Dr. Dr. Jürgen Roese
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In diesem Beitrag wird ein zeitsparendes, vielseitig einsetzbares und kostengünstiges Augmentationsverfahren zur Kieferkammverbreiterung vorgestellt.
Einleitung: Schmale Kieferkämme und vestibuläre Defekte erfordern bei der Insertion dentaler Implantate vorgeschaltete oder simultane augmentative Maßnahmen. Vorgestellt wird ein alternatives Augmentationsverfahren mit simultaner Implantation unter Verwendung von autologem partikulärem Knochen und Miniosteosyntheseplatten.
Patienten und Methode: Im Rahmen einer konsekutiven Fallserie mit 79 Patienten und 117 Implantaten sollte die Zuverlässigkeit des Verfahrens prospektiv untersucht werden. Als Erfolgskriterium wurde das periimplantäre marginale Knochenniveau zum Zeitpunkt der Metallentfernung und Freilegung herangezogen. Für eine erfolgreiche Augmentation wurde die vollständige knöcherne Fassung der aufgerauten Implantatanteile gefordert.
Ergebnisse: Zu 91 % waren die Implantate zum Zeitpunkt der Freilegung klinisch vollständig osseointegriert. 9 % der Implantate waren nicht vollständig osseointegriert, konnten aber mit einer Ausnahme prothetisch versorgt werden. Die Erfolgsquote war abhängig von der Empfängerregion und von technischen Varianten bei der Plattenbefestigung.
Schlussfolgerung: Die vorgestellte Methode stellt eine zuverlässige und zeitsparende Behandlungsalternative bei horizontalem Knochendefizit dar.
Schlüsselwörter: Alveolarknochenverlust; Augmentation des Alveolarfortsatzes; autologe Knochentransplantate; dentale Implantate
Zitierweise: Roese J: Anlagerungsosteoplastik. Therapieoption bei horizontalem Knochendefizit unter Verwendung von Miniosteosyntheseplatten und autologem partikulärem Knochen. Z Zahnärztl Implantol 2018; 34: 220?229. DOI 10.3238/ZZI.2018.0220?0229
EINLEITUNG
Schmale Kieferkämme und vestibuläre Defekte zählen zu den sehr häufigen Herausforderungen in der Implantologie. Bei kleineren vestibulären Defekten bzw. schrägen Atrophien kann eine Augmentation durch Verwendung von profilierten Implantaten ggf. umgangen werden [22]. Zur Augmentation größerer Defekte stehen je nach Ausgangsvoraussetzung verschiedene etablierte Verfahren zur Verfügung [16, 25]. Dabei können prinzipiell autologe, allogene sowie xenogene natürliche Materialien und diverse synthetische Knochenersatzmaterialien zur Anwendung kommen. Insbesondere der autologe Knochen mit osteoinduktiven und osteokonduktiven Eigenschaften, aber auch allogene bzw. xenogene Transplantate sind den synthetischen Knochenersatzmaterialien bisher überlegen [23]. Bei größeren vestibulären Defekten mit vollständigem Verlust der bukkalen Wand wird der alleinige Einsatz von partikulärem Knochenersatzmaterial kritisch gesehen [24]. Als sichere Methode zur lateralen Kieferkammverbreiterung gilt die Augmentation mit soliden Knochenblöcken, wobei die Implantatinsertion simultan oder sekundär erfolgen kann [18]. Partikulärer autologer Knochen weist gegenüber den soliden Blöcken eine deutlich schnellere Vaskularisation und knöcherne Durchbauung auf [1, 26]. Der Vorteil der schnellen Ossifikation des partikulären autologen Materials ist aufgrund der mangelnden mechanischen Festigkeit jedoch nur bei einer sicheren Trennung gegen das umgebende Weichgewebe nutzbar. Eine suffiziente Trennung und Stabilisierung ist z.B. durch Titanmembranen [7, 11] oder mit vorgeformtem konfektioniertem [32] bzw. präoperativ patientenindividuell angefertigtem Titanmesh [19, 30] möglich. Eine weitere Möglichkeit zur Trennung ist durch die stabile Abgrenzung des partikulären Materials durch dünne Knochenblöcke im Sinne einer biologischen Membran. Etabliert ist die sog. Schalentechnik [8, 9] unter Verwendung dünner Knochenscheiben aus der Linea obliqua des Unterkiefers oder von der Crista zygomaticoalveolaris [1].
