Das Corpus adiposum buccae (Bichat’scher Fettkörper) – Fallberichte

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Der Bichat’sche Fettkörper kann zur Defektdeckung bei gleichzeitiger Schaffung keratinisierter Gingiva verwendet werden. Im Folgenden werden Anatomie und Theorie abgehandelt und anhand von Fallbeispielen wird das klinische Vorgehen erläutert. / The buccal fat pad can be used for the closure of enoral defects whilst creating keratinized gingiva. This paper reviews the theoretical background and presents exemplary cases.

Einführung: Das Corpus adiposum buccae, auch Bichat’scher Fettkörper genannt, ist eine in der Kieferchirurgie eingesetzte anatomische Struktur zur Rekonstruktion von Defekten der Maxilla und zum Verschluss von oro-antralen Verbindungen. Seine Eigenschaft, sich enoral zu keratinisierter Mucosa umzuwandeln, kann in der Implantologie genutzt werden, um keratinisierte Gingiva für das periimplantäre Weichgewebe zu schaffen.

Behandlungsmethode Fallbeispiel 1: Ein 36-jähriger Patient mit insulinabhängigem Diabetes mellitus wurde mit Beschwerden am nicht erhaltungswürdigen Zahn 16 vorstellig. Während der operativen Entfernung des Zahns wurde die Kieferhöhle eröffnet und mit einem gestielten Lappen des Corpus adiposum buccae verschlossen.

Behandlungsmethode Fallbeispiel 2: Bei einem 45-jährigen Patienten bestand seit 6 Monaten eine oro-antrale Verbindung nach der operativen Entfernung des Zahns 26. Der knöcherne Defekt konnte mit einem freien Knochenblock gedeckt werden. Zum spannungsfreien und breiten Weichteilverschluss diente das Corpus adiposum buccae.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Wie anhand der Fallbeispiele demonstriert wurde, kann der Bichat’sche Fettkörper in Form eines gestielten Lappens als zuverlässige Methode zur Deckung oro-antraler Verbindungen eingesetzt werden.

Schlüsselwörter: Anatomie; Orale Chirurgie; Komplikationsmanagement; keratinisierte Gingiva; Bichat’scher Fettkörper; Kieferhöhlendeckung; Corpus adiposum buccae

Zitierweise: Staudigl C, Bernhart T: Das Corpus adiposum buccae (Bichat’scher Fettkörper) – Fallberichte. Z Zahnärztl Implantol 2016; 32: 214–222

DOI 10.3238/ZZI.2016.0214–0222

Einleitung

Erstbeschrieben von Heister 1732 wurde das Corpus adiposum buccae (der Bichat’sche Fettkörper) aufgrund seines Aussehens und seiner bindegewebigen Kapsel als Drüsengewebe, die Glandula molares, fehlklassifiziert [8]. Bichat hat diese Struktur als Fettgewebe erkannt und als Corpus adiposum buccae oder auch Bichat’scher Fettkörper bezeichnet [3]. Seitdem haben sich auch andere Anatomen mit der Embryologie, Anatomie und Funktion des Corpus adiposum buccae auseinandergesetzt, das eine enge anatomische und funktionelle Beziehung mit der Kaumuskulatur hat [6, 11, 14].

Anatomisch wird das Corpus adiposum buccae in einen Hauptteil und verschiedene Processus eingeteilt. Diese Processus werden nach ihrer Lage als Processus buccalis, pterygoideus sowie temporalis superficialis und profundus bezeichnet. Aus der Beziehung zu den verschiedenen Nachbarstrukturen können die theoretisch möglichen Komplikationen, etwa eine Verletzung des Ductus parotideus oder der Arteria maxillaris, abgeleitet werden (Abb. 1–3).

Der Hauptteil beginnt kranial des Ductus parotideus und erstreckt sich profund des Musculus masseter zu der posterioren Maxilla. Dort liegt auf Höhe des 2. Oberkiefermolaren, distal der Crista cygomaticoalveolaris, das Corpus adiposum buccae (der Bichat’sche Fettkörper) fast direkt unter der Mukosa in der Umschlagfalte des Vestibulums. Nach posterior zieht der Hauptteil dann am Tuber maxillae vorbei und legt sich in die Fossa pterygopalatina, wo er eine enge Lagebeziehung mit der Arteria maxillaris, ihren Ästen und dem Ramus maxillaris nervi trigemini eingeht. Dieser in der Fossa pterygopalatina gelegene Anteil wird von Zhang et al. als eigener Processus pterygopalatinus klassifiziert [14].

