Sofortimplantat in der ästhetischen Zone – Erfolg oder Misserfolg?

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Müssen wir unser Verständnis von Ästhetik überdenken? Dieser Fall soll zeigen, dass zumindest die Individualität jedes Patienten eine große Rolle spielen kann, und nicht jede Situation lässt sich in ein vorgegebenes Schema pressen. / Do we have to reconsider our understanding of esthetics? This case aims at showing that the individual situation of each patient can at least play a significant role and that each situation cannot necessarily be subjected to a standard procedure.

Hintergrund: In diesem Fallbericht wird eine Sofortimplantation in der Front gezeigt. Die Situation stellte sowohl den Behandler als auch den Zahntechniker vor die besondere Herausforderung, eine ästhetisch ansprechende Lösung zu finden, die gleichzeitig dem Wunsch des Patienten entsprach, der die Ausgangssituation exakt wiederhergestellt haben wollte.

Methode: Der frakturierte Zahn 11 wurde mittels Benex-Extraktor strukturschonend entfernt und ein Sofortimplantat gesetzt. Nach der Einheilungsdauer von 4 Monaten wurde im Rahmen eines Zahntechniker-Workshops von verschiedenen Zahntechnikermeistern je eine vollkeramische Krone für ein Hybridabutment gefertigt. Angestrebt wurde eine okklusale Verschraubung, die aber unter den gegebenen Umständen nur durch eine individuelle Lösung erreicht werden konnte.

Ergebnis und Schlussfolgerung: Die zentrale Frage ist in diesem Fall: Was stellt ein ästhetisch gelungenes Ergebnis dar? Bringt hier der Pink Esthetic Score nach Prof. Fürhauser eine für den Patienten befriedigende Lösung? Denn dies hätte einen größeren chirurgischen Aufwand und eindeutig eine Veränderung des ursprünglichen Gingivaverlaufs bedeutet, was der Patient ausdrücklich abgelehnt hatte.

Schlüsselwörter: Extraktion; Sofortimplantation; Rot-Weiß-Ästhetik; Abutment Crown; ZrO2; LS2; Hybrid-Abutment-Verklebung; okklusale Verschraubung

Background: This case report shows an immediate implant replacement in the upper anterior region. This special original situation was a challenge not only to the dentist, but also to the dental technician in finding an esthetic solution that correlated with the patient’s request to restore the original situation.

Methods: The fractured tooth 11 was extracted by using the Benex-Extractor to maintain the anatomic structures before inserting an immediate implant replacement. After 4 months of healing several masters of dental technicians each produced a full ceramic crown for a hybrid abutment. The aim was to achieve an occlusal screw-access to avoid cementation. This could only be reached within the scope of an individual solution.

Result and conclusion: The central question in this case is what defines a successful esthetic result. Would Prof. Fürhauser’s Pink Esthetic Score have enabled us to offer the patient a satisfactory solution? This would have meant a much more comprehensive surgical intervention and would have changed the gingival line, a situation which the patient had expressly rejected.

Keywords: extraction; immediate implant replacement; pink and white esthetics; abutment crown; ZrO2; LS2; hybrid abutment bonding; occlusal screwing

Zitierweise: Fischer M, Votteler B: Sofortimplantat in der ästhetischen Zone – Erfolg oder Misserfolg? Z Zahnärzt Implantol 2017; 33: 212–217

DOI 10.3238/ZZI.2017.0212–0217

Einleitung

Der damals 48-jährige Patient wurde im Februar 2012 von einem Zahnarzt zur Implantatberatung in meine Praxis überwiesen. Zahn 11 wurde nach Trauma vor einigen Jahren von einem Spezialisten für Endodontie wurzelbehandelt. Nach der Befundung zeigte er eine mittlere Wurzelquerfraktur mit Suppuration. Eine weitere Therapie zum Erhalt des Zahnes war nicht mehr indiziert.