Bei dem hier vorgestellten Verfahren zur Verbreiterung schmaler Kieferkämme und vestibulärer Defekte wurden ausschließlich autologe Knochenspäne verwendet. Die laterale Stabilisierung erfolgte aber nicht durch Knochenblöcke bzw. -schalen oder -membranen, sondern lediglich durch lateral angebrachte Miniosteosyntheseplatten.
Die Erfahrungen aus den ersten Fällen seit 2014 waren so ermutigend, dass das Indikationsspektrum auch auf größere Defekte erweitert wurde und seit 2016 alle Prozeduren prospektiv analysiert wurden. Als entscheidendes Kriterium wurde das marginale Knochenniveau zum Zeitpunkt der Freilegung betrachtet.
PATIENTEN, MATERIAL UND METHODEN
In die Untersuchung wurden alle Fälle einbezogen, die in den 18 Monaten von Februar 2016 bis Juli 2017 mit der vorgestellten Methode operiert wurden und bis Dezember 2017 freigelegt wurden. Dies betrifft 117 inserierte Implantate und 87 Osteosyntheseplatten bei 79 Patienten. Das Votum einer Ethikkommission wurde nicht eingeholt.
Einschlusskriterien waren vestibuläre Knochendefekte bei weitgehend erhaltener lingualer bzw. palatinaler Knochenlamelle (? Abb. 2a) oder schmale Kieferkämme mit einem horizontalen Knochenangebot von weniger als 4 mm (Abb. 4a). Ausschlusskriterien waren intravenös verabreichte Antiresorptiva oder radiogen vorbelastete OP-Gebiete. Das Patientengut war ansonsten unselektiert. Geschlecht, Alter und Vorerkrankungen der Patienten sowie Risikofaktoren wie Rauchen blieben unberücksichtigt.
Alle Patienten wurden in Lokalanästhesie operiert und erhielten eine perioperative Antibiotikaprophylaxe über 3–5 Tage beginnend am OP-Tag mit Amoxicillin (3 × 1 g) oder Clindamycin (2 × 600 mg) bei Penicillinunverträglichkeit. Implantatinsertion und laterale Augmentation erfolgten immer simultan. In 5 Fällen wurde zusätzlich eine Sinusbodenelevation durchgeführt.
Nach Vorgabe des prothetisch tätigen Kollegen wurden folgende Implantatsysteme verwendet: „Astra Osseospeed TX“, „Ankylos“ (beide Dentsly Sirona, York, USA), „Straumann Bone-Level“ (Straumann, Basel, Schweiz), „Camlog Screw-Line“ und „Conelog Screw-Line“ (beide Camlog, Wimsheim, Deutschland). Lediglich bei simultanen Sinusliftoperationen und Restknochenhöhen von weniger als 2 mm wurden – unabhängig vom Wunsch der prothetisch tätigen Kollegen – immer Implantate mit konischer Außengeometrie und Mikrogewinde („Astra Osseospeed TX large“, Dentsply Sirona, York, USA) verwendet. Für laterale Augmentationen wurde ausschließlich ein Gemisch aus autologen Knochenchips und Eigenblut verwendet. Die Entnahme erfolgte an der Kieferhöhlenwand oder an der Linea obliqua mandibulae mit einem Knochenschaber („Safescraper Twist“, Geistlich, Wolhusen, Schweiz). Die Durchtränkung der Knochenchips mit Blut ergab sich in der Regel spontan beim Abschaben, ansonsten wurden die Chips mit aspiriertem Blut aus dem OP-Gebiet getränkt. Ein bestimmtes Mischungsverhältnis wurde nicht beachtet. Bei Sinusliftoperationen wurde zusätzlich zum autologen Knochen auch ß-Tricalciumphosphat („Cerasorb M“, Curasan, Kleinostheim, Deutschland) zur Volumenvermehrung verwendet. Zur lateralen Stabilisierung der partikulären Augmentate wurden gerade 24-Loch 1.7 Miniplatten (Stryker, Kalamazoo, USA) auf die jeweils gewünschte Länge reduziert, konturiert und mit 1,3 mm Schrauben in den Längen von 3–10 mm (Stryker, Kalamazoo, USA) befestigt. In einem Teil der Fälle (s.u.) wurde das Augmentat mit einer resorbierbaren porcinen Kollagenmembran („Osgide“, Curasan, Kleinostheim, Deutschland) bedeckt.
