Die Dekontamination der exponierten Implantatoberfäche

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Sowohl technische als auch biologische Komplikationen können vom Zeitpunkt der Implantatinsertion bis hin zu mehreren Jahren nach der prothetischen Versorgung auftreten. Zu den nach längerer Zeit auftretenden biologischen Komplikationen zählt die Entzündung des periimplantären Gewebes. Während es sich bei der periimplantären Mukositis um ein reversibles infektiöses Geschehen handelt, bei dem Schwellung und Blutung auf Sondierung ohne relevante Knochenresorption im Vordergrund stehen, kann sich dies unbehandelt zur Periimplantitis entwickeln. Die Periimplantitis ist durch eine mikrobiell-infektiös bedingte Knochenresorption gekennzeichnet und kann letztlich zu einem Verlust der Osseointegration und des Implantats führen. Die erfolgreiche Behandlung der periimplantären Mukositis umfasst vor allem die Entfernung von Plaque von der Implantatoberfläche sowie von der Oberfläche der prothetischen Komponenten. Bei der manifesten Periimplantitis werden meist ausgefeiltere Behandlungskonzepte unter Verwendung kombinierter Techniken benötigt.

Zur Dekontamination von Implantatoberflächen werden vor allem chemische und mechanische Methoden angewandt. Zu den chemischen Anwendungen zählt die Spülung mit Kochsalz, Zitronensäure, Chlorhexidin, Wasserstoffperoxid sowie mit anderen antimikrobiellen Substanzen. Bei der mechanischen Behandlung wird das Pathogen physikalisch von der Oberfläche entfernt. Dabei kommen verschiedene Laser, die fotodynamische Therapie, Titanbürsten, abrasive Polierpulver und schließlich die Glättung der Implantatoberfläche mit entsprechenden Bohrern (Implantoplastik) zur Anwendung.

Da kein evidenzbasierter Konsens besteht, welche Methode den jeweils anderen vorzuziehen ist, war es Ziel der vorliegenden Literaturübersicht, einige vorhandene Konzepte zur Dekontamination von Implantatoberfächen zu evaluieren und zu bewerten.

Exemplarische Übersicht der aktuellen Literatur:

? Taschieri S, Weinstein R, Del Fabbro M, Corbella S

Mit Erythritol angereichertes Luftpolierpulver für die chirurgische Behandlung der Periimplantitis

Erythritol-enriched air-polishing powder for the surgical treatment of peri-implantitis

The Scientific World Journal. Volume 2015. Article ID 802310

Studientyp

Systematisches Review

Literatursuche

Aus den gängigen medizinischen elektronischen Bibliotheken wurden Studien inkludiert, die abrasive Polierpulver zur Dekontamination von Implantatoberflächen zur Behandlung einer Periimplantitis zusammen mit einem chirurgischen Vorgehen untersucht hatten. Die primären Ergebnisparameter waren Implantatüberleben, Veränderung in den periimplantären Parametern sowie das Ausmaß der Knochenregeneration. Als sekundäre Parameter sollten Lebensqualität und Implantaterfolg evaluiert werden.

Ergebnisse

Fünf Arbeiten konnten in das Review eingeschlossen werden, wobei deren Heterogenität kein Erstellen einer Metaanalyse erlaubte. In allen Studien wurde ein abrasives Polierpulver zur Dekontamination von Implantatoberflächen eingesetzt, wobei dies – je nach Studiendesign – von einem chirurgischen Debridement, GBR-Prozeduren und Kürettagen begleitet wurde.

Schlussfolgerung

Als einziges Ergebnis der vorliegenden Arbeit zeigt sich, dass abrasive Polierpulver im Rahmen einer multimodal-chirurgischen Periimplantitistherapie zur Reinigung von Implantatoberflächen eingesetzt werden können, ohne dass der jeweilige Erfolg zu bewerten oder auf das Pulver allein zurückzuführen ist.

Beurteilung

Die inkludierten Studien hatten neben einer Periimplantitis und der Verwendung des Polierpulvers keinerlei Gemeinsamkeiten in ihren Behandlungskonzepten, was eine Verallgemeinerung der präsentierten Daten unmöglich macht. Somit handelt es sich nicht um ein eigentliches Review, das einzelne Studien zusammenfasst. Vielmehr werden die fünf genannten Arbeiten einfach unzusammenhängend beschrieben, ohne einen Erkenntnisgewinn für den Leser zu erreichen. Dies unterstreicht die Forderung nach prospektiven Studien mit uniformen Behandlungskonzepten; derartige Arbeiten sollten vor der Erstellung von Literaturzusammenfassungen mit nicht vorhandenen Ergebnissen und mehr als fragwürdigem wissenschaftlichem Wert stehen.