Der Processus buccalis ist der am oberflächlichsten gelegene Anteil. Kaudal des Ductus parotideus zieht dieser unter dem Vorderrand des Musculus masseter nach anterior. Er liegt über dem Musculus buccinator und erstreckt sich bis zu Arteria und Vena facialis. Der Ductus parotideus verläuft entweder am Vorderrand des buccalen Fortsatzes oder tritt direkt durch diesen hindurch, um in die Mundhöhle zu gelangen. Am anterioren Ende liegt auch der Ramus buccalis nervi facialis.

Der pterygoideale Anteil zieht vom Hauptteil aus nach dorsokaudal, um zwischen den Musculi pterygoidei laterales et mediales und dem Ramus mandibulae zum liegen zu kommen. Er kann sich bis zum Foramen mandibulae erstrecken, wo er dann engen Kontakt zum Nervus lingualis und dem mandibulären Gefäßnervenbündel aufnimmt.

Der tiefe temporale Fortsatz zieht zwischen dem Arcus zygomaticus und der Sehne des Musculus temporalis nach medial und endet an der Ala maior ossis sphenoidalis, der lateralen Orbitawand.

Der oberflächliche temporale Fortsatz zieht zwischen das oberflächliche und tiefe Blatt der temporalen Faszie.

Das Corpus adiposum buccae (der Bichat’sche Fettkörper) wird durch ein dichtes Netz aus arteriellen Gefäßen versorgt: Die Arteria alveoelaris posterior superior, die Arteria temporalis profunda, die Arteria maxillaris, die Arteria transversa faciei und die Arteria facialis steuern Gefäße bei [6, 11, 14].

Funktionell unterstützt es die Kaumuskulatur als eine Verschiebeschicht, eine sogenannte Syssarcosis. Beim Säugling verhindert es das Einfallen der Wangen beim Saugen. Im weiteren Leben stellt es eine wichtige Gleitschicht zwischen den Kaumuskeln und eine dämpfend-schützende Struktur für Nerven und Gefäße dar. Bereits bei der Geburt hat das Corpus adiposum buccae (der Bichat’sche Fettkörper) seine definitive Größe erreicht! Es behält diese Größe über das ganze Leben nahezu konstant bei. Dadurch verleiht es den Wangen von Kindern die Fülle und unterstützt somit die Proportionen des kindlichen Gesichts (Kindchenschema). Eine Größenzunahme der umliegenden Strukturen im Wachstum führt zu einer Abnahme dieser Prominenz und zu dessen Beitrag zu der Form der Wange.

Die von Alter und auch Ernährungszustand relativ unabhängige Größenkonstanz erklärt sich durch seine Rolle als Baufett. Baufette sind eine Gruppe von Fettgeweben, die im menschlichen Körper dämpfende Aufgaben tragen, z.B. das Corpus adiposum orbitae. Sie werden erst als letzte Reserven bei extremem Nahrungsmangel mobilisiert. Daher findet man den Corpus adiposum buccae (Bichat’scher Fettkörper) auch in der Regel bei kachektischen Patienten.

Stuzin et al. haben das Volumen mit durchschnittlich 9,6 cm3 (8,3–11,9 cm3 ) bei einem durchschnittlichen Gewicht von 9,3 g (8,0–11,5 g) angegeben [11]. Den größeren Anteil nehmen der Hauptteil und der buccale Fortsatz ein: Zusammen stellen sie zwischen 55 und 75 % des Gesamtgewichts; die anderen Anteile sind von ihrer Größe her weniger konstant und deutlich kleiner ausgebildet [11].

Das Corpus adiposum buccae (der Bichat’sche Fettkörper) ist in verschiedenen Fällen von klinischer Relevanz:

Erstmals wurde die Operationstechnik zur Defektdeckung 1977 von Egyedi et al. beschrieben [5]. Dabei wurde der Lappen noch mit einem Split-thickness-skin-graft gedeckt. 1986 zeigten Tideman et al., dass der Lappen enoral rasch epitheliasierte [12]. Das Bemerkenswerte ist die Differenzierung des Epithels zu keratinisierter Mukosa. Je nach Quelle geschieht diese Differenzierung in der 2.–3. beziehungsweise in der 6.–8. Woche
[2, 6].