Die Präparation des Mukoperiostlappens erstreckte sich bei marginaler Schnittführung auf mindestens 2 Nachbarparodontien. Im Oberkiefer-Frontbereich konnte dabei auf vertikale Entlastungsinzisionen komplett verzichtet werden. Die Implantate wurden meist vor, gelegentlich aber auch nach der Befestigung der Osteosyntheseplatten eingebracht. Die Positionierung der Implantate in der horizontalen und sagittalen Ebene erfolgte mithilfe von Richtungsindikatoren nach den prothetischen Erfordernissen. Die vertikale Positionierung erfolgte derart, dass die aufgerauten Anteile der Implantatschulter mit der lingualen bzw. palatinalen Knochenlamelle abschlossen. Die vertikale Positionierung der Osteosyntheseplatten wurde so gewählt, dass die nach koronal zeigende Kante mit der Implantatschulter abschließt. Der gewünschte laterale Abstand zwischen Platte und Implantatschulter betrug 2 mm. Dieser 2-mm-Abstand war bei Einzelzahnlücken in der Regel durch eine einfache Defektüberbrückung gegeben (? Abb. 2b). Ansonsten musste die Platte entsprechend vorgebogen werden. Bei größeren zu augmentierenden Arealen wurden die Osteosyntheseplatten zur sicheren Einhaltung des Abstands, aber auch zur zusätzlichen Stabilisierung auf kleinen Knochenblöckchen (26 Fälle) von der Linea obliqua mandibulae oder auf Schrauben (9 Fälle) abgestützt. Bei der letzteren Variante wurde die Osteoysntheseplatte über einer zuvor als Abstandshalter eingebrachten Schraube platziert (Abb. 4a). Nach erfolgter Implantatinsertion und Verschraubung der Osteosyntheseplatten wurden die zuvor entnommenen Knochenchips mit Eigenblut im Überschuss zwischen Implantat und Platte eingebracht (Abb. 2c).
In allen Fällen war eine Periostschlitzung erforderlich, um eine spannungsfreie plastische Deckung zu gewährleisten. In 22 Fällen (bei dünner Weichgewebsdecke und/oder nach Periostschlitzung auf Höhe der Osteosyntheseplatte) wurden Kollagenmembranen über dem Augmentat und der Osteosyntheseplatte platziert, ansonsten wurde nur der mobilisierte Mukoperiostlappen reponiert. In einem Einzelfall wurde eine Kollagenmembran zur Stabilisierung des Augmentats unter der Osteosyntheseplatte platziert.
Belastungen in den augmentierten Arealen sollten in der Einheilphase vermieden werden; bei tegumental getragenem Zahnersatz konnte dies durch entsprechende Modifikationen meist sichergestellt werden. Ansonsten wurden die Patienten angehalten, in der Einheilphase auf tegumental getragenen Zahnersatz komplett zu verzichten.
Die Patienten wurden nach 2 Monaten (Implantation im Frontbereich) bis spätestens 4 Monaten (Implantation im Oberkiefer-Seitenzahnbereich mit Sinuslift und/oder bei Verwendung von Knochenblöcken) zur Freilegung und Metallentfernung einbestellt. Die Freilegungsoperation erfolgte allerdings nicht selten erst nach einer längeren Einheilungsdauer, meist aus persönlichen Gründen der Patienten. Die Entfernung des Osteosynthesematerials erfolgte über einen marginalen Zugang ohne Entlastungsinzisionen ( Abb. 2d).
Im Rahmen der Freilegungsoperation wurden das marginale Knochenniveau und damit der Augmentationserfolg beurteilt und wie folgt zugeordnet:
- Knochenüberschuss, Deckschraube knöchern überwachsen (Abb. 2d, 4d)
- aufgeraute Implantatanteile knöchern gefasst
- teilweise Exposition (weniger als 2 mm) der aufgerauten Implantatanteile
- teilweise Exposition (mehr als 2 mm) der aufgerauten Implantatanteile (Abb. 5b)
Nur die Ergebnisse a und b wurden als Erfolg gewertet. Eine Vermessung des hinzugewonnenen Knochens erfolgte nicht.
