Die Wahl des Materials bei der lateralen Augmentation

PDF

,

Vor der prothetischen Rehabilitation von zahnlosen Kieferarealen ist nicht selten die Wiederherstellung von knöchernen Defekten des Alveolarkamms vonnöten, beispielsweise um dentale Implantate verankern zu können. Zu diesem Zweck ist sowohl eine suffiziente Knochenbreite als auch eine ausreichende Knochenhöhe eine wichtige Voraussetzung. Die Defekte lassen sich analog in solche horizontaler, vertikaler und kombinierter Natur unterteilen. An dieser Klassifikation richten sich dementsprechend auch die regenerativen Interventionen aus. Bei der vertikalen Augmentation, die im Vergleich seltener notwendig ist, sind die Erfolgsaussichten bei einem höheren Komplikationsrisiko generell geringer als bei dem horizontalen Knochenaufbau. Implantate, die in durch horizontale Augmentationen aufgebauten Knochen inseriert werden, zeigen bei simultaner Implantation Überlebensraten zwischen 87 und 95 %, während beim zweizeitigen Vorgehen derzeit von Überlebensraten von 99–100 % ausgegangen wird. Somit handelt es sich bei der lateralen Augmentation mit konsekutiver Insertion zahnärztlicher Implantate um eine weitgehend sichere und zuverlässige Methode. Allerdings wird in den meisten Studien nicht auf die dimensionalen Veränderungen nach Knochenaufbau in Relation zu dem verwendeten Knochen(ersatz)material eingegangen. Neben der guten klinischen Anwendbarkeit und Sicherheit sollte dieses optimalerweise bei geringstmöglicher Resorption ein bestmögliches Einheilverhalten unter komplettem Remodeling und Ersetzen durch neuen, eigenen Knochen aufweisen. Zwar werden meistens Kombinationen aus verschiedenen Materialien und Membranen im Sinne der Guided Bone Regeneration (GBR) verwendet, ein für den Zweck der lateralen/horizontalen Augmentation ideales Material konnte jedoch bisher nicht identifiziert werden.

Daher ist es das Ziel der vorliegenden exemplarischen Literaturübersicht, verschiedene Materialien zur lateralen Augmentation zu vergleichen.

? Von Arx T, Cochran DL, Schenk RK, Buser D

Lateraler Kieferknochenaufbau unter Anwendung verschiedener Knochenersatzmaterialien und Membranen – eine histologische und histomorphometrische Pilotstudie am Hundekiefer

Lateral ridge augmentation using different bone fillers and barrier membrane application. A histologic and histomorphometric pilot study in the canine mandible

Clin Oral Impl Res 2001; 12: 260–269

Studientyp

In-vivo-Tierstudie

Studienmaterial

4 Gruppen (jeweils n = 3): 1) autogener Knochen, 2) autogener Knochen + Polytetrafluorethylen (ePTEE)-Membran, 3) Tricalciumphosphat + ePTEE-Membran und 4) allogener Knochen + ePTEE-Membran.

Studienaufbau

Bei 3 Hunden wurden bilateral im Unterkiefer die Prämolaren und die ersten Molaren extrahiert und laterale Knochendefekte (14×10×8 mm) hergestellt. Zwei Monate später fand die laterale Augmentation mit den unterschiedlichen Materialien statt; die Tiere wurden nach einer Einheilzeit von 6 Monaten geopfert. Histologisch wurde das Füllmaterial, das in neuen Knochen integriert war, das Füllmaterial im Weichgewebe sowie das übrig gebliebene Weichgewebe deskriptiv evaluiert.

Ergebnisse

Die Kombination von autogenem Knochen mit der Membran erbrachte vorteilhafte Ergebnisse, während autologer Knochen ohne Membran einer ausgeprägteren Resorption unterworfen war. Die Verwendung von Tricalciumphosphat und allogenem Knochen ließ Ergebnisse stark schwankender Qualität erkennen.

Zusammenfassung

Für die laterale Augmentation im Unterkiefer stellte sich in der deskriptiven Analyse der körpereigene Knochen zusammen mit einer nicht resorbierbaren Membran als vorteilhafter heraus. Dennoch konnten keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen detektiert werden.

Bewertung

Wie immer ist eine Übertragung vom Tiermodell auf den Menschen schwierig. Trotzdem handelt es sich bei den vorliegenden Untersuchungen am Großtiermodell um eine wertvolle Studie, die methodisch adäquat durchgeführt wurde. Eine statistische Signifikanz war bei der geringen Fallzahl nicht zu erwarten, die deskriptiven Analysen bestätigen die klinische Erfahrung, dass auch die Ersatzmaterialien nicht selten dem autologen Knochen zumindest ebenbürtige Ergebnisse erbringen. Insbesondere zeigt die Studie den Wert der Barrieremembran, wobei hier Vergleiche in der Gruppe mit Tricalciumphosphat und allogenem Knochen fehlen.