? Htet M, Madi M, Zakaria O, Miyahara T, Xin W, Lin Z, Aoki K, Kasugai S

Dekontamination einer anodisierten Implantatoberfläche mit unterschiedlichen Techniken zur Periimplantitisbehandlung: Laser und mechanisches Debridement mit Zitronensäure

Decontamination of anodized implant surface with different modalities for peri-implantitis treatment: lasers and mechanical debridement with citric acid

Journal of Periodontology 2016 [Epub ahead of print]

Studientyp

Tierexperiment

Tiermodell

30 Implantate mit gleichen Dimensionen und den gleichen rauen Oberflächen wurden in die Unterkiefer von fünf Hunden inseriert. Nach der Einheilungszeit wurde über subgingivale Ligaturen eine Periimplantitis induziert.

Behandlung

Nach der Induktion der experimentellen Periimplantitis wurden die Implantate durch vier unterschiedliche Techniken (Er:YAG-Laser, fotodynamische Therapie, langsam rotierender Rosenbohrer, langsam rotierender Rosenbohrer und Zitronensäure) nach Elevation mukoperiostaler Lappen behandelt. Die Bohrer wurden lediglich zur Reinigung, nicht zur vollständigen Glättung der Oberflächen verwendet. Anschließend wurden die Defekte mit Membranen abgedeckt und mit Nähten verschlossen. Drei Monate nach der Periimplantitistherapie wurden die Proben entnommen und klinisch, radiologisch sowie histologisch analysiert.

Ergebnisse

Die Gruppe mit der Kombination aus Rosenbohrer und Zitronensäure wies nach der Untersuchungszeit eine signifikante Verbesserung der vertikalen Knochenhöhe im Vergleich zum Er:YAG-Laser auf. Weiterhin zeigte die Kombinationstherapie einen signifikant besseren Knochen-Implantat-Kontakt an der Strecke von 5 mm abwärts von der Implantatschulter im Vergleich zu der fotodynamischen Therapie und dem Rosenbohrer allein.

Schlussfolgerung

Mit allen verwendeten Methoden ließ sich eine erfolgreiche Periimplantitisbehandlung durchführen, wobei die Kombination aus der mechanischen Reinigung mit einem groben Rosenbohrer und anschließender zweiminütiger Inkubation mit Zitronensäure die besten Ergebnisse aufwies.

Beurteilung

Wie immer bei Tierstudien stellt sich die Frage nach der Vergleichbarkeit der experimentell induzierten Periimplantitis mit der humanen Situation. Vor allem ist zu beachten, dass die Implantate weder prothetisch versorgt noch in der posttherapeutischen Heilungsphase belastet wurden. Trotzdem handelt es sich um eine äußerst aufwendige, hochwertige und informative Studie, die klare und klinisch relevante Ergebnisse präsentiert. Allerdings ist zu bedenken, dass mit dem groben Rosenbohrer wohl kaum eine vollständige Dekontamination der Implantatoberfläche möglich war, weshalb die positiven Ergebnisse wahrscheinlich vor allem auf die Zitronensäure zurückzuführen sind.

? Mettraux GR, Sculean A, Bürgin WB, Salvi GE

Klinische Ergebnisse zwei Jahre nach einer nichtchirurgischen mechanischen Periimplantitistherapie unter zusätzlicher Anwendung eines Diodenlasers

Two-year clinical outcomes following non-surgical mechanical therapy of peri-implantitis with adjunctive diode laser application

Clinical Oral Implants Research 2016; 27: 845–849

Studientyp

Retrospektive klinische Studie

Patienten und Therapie

In einer Privatpraxis wurde bei 15 zahnlosen Patienten mit 23 Implantaten bei Periimplantitis eine nichtchirurgische Periimplantitistherapie durchgeführt. Nach der initialen Hygienisierung wurden die Implantatoberflächen mit Karbonküretten debridiert und das Entzündungsgewebe wurde mit Metallküretten entfernt. Darauf folgten eine Spülung mit steriler Kochsalzlösung und eine dreimalige Applikation eines Diodenlasers für je 30 Sekunden innerhalb von zwei Wochen. Im Rahmen der Nachsorge von zwei Jahren erfolgten, wenn notwendig, weitere Behandlungen.

