Wissensmanagement in Gesundheitssystemen

Herbert Rebscher, Stefan Kaufmann (Hrsg.). medhochzwei, Heidelberg 2014, 77 Abbildungen, 8 Tabellen, ISBN 978-3-86216-183-6, 453 Seiten, 66,99 Euro

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Herbert Rebscher, Stefan Kaufmann (Hrsg.). medhochzwei, Heidelberg 2014, 77 Abbildungen, 8 Tabellen, ISBN 978-3-86216-183-6, 453 Seiten, 66,99 Euro

Gerd Gigerenzer (Berlin) und J. A. Muir Gray (Oxford) veröffentlichten vor zwei Jahren einen vielbeachteten Aufsatz: „Aufbruch in das Jahrhundert des Patienten“. (Der Beitrag steht kostenfrei im Internet zur Verfügung: <https://www.mpib-berlin.mpg.de/sites
/default/files/media/forschungsergeb nis/pdf/gigerenzer_gray_aufbruch_in
_das_jahrhundert_des_patienten.pdf>).

Er erschien in dem Buch „Bessere Ärzte, bessere Patienten, bessere Medizin“ (MWV Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Berlin 2013). Darin beschreiben die Autoren zwei Revolutionen im Gesundheitswesen, die zu einer Professionalisierung der Medizin geführt haben. Die erste Umwälzung begann demnach im 19. Jahrhundert. Sie bescherte den Menschen sauber(er)es Wasser, gesteigerte Hygiene, bessere
Ernährung und eine Abkehr von stark gesundheitsgefährdenden Eingriffen (exzessive Aderlässe und dergleichen). Die zweite Revolution erfolgte in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts. Sie ging einher mit gewaltigen wissenschaftlich-medizinischen Fortschritten, erweiterter Krankenversorgung und einem ausgebauten Versorgungsmanagement. Nach Ansicht von Gigerenzer und Muir Gray ist die Zeit reif für eine dritte Revolution: „Klares Wissen“ soll „das 21. Jahrhundert in ein Jahrhundert des [informierten] Patienten verwandeln“.

Nun hat aber die unermüdliche Arbeit von Institutionen wie dem Deutschen Cochrane Zentrum oder dem Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin gezeigt, dass eine vergleichbare Forderung ebenso an (Zahn-)Ärzte gerichtet werden kann, denn nicht ohne Grund hört man kontinuierlich Ermahnungen an den Berufsstand, wenn immer möglich doch bitteschön Methoden zu verwenden, deren Wirksamkeit und Nutzen für den Patienten belegt ist. Auf beiden Seiten der Injektionsnadel kommt also dem Streben um mehr Wissen und, darauf aufbauend, um wissensgestütztes Können und Handeln (Amshoff, S. 74) große Bedeutung zu. Hier setzt der Band der Deutsch-Schweizerischen Gesellschaft für Gesundheitspolitik an. In einem Interview <https://
www.youtube.com/watch?v=2FJj4_
E71FM> betont Herbert Rebscher (Hamburg), Vorstandsvorsitzender DAK Gesundheit und einer der beiden Herausgeber, dass Wissensmanagement eines der zentralen Themen in der Medizin sei, denn trotz institutioneller guter Strukturen, wie der Cochrane Collaboration und der Arbeitsgemeinschaft
der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), fände in der Versorgungswirklichkeit leitlinienorientiertes Handeln „nicht strukturiert statt, sondern oft zufällig, oft an Erfahrungen gebunden, die jeder einzelne in seiner beruflichen Sozialisation gemacht hat, aber wir haben noch keine verlässlichen Strukturen in diesem System.“ Konkret geht es laut Rebscher um die Frage: „Auf welchem Weg, mit welchen Prozessen, mit welchen Instrumenten kommt das Wissen der Medizin, das irgendwo in der Welt in guten klinischen Studien entsteht, in die Köpfe der hier in Deutschland Handelnden? Wie kriegt der Hausarzt in Pusemuckel die Information über das, was in der Welt seines Faches Neues entsteht?“ Genau dies ist die Domäne des Wissensmanagements, welches unter anderem Wissensgenerierung, Wissenssuche, Wissensaufbereitung (Abb. 1) und Wissensaustausch beinhaltet (Barbara Böttcher, Berlin, und Eugenia Rastorguev).

