten bessere Ergebnisse hinsichtlich des Volumengewinns erzielt werden konnten [5].

Klinischer Fall

Bei einer jugendlichen Überweisungs-Patientin wurde in regio 12 alieno loco ein vollkeramisches Implantat inseriert. Aufgrund einer Wundheilungsstörung wurde alieno loco 2 Wochen nach der Implantation bukkal ein erneuter Lappen gebildet und nachaugmentiert. Das nachträglich eingebrachte Knochenaugmentat führte erneut zu einer Entzündung und war weder eingeheilt noch ossifiziert (Abb. 1). Das Augmentatgranulat hatte die Mukosa durchbrochen und eine Wunddehiszenz ausgelöst (Abb. 2). Durch die fehlende ossäre und weichgewebliche Stabilität kam es zum implantologischen und dentogenen Misserfolg. Therapeutisch angezeigt, wurden für die Ausheilung der Infektion das Implantat und das eingebrachte Augmentat entfernt. Die Wunde wurde primär der Spontanheilung überlassen (Abb. 3). Angesichts des Knochendefekts bukkal auch an der Wurzel von Zahn 11 kam es jedoch nicht zu einem vollständigen Wundverschluss. Dieser musste mittels eines Gingivatransplantats und Tunneltechnik realisiert werden (Abb. 4). Alternativ hätte es eines größeren Blockaugmentats bedurft, das aufgrund des Knochendefekts an Zahn 11 eine sehr fragliche Prognose gehabt hätte. Außerdem wären daraus plastische Deckungsprobleme mit entsprechender Narbenbildung entstanden. Nach erfolgter Einheilung des Gewebetransplantats (Abb. 5–7) blieb jedoch ein deutlicher Knochenverlust erkennbar, so dass eine erneute Implantation nicht möglich war. Als sinnvollste Möglichkeit blieb, die Lücke regio 12 mit einer einflügeligen Adhäsivbrücke zu verschließen [15]. Dazu wurde der Schmelz von Zahn 13 palatinal minimalinsasiv präpariert, ein graziles Gerüst aus ZrO2 mit Flügel gefertigt und bukkal verblendet. Die Befestigung erfolgte mit Monophosphatkleber (Abb. 8). Das 2-Jahres-Recall zeigte stabile klinische Verhältnisse. Mit der Adhäsivbrücke blieb die Option langfristig erhalten, nach Rehabilitation der Knochensituation wiederum ein Implantat zu inserieren.

Diskussion

Strukturerhalt und langfristige
Gewebestabilität

Um der Knochen- und Weichgeweberesorption innerhalb der ersten 3–4 Monate entgegenzuwirken, empfiehlt es sich zeitgleich bei Zahnentfernung die Ridge-Preservation-Technik – der Wiederaufbau des Knochens – in Kombination mit einer Alveolendeckung (Socket-Seal-OP) durchzuführen [11, 21, 28, 31, 33]. Über den Zugang der Alveole kann minimalinvasiv, ohne zusätzliche Lappenbildung, eine Augmentation durchgeführt werden. Bei dieser Technik wird vor dem Auffüllen der Alveole mit resorbierbarem Knochenersatzmaterial oder autologem Knochen bukkal eine resorbierbare Kollagenmembran zwischen Periost und Knochenoberfläche eingebracht [30]. Dadurch kann eine Knochenresorption reduziert und ein später notwendiger, großer augmentativer Eingriff mit notwendiger koronaler Verschiebelappen-Technik verhindert werden [33] Diese minimalinvasive Technik ohne Lappenabklappung beugt einer weiteren Resorption vor, da jegliche Deperiostierung des Knochens zum Verlust von Hartgewebe führen würde [10]. Das Socket-Seal-Verfahren mit kombinierten Bindegewebe-Schleimhaut-Transplantaten zum Verschluss von Extraktionsalveolen mit einstieligen Transplantaten ist aufgrund der nicht notwendigen Lappenbildung deutlich weniger invasiv und durch die zusätzliche Weichgewebevermehrung und Stabilisierung in der ästhetischen Zone zu bevorzugen [16, 17]. Dieses Verfahren wurde von Stimmelmayr mit zweistieligen Transplantaten weiterentwickelt [29]. Neben einem besseren Gefäßanschluss kommt es zu einer Verdickung der bukkalen Weichgewebe. Dies ist in der ästhetischen Zone zur Ausformung eines natürlichen Emergenzprofils von großer Bedeutung. Außerdem stützt der Weichgewebeverschluss der Extraktionsalveole die benachbarten Papillen und beugt einer Schrumpfung der ortständigen keratinisierten Gingiva vor [17, 19, 20, 26, 32].

