Knöcherne Augmentation

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PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, PD Dr. Karl M. Lehmann


EINLEITUNG

Bei der Periimplantitis als Kombination der Entzündung periimplantärer Weichgewebe mit um das Implantat lokalisiertem Knochenverlust hängt die Prognose vor allem vom jeweiligen Schweregrad und somit vom Ausmaß des pathologischen Knochenabbaus ab. Nichtchirurgische Therapieverfahren scheinen bei einer manifesten Periimplantitis zu schlecht vorhersehbaren und somit wenig effektiven Ergebnissen zu führen. Dies bedeutet im Gegenzug allerdings nicht, dass auf sie verzichtet werden kann: Sie sollten vor jeder chirurgischen Intervention durchgeführt werden, da dies u.a. dem Arzt Zeit gibt, die Heilungsreaktion des Gewebes und die Fähigkeit des Patienten, wirksame Mundhygienemaßnahmen anzuwenden, zu begutachten. Außerdem gibt es durchaus Fälle, in denen nach der konservativen Therapie keine weitere Behandlung notwendig ist. Trotzdem ist derzeit die chirurgische Therapie – das Ausräumen des Granulationsgewebes im Sinne eines Débridements und die Dekontamination der Implantatoberfläche – das Mittel der Wahl, wobei eine periimplantäre Knochenregeneration und die Re-Osseointegration der betroffenen Implantate damit nur insuffizient zu erreichen sind. Somit fehlt aktuell ein im Ergebnis voraussehbares regeneratives Protokoll, und es ist weitgehend unklar, wann und in welchem Ausmaß ossäre Regenerationstechniken anzuwenden sind. Daher ist es das Ziel der vorliegenden Literaturübersicht, die diesbezügliche Evidenz exemplarisch aufzuarbeiten.


LITERATURÜBERSICHT

Blume O, Hoffmann L, Donkiewicz P, Wenisch S, Back M, Franke J, Schnettler R, Barbeck M

Behandlung der durch eine Periimplantitis stark atrophierten Maxilla mittels GBR-Techniken unter Anwendung eines individualisierten allogenen Knochenblocks: ein Fallbericht

Treatment of severely resorbed maxilla due to peri-implantitis by guided bone regeneration using a customized allogenic bone block: a case report

Materials 2017; 10: 1213

Studientyp:

Fallbericht

Ziel der Studie:

Beschreibung der Behandlung eines durch Periimplantitis und Implantatentfernung verursachten Knochendefekts im Oberkiefer durch einen allogenen Knochenblock nach modifizierter Poncho-Schnittführung.

Ergebnisse:

Erfolgreiche Re-Implantation nach 6 Monaten Einheilzeit bei histologisch in vitalen Knochen und Bindegewebe eingebettetem residualem Knochenersatzmaterial.

Schlussfolgerung und Bewertung:

Es wurde auf die Behandlung der 3 im Oberkieferfrontzahnbereich befindlichen einteiligen Implantate im Sinne einer Regeneration bei zu erwartender schlechter Prognose verzichtet. Somit handelt es sich um die Regeneration eines ossären Defekts nach Entfernung der Implantate gemeinsam mit dem alterierten Knochen. Eindrucksvoll zeigt sich das Potenzial der allogenen Knochenblöcke auch bei ausgedehnteren kombiniert lateralen und vertikalen Augmentationen, wobei eine derartige Re-Augmentation und Implantation ebenfalls zur Periimplantitisbehandlung gehört. Natürlich ist aus einem Fallbericht nur eine geringe – wenn überhaupt – Evidenz abzuleiten.