? Mordenfeld A, Aludden H, Starch-Jensen T

Lateraler Kieferaufbau mit 2 verschiedenen Mischverhältnissen von deproteiniertem bovinem Knochenersatzmaterial und autogenem Knochen: eine randomisiert-kontrollierte Studie mit einer Nachbeobachtungszeit von 2 Jahren

Lateral ridge augmentation with 2 different ratios of deproteinized bovine bone and autogenous bone: A 2-year follow-up of a randomized and controlled trial

Clin Implant Dent Relat Res 2017; 1–11

Studientyp

Klinische Studie (split-mouth, randomisiert)

Studienmaterial

Deproteinierter boviner Knochen im Gemisch mit autologem Knochen in den Verhältnissen 90:10 und 60:40. Das Material wurde jeweils mit Fibrinkleber verbunden und mit patienteneigenem Blut vermischt. Zusätzlich wurde eine resorbierbare Kollagenmembran verwendet (GBR).

Studienaufbau

Bei 13 Patienten wurden jeweils bilaterale Augmentationen mit den oben genannten Materialien unternommen. Veränderungen der Knochenbreite wurden mittels 3D-Radiologie gemessen und Implantate inseriert (90:10 n = 36 Implantate, 60:40 n = 35 Implantate), die 2 Jahre nach Versorgung kontrolliert wurden.

Ergebnisse

In allen untersuchten Punkten (Knochenbreite, marginaler Knochen, Implantatüberleben und -erfolg, Implantatstabilität) fanden sich keine statistisch signifikanten Unterschiede.

Zusammenfassung

Im Verlauf gingen 2 Implantate in der Gruppe mit der 90:10-Mischung verloren. Dies resultierte allerdings nicht in einem statistischen Unterschied. Somit lassen sich auch mit einem nur geringen Anteil eigenen Knochens von 10 % gute und sichere Ergebnisse erzielen.

Bewertung

Es handelt sich um eine Studie hoher Qualität (Randomisierung, split-mouth, immer derselbe Operateur, nur ein sich unterscheidender Parameter) bei einer Dicke des Alveolarkamms von ? 4 mm. In allen Fällen wurde dieselbe GBR-Technik angewandt und das gleiche Implantatsystem verwendet. Die 90:10-Mischung zeigte nach 7,5 Monaten und 2 Jahren nach Implantatversorgung eine signifikant höhere Resorption als die 60:40-Mischung. Allerdings ist es immer schwierig, bei geringen Patientenzahlen von statistischen Signifikanzen zu sprechen. Nachteilig könnten die heterogenen Lokalisationen und Indikationen sein (8× zahnloser Oberkiefer, 2× zahnloser Unterkiefer, jeweils 2× teilbezahnter Ober- und Unterkiefer), die einen Vergleich erschweren. Des Weiteren wäre auch eine Gruppe mit Knochenersatzmaterial ohne Zugabe von patienteneigenem Knochen wünschenswert. Interessant wäre weiterhin eine histologische Untersuchung gewesen, die aus ethischen Gründen allerdings nur bedingt möglich ist.

? Amoian B, Moudi E, Majidi ME, Tabatabaei SMA

Eine histologischer, histomorphometrischer und radiologischer Vergleich der Kombination aus CenoBone/CenoMembrane und BioOss/Bio-Gide bei der lateralen Kieferaugmentation: eine klinische Studie

A histologic, histomorphometric, and radiographic comparison between two complexes of CenoBone/CenoMembrane and BioOss/Bio-Gide in lateral ridge augmentation

A clinical trail. Dent Rex J (Isfahan) 2016; 13: 446–453

Studientyp

Klinische Studie (randomisiert)

Studienmaterial

Alloplastisches Knochenersatzmaterial + allogene Membran (n = 7) versus bovines Knochenersatzmaterial + xenogene Kollagenmembran (n = 6).

Studienaufbau

10 Patienten mit einer Alveolarkammdicke von 2–4 mm erhielten eine laterale Augmentation, in 3 Fällen bilateral. Nach einer Einheilzeit von 6 Monaten wurden Trepane entnommen und histologisch untersucht, nach weiteren 6 Monaten erfolgte eine radiologische Evaluation via DVT.

Ergebnisse

Als Unterschied zwischen den Gruppen stellte sich zum einen heraus, dass in der Gruppe mit dem xenogenen Knochenersatzmaterial signifikant mehr residuales Material (2,8 versus 12,1 %) vorhanden war. Zum anderen konnten signifikant mehr Blutgefäße in der BioOss-Gruppe gesehen werden.

Zusammenfassung

Bei der lateralen Augmentation zeigte sowohl die Kombination aus den allogenen Materialien als auch derjenige aus den xenogenen Materialien vergleichbare Ergebnisse. Die Resorptionsstabilität des xenogenen Materials ist bekannt und könnte gegenüber dem umgebauten allogenen Material als nachteilig betrachtet werden. Auf der anderen Seite spricht die höhere Vaskularisation des xenogenen Materials für eine möglicherweise verbesserte Langzeiteinheilung, die jedoch aufgrund der kurzen Nachuntersuchungszeit nicht nachgewiesen werden konnte.