Ein weiterer Vorteil liegt in der guten Gefäßversorgung, die auch bei Patienten mit Komorbiditäten oder Bestrahlungen zu einem guten Ergebnis der Heilung führt, wie auch in der Möglichkeit größere Defekte von bis zu 5,5×4 cm sicher decken zu können [2]. Bei der Deckung oro-antraler Kommunikationen ist die fehlende Abflachung des Vestibulums, die die prothetische Versorgung erleichtern kann, ebenfalls von Vorteil.

Fallbeispiel 1

Ein 36-jähriger junger Mann wurde mit Zahnschmerzen im 1. Quadranten an der Universitätszahnklinik Wien vorstellig. Bei der Anamnese gab er einen Nikotinabusus von mehr als 30 Zigaretten am Tag sowie einen insulinabhängigen Diabetes mellitus mit einem HbA1c von 7,1 % an.

Klinisch war der Zahn 16 vertikal klopfdolent mit einer insuffizienten restaurativen Versorgung. Radiologisch zeigte sich ein ausgeprägte apikale Aufhellung an dem wurzelbehandelten Zahn. Die Nachbarzähne, 17 und 15, waren nicht klopfdolent und reagierten adäquat auf Kälte sensibel.

Aufgrund der klinischen und radiologischen Befunde wurde der Zahn 16 als nicht erhaltungswürdig eingestuft und extrahiert. Bei der operativen Entfernung kam es zu einer Eröffnung der Kieferhöhle, die mit einem gestielten Buccal-fat-pad-Lappen gedeckt wurde.

Es wurde in der vestibulären Umschlagfalte auf Höhe 16/17 eine circa 1,5 cm lange Inzision gesetzt, über die das Corpus adiposum buccae stumpf mobilisiert wurde (Abb. 4). Um ein Ausreißen des Gewebes zu vermeiden, wurde statt einer Pinzette eine Haltenaht aus Vicryl 4–0 verwendet. Nach ausreichender Mobilisierung des Lappens wurde die Gingiva tunnelierend abgehoben, um den Lappen durchzuziehen. Alternativ zu diesem Vorgehen besteht die Möglichkeit, den Lappen auch enoral ungedeckt zu legen, allerdings wird dann ein zusätzlicher Eingriff notwendig, um den Stiel sekundär zu durchtrennen. In diesem vorgestellten Fall war die Gingiva aufgrund der Entzündung deutlich verändert, sodass trotz einer Periostschlitzung nicht genug Platz für einen Durchzug des Lappens war. Daher wurde die buccale Gingiva vertikal gespalten und das Corpus adiposum buccae mit einer horizontalen Matratzennaht spannungsfrei mit Vicryl 4–0 eingenäht. Die Gingiva wurde mit Einzelknopfnähten ebenfalls mit Vicryl 4–0 versorgt. Der Patient wurde unter antibiotischer Abschirmung mit Augmentin 875/125 mg zweimal täglich, analgetischer Therapie mit Novalgin Tropfen maximal 3×20 Tropfen und Nasivin Nasenspray dreimal täglich je 1 Sprühstoß pro Nasenloch entlassen.

Trotz Nichteinhaltung der Nikotinkarenz heilte der Lappen komplikationslos ein und nach 8 Wochen zeigt sich keratinisierte Gingiva im Bereich des Lappens (Abb. 5).

Fallbeispiel 2

Ein 45-jähriger Patient wurde an der Universitätszahnklinik mit der Bitte um eine zweite Meinung vorstellig. Seit der Extraktion von 26 vor ca. 6 Monaten klagt der Patient über Schmerzen im 2. Quadranten und gelegentlich über Flüssigkeitsaustritt aus der Nase beim Trinken. Klinisch und radiologisch zeigte sich eine oro-antrale Fistel Regio 26 bei einem hochatrophen Kieferkamm und ausgeprägter akut-chronischer Sinusitis maxillaris (Abb. 6). Mit dem Patienten wurde das weitere Prozedere mit folgendem Behandlungsplan besprochen: Da der Patient eine festsitzende Versorgung mit Implantaten wünschte, wurde ein Verschluss der oro-antralen Verbindung mit einem Press-fit-Knochenblock aus der Linea obliqua geplant, um nach Abheilung eine Augmentation im Sinne eines Sinuslifts durchführen zu können.