 

Ramos DU, Suaid FA, Wikesjö UME, Susin C, Taba M Jr, Novaes AB Jr

Vergleich zweier antimikrobieller Protokolle mit oder ohne geleitete Knochenregeneration bei der Periimplantitisbehandlung. Eine histomorphometrische Studie an Hunden

Comparison between two antimicrobial protocols with or without guided bone regeneration in the treatment of peri-implantitis. A histomorphometric study in dogs

Clinical Oral Implants Research 2017; 28: 1388–1395

Studientyp:

Randomisierte In-vivo-Tierstudie

Ziel der Studie:

Bewertung der Periimplantitistherapie, wobei in den beiden Gruppen „photodynamische Therapie“ und „topische Applikation von Tetracyclin“ zusätzlich entweder GBR-Techniken mit bovinem Knochenersatzmaterial oder keine solchen angewandt wurden.

Materialien und Methoden:

Bei 8 Hunden erfolgte die durch Ligaturen verursachte Erzeugung einer Periimplantitis. Randomisiert wurde nach dem Débridement mit Plastikküretten die Behandlung in

 

  • 3 Minuten Tetracyclineinwirkung,

 

  • 3 Minuten Tetracyclineinwirkung + GBR,

 

  • 30 Sekunden photodynamische Therapie und

 

  • 30 Sekunden photodynamische Therapie + GBR

unterteilt. Nach 3 Monaten wurden 55 Implantatproben mit dem umgebenden Knochen entnommen und histologisch auf die Parameter Osseointegration der Implantate, Gewinn an Alveolarknochen und Defektcharakteristiken evaluiert.

Ergebnisse:

Beide antimikrobiellen Protokolle eigenständig oder in Kombination mit GBR mit bovinem Knochenersatzmaterial zeigen ähnliche Ergebnisse bei der Periimplantitistherapie ohne signifikante Unterschiede zwischen den Protokollen.

Schlussfolgerung und Bewertung:

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass – auch wenn histologisch keine Unterschiede zu sehen waren – das Auffüllen der Defekte mit nicht resorbierbaren bovinen Knochenersatzmaterialien klinisch zu Vorteilen führen könnte. Dies ist jedoch – angesichts der Nichtüberlegenheit der verwendeten Protokolle – der vorliegenden Tierstudie bei statistisch ausreichenden Fallzahlen nicht zu entnehmen. Allerdings ist es auch schwer, bei der Vielzahl der untersuchten Parameter und den in Zusammenschau mit der aktuellen Literatur inhomogenen Dekontaminationsprotokollen eine definitive Wertung aus der Studie zu entnehmen.

 

Renvert S, Roos-Jansaker AM, Persson GR

Chirurgische Behandlung periimplantärer Läsionen mit oder ohne Knochenersatzmaterialien – eine randomisierte klinische Studie

Surgical treatment of peri-implantitis lesions with or without the use of a bone substitute – a randomized clinical trial

Journal of Clinical Periodontology 2018; [Epub ahead of print]

Studientyp:

Klinisch, randomisiert, prospektiv

Ziel der Studie:

Vergleich des 1-Jahres-Ergebnisses bei der Periimplantitisbehandlung in unterschiedlichen Vergleichsgruppen.

Materialien und Methoden:

Bei 41 Patienten mit 3- bzw. 4-wandigen periimplantären Defekten wurde entweder eine alleinige Implantatoberflächenreinigung (Kontrollgruppe) oder eine Implantatoberflächenreinigung in Kombination mit einer Augmentation durch ein nichtresorbierbares bovines Knochenersatzmaterial (Testgruppe) durchgeführt. Zu beobachtende Parameter waren die radiologische Auswertung des periimplantären Knochens, das Bluten und der Austritt von Pus bei Sondierung, die Akkumulation von Plaque und die Weichgewebsrezessionen.

Ergebnisse:

Als einziger signifikant unterschiedlicher Parameter stellte sich eine radiologisch verbesserte periimplantäre Knochensituation in der Testgruppe dar.