Der Patient wollte die naturgesunden benachbarten Zähne 21, 12 unberührt belassen. Des Weiteren war sein Wunsch, die Situation „genauso wie es mal war“ wiederherzustellen [1]. Eine minimalinvasive Versorgung in Form einer einflügeligen Zirkon-Marylandbrücke schied aus, da zum einen dafür der naturgesunde Zahn 21 palatinal leicht [17] präpariert werden müsste und zum andern höchste Belastbarkeit des zu ersetzenden Zahnes 11 gewünscht wurde [18]. Der Patient wurde über die zirka 5-monatige Behandlungsdauer einer Implantatversorgung aufgeklärt.

Die Ästhetikanalyse der Ausgangssituation ergab einen asymmetrischen Gingivaverlauf von 13 nach 23 aufsteigend (Abb. 1–3). Die unterschiedlichen Längen-Breiten-Verhältnisse der Zahnkronen stellten sich an 11 und 21 am auffälligsten dar. Die klinische Funktionsanalyse war mit gleichmäßiger Front- und Eckzahnführung unauffällig, sodass ohne Vorbehandlung die Therapie beginnen konnte.

Chirurgisches Vorgehen

Im April 2012 erfolgten die Extration des Zahns 11 mit dem Benex-Control-System und die Sofortimplantation mit einem konischen Implantat (Conelog Ø 4,3 × L 13 mm/CAMLOG Wimsheim) [2, 3, 6, 23, 27, 40]. Die Einheilung sollte offen mit aufgeschraubtem Gingivaformer erfolgen.

Zunächst erfolgte das Lösen der Sharpeyschen Fasern mittels Periotom. Wie zu erwarten, konnte die im oberen Drittel querfrakturierte Wurzel mit Zahnkrone leicht entfernt werden (Abb. 4) [15, 24, 26].

Der in der Alveole verbliebene Wurzelrest (Abb. 5) stellte eine größere Herausforderung dar. Besonders wenn man sich für ein minimalinvasives Vorgehen bei maximalem Strukturerhalt der Alveole entscheidet.

Dabei ist der Benex-Extraktor das Mittel der Wahl. Es wird eine Gewindeschraube in den aufbereiteten Nervkanal eingeschraubt (Abb. 6) und mit einem Seilzug verbunden. Dieser wird durch langsames Drehen am Extraktorgriff gespannt. Die axiale Zugrichtung wird über eine an den Nachbarzähnen abgestützte Umlenkrolle erreicht. Mit der so aufgebauten Zugkraft lässt sich der Wurzelrest völlig atraumatisch entfernen (Abb. 7).

Implantation

Da die korrekte Implantatposition im palatinalen Bereich der Alveole zu liegen kommen sollte, musste auf einer schrägen Ebene die Pilotbohrung erfolgen. Die weitere Aufbereitung des Implantatbetts wurde gemäß Bohrprotokoll durchgeführt, wobei die Bohrachse wieder aufgerichtet wurde (Abb. 8, 9). Das Implantat wurde zunächst mit der Einbringhilfe manuell eingesetzt und mithilfe der Drehmomentratsche in Endposition gebracht (Abb. 10, 11).

Die Jumping Distance wurde mit Bio-Oss (Geistlich) aufgefüllt. Das Gewebedefizit verschlossen wir von okklusal mit einer Bio-Gide-Membran (Geistlich), die mittels einer überkreuzten Matratzennaht (Premilene, Braun) fixiert wurde (Abb. 12, 13).

Für die provisorische Versorgung nutzten wir die extrahierte natürliche Zahnkrone. Dazu wurde diese basal auf die richtige Länge gekürzt und die Dentinkanälchen wurden mit Bonding verschlossen, um möglichst keine Plaqueakkumulation zu bekommen. Das so vorbereitete Provisorium konnte nun nach punktförmiger Ätzung der Nachbarzähne in Adhäsivtechnik (Syntac-Classic, Ivoclar Vivadent) eingegliedert werden. Die Nähte wurden nach 7 Tagen entfernt (Abb. 14, 15)