Bewertung

Auch hier stellen sich unter Verwendung unterschiedlicher GBR-Kombinationen zur lateralen Augmentation ähnliche Ergebnisse dar, wobei die geringe Fallzahl nachteilig ist. Die histologische Untersuchung am Menschen erlaubt einen sonst nur schwer zu erreichenden Einblick in die Einheilung der Materialien.

? Sanz-Sanchez I, Ortiz-Vigon A, Sanz-Martin I, Figuero E, Sanz M

Effektivität der lateralen Knochenaugmentation bezogen auf die Dimension des Alveolarknochens: ein systematisches Review und eine Metaanalyse

Effectiveness of lateral bone augmentation on the alveolar crest dimension: a systematic review and meta-analysis

J Dent Res 2015; 94 (9 Suppl): 128S-142S

Studientyp

Literaturarbeit

Fragestellung

Effektivität der Interventionen zur lateralen Kieferaugmentation (simultan mit der Implantatinsertion oder zweizeitig)

Evaluation der idealen Biomaterialen

Primärer Parameter

Vergleich der Knochenbreite nach Einheilung

Ergebnisse und Zusammenfassung

Aus initial 4375 Studien wurden 40 Studien extrahiert, die alle Einschlusskriterien erfüllten. Bei einer breiten Variabilität unterschiedlicher Techniken zur lateralen Augmentation zeigte sich, dass alle Interventionen in einem Gewinn der Knochenbreite resultierten. Implantate konnten mit hohen Erfolgs- und Überlebensraten (> 95 %) inseriert werden. Insgesamt erwies sich die Verwendung von GBR-Techniken mit Barrieremembranen als vorteilhaft. Auch partikuläres Material sollte gegenüber Blöcken bevorzugt werden.

Bewertung

Aufgrund der breiten Heterogenität der vorliegenden Studien inklusive der unterschiedlichen Messverfahren war eine abschließende Analyse, welches Material zu bevorzugen ist, nicht möglich. Allerdings konnte eindeutig gezeigt werden, dass Prozeduren zur lateralen Augmentation – ob simultan mit der Implantation oder zweizeitig – effektiv und sicher sind.

Synopsis

Knöcherne Kieferdefekte können ihren Ursprung unter anderem in einer physiologischen Atrophie nach Zahnverlust aufgrund mangelnder mechanischer Funktion, aber auch in vorausgegangenen Traumata, Pathologien oder akuten/chronischen Infektionen haben. Während manche Autoren den autologen Knochen immer noch als den therapeutischen Goldstandard ansehen, scheint es, dass Knochenersatzmaterialen ähnliche oder sogar – wenn man die Patientenmorbidität bei der Entnahme und die manchmal insuffiziente Menge bei enoraler Entnahme beachtet – bessere Ergebnisse liefern können. Allerdings muss auch beachtet werden, dass sowohl xenogene als auch allogene Materialien zumindest theoretisch das Risiko einer immunologischen Antwort oder sogar einer Krankheitsübertragung aufweisen.

Aufgrund der vorliegenden Literatur lässt sich nachweisen, dass Knochenersatzmaterialien, und zwar gleichgültig welche Materialien, insbesondere in Kombination mit autologem Knochen/Wachstumsfaktoren und GBR-Techniken sehr gute Erfolgsraten bei der lateralen Augmentation aufweisen. Allerdings ist darauf hinzuweisen, dass die Verwendung von Membranen möglicherweise zu einer höheren Rate an postoperativen Komplikationen – vor allem Dehiszenzen – führt. Sollte eine Dehiszenz vorliegen, verschlechtert dies das regenerative Ergebnis. Abschließend kann geschlussfolgert werden, dass Implantate in dem durch laterale Augmentation regenerierten Knochen zumindest ähnliche Überlebensraten aufweisen wie Implantate in nicht regeneriertem Knochen.


(Stand: 08.09.2017)

DGI Nachrichten aktuell

In Memoriam an Karl-Ludwig Ackermann. Ein Nachruf von Prof. Dr. Günter Dhom und Gedenken an einen ganz „Großen“ der Zahnmedizin. 

zum Nachruf an Dr. Ackermann

Aktuelle Ausgabe 3/2020

Im Fokus

  • Kippkonus-Abutment
  • Statine und Bisphosphonate
  • Teleskopierende Hypridbrücke

FORTBILDUNGSANGEBOTE DGI

Die DGI bietet ein umfassendes und überregionales Fortbildungsangebot an. 

WERDEN SIE AUTOR

Sie haben ein spannendes Thema aus dem Bereich der Implantologie und würden gerne einen Artikel dazu in der ZZI veröffentlichen? Dann nutzen Sie unseren Editorial Manager und reichen Sie ihr Manuskript direkt bei uns ein.

Manuskript einreichen