Zahnärztliche Implantologie bei Patienten unter oraler Antikoagulation

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Laut Schätzungen nehmen derzeit in Deutschland ungefähr eine Million Menschen Substanzen zur therapeutischen Blutverdünnung ein. Diese lassen sich in „alte“ orale Antikoagulanzien (Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon), „neue“ orale Antikoagulanzien (Thrombin-Inhibitoren wie Dabigatan, Faktor-X-Inhibitoren wie Rivaroxaban) sowie in Thrombozytenaggregationshemmer (u.a. Acetylsalicylsäure, Clopidogrel, Abciximab) unterteilen. Während diese Substanzen auf der einen Seite den betroffenen Patienten vor systemischen Komplikationen wie Thrombembolien schützen, stellen auf der anderen Seite Nachblutungen als Folge chirurgischer Eingriffe bei denselben Patienten ein relevantes Problem dar. Die Herausforderung des Zahnarztes besteht somit darin, den Patienten vor den lebensbedrohlichen thrombembolischen Ereignissen zu bewahren, wobei gleichzeitig gefährliche Blutungen zu vermeiden sind. Unter anderem aufgrund der teilweise kontroversen Studienlage und des Sicherheitsbedürfnisses von Patient und Behandler existiert besonders bei elektiven Eingriffen, wie einer Implantation, eine Unsicherheit bezüglich der prä-, peri- und postoperativen Behandlung von Patienten unter therapeutischer Blutgerinnung. Daher ist es Ziel der vorliegenden Literaturübersicht, eine Entscheidungshilfe zur zahnärztlich-implantologischen Therapie oral antikoagulierter Patienten zu bieten. Thrombozytenaggregationshemmer werden in dieser Beschreibung nicht behandelt. Zur weiterführenden Recherche verweisen wir auf die entstehende S3-Leitlinie der DGZMG „Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationsinhibition“.

Exemplarische Literaturübersicht

n Gómez-Moreno G., Aguilar-Salvatierra A., Fernández-Cejas E., Delgado-Ruiz R. A., Markovic A., Calvo-Guirado J. L.

Zahnärztliche Implantologie bei Patienten unter Behandlung mit dem oralen Antikoagulanz Rivaroxaban

Dental implant surgery in patients in treatment with the anticoagulant oral rivaroxaban

Clin Oral Implants Res 2015;15 [Epub ahead of print]

Studientyp

Einfach verblindete, prospektive Fall-Kontroll-Studie

Patienten

18 Patienten unter Therapie mit Rivaroxaban für < 6 Monate, die 43 Implantate, sowie 39 Patienten ohne hämatologische Besonderheiten, die 79 Implantate erhielten. Rivaroxaban wurde in der Testgruppe unverändert weiter eingenommen. Zur Blutstillung wurden in beiden Gruppen nicht-resorbierbare Nähte sowie Kompression durch mit Tranexamsäure getränkte Tupfer eingesetzt.

Zielkriterien

Vor allem Blutungsereignisse zu den Nachsorgeterminen an den postoperativen Tagen 1, 3 und 8.

Wesentliche Ergebnisse

Ein Patient aus der Test- und 2 Patienten aus der Kontrollgruppe zeigten Nachblutungen, die jeweils durch lokale Kompression gestillt werden konnten. Die diesbezüglichen Unterschiede zwischen den Gruppen waren nicht signifikant.

Schlussfolgerung

Eine Veränderung der antikoagulatorischen Medikation mit Rivaroxiban ist bei zahnärztlich-implantologischen Eingriffen nicht notwendig, wobei lokale hämostatische Maßnahmen von wichtiger Bedeutung sind.

Beurteilung

Es handelt sich um eine gut durchgeführte klinische Studie bei einer allerdings nur geringen Patientenzahl und einer fehlenden Standardisierung des implantologischen Eingriffs. Während zum Beispiel bei den Patienten unter Rivaroxaban kein Sinuslift notwendig war, wurden bei der Kontrollgruppe 7 derartige Operationen durchgeführt. Dort, im nicht oder nur schlecht komprimierbaren Bereich, wären vergleichende Daten interessant gewesen. Insgesamt ist die Studie aufgrund der dürftigen Datenlage zu den neuen Antikoagulanzien ein interessanter Beitrag.

n Bacci C., Berengo M., Favero L., Zanon E.