In 25 Kapiteln setzen sich die 42 Autoren umfassend und für den Leser an vielen Stellen nutzbringend mit dem Thema auseinander. Gerd Antes, Anette Blümle und Britta Lang (Deutsches Cochrane Zentrum, Freiburg i. Br.) stellen in ihrem besonders lesenswerten Kapitel, auf das man ebenfalls kostenfrei im Internet zugreifen kann <http://www.cochrane.de/sites/cochrane.de/files/up loads/publikationen/Antes_Bl%C3%BC
mle_Lang_MedizinischesWissen.pdf>, zunächst einmal Folgendes fest: „Die Welt erlebt seit ca. 2 Jahrzehnten einen enormen Wissenszuwachs aus Studien. Jedes Jahr kommt unter kontrollierten Bedingungen Information über Behandlungsverläufe von Millionen von Patienten hinzu, die nur in geringem Ausmaß systematisch für Behandlungsentscheidungen herangezogen werden.“ (S. 46). Der Grund für diese Ignoranz ist simpel: Die in klinischen Studien gewonnenen Erkenntnisse über Wirksamkeit und Risiken medizinischer Maßnahmen erreicht Patienten und (Zahn-)Ärzte entweder überhaupt nicht oder mit erheblicher Verzögerung. Dieser stockende Wissenstransfer ist zu einem großen Teil sprachlich und infrastrukturell bedingt. „Der nicht genuin englischsprachige Teil der Welt (95 % der Weltbevölkerung, Tendenz zunehmend) ist inzwischen weitgehend oder teils vollständig von der Wissensumwälzung ausgeschlossen.“ (S. 45). Zustände wie in Norwegen bleiben eine absolute Ausnahme: In diesem nordischen Land haben alle Bürger Zugriff auf die großen Medizinfachzeitschriften und auf die Cochrane Library, und „Ärzte und Gesundheitsfachberufe [haben] ohne Unterschied freien Zugang zu 3.000 internationalen Fachzeitschriften.“ (S. 47).

Hinzu kommt die Fragmentierung des Wissens auf viele Personen, Berufssparten und Organisationen. Das Problem des „verteilten Wissens“ mit seinen „gravierende[n] Konsequenzen für die konkrete Gesundheitsversorgung“ (S. 73) wird von Bernhard Amshoff (Dortmund) genauer beleuchtet. Die vom Gesetzgeber im Sozialgesetzbuch V §2 (1) ausgesprochene Forderung, dass bei der Patientenbehandlung „Qualität und Wirksamkeit der Leistungen [...] dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen“ haben, ist im Einzelfall jedenfalls oft „nur bedingt umsetzbar oder wird nur sehr langsam umgesetzt“ (S. 233). Johannes Thormählen (Düsseldorf) liefert für diesen Sachverhalt drei Erklärungen: (1) Die gewaltige, stetig zunehmende Informationsmenge – „ein immer schnelleres Trommelfeuer neuer Studienergebnisse“ (S. 45); (2) die methodischen Schwächen eines Groß teils der vorhandenen Studienartikel; (3) die enorme Bandbreite „der physischen und psychischen Konstitution“ der Patienten. Fakt ist, dass Mediziner und Krankenkassen „mit einem buchstäblich unüberschaubaren Informationsangebot konfrontiert [sind], das teils auf nachprüfbaren Fakten basiert, teils auf der interessengeleiteten Auswahl und Interpretation von Daten, teils auf Behauptungen und Überzeugungen.“ (S. 226). Es wird geschätzt, dass nur 4 bis 20 Prozent der medizinischen Leistungen auf hohem Evidenzniveau stehen. Umso wichtiger sind daher die zeitnahe Bekanntmachung des jeweils aktuellen Stands der medizinwissenschaftlichen Erkenntnisse (z.B. in Form von Leitlinien oder systematischen Übersichten) sowie die kontinuierliche Förderung methodisch hochwertiger klinischer Forschung.

