Postoperative maxilläre Zyste

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Seltene Komplikation nach externer Sinusbodenelevation: Bei rechtzeitiger Diagnose und Therapie bleibt die Implantatfunktion erhalten.

 

 

 

Prof. Dr. Dr. Elmar Esser, Dr. Stefan Hümmeke

 

 

 

 

 

 

 

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Postoperative maxilläre Zysten sind als seltene Spätkomplikationen im Antrumbereich nach operativen Eingriffen im Kieferhöhlenbereich mehrfach beschrieben. Überraschenderweise ist deren Manifestation nach externer Sinusbodenelevation weitgehend unbekannt. Unter Berücksichtigung der Pathogenese sowie der Operationsdichte dieser vielfach verwendeten Methode müsste eine maxilläre Zystenbildung nach Sinusbodenelevation häufiger zu beobachten sein.

 

 

 

 

 

 

 

Zusammenfassung: Die postoperative maxilläre Zyste (POMC), in der englischsprachigen Literatur auch als Mucocele, Surgical Ciliated Cyst, Respiratory Implantation Cyst oder Paranasal Cyst bezeichnet, tritt typischerweise als zunächst asymptomatische Spätkomplikation im Antrumbereich nach operativen Eingriffen im Kieferhöhlenbereich oder nach Trauma auf. Für die Pathogenese werden narbenbedingte Separationen in Kombination mit entzündlichen Prozessen mit einer typischen aus Osmose-Differenzen resultierenden Zystendynamik diskutiert. Eine zweite Theorie geht von der Transplantation von respiratorischer Schleimhaut im Zusammenhang mit operativen Eingriffen oder traumatischer Irritation aus. Als potenzielle Komplikation einer externen Sinusbodenelevation ist die maxilläre Zyste weitgehend unbekannt und seit der Erstbeschreibung von Misch et al. nur noch in 6 weiteren Fällen beschrieben. Diese relative Seltenheit erscheint verwunderlich, zumal wir im eigenen Krankengut 3 Fälle mit Zystenbildung beobachten konnten. Ein kausaler Zusammenhang mit einer intraoperativen Membranperforation scheint nicht zu bestehen. Wir beziehen daher die Zystenbildung in Analogie zur Septierungstheorie auf eine Nischenbildung im basal-nasalen Bereich des Kieferhöhlenbodens in Kombination mit einer postoperativ vergleichsweise häufigen temporären Membranschwellung. In dieser Zone wird insbesondere bei ungünstiger Winkelbildung, nicht zuletzt auch wegen der höheren Gefahr einer unbemerkten Perforation und deren schwieriger Deckung, die Membran nicht angehoben.

 

 

 

Wir empfehlen bei der regulären bildgebenden Kontrolldiagnostik, die potenzielle Manifestation einer Zyste zu beachten. Bei rechtzeitiger Diagnose wird diese Komplikation ohne Beeinträchtigung der Implantatfunktion regelhaft beherrscht. Darüber hinaus sollten die teilweise sehr ausgedehnten Latenzzeiten von postoperativen maxillären Zystenbildungen beachtet werden.

 

 

 

 

 

 

 

Schlüsselwörter: Postoperative maxilläre Zyste; Zyste nach Sinusbodenelevation; Spätkomplikationen nach Sinusbodenelevation

 

 

 

 

 

 

 

Zitierweise: Esser E, Hümmeke S: Postoperative maxilläre Zyste. Z Zahnärztl Implantol 2019; 36: 210–215.

 

 

 

 

 

 

 

DOI 10.3238/ZZI.2019.0210–0215

 

 

 

 

 

 

 

EINLEITUNG

 

 

 

Postoperative maxilläre Zysten sind als seltene Spätkomplikationen im Antrumbereich nach Kieferhöhlen-Operationen (Caldwell-Luc-Operation und andere Kieferhöhleneingriffe), Le-Fort-Osteotomien oder Traumata beschrieben. In einer umfangreichen Literaturübersicht fanden Niederquell et al. (2016) in 23 Publikationen 284 Patienten mit Bildung einer postoperativen maxillären Zyste (POMC). Die Literaturrecherche von Gonzales und Guzman (2017) listet 161 zusätzliche Fälle auf.

 

 

 

Die externe Sinusbodenelevation ist als Ursache für eine maxilläre Zystenbildung weitgehend unbekannt und im deutschsprachigen Schrifttum nicht beschrieben. Niederquell et al. fanden bei der pathoätiologischen Zuordnung nur in 0,7% der Fälle einen Zusammenhang mit einer vorangehenden Sinusbodenelevation. Wir konnten in der Literatur nur 7 Fälle mit einem entsprechenden Zusammenhang identifizieren (Tab. 1), fanden aber im eigenen Krankengut bereits 3 zusätzliche Fälle (Tab. 2). Daraus ergeben sich zwangsläufig Fragestellungen zu operationstechnischen Details der Sinusbodenelevation und zur Indikation eines bildgebenden Monitorings.