Gefahrlosigkeit der zahnärztlichen Implantologie bei antikoagulierten Patienten: eine prospektive Fall-Kontroll-Studie

Safety of dental implant surgery in patients undergoing anticoagulation therapy: a prospective case-control study

Clin Oral Implants Res 2011;22:151–156

Studientyp

Einfach-verblindete, prospektive Fall-Kontroll-Studie

Patienten

Als Testgruppe dienten 50 Patienten unter oraler Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Inhibitor (INR: 1,8–2,98), bei denen 159 Implantate inseriert wurden. Als Kontrollgruppe wurden bei 109 Patienten mit einer normalen Blutgerinnung Implantate eingesetzt. Bei allen Patienten wurden lokale hämostatische Maßnahmen verwendet (nicht-resorbierbare Nähte, Kompression mit in Tranexamsäure getränkten Tupfern).

Zielkriterien

Vor allem postoperative Blutungsereignisse

Wesentliche Ergebnisse

In der Testgruppe traten 2 Nachblutungen jeweils an Tag 2 auf. In der Kontrollgruppe kam es zu 3 postoperativen Blutungen ebenfalls nach 2 Tagen. Alle Blutungen konnten mit der Kombination von lokaler Kompression und Tranexamsäure gestillt werden. Die diesbezüglichen Unterschiede zwischen den Gruppen waren nicht signifikant.

Schlussfolgerung

Bei Patienten im therapeutischen INR-Bereich von 1,8–2,98 können Implantationen ohne Umstellung der oralen Antikoagulation durchgeführt werden, ohne dass sich die Zahl der Nachblutungsereignisse erhöht. Dies gilt selbstverständlich nur bei Verwendung der oben genannten hämostatischen Maßnahmen.

Beurteilung

Die INR-Werte wurden jeweils eine Stunde vor dem chirurgischen Eingriff bestimmt. Dies weist eine hohe Sicherheit auf, ist aber in der zahnärztlichen Praxis nur schwer realisierbar. Wie auch in der vorherigen Studie fehlt eine Standardisierung der implantologischen Eingriffe, die verschiedene Implantatpositionen mit verschiedenen Augmentationen umfassten. Obwohl Tranexamsäure zur oralen Applikation in Deutschland nicht zugelassen ist, es sich also hier um einen „off-label use“ handeln würde, zeigt sich auch in dieser Studie die gute antifibrinolytische Wirksamkeit des Präparats. Wenn Sicherheitskautelen, wie die Einhaltung eines bestimmten INR und der Einsatz hämostatischer Maßnahmen, eingehalten werden, ist die Implantattherapie unter laufender Antikoagulation gut durchführbar. Dennoch scheint es wahrscheinlich, dass antikoagulierte Patienten bei Komplikationen, zum Beispiel bei Perforation der lingualen Kompakta im Unterkieferbereich, Blutungen in einem höheren Ausmaß erleiden könnten.

n Balaguer-Martí J.-C., Peñarrocha-Oltra D., Balaguer-Martíñez J., Penarrocha-Diago M.

Sofortige Blutungskomplikationen bei zahnärztlichen Implantaten – ein systematisches Review

Immediate bleeding complications in dental implants: a systematic review

Med Oral Patol Oral Cir Buccal 2015;20:e231–238

Studientyp

Systematisches Review

Fragestellung

Sind die Implantatlänge und der Ort der Implantation mit einem Blutungsrisiko nach Insertion der Implantate behaftet?

Literaturrecherche

Die Literaturanalyse umfasste Publikationen in englischer Sprache an menschlichen Subjekten, bei denen die Zeit zwischen Implantation und Blutungsereignis spezifiziert wurde. Weiterhin mussten die Maßnahmen zur Blutstillung angegeben sein. Insgesamt konnten 15 Studien eingeschlossen werden.

Wesentliche Ergebnisse

Blutungen nach Implantation wurden am häufigsten in der Unterkieferfrontzahnregion beobachtet, wobei der häufigste Grund die Perforation der lingualen Kortikalis mit Verletzung der A. sublingualis darstellte. In allen Blutungsfällen, bei denen die Implantatlänge angegeben wurde, betrug diese mindestens 15 mm. Beim Auftreten einer solchen direkten Blutung wurden 41 % der Patienten intubiert; 47 % mussten tracheotomiert werden. Von Todesfällen wurden nicht berichtet.

Schlussfolgerung

Blutungen nach Implantation sind sehr selten, treten zumeist im Unterkieferfrontzahnbereich bei längeren Implantaten auf und können aufgrund der ernsthaften gesundheitlichen Folgen hohe Ansprüche an das ärztliche Notfallmanagement stellen.