Prothetisches Vorgehen

Nach 4-monatiger Einheilzeit stellte sich eine stabile Hart- und Weichgewebssituation dar [4, 5, 11, 19, 25]. Vertikal konnte das Weichgewebe auf Niveau der Ausgangssituation gehalten, tendenziell eher gesteigert werden. Transversal war im erwarteten Ausmaß ein geringfügiger Volumenverlust sichtbar. So konnte im August 2012 eine erste Implantatabformung in offener Löffeltechnik mit dem Standard-Abformpfosten zur Herstellung einer laborgefertigten direktverschraubten temporären Abutmentkrone gemacht werden. Die Radierung für das Emergenzprofil erfolgte in diesem Fall wegen der Erhaltung der Asymmetrie des Gingivaverlaufs nicht wie sonst in der Spiegelung des zu kopierenden Nachbarzahns, sondern anhand der Ausgangssituation, die den ursprünglichen Gingivaverlauf wiedergab. (Abb. 16, 17)

Labortechnisches Verfahren/ Emergenzprofil

Zeitgleich zur Herstellung der provisorischen Abutmentkrone wurde ein individueller Abformpfosten mit dem gleichen Kronendurchtrittsprofil wie dem der temporären Krone gefertigt (Abb. 18–21).

Nach 4-wöchiger Tragezeit, in der weder an der temporären Krone noch an der Gingiva Veränderungen notwendig wurden, konnte die definitive Implantatabformung mit dem zuvor im Labor individualisierten Abformpfosten vorgenommen werden. Dieses Vorgehen wurde gewählt, da die Rekonstruktion des Patientenfalls im Rahmen eines Technik-Workshops von mehreren Zahntechnikermeistern aus ganz Deutschland gelöst werden sollte. Dazu war eine einheitliche Ausgangssituation (gleiches Emergenzprofil) gefordert.

Normalerweise versorgen wir solche Einzelzahnrestauration sofort definitiv, ohne den in diesem außergewöhnlichen Fall eingebauten Zwischenschritt der provisorischen Versorgung. Diese stellte eine Sicherheit dar, da Anpassungen an der Abutmentkrone und Manipulationen am Weichgewebe in der provisorischen Phase erfolgen können. Beim Workshop wurden 8 verschiedene Versorgungen hergestellt, die alle mit dem Einverständnis des Patienten im Mund einprobiert und analysiert wurden.

Im Oktober 2012 wurde die aus Sicht des Patienten gelungenste Krone definitiv eingegliedert. Die Lösung von ZTM Benjamin Votteler/Pfullingen war ein Zirkonhybridabutment mit individuell verblendetem IPS e.max Press Veneer. Zur Steigerung des Helligkeitswerts wurde das Veneer nach dem Glanzbrand mit dem weiß-opaken Klebekomposit Multilink Implant (Ivoclar Vivadent) verklebt. Um einen optimalen Klebeverbund zu erhalten, muss das Veneer für 20 Sekunden mit 5%iger Flusssäure geätzt und das Zirkonhybridabutment mit 1 bar/50 mµ AlO2 angeraut werden. Anschließend werden beide Teile mit Monobond Plus (Ivoclar Vivadent) benetzt (silanisiert). Nach einminütiger Einwirkzeit werden die flüssigen Überschüsse abgeblasen und die beiden Komponenten miteinander verklebt. Zur Vermeidung von Sauerstoffinhibition wird vor dem Lichthärten ein Glyceringel aufgetragen. Der Kompositüberschuss an der Klebefuge wird erst nach der vollständigen Aushärtung mit abrasiven Polierinstrumenten entfernt (Abb. 22).

Die so hergestellte Versorgung wurde eingegliedert und mit einer neuen Abutmentschraube mit 25 Ncm Drehmoment festgezogen. Um die optimale Presspassung der konischen Innenverbindung zu erreichen, wird die Abutmentschraube nach 5 Minuten nachgezogen. Mit einem sterilisierten Teflonband wurde der Schraubenzugangskanal gefüllt und nach Oberflächensilanisierung mit lichthärtendem fließfähigem Komposit verschlossen (Abb. 23, 24).

Nachuntersuchungen

Nach 3-jähriger Tragezeit zeigt sich eine sowohl klinisch als auch radiologisch absolut komplikationsfreie und stabile Versorgung. Im Vergleich zum Eingliederungszeitpunkt stellt sich die Gewebesituation unverändert dar (Abb. 25, 26).