 

 

 

 

 

 

 

FALLBERICHTE

 

 

 

Wir fanden bei einem 46-jährigen Patienten 36 Monate nach beidseitiger externer Sinusbodenelevation mit simultaner Implantation im PSA-Übersichtsbild im linken Antrumbereich eine zystentypische Figuration von 1,4 cm Durchmesser (Abb. 1b). Laut OP-Protokoll hatte sich intraoperativ keine Membranperforation ergeben. Der Eingriff war allerdings durch eine partielle Septierung der linken Kieferhöhle operationstechnisch erschwert (Abb. 1a). Als Ersatzmaterial kam eine Mischung aus BioOss (Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbH, Baden-Baden) mit autologen Knochenspänen (Safe scraper) zur Anwendung. Die Implantate (System Nobel Active, Nobel Biocare Deutschland GmbH, Köln) wurden nach einem 6-monatigen Intervall belastet und waren voll funktionsfähig. Der Patient berichtete bei einer Routinekontrolle von einem leichtgradigen Druckgefühl im Bereich der linken Fossa canina. Aufgrund der PSA-Übersichtsaufnahme wurde die Diagnose maxilläre Zyste gestellt. Im OP-Situs fand sich eine typisch verdrängend wachsende Zyste mit allseitig intakter Knochenlamelle. Nach vollständiger Entfernung des Zystenbalgs wurde der resultierende Hohlraum mit allogenem Spongiosagranulat (Deutsches Institut für Zell- und Gewebeersatz, Gemeinnützige Gesellschaft mbH, Berlin) aufgefüllt. Der weitere Verlauf gestaltete sich innerhalb eines Kontrollintervalls von bislang 36 Monaten komplikationslos (Abb. 1c).

 

 

 

Bei einem 65-jährigen Patienten fand sich im PSA-Übersichtsbild eine ca. 1,2 cm große antrale Zystenbildung nach Sinusbodenelevation (Abb. 2c). Bei retrospektiver Fallbewertung mussten wir feststellen, dass die Zyste bei einer 32 Monate zuvor erstellten Bildgebung (Abb. 2b) bereits erkennbar war. Innerhalb des 32-monatigen Intervalls von der ersten röntgenologischen Auffälligkeit bis zur definitiven Diagnose war keine wesentliche Durchmesservergrößerung nachweisbar. Am OP-Situs fand sich wiederum ein typischer Zystenbalg mit knöcherner Begrenzung und einer Auskleidung mit respiratorischem Flimmerepithel. Die Therapie entsprach dem Vorgehen im Fall 1 und ist bislang ohne Nachweis für eine Rezidivbildung.

 

 

 

Eine 55-jährige Patientin war mit dem ästhetischen Ergebnis ihrer 32 Monate zuvor andernorts durchgeführten Implantatbehandlung mit simultaner Sinusbodenelevation nicht zufrieden und beklagte ein leichtes Druckgefühl im Bereich der Fossa canina. Das PSA-Übersichtsbild (Abb. 3a) zeigte eine typische 1,8 cm große Zystenbildung. Klinisch war eine leichte Schwellung mit „Pergamentknistern“ nachweisbar. Die sofortige Therapie bestand in der vollständigen Entfernung des Zystenbalgs und der Auffüllung des knöchern begrenzten Defekts mit allogenem Spongiosagranulat (Abb. 3b–3d). Der Heilungsprozess ist nach bislang 10-monatigem Verlauf komplikationslos. Auf Wunsch der Patientin erfolgte nach 6 Monaten die zusätzliche Eingliederung eines endständigen Implantats (Abb. 3e). Die histologische Untersuchung (Abb. 3f) ergab, wie in den beiden vorangehenden Fällen, eine mit respiratorischem Epihel ausgekleidete Zyste.

 

 

 

Allen Eigenbeobachtungen mit POMC ist eine offensichtlich komplikationslose externe Sinusbodenelevation mit Bildung eines Knochenfensters, Anhebung der basalen Kieferhöhlenschleimhaut ohne Perforation, simultaner Implantation und Auffüllung mit xenogenem Knochenersatzmaterial gemeinsam (Tab. 2). Die Zystenentwicklung verlief langsam-verdrängend, bewahrte aufgrund der relativ frühzeitigen Diagnostik die knöcherne Abgrenzung zur Kieferhöhle, war klinisch weitgehend asymptomatisch und hatte keine Beeinträchtigung der Implantatfunktion zur Folge. Nur in einem Fall fand sich eine Arrosion der Knochenlamelle im Bereich der Fossa canina. Die Zysten waren jeweils flüssigkeitsgefüllt und technisch einfach zu entfernen. Nach vollständiger Zystektomie war aufgrund der knöchernen Begrenzung eine Auffüllung mit Ersatzmaterial mit komplikationsloser knöcherner Konsolidierung bislang ohne Rezidivtendenz möglich. Histologisch waren alle Zysten mit respiratorischem Flimmerepithel ausgekleidet.