Beurteilung

Ernsthafte postoperative Blutungen bei Implantationen kommen nicht häufig vor. So waren nahezu alle eingeschlossenen Publikationen Fallberichte. Allerdings können, insbesondere wenn der Mundboden betroffen ist, (stationäre) Notfallbehandlungen notwendig werden. Insgesamt zeigt sich somit, dass die Implantation nicht immer unbedingt als kleiner und komplikationsloser Eingriff gewertet werden sollte. Auch wenn das vorliegende Review keine Patienten unter oraler Antikoagulation behandelt, zeigen die Ergebnisse, dass schon bei Patienten mit normaler Blutgerinnung sehr gute Kenntnisse der anatomischen Strukturen und eventuell komplementäre Planungstechniken wie eine 3D-navigierte Implantation vonnöten sind, um Blutungsereignisse zu vermeiden. Extrapoliert man diese Ergebnisse auf Patienten unter Blutgerinnungsmedikation, wird dies umso wichtiger. Auch die Anwendung von kurzen Implantaten bei gefährdeten Patienten sollte diskutiert werden.

n Kämmerer P. W., Frerich B., Liese J., Schiegnitz E., Al-Nawas B.

Zahnärztliche Chirurgie unter der Therapie mit Antikoagulanzien – ein systematisches Review

Oral surgery during therapy with anticoagulants – a systematic review

Clin Oral Investig 2015;19:171–180

Studientyp

Systematisches Review

Fragestellung

Evaluation der Rechtfertigung, orale Antikoagulanzien vor zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen – auch Implantationen – zu reduzieren, ab- oder umzusetzen.

Literaturrecherche

Eingeschlossen wurden klinische Studien in deutscher und englischer Sprache zwischen 1994 und 2014, die Patienten mit oraler Antikoagulation mit solchen ohne Blutgerinnungsinhibition beziehungsweise mit Patienten unter reduzierter, ab- oder umgesetzter Medikation verglichen. Daten aus 16 Publikationen konnten ausgewertet werden.

Wesentliche Ergebnisse

Es konnte kein signifikanter Unterschied bezüglich Blutungsereignissen zwischen den Patientengruppen erkannt werden. Alle Blutungen in Test- und Kontrollgruppen konnten erfolgreich mit lokalen hämostatischen Maßnahmen gestoppt werden.

Schlussfolgerung

Bei einem INR < 4 und unter Verwendung hämostatischer Maßnahmen können Vitamin-K-Antagonisten bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen, einschließlich Implantationen, unverändert weiter eingenommen werden.

Beurteilung

Dieses systematische Review behandelt nur die „alten“ Vitamin-K-Antagonisten. Wenn die Datenlage auch keine signifikanten Unterschiede zwischen den Patienten bezüglich schwererer, relevanter Nachblutungen ergibt, so ist dennoch bei Patienten unter oraler Antikoagulation mit einer höheren Rate an – lokal stillbaren – geringen Blutungen zu rechnen. Daher wird dann eine verstärkte Nachsorge empfohlen. Bezüglich der zu verwendenden hämostatischen Maßnahmen kann leider keine konkrete Empfehlung abgegeben werden.

Synopsis

Orale Antikoagulanzien reduzieren das Risiko arterieller und venöser Thrombembolien signifikant. Während in der Literatur mehrere Fälle von schweren, auch letal ausgegangenen, thrombembolischen Komplikationen bei Patienten nach Umstellung der oralen Antikoagulation berichtet wurden, fehlen Publikationen von schweren, nicht beherrschbaren Blutungen bei antikoagulierten Patienten nach zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen.

Neue Antikoagulanzien wie Rivaroxaban haben gegenüber Phenprocoumon (Marcumar, Falithrom) den Vorteil, dass sie eine gut kalkulierbare Wirkung zeigen und somit die Notwendigkeit von Veränderungen der Dosis und des Monitoring der Medikamentenwirkung entfällt. Allerdings ist die Datenlage bezüglich der neueren Medikamente schwach, sodass hier, im Gegensatz zu den Vitamin-K-Antagonisten, die Empfehlungen auf einem geringen Evidenzniveau basieren.

Generell zeigen die vorliegenden Daten, dass ein Umstellen der Antikoagulation vor implantologischen Operationen nicht notwendig ist, wenn darauf geachtet wird, dass der INR < 3–4 ist (gilt nur für die Vitamin-K-Antagonisten) und lokale hämostatische Maßnahmen, zum Beispiel Nähte, Einlagen von Kollagen sowie (in Deutschland „off-label“) Mundspülungen mit Tranexamsäure, eingesetzt werden. Eine suffiziente Implantatplanung, besonders im Unterkieferseitenzahnbereich, unter anderem auch bei Verwendung kürzerer Implantate, könnte Blutungskomplikationen weiter senken. Ein Umsetzen von Vitamin-K-Antagonisten auf niedermolekulare Heparine („Bridging“) für zahnärztliche Eingriffe ist obsolet und sollte unterlassen werden.

Peer Wolfgang Kämmerer, Rostock

Karl Martin Lehmann, Mainz/Bonn


(Stand: 08.09.2015)

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