Diskussion

Wenn wir den Pink Esthetic Score nach Fürhauser [10] zur Beurteilung heranziehen, können wir für den Bewertungspunkt „Gingivakontur“ (Höhe des Bogens, Zenit) im Vergleich zum korrespondierenden Zahn oder Harmonie der Front und für den Bewertungspunkt „gingivaler-Verlauf/ästhetischer Eindruck“, Natürlichkeit sowie Symmetrie nicht die maximale Punktzahl erreichen [1, 10, 37].

Daher stellt sich die Frage: Ist die Rekonstruktion ein Erfolg oder ein Misserfolg? Darf man sich so etwas trauen, d.h. einen unsymmetrischen Gingivaverlauf und somit auch ein unterschiedliches Längen-Breiten-Verhältnis [13, 33] der implantatgetragenen Frontzahnkrone 11 und der natürlichen Krone des Zahnes 21 zu übernehmen? Was ist Ästhetik? Ist es die Harmonie? Der goldene Schnitt? Oder könnte Ästhetik auch sein, die unharmonische natürliche Ausgangssituation wieder so perfekt wie möglich zu kopieren [21, 39]? Meistens kämpfen wir mit interdentalen und vestibulären Gingivarezessionen nach Sofortimplantationen.

Warum nicht in diesem Fall? Eine Antwort könnte im Biotyp liegen, in unserem Fall ein dicker Gingivatyp [16]. Oder in der schonenden Zahnentfernung mit dem Benex-Control-System – dem Erhalt des vestibulären bundle bone, da keine Denudation dieses sehr empfindlichen Knochens stattfindet. Möglicherweise ist die korrekte Ausformung des Emergenzprofils entscheidend. Inwieweit tragen das integrierte Platform Switching sowie die selbsthemmende konische (7,5°) Innenverbindung des verwendeten Implantatsystems dazu bei [14, 20, 22, 28, 29, 31, 32, 38]? Auch wenn in diesem Fall die ästhetischen Gesichtspunkte scheinbar nicht eingehalten beziehungsweise korrigiert wurden, mussten doch die allgemeingültigen Richtlinien wie Implantatposition, Kontaktpunktgestaltung und Weichgewebsmanagement befolgt werden, um ein identisches Vorher-Nachher-Ergebnis zu bekommen. Der Anspruch und die Schwierigkeit waren daher aus unserer Sicht nicht geringer. Die richtige dreidimensionale Implantatpositionierung, 1,5 mm Abstand zum Nachbarzahn nach Esposito [9] sowie die Positionierung in vestibulo-oraler Richtung wurde zum Erhalt von Hart- und somit auch des Weichgewebes beachtet und eingehalten [10, 12, 13, 30]. Und auch der Knochen-Kontaktpunkt-Abstand von 3–5 mm konnte eingehalten werden [7, 8, 34, 35, 36].

Schlussfolgerung

Maßgeblich für den Erfolg sind die Kommunikation zwischen Chirurg, Zahnarzt, Zahntechniker und Patient, die Compliance des Patienten sowie reproduzierbare, standardisierte Vorgehensweisen der Teampartner. Ein vorhersagbares und langfristig gutes Ergebnis, das dem Wunsch und den Bedürfnissen des Patienten am nächsten kommt, erreicht man durch eine saubere Diagnose und Abwägen verschiedener Therapieoptionen. Zur Auswahl standen in diesem Fall eine einflügelige Adhäsivbrücke, eine konventionelle dreigliedrige Brücke oder ein Implantat, für das wir uns letztlich entschieden hatten.

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne des ICMJE besteht.

Korrespondenzadressen

Dr. Michael Fischer

Hohe Straße 9/1

72793 Pfullingen

Tel.: 07121 972 915

info@drmichaelfischer.de

www.drmichaelfischer.de

ZTM Benjamin Votteler

Dentaltechnik Votteler GmbH & Co KG

Arbach ob der Straße 10

72793 Pfullingen

Tel.: 07121 97 800

www.votteler.eu

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Fussnoten


(Stand: 08.09.2017)

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