Als Operationsvorbereitung zur Behandlung der Sinusitis wurde der Patient antibiotisch mit Augmentin 875/125 mg zweimal täglich, mit Novalgin Tropfen maximal 3×20 Tropfen und Nasivin Nasenspray dreimal täglich je 1 Sprühstoß pro Nasenloch sowie mit täglichen Kieferhöhlenspülungen mit einer Mischung aus physiologischer NaCl-Lösung und Betaisodona (Verhältnis 1:1) behandelt.

Nach 2 Wochen konnte der geplante Eingriff durchgeführt werden. Präoperativ wurde die Extensionsbrücke 23–24/2–25/2 abgenommen. Nach der Exzision der Fistel wurde die Kieferhöhle über den Defekt in der Maxilla mit dem Sinusskop gesäubert. Der dem ossären Defekt entsprechende Knochenblock wurde aus der Linea obliqua gewonnen und anschließend mit einer kongruenten Fräse die Empfängerstelle vorbereitet (Abb. 7). Der Knochenblock hielt durch Friktion im Defekt [13].

Um das Risiko des Verlusts des Knochenblocks zu minimieren, wurde ein mehrschichtiger Verschluss mit Bichat-Lappen und Mukosa gewählt. Das Corpus adiposum buccae wurde mit einer horizontalen Matratzennaht unter den palatinalen und mesialen Wundrand genäht, um einen dichten Wundverschluss sicherzustellen. Nach einer Periostschlitzung wurde der buccale Lappen mit Einzelknopfnähten refixiert (Abb. 8).

Der Patient wurde mit Augmentin 875/125 mg zweimal täglich, analgetischer Therapie mit Novalgin Tropfen maximal 3×20 Tropfen und Nasivin Nasenspray dreimal täglich je 1 Sprühstoß entlassen.

Nach komplikationslosem Verlauf zeigt sich bei der Nahtentfernung nach 14 Tagen eine von Fibrinbelägen bedeckte Verbreitung des Restdefekts crestal (Abb. 9).

Nach der Nahtentfernung und Reinigung zeigt sich bereits eine beginnende Epithelialisierung des Granulationsgewebes distal.

Nach einer Einheilungsphase von 6 Monaten wird eine digitale Volumentomografie durchgeführt werden, um über das weitere Vorgehen zu entscheiden.

Diskussion

Die Verwendung des Corpus adiposum buccae zur Deckung von oro-antralen Kommunikationen ist ein sicherer Routineeingriff. Trotz der direkten Nähe zu vielen Gefäßen und Nerven sind Komplikationen bei richtigem Vorgehen rar. In der Literatur wird als häufigste Komplikation eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Schwellung angeführt. Potenziell schwerwiegende Komplikationen, wie eine Verletzung der Äste des Nervus facialis oder der Arteria maxillaris, traten in einer Literaturrecherche nicht auf [2, 7, 11].

Laut einem rezenten Review weist der Verschluss von oro-antralen Verbindungen mit Bichat-Lappen eine hohe Erfolgsrate von 100 % auf [4].

Obwohl eine geplante Resektion des buccalen Fortsatzes in der plastischen Chirurgie zur Betonung der Wangenknochen eingesetzt wird, ist in der Literatur keine ästhetische Beeinträchtigung oder gar Veränderung nach der Verwendung des Corpus adiposum buccae zur Kieferhöhlendeckung bekannt [2, 11].

Durch die Verwendung eines gestielten Buccal-fat-pad-Lappens kann lokal neue keratinisierte Gingiva geschaffen werden [2, 5]. Der Nutzen von keratinisierter Gingiva um Implantate wird kontrovers diskutiert, jedoch wirkt sich in aktuellen Studien das Vorhandensein von einem mehr als 2 mm breiten Saum keratinisierter Gingiva positiv auf die Prävalenz peri-implantärer Erkrankung aus [9, 10].

Der Vorteil keratinisierter Gingiva gegenüber Mukosa als Prothesenlager ist schon lange nachgewiesen.

Ein Nachteil dieser Technik ist, dass das Corpus adiposum buccae pro Seite nur einmal verwendet werden kann, da sich das Gewebe nicht regeneriert.