Unabhängig von der klinischen Untersuchung wurden in 2 Behandlungsfällen Knochenproben im Rahmen der Metallentfernung (nach 11 bzw. 14 Wochen Einheildauer) zur histologischen Untersuchung gewonnen. Dazu wurden Knochenzylinder mit einem Trepanbohrer aus einem Bereich entnommen, aus dem zuvor Distanzschrauben entfernt wurden und der genügend Abstand zum Implantat aufwies.
ERGEBNISSE
Von den 117 betrachteten Implantaten waren zum Zeitpunkt der Freilegung 106 mit vollständigem knöchernem Abschluss der aufgerauten Implantatanteile klinisch osseointegriert. In 51 dieser 106 Fälle war die Deckschraube zum Zeitpunkt der Freilegung knöchern überwachsen und musste freipräpariert werden. Nach den oben genannten Erfolgskriterien lag die Erfolgsquote somit bei 91 %.
Elf Implantate waren ebenfalls klinisch osseointegriert, allerdings mit teilweiser Exposition der Implantatschulter. Bei 8 dieser 11 Implantate waren weniger als 2 mm (6,8 % aller inserierten Implantate), bei weiteren 3 Implantaten mehr als 2 mm nicht knöchern gefasst (2,6 % aller inserierten Implantate). Aus der letztgenannten Gruppe wurde ein Implantat explantiert und später mit Erfolg durch ein neues Implantat ersetzt – ebenfalls mit der vorgestellten Methode.
Differenziert nach den OP-Regionen zeigten sich fast durchweg gute Ergebnisse in den Front- und Eckzahnregionen in Ober- und Unterkiefer (Tab. 2). Nur einmal war bei der Freilegung in der Oberkiefer-Front eine Exposition von aufgerauter Implantatoberfläche zu beobachten (? Tab. 1, Fall 3). In diesem Fall war die Platte nur mit einer Schraube fixiert (mit der Intention, die spätere Entfernung zu erleichtern), was vermutlich durch Instabilität die Regeneration beeinträchtigt hat. In den Seitenzahnregionen im Ober- bzw. Unterkiefer waren die Erfolgsquoten mit 88 bzw. 87 % etwas geringer. Implantatexpositionen von mehr als 2 mm wurden allerdings ausschließlich im Unterkiefer beobachtet.
Differenziert nach den Begleitmaßnahmen zur Abstützung der Platte (auf Knochenblöcken vs. auf einer Distanzschraube) zeigten sich unterschiedliche Ergebnisse (Tab. 3). Bei Abstützung auf einer Schraube waren bei 15 Implantaten ausschließlich gute Ergebnisse zu verzeichnen. Bei Abstützung auf Knochenblöcken wurden 7 Misserfolge bei 36 inserierten Implantaten beobachtet, davon 3-mal mit Expositionen von mehr als 2 mm. Auch in dem Fall, in dem die Entscheidung zur Explantation getroffen wurde, war die Platte auf einem Knochenblock abgestützt (? Tab. 1, Fall 31).
Bei insgesamt 9 Patienten und 11 inserierten Implantaten war das Ergebnis zum Zeitpunkt der Freilegung nicht zufriedenstellend. Bei 2 dieser Patienten wurde eine Dehiszenz mit konsekutiver Infektion registriert. Bei einem Patienten lag eine vom Behandler zu verantwortende Platteninstabilität vor. In einem weiteren Fall wurde bei der Freilegung eine Schraubenlockerung beobachtet, die in diesem Fall mit hoher Wahrscheinlichkeit durch Prothesendruck hervorgerufen wurde. Davon waren 2 Implantate betroffen. Bezogen auf alle 117 inserierten Implantate betrug die Komplikationsrate 1,7 % für postoperative Dehiszenzen und 2,6 % für Schraubenlockerungen.