Schlussfolgerung und Bewertung:

Die Autoren argumentieren, dass unter Verwendung des bovinen Knochenersatzmaterials bei der chirurgischen Periimplantitisbehandlung vorhersehbarere Ergebnisse erreicht werden. Allerdings ist die Röntgenopazität der bovinen Materialien bekannt, weshalb ein verbessertes radiologisches Ergebnis nicht unbedingt mit einer verbesserten klinischen Situation im Sinne der Entstehung von gesunden, vitalen Knochen um das Implantat herum gleichzusetzen ist. Daher wären – auch wenn ethisch wahrscheinlich nicht zu rechtfertigen – histologische Analysen wünschenswert gewesen. Somit ergibt sich, streng genommen und unter Berücksichtigung der statistischen Signifikanzen, in dieser randomisiertprospektiven Studie bei recht kurzem Nachbeobachtungszeitraum ein Hinweis auf die Gleichwertigkeit der beiden Therapieprotokolle.

 

Renvert S, Polyzois I

Behandlung pathologischer periimplantärer Taschen

Treatment of pathologic peri-implant pockets

Periodontology 2000. 2018; 76: 180–190

Studientyp:

Literaturübersicht

Ziel der Studie:

Definition, Ursache, Prävention, Therapie und Nachsorge pathologischer periimplantärer Taschen.

Materialien und Methoden:

Nicht angegeben, rein narrative Literaturbeschreibung.

Ergebnisse:

Im Abschnitt „Chirurgische Behandlung“ geben die Autoren an, dass bei kraterförmigen oder 3-wandigen Defekten regenerative Techniken nach der Implantatreinigung zu empfehlen sind, wobei entweder autologer Knochen oder Knochenersatzmaterialien einzusetzen sind. Sie führen fort, dass bei 2-wandigen Defekten regenerative Prozeduren nicht indiziert seien, da die Morphologie des Alveolarknochens eine Fixierung des transplantierten Materials nicht zulasse.

Schlussfolgerung und Bewertung:

Die Aussagen der Autoren, die zu den Experten auf dem Gebiet der Periimplantitis gehören und ihre vorliegende Literaturübersicht entsprechend hochwertig publizierten, sind nicht mit der entsprechenden Literatur unterlegt und gehören somit lediglich in die Evidenzklasse IV (Expertenmeinung).


SYNOPSIS

Bei regenerativ-augmentativen Prozeduren zur Behandlung der Periimplantitis ist es aufgrund der äußerst begrenzten (histologischen) Evidenz aus Humanstudien schwierig, Rückschlüsse auf deren Effizienz und die Fähigkeit der exponierten Implantatoberflächen zur Re-Osseointegration zu ziehen. Klinisch könnten die Konfiguration des Knochendefekts und seine Position im Ober- oder Unterkiefer eine wichtige Rolle für ein vorhersagbares Ergebnis spielen. Es ist aber auch möglich, dass eine Augmentation der Defekte nicht notwendig ist.

Die wenigen vergleichenden Studien unterstützen analog dazu die Idee, dass eine Guided-Bone-Regeneration mit Knochenersatzmaterial möglicherweise keinen signifikanten oder bedeutsamen Einfluss auf die Rekonstruktion von Periimplantitisdefekten hat. Die Verwendung von Biomaterialien scheint die Knochenbildung und Re-Osseointegration nicht zu verbessern, obwohl diese Materialien aus klinischer Sicht als Defektfüller dienen könnten, die wiederum Auswirkungen auf klinische Parameter haben könnten.

Bei mangelnder Evidenz zur periimplantären Augmentation sollte allerdings zu guter Letzt bedacht werden, dass auch Industrieinteressen eine Rolle spielen können, die in den Studien leider nicht immer abgebildet werden. Als Beispiel dafür kann der erste zitierte Fallbericht der Gruppe Blume et al. genannt werden, in dem 3 der 8 Autoren von derselben Firma sind, die eben diese allogene Knochenblöcke kommerziell anbietet. Trotzdem werden keine Interessenkonflikte angegeben.

 

 

 


(Stand: 17.09.2018)

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