In der Implantologie kann der Bichat’sche Fettkörper neben der Schaffung keratinisierter Gingiva auch theoretisch als Ultima Ratio bei Komplikationen nach einem Sinuslift verwendet werden. Es gibt Fallberichte, bei denen es nach einem Sinuslift zu einer oro-antralen Verbindung gekommen ist. Diese Fälle konnten mit lokalen Lappen beherrscht werden [1]. Die Erfahrungen aus der Tumor- und ONJ-Chirurgie legen nahe, dass mit dem Corpus adiposum buccae auch größere Defekte der Maxilla in einem Ausmaß von bis zu 5,5x4 cm gedeckt werden können [2, 7]. Damit sollte auch eine ausgedehnte oro-antrale Verbindung mit knöchernem Defekt nach Sinuslift sicher versorgt werden können.

Verbreiterungen des Wundgebiets bei großen Defekten, wie im zweiten Fallbeispiel gezeigt werden, sind im Rahmen der Wundheilung als physiologisch anzusehen. In der Konsolidierungsphase kommt es zu einer Kontraktion der Kollagenfibrillen im Wundgebiet und damit zu einem Auseinanderweichen der Wundränder. Sofern man hier nicht durch einen spannungsfreien Wundverschluss für Reserven sorgt, kann es zu einer Dehiszenz kommen. Aufgrund des mehrschichtigen Wundversschlusses hatte das Auseinanderweichen der Wundränder in dem vorgestellten Fall keine negativen Konsequenzen.

Zusammenfassend ist die Versorgung von Defekten der Maxilla mit dem Corpus adiposum buccae als gestielter Lappen ein sicherer und vorhersehbarer Eingriff, mit dem auch keratinisierte Gingiva geschaffen werden kann.

Interessenkonflikte: Die Autoren Christoph Staudigl und Thomas Bernhart geben an, dass keine möglichen Interessenkonflikte im Sinne des ICMJE bestehen.

Korrespondenzadresse

Dr. Christoph Staudigl

Anatomisches Institut Wien

Währinger Straße 13a

A-1090 Wien

Christoph.staudigl@meduniwien.ac.at

Literatur

1. Anzalone JV, Vastardis S: Oroantral communication as an osteotome sinus elevation complication. J Oral Implantol 2010; 36: 231–237

2. Baumann A, Ewers R: Applications of the Buccal Fat Pad in Oral Reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 389–392

3. Bichat F: Anatomique générale, appliquée à la physiologie et à la médecine. Paris, Frankreich. Brosson, Gabon et Cie 1802

4. De Biasi M, Maglione M, Angerame D: The effectiveness of surgical management of oroantral communications: a systematic review of the literature. Eur J Oral Implantol 2014; 7: 347–357

5. Egyedi P: Utilization of the buccal fat pad for closure of oro-antral and/or oro-nasal communications. J Maxillofac Surg 1977; 5: 241–244

6. Fan L, Chen G, Zhao S, Hu J: Clinical applications and histological observations of pedicled buccal fat pad grafting. Chinese Medical Journal 2002; 115: 1556–1559

7. Gallego L, Junquera L, Pelaz A, Hernando J, Megías J: The use of pedicled buccal fat pad combined with sequestrectomy in bisphosphonate-related osteonecrosis of the maxilla. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012; 17: 236–241

8. Heister L: Compendium Anatomicum. Norimbergae, Deutschland, G.C. Weberi 1732, p146

9. Monje A, Galindo-Moreno P, Tözüm TF, Suárez-López Del Amo F, Wang HL: Into the Paradigm of Local Factors as Contributors for Peri-implant Disease: Short Communication. Int J Oral Maxillofac Implants 2016; 31: 288–292

10. Souza AB, Tormena M, Matarazzo F, Araújo MG: The influence of peri-implant keratinized mucosa on brushing discomfort and peri-implant tissue health. Clin Oral Implants Res 2015; 16. doi: 10.1111/ clr.12703. [Epub ahead of print]

11. Stuzin JM, Wagstrom L, Kawamoto HK, Baker TJ, Wolfe SA: The anatomy and clinical applications of the buccal fat pad: Plast Reconstr Surg 1990; 85: 29–37

12. Tideman H, Bosanquet A, Scott J: Use of the buccal fat pad as a pedicled graft. J Oral Maxillofac Surg 1986; 44: 435–440

13. Watzak G, Tepper G, Zechner W, Monov G, Busenlechner D, Watzek G: Bony press-fit closure of oro-antral fistulas: a technique for pre-sinus lift repair and secondary closure. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1288–1294

14. Zhang HM, Yan YP, Qi KM, Wang JQ, Liu ZF: Anatomical Structure of the Buccal Fat Pad and Its Clinical Applications. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 2509–2518


(Stand: 14.09.2016)

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