Alle 9 Patienten mit nicht zufriedenstellendem Ergebnis wurden über diesen Sachverhalt aufgeklärt. Ein Implantat wurde explantiert und später mit Erfolg durch ein neues Implantat ersetzt, wiederum mit simultaner Augmentation in der beschriebenen Technik (? Tab 1, Fall 65). Zehn Implantate mit klinisch unvollständiger Osseointegration wurden – ohne Versuch der Re-Augmentation – letztlich von den überweisenden prothetisch tätigen Kollegen trotz des unbefriedigenden Ergebnisses in der geplanten Weise prothetisch versorgt. In den Seitenzahnregionen wäre der Mehraufwand im Falle einer Explantation und kompletten Neuversorgung nicht zu rechtfertigen gewesen. Auch das Frontzahnimplantat mit unvollständiger Fassung der aufgerauten Implantatanteile wurde mit einer Krone versorgt, weil nur ein sehr schmaler längs verlaufender Streifen der vestibulären Implantatoberfläche exponiert war. Problematische Verläufe oder gar Implantatverluste waren bei diesen 9 Patienten bisher nicht zu verzeichnen.
In wenigen Fällen kam es ab der 6. Woche postoperativ zur Exposition des Osteosynthesematerials durch die Weichteildecke (? Abb. 4c). Dies blieb – im Gegensatz zu den Fällen mit einer Nahtdehiszenz – stets ohne Einfluss auf den Augmentationserfolg. Daraus resultierende bleibende ästhetische Beeinträchtigungen wurden nicht beobachtet. Dreimal wurden an das OP-Gebiet grenzende Wurzeln bei der Osteosynthese angebohrt. Häufiger (11-mal) wurde der Parodontalspalt durch die Osteosyntheseschrauben tangiert. Der sichere Nachweis einer derartigen Läsion konnte am einfachsten bei der Röntgenkontrolle nach der Metallentfernung erbracht werden (? Abb. 3c). Klinische Auswirkungen wurden nicht registriert.
DISKUSSION
Zur Verbreiterung schmaler Kieferkämme und vestibulärer Defekte stehen etablierte Verfahren zur Verfügung. Augmentationen mit autologen Knochenblöcken sind erwiesenermaßen effektiv und gelten, insbesondere bei 2-zeitigem Vorgehen, als sehr zuverlässig bei geringer Komplikationsrate [6, 16, 24]. Als generell nachteilig bei Augmentationen mit soliden Knochenblöcken, ob autogenen, allogenen oder xenogenen Ursprungs, sieht der Verfasser die lange Durchbauungszeit. In verschiedenen Studien wurden für autologe Blöcke Einheilzeiten von 3–9 Monaten angegeben [6]. Bei Verwendung autologer Blöcke, z.B. von der Linea obliqua mandibulae, ist auch eine relevante Entnahmemorbidität [4, 21] zu berücksichtigen. Zudem ist eine simultane Implantatinsertion nicht immer möglich und zur Materialentfernung eine erneute subperiostale Lappenbildung erforderlich.
In der vorliegenden Arbeit wird ein alternatives Verfahren zur Augmentation schmaler Kieferkämme und vestibulärer Defekte mit simultaner Implantatinsertion vorgestellt. Als Augmentat dienten ausschließlich autologe Knochenspäne. Zur Trennung gegen das umliegende Weichgewebe bzw. zur Stabilisierung wurden lediglich lateral angebrachte Miniosteosyntheseplatten verwendet. Es sollte untersucht werden, ob diese Methode bei kürzerer Behandlungsdauer eine den etablierten Verfahren wie Knochenblock- und Schalentechniken vergleichbare Zuverlässigkeit aufweist.
Als Vorbild für die hier vorgestellte Methode diente die Beobachtung der Heilungsvorgänge nach sagittalen Unterkieferspaltungen, bei denen regelmäßig eine Defektsituation entsteht, die einem 2/4-Defekt [24, 25], also einem vestibulären Defekt mit erhaltener lingualer bzw. palatinaler Knochenlamelle, ähnelt. Nach Stabilisierung mittels einer kieferkamm-nah angebrachten Osteosyntheseplatte kann regelmäßig – bei sicherer Fixierung der Platte und guter Immobilisation in der Heilungsphase – eine vollständige Ossifikation des überbrückten ehemaligen Defekts beobachtet werden. Die Ossifikation findet – auch ohne jegliche Augmentation – zwischen der Knochenoberfläche und dem durch die Platte auf Distanz gebrachten Mukoperiostlappen statt. Im Unterschied zu der Situation bei Kieferkammdefekten in der Implantologie kommt es bei der sagittalen Spaltung allerdings zu einer spontanen Einblutung in den Defekt, sodass optimale Voraussetzungen für eine spontane sekundäre Knochendefektheilung vorliegen. Um die fehlende Einblutung zu kompensieren, wurden bei dem vorgestellten Verfahren abgeschabte blutige Knochenspäne in den Defekt eingebracht. Diese Späne enthalten funktionsfähige Zellen, die u.a. die Fähigkeit zur Abgabe von Wachstumsfaktoren haben [17]. Das biologische Potenzial von mittels Bone-Scraper gewonnenem autologem partikulärem Knochen wurde auch histologisch untersucht. Nach 9 Monaten Einheildauer konnte ein fast vollständiger Ersatz der transplantierten Knochenpartikel durch reifen lamellären Knochen nachgewiesen werden [27].