Bei Fragen zur therapeutischen Wirksamkeit kommt randomisierten kontrollierten klinischen Studien bekanntermaßen der Status eines Goldstandards zu (Studienziel: Nachweis der maximalen Wirksamkeit unter Idealbedingungen; engl.: efficacy). Rebscher stellt in seinem Beitrag die wichtigsten Unterschiede zu nicht-interventionellen Studien heraus (Beobachtungsstudien; Studienziel: Wirksamkeit im Alltag; engl.: effectiveness ). Dass man Erkenntnisgewinn auf hohem Niveau nur über kontrollierte Untersuchungen gewinnen kann, war übrigens schon vor 400 Jahren bekannt. Der flämische Arzt, Alchemist und Chemiker Jean Baptista van Helmont (1580–1644) formulierte einst: „Lasst uns aus Krankenanstalten, aus Lagern, 200 oder 500 arme Leute nehmen, die Fieber und Pleuraergüsse haben. Lasst uns Lose ziehen und sie in zwei Hälften teilen. Eine Hälfte werde ich mit meinen Mitteln behandeln, die andere Hälfte Ihr; und dann lasst uns die Begräbnisse zählen.“ (zitiert von Rebscher , S. 3, im Deutschen wahrscheinlich erstmals im Juli 2010 von Peter Sawicki, dem damaligen Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG): <https://www.yumpu.com/de/document/view/12810124/vortrag- prof-dr-peter-t-sawicki-pdf-54-barmer- gek>). Damit man aber nicht vergisst, dass man heute zusätzliche Punkte zu beachten hat, endet das Buch mit der aktuellen Version der Deklaration von Helsinki des Weltärztebundes (deutsche Fassung vom Oktober 2013), die unzweideutige Vorgaben zur klinischen Forschung liefert.

„Wo viel Licht ist, ist starker Schatten“ (Goethe, „Götz von Berlichingen“, 1773): Ein Ablöscher und zugleich heißer Kandidat für den „Sprachpanscher des Jahres“ ist das Kapitel „Wie Knowledge Management die Pharmaindustrie revolutioniert“ (S. 337–350). In dem Beitrag, der auch als – freilich missratener – Versuch gelten kann, en passant Öffentlichkeitsarbeit für ein weltumspannendes Basler Biotechnologie- und Pharmaunternehmen zu machen, taucht der Begriff „Wissensmanagement“ erst gar nicht auf. Warum auch? Das englische „Knowledge Management“ ist viel weltläufiger, und so kommt es, alternativlos, in den 11 Kapitelseiten glatte 35-mal vor. Den Duft der großen weiten Welt vermitteln zudem Dutzende – ausnahmslos entbehrliche – Anglizismen. Beispiele gefällig? „Kultur und Services“, „Handling elektronischer Daten“, „R&D-Output“ [„R&D“: „Research and Development“, also „Forschung und Entwicklung“], „ein Key Driver“, „Change-Management-Aktivitäten“, „Face-to-Face-Interaktion“, „Co-Location“, „themenspezifische Alerts“, „unternehmensübergreifendes Know-ledge Sharing“, „Bücher oder Market Reports“, „Daten-Sharing“, dazu das historisch belastete Wort „Blockbuster“. Und in bestem Jil-Sander-Denglisch dieser Satz: „Diese Mitarbeiter – darunter Scientific Information Specialists, Knowledge Analysts, Business Analysts for Knowledge Management und Knowledge Engineers – bedienen alle Novartis-Mitarbeiter weltweit.“ (S. 344–345). Eingeschränkt bis nicht brauchbar schließlich sind für gewöhnliche Leser die beiden Grafiken. Ist die erste noch in einem eigenartigen deutsch-englischen Mischmasch gestaltet (Abb. 2), so wurde die zweite gleich im englischen Original wiedergegeben (auch Autoren anderer Kapitel verfuhren teilweise so, was dem Buch insgesamt nicht guttut), wobei die englischen Begriffe für Außenstehende meist inhaltsleere Worthülsen bleiben. Es wäre die Aufgabe der Herausgeber gewesen, (nicht nur) hier zu intervenieren. Sie hätten sich ferner um ein Stichwortverzeichnis bemühen müssen. Sein Fehlen verunmöglicht eine gezielte Suche nach Lemmata und schmälert die Brauchbarkeit des Buchs. Aber wenigstens belegt der Band, dass das Thema Wissensmanagement nun auch in das Gesundheitssystem eindringt. Seinem erklärten Ziel, Denkanstöße zu geben, kommt er nach, der von Leser stillschweigend erwarteten Rolle als praktischer Leitfaden für praktisches Umgehen mit Wissen dagegen nicht. Dies ist daher ein Desiderat für künftige Bände. Zumindest in Universitätsbibliotheken sollte „Wissensmanagement in Gesundheitssystemen“ verfügbar sein.

Prof. Dr. Jens C. Türp, Basel

(Dtsch Zahnärztl Z 2015;70:156)


(Stand: 08.09.2015)

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