Ein entscheidender Prozess für ästhetisch anspruchsvolle Fälle ist die prothetisch orientierte Insertion des Implantats; deshalb müssen die Implantatpfeiler in der korrekten dreidimensionalen Position platziert werden. Dabei soll das Implantat mit seiner Schulter in mesio-distaler, in korono-apikaler und in oro-fazialer Richtung in die sogenannten Komfortzonen platziert werden [34]. Die Freilegung des zweiteiligen Implantats wird heute nach 3–5 Monaten mit graziler Lappentechnik durchgeführt, um die Morbidität des Patienten gering zu halten. Anschließend erfolgt die provisorische Versorgung mit dem Ziel der Weichgewebskonditionierung [4]. In der ästhetischen Zone sind Implantate, die auf Knochenniveau inseriert sind, von Vorteil, da diese mehr prothetische Freiheit ermöglichen und unter anderem auch eine individuelle Gestaltung des Mukosa- und Emergenzprofils erlauben.

Suprastruktur stützt Weichgewebe

Die Zahnästhetik beruht auf dem Zusammenspiel der Zähne und der Gingiva. Deshalb ist der Übergang der prothetischen Versorgung zur Gingiva eine wichtige Schnittstelle in der Implantologie. Diese Schnittstelle, das Austrittsprofil der Suprastruktur, ist aus ästhetischer und biologischer Sicht von entscheidender Bedeutung. Nachträgliche Korrekturen sind in diesem Bereich nur selten erfolgreich. Nach Freilegung des Implantats ist das Austrittsprofil kreisrund und entspricht nicht der natürlichen Form eines Zahns. Die periimplantäre Weichgewebearchtitektur wird durch die Weichteilkonditionierung gestaltet, z.B. durch die dynamische Kompressionsmethode [35]. Dabei wird in den ersten Wochen durch eine Konturierung des Provisoriums Druck auf die periimplantäre Mukosa ausgeübt und das Emergenzprofil ausgeformt. Das Mukosa- und Emergenzprofil wird durch Anfertigung eines individuellen Abformpfostens registriert und auf das Meistermodell übertragen [18]. Transgingivales Verbindungselement zwischen Implantat und der implantatgetragenen Krone ist das Abutment; es bewerkstelligt bei zweiteiligen Implantaten den Übergang, die Gewebsformung und die Ästhetik durch das Emergenzprofil. Funktionell sichert es den Verbund zum Implantatkörper unterhalb des Gingivaniveaus, retiniert durch eine Schraub-, Klebe-, Zementierungs- oder Konussteckverbindung.

Risiken der Implantation

Die Überlebenswahrscheinlichkeit von Implantaten ist in der Literatur gut dokumentiert. In Abhängigkeit von der Knochenqualität wurde in einer retrospektiven Studie nach 7 Jahren eine kumulative Erfolgsrate von bis zu 94 % ermittelt [12]. Bei zuvor augmentierten Knochen wurden nach 5 Jahren 88 % Erfolgsrate festgestellt [22]. Neben technischen Komplikationen können auch biologische Ereignisse die Erfolgsrate beeinflussen. Dazu zählen Mukositis und Periimplantitis; Letztere führt zum Knochenverlust um das Implantat. Angaben zur Prävalenz der Periimplantitis variieren stark. Im Zeitraum von 9–14 Jahren zeigten 16 % untersuchter Implantate Anzeichen von Periimplantitis mit 3 mm Knochenverlust [23]. Der Anteil der Probanden mit Periimplantitiis betrug 56 %.

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, das kein Interessenkonflikt im Sinne des ICMJE besteht.

Zitierweise:

Stimmelmayr M, Kern M: Knochenvolumen stabilisieren als Voraussetzung für langfristigen Implantaterfolg. Z Zahnärztl Implantol 2014;30:216–220

DOI 10.3238/ZZI.2014.0216–0220

Korrespondenzadressen

Priv.-Doz. Dr. Michael Stimmelmayr

Praxis für Oralchirurgie

Josef-Heilingbrunner-Straße 2

93413 Cham

praxis@m-stimmelmayr.de

und Poliklinik für zahnärztliche Prothetik der LMU München

Goethestr. 70, 80336 München

Manfred Kern

Arbeitsgemeinschaft für Keramik
in der Zahnheilkunde e.V.

Postfach 100 117, 76255 Ettlingen

info@ag-keramik.de

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Fussnoten

1 Praxis Cham, Poliklinik für zahnärztliche Prothetik der LMU München

2 Schriftführung, Arbeitsgemeinschaft für Keramik in der Zahnheilkunde e.V., Ettlingen

Anlässlich der Jahrestagung der DGI referierte PD Dr. Michael Stimmelmayr dieses Thema auf dem 13. Keramiksymposium der AG Keramik am 30. Nov. 2013 in Frankfurt/Main.


(Stand: 10.06.2015)

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