Die Knochenproben aus augmentierten Arealen, die in 2 eigenen Behandlungsfällen nach 11 bzw. 14 Wochen Einheildauer gewonnen wurden, zeigten bei der histologischen Untersuchung ebenfalls vitalen Knochen mit lamellärem Aufbau. In einer retrospektiven Studie mit 109 Patienten und 164 Implantaten konnte gezeigt werden, dass augmentierter autologer partikulärer Knochen auch nach 10 Jahren nicht mehr periimplantäre Resorption aufweist als ursprünglich vorhandener Knochen [29].
Resorbierbare Kollagenmembranen wurden in der vorliegenden Untersuchung – mit einer Ausnahme – nur in 22 Fällen zum Schutz vor einer Perforation der Osteosyntheseplatte bei dünnem Mukoperiostlappen verwendet, nicht als Barriere. Dies nicht nur, weil bei der gesteuerten Knochenregeneration einer stabilen Platzhalterfunktion eine größere Bedeutung beigemessen wird als der Barrierefunktion [30]. Auf die Verwendung einer zusätzlichen Barrieremembran wurde auch aufgrund des seit Langem bekannten knochenregenerativen Potenzials des gut vaskularisierten Periosts mit hoher Konzentration an osteogenen Progenitorzellen [2] bewusst verzichtet. Es darf angenommen werden, dass die direkte Periostbedeckung für eine schnellere Vaskularisation des Augmentats förderlich ist [12]. Über gute Ergebnisse bei Augmentationen mit autologen Blöcken und autologem partikulärem Material unter Verwendung des Periosts ohne zusätzliche Barrieremembran wurde berichtet [28]. Ein Nachweis, dass Barrieremembranen bei Knochenblocktransplantaten vor Resorption schützen, konnte nicht erbracht werden [6]. Dies deckt sich mit eigenen Erfahrungen bei Augmentationen mit soliden Knochenblöcken bzw. Knochenschalen.
Eine Augmentationsmethode unter Verwendung von Osteosyntheseplatten und partikulärem Knochen wurde bereits 2006 von Merli und Mitarbeitern anhand von 3 Behandlungsfällen mit 6 Implantaten vorgestellt [13]. Im Unterschied zu dem hier präsentierten Verfahren wurden die Augmentate z.T. mit mehreren Platten überbrückt und immer zusätzlich mit Kollagenmembranen bedeckt. Die Platten wurden teilweise dreidimensional vorgebogen, um auch einen vertikalen Knochenzuwachs zu erzielen. Die Freilegung und Metallentfernung erfolgte nach 5–7 Monaten, in einem dieser Fälle waren die Implantate knöchern überwachsen. Der Einsatz von resorbierbaren und nicht resorbierbaren Osteosyntheseplatten zur starren Abschirmung des partikulären Augmentats wurde – als Fence-Technik bezeichnet – auch als 2-zeitiges Verfahren vorgestellt [14, 15]. Ein vergleichbares Prinzip wird bei der Tentpole-Technik [3] verfolgt, auch als 2-zeitiges Verfahren. Der Einsatz von konfektioniertem vorgeformtem Titanmesh zur starren Trennung wurde – in Kombination mit deproteinisiertem bovinem Knochenmineral – als einzeitige Option zur Alveolarkamm-Rekonstruktion vorgestellt [32]. In dieser retrospektiven Studie mit 25 Patienten und 40 Implantaten erfolgten Materialentfernung und Freilegung nach 3–4 Monaten. In einem Fall wurde ein teilweiser, in einem weiteren Fall ein vollständiger Verlust des Augmentats dokumentiert. Als generellen Nachteil sieht der Verfasser bei den Mesh-Verfahren die Notwendigkeit einer Lappenbildung für die Materialentfernung.