Wesentliche Ergebnisse und Schlussfolgerung

Mittels des beschriebenen nichtchirurgischen Vorgehens konnte eine signifikante klinische Verbesserung der periimplantären Situation erreicht werden.

Beurteilung

Retrospektive Analysen zeigen generell einen gegenüber prospektiven Arbeiten limitierten Erkenntnisgewinn. Dennoch wurde standardisiert bei allen Patienten das gleiche Protokoll angewandt. Röntgenuntersuchungen wurden im Rahmen der Nachsorge nicht bei allen Patienten durchgeführt und radiologische Parameter somit nicht erhoben. Weiterhin handelt es sich bei zahnlosen Patienten mit nur einem Raucher in der Gruppe nicht um ein klassisches Risikokollektiv. Abschließend ist das Fehlen einer Kontrollgruppe ohne Laseranwendung zu bemängeln, was die Qualität der Studie deutlich verringert und keine evidenzbasierten Rückschlüsse auf den Nutzen des Diodenlasers zulässt.

? Widodo A, Spratt D, Sousa V, Petrie A, Donos N

Eine In-vitro-Studie zur Desinfektion von Titanoberflächen

An in-vitro study on desinfection of titanium surfaces

Clinical Oral Implants Research 2016 [Epub ahead of print]

Studientyp

In-vitro-Laborstudie

Fragestellung

Evaluation der Effizienz sechs verschiedener Dekontaminationsverfahren (phosphatgepufferte Salzlösung, Chlorhexidin, fotodynamische Therapie, Wattepellet und Kochsalz, Titanbürste, Kombination von fotodynamischer Therapie und Titanbürste) auf die Reinigung von mit Staphylococcus aureus infizierten Titanoberflächen.

Materialien und Methoden

114 Titanscheiben mit drei unterschiedlichen Rauigkeitsgraden wurden für 72 h mit Staphylococcus aureus inokuliert. Nach der Behandlung durch die sechs verschiedenen Methoden wurden die Oberflächen abgestrichen und die Abstriche auf Staphylococcus aureus untersucht. Außerdem wurde Staphylococcus aureus mittels quantitativer Analyse unter Verwendung eines Elektronenmikroskops (SEM) nachgewiesen.

Wesentliche Ergebnisse

Die Kombinationsbehandlung aus fotodynamischer Therapie und Anwendung von Titanbürsten auf einem oszillierenden Handstück zeigte die beste Reduktion der bakteriellen Belastung.

Schlussfolgerung

Die fotodynamische Therapie ergänzt die mechanische Reinigung von Titanoberflächen in einer signifikanten Art und Weise, wobei die elektronenmikroskopischen Auswertungen einen Hinweis darauf geben, dass eine vollständige Dekontamination nicht möglich ist.

Beurteilung

Die hochwertige und interessante In-vitro-Analyse gibt wertvolle Hinweise auf die Notwendigkeit einer Kombination aus chemischer und mechanischer Dekontamination infizierter Titanoberflächen. Allerdings wurde nur ein relevanter Keim untersucht, während es klinisch zu einer Infektion mit diversen Bakterienstämmen kommt. Weitere Untersuchungen zu den optimalen Bedingungen der fotodynamischen Therapie sind dringend notwendig.

Synopsis

Die Behandlung von periimplantären Erkrankungen ist eine Herausforderung mit einer klinisch relativ hohen Prävalenz. Aufgrund der entscheidenden Rolle von pathogenen Mikroorganismen in der Krankheitsentstehung gliedern sich die Behandlungsansätze in chemische und mechanische Reinigungsmethoden der exponierten Implantatoberflächen. Es scheint, als sei die alleinige chemische Anwendung nicht ausreichend. Auch bei einer alleinigen mechanischen Behandlung wird davon ausgegangen, dass aufgrund des Implantatdesigns und der komplexen Oberflächencharakteristika der Implantate die Pathogene nicht ausreichend entfernt werden können. Hinzu kommt, dass aus einer umfangreichen mechanischen Bearbeitung der Implantatoberfläche möglicherweise eine Verringerung der Stabilität des Implantatkörpers resultiert. Daher sollten vornehmlich Kombinationen aus chemischer und mechanischer Behandlung gewählt werden, auch wenn damit eine vollständige Dekontamination wahrscheinlich nicht erreicht werden kann.

Eine abschließende Empfehlung, welche Methoden der Dekontamination genau angewendet werden sollten, kann derzeit allerdings nicht getroffen werden.


(Stand: 14.09.2016)

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