Für die erfolgreiche Osseointegration eines Implantats wird ein marginaler Knochenabschluss von mindestens 1 mm an allen aufgerauten Implantatanteilen gefordert [25]. Dieser Befund wurde in der vorliegenden Fallserie als Kriterium für eine erfolgreiche Behandlung gefordert und lag bei 106 von 117 Implantaten (91 %) zum Zeitpunkt der Freilegung vor. Bei 51 dieser 106 erfolgreich eingeheilten Implantate wurde ein – teilweise erheblicher – Knochenüberschuss beobachtet. Die 11 Implantate, bei denen zum Zeitpunkt der Freilegung aufgeraute Implantatanteile nicht vollständig knöchern eingeschlossen waren, wurden als Misserfolg gewertet – ungeachtet der Tatsache, dass auch 10 dieser Implantate letztlich prothetisch versorgt wurden. Bei 2 Implantaten waren postoperative Wunddehiszenzen mutmaßlich für den Misserfolg verantwortlich. Bei 3 weiteren inkomplett osseointegrierten Implantaten dürfte eine Lockerung des Osteosynthesematerials für den Misserfolg ursächlich sein. Hier besteht kein Unterschied zu anderen Verfahren; generell wird die sichere Fixierung des Augmentats bei der Kieferkammaugmentation als eines der wichtigsten Erfolgskriterien angesehen [10]. Bei den übrigen 6 inkomplett osseointegrierten Implantaten konnte keine eindeutige Ursache für den Misserfolg ausgemacht werden. Mögliche Gründe, wie beherdete oder parodontal kompromittierte Nachbarzähne oder allgemeine Risikofaktoren, blieben in dieser Untersuchung unberücksichtigt.
Im Gegensatz zu einer postoperativen Wunddehiszenz hatte eine Exposition der stabilisierenden Osteosyntheseplatte, die in wenigen Fällen nach einigen Wochen zu beobachten war, keinen negativen Einfluss auf den Augmentationserfolg. Diese Beobachtung wurde auch von Merli und Mitarbeitern gemacht [13]. Hinsichtlich der Lokalisation wurden in der hier vorgestellten Studie die meisten unvollständigen Osseointegrationen im Unterkiefer-Seitenzahnbereich identifiziert (bei 8 von 60 Implantaten), darunter fielen auch alle 3 Fälle, bei denen mehr als 2 mm der aufgerauten Implantatanteile nicht knöchern gefasst waren. Die Unterkiefer-Seitenzahnregion ist auch bei anderen Augmentationsmethoden problembehafteter als andere Regionen. Bei Verwendung allogener Blocktransplantate wurden in diesem Bereich deutlich höhere Verlustraten von 8,5–20,7 % beschrieben als in anderen Regionen [4]. Hinsichtlich der Technik kam es in der hier vorgestellten Fallserie zu unbefriedigenden Ergebnissen (bei 7 von 36 Implantaten), bei denen zusätzlich zu den Knochenchips kleine Knochenblöcke zur Abstützung der Osteosyntheseplatte verwendet wurden. Allerdings wurde auch in diesen Fällen mit einer Ausnahme kein vollständiger Verlust des augmentierten Knochens beobachtet. Bei der Verwendung solider Knochenblöcke sind, z.B. bei Auftreten von Dehiszenzen in der Heilungsphase, Totalverluste häufiger zu beobachten. In einer größeren retrospektiven Studie über 456 Augmentationen mit autologen Knochentransplantaten (solide und partikulär) wurden Totalverluste des Augmentats in 20 Fällen (4,4 %) beobachtet [20]. Nach persönlichen Erfahrungswerten betrafen diese Totalverluste 18 von 344 autologen Blöcken (5,2 %).
Im Laufe der hier präsentierten Untersuchung wurden die Knochenblöcke zunehmend durch Distanzschrauben ersetzt, um eine suffiziente Abstützung der Osteosyntheseplatten zu erzielen. Mit dieser Variante wurden keine Probleme detektiert. Nach Abschluss der 18-monatigen Untersuchung wurden Knochenblöcke deshalb überhaupt nicht mehr verwendet. Völlig unproblematische Verläufe und fast durchweg gute Ergebnisse wurden bei der Augmentation von Einzelzahnlücken beobachtet. Dabei kann die Osteosyntheseplatte aufgrund der kurzen Distanz meist leicht positioniert und befestigt werden, ohne dass eine Abstützung zur Gewährleistung des Abstands und der Stabilität erforderlich wird.
Die Erfolgsquote von 91 % für vollständig osseointegrierte Implantate mit der vorgestellten Methode dürfte mit zunehmender Erfahrung des Behandlers noch optimierbar und mit den Ergebnissen anderer Verfahren mindestens vergleichbar sein. Größere Studien über Augmentationen und simultane Implantationen mit mehr als 50 Patienten oder einer mindestens 3-stelligen Implantatzahl sind leider rar. In einer retrospektiven Studie mit 20 Patienten und 38 Implantaten wurde der Transplantationserfolg für autologe Knochenblöcke bei Simultanimplantation mit 90 % angegeben, bei 2 Patienten kam es zum vollständigen Verlust des Augmentats [18]. Die erfolgreiche Osseointegration der Implantate (Ausbleiben von Implantatmobilität, Infektion und Schmerzen sowie fehlende radiologisch nachweisbare periimplantäre Knochenresorption nach Belastung) wurde mit 89,5 % angegeben. In einer 26 Patienten umfassenden Studie erfolgte die Augmentation mit allogener Spongiosa und einer allogenen Knochenmatrix im Sinne einer Schalentechnik. Auch in ihr wurde simultan implantiert. Die Freilegung erfolgte nach 4–6 Monaten. Über den Umfang der Osseointegration wurde nicht berichtet. Fünf von 106 Implantaten waren nicht osseointegriert [5].
Abgesehen von den beschriebenen Komplikationen (Dehiszenzen, Schraubenlockerungen) und daraus resultierenden Misserfolgen, d.h. klinisch nicht vollständig osseointegrierten Implantaten, wurden im Rahmen der vorgestellten Untersuchung keine klinisch relevanten Probleme beobachtet. Im Seitenzahnbereich war nach erfolgreicher Implantation mit simultaner Kieferkammverbreiterung häufig eine Vestibulumplastik erforderlich, was aber nicht als Komplikation anzusehen ist. Die möglichen Zahnwurzelverletzungen durch Osteosyntheseschrauben stellen aus Sicht des Verfassers keine Indikationseinschränkung für das Verfahren dar. Die eigene jahrelange Erfahrung mit der interdentalen Insertion von kieferorthopädischen Miniimplantaten hat gezeigt, dass sich aus iatrogenen Parodontalspalt- und Wurzelverletzungen mit durchmesserschwachen Schrauben in aller Regel keine klinisch relevanten Probleme ergeben. Diese Einschätzung wird durch entsprechende Publikationen [31] untermauert.
SCHLUSSFOLGERUNG
In der vorliegenden Arbeit wird eine Alternative zu den etablierten Augmentationsmethoden bei schmalen Kieferkämmen und vestibulären Defekten vorgestellt. Durch die Verwendung von partikulärem autologem Knochen ist im Vergleich zu autologen soliden Blöcken eine schnellere Einheilung des Augmentats bei geringerer Entnahmemorbidität gewährleistet. Die Trennung des Augmentats vom umgebenden Weichgewebe durch Osteosyntheseplatten ermöglich eine simultane Implantation und damit eine weitere Zeitersparnis. Die prothetische Versorgung von Einzahlzahnlücken ist auch bei ausgeprägten Defekten bereits nach 2 Monaten möglich.
Die Methode ist vielseitig einsetzbar, kostengünstig und bedarf keiner Vorplanung. Somit ist das Verfahren bei horizontalem Knochendefizit als alternative Augmentationsmethode in Betracht zu ziehen.
Danksagung: Der Verfasser bedankt sich bei Herrn Dr. S. Leuenroth (Gemeinschaftspraxis für Pathologie Lübeck, Dr. A. Turzynski, Prof. Dr. A. Lebeau, Prof. Dr. A. Gocht, Dr. S. Leuenroth) für die histologische Begutachtung der Knochenproben sowie bei der „Flemming Dental Lübeck GmbH“ für die Bereitstellung der Abbildungen 2g, 2h.?
Interessenkonflikt: Der Autor Dr. Dr. Jürgen Roese gibt an, dass kein möglicher Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der eingereichten Arbeit besteht.
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