 

 

 

 

 

 

 

DISKUSSION

 

 

 

Die postoperative maxilläre Zyste (POMC), in der englischsprachigen Literatur auch „Mucocele, Surgical Ciliated Cyst, Respiratory Implantation Cyst oder Paranasal Cyst“ benannt, wurde erstmals von Kubo beschrieben. Sie ist in der Klassifikation Dentogene Zysten der WHO 2017 nicht gelistet, wird offensichtlich in Japan deutlich häufiger beobachtet [14] und tritt typischerweise mit einer im Einzelfall erheblich verzögerten Latenz als zunächst asymptomatische Spätkomplikation nach operativen Eingriffen an der Kieferhöhle oder nach Trauma auf. Erst nach vergleichsweise langer Persistenz werden klinische Erscheinungen wie Druckgefühl, Schwellung oder Auflösung angrenzender knöcherner Strukturen bis hin zu einem Exophthalmus auffällig. Die höchste Inzidenz besteht in der Altersgruppe zwischen 4. und 6. Dezennium [3]. Bildgebend findet sich eine typische Radioluzenz im Antrumbereich mit knöcherner Verdichtungszone mit und ohne Perforation zur Kieferhöhle. Die epitheliale Auskleidung des Zystenbalgs ist regelhaft durch kubisch-zylindrisches Flimmerepithel mit begleitenden Dysplasien in Kombination von kubischem Flimmerepithel und Plattenepthel sowie unterschiedlicher Zahl und Formatierung von Schleimzellen gekennzeichnet [17]. Das unterliegende Bindegewebe kann zellulär oder auch fibrotisch sein.

 

 

 

Für die Pathogenese werden narbenbedingte Separationen in Kombination mit entzündlichen Prozessen mit einer typischen aus Osmosedifferenzen resultierenden Zystendynamik innerhalb eines epithelisierten Hohlraums diskutiert. Diese Deutung basiert auf der relativen Häufung nach Kieferhöhlenoperation. Eine zweite Hypothese geht von der Transplantation respiratorischer Schleimhaut im Zusammenhang mit operativen Eingriffen oder traumatischer Schädigung des Kieferhöhlenbereichs aus. Unter diesem Aspekt wären die uni- oder auch bilateralen Zystenbildungen nach Le-Fort-Osteotomien [5, 7] sowie auch die sehr seltenen Zystenbildungen im Unterkiefer nach Genioplastik bei simultaner Le-Fort-Osteotomie [1] zu sehen.

 

 

 

Die postoperative, mit Flimmerepithel ausgekleidete maxilläre Zyste muss von der vergleichsweise häufigen Extravasationspseudozyste am Boden der Kieferhöhle abgegrenzt werden. Der Begriff „Mukozele“ wird irreführend sowohl für die Retentionspseudozyste als auch für die epithelialen Zysten im Nebenhöhlenbereich verwendet. Die populationsbezogene Prävalenz der POMC ist nicht bekannt. Sie wird in Japan aufgrund der hohen Sinusitisfrequenz auf 3–20 % geschätzt [8]. Im deutschsprachigen Schrifttum wird die epiheliale maxilläre Zyste unter dem Begriff Mukozele vornehmlich in der HNO-ärztlichen Literatur diskutiert. Sie betrifft zu etwa 60 % der Fälle die Stirnhöhle und zu ca. 30 % die Kieferhöhle [4]. Aufgrund der deutlich geringeren dentogenen Genese der Sinusitis maxillaris sowie der schleimhauterhaltenden Operationstechniken im Kieferhöhlenbereich ist die epitheliale Mukozele oder maxilläre Zyste in der oralchirurgischen oder MKG-chirurgischen Literatur weniger präsent.

 

 

 

Seit der Erstbeschreibung von Boyne und James stellt die externe Sinusbodenelevation ein weit verbreitetes Verfahren zur Kompensation des vertikal reduzierten Knochenangebots im posterioren Oberkiefer dar. Unter den diskutierten frühen (Blutung, Membranperforation, Implantatdislokation, Membranschwellung, Hämatosinus) und späten Komplikationen (Sinusitis, Materialdislokation, Implantatamigration, Kieferhöhlenfistel, Meningitis) ist die postoperative maxilläre Zyste (POMC) weitgehend unbekannt. Misch et al. berichteten erstmals von einer maxillären Zyste nach Sinusbodenaugmentation. In der Literatur fanden wir bislang nur 7 Fälle von POMC nach externer Sinusbodenelevation (Tab. 1). Ein kausaler Bezug zu einer iatrogenen Membranperforation scheint nicht zu bestehen [18]. In allen Berichten zu POMC nach Kieferhöhlenoperation, Le-Fort-Osteotomien oder Traumata ist jedoch von einer Perforation oder Transplantation von respiratorischer Kieferhöhlenschleimhaut auszugehen. Die Zysten wurden in der Regel nach einem längeren Zeitintervall nach Erstoperation (9–125 Monate) röntgenologisch oder klinisch auffällig.

 

 

 

Die Pathogenese der POMC nach Sinusbodenaugmentation ist mit einer Septierungstheorie insofern vereinbar, als die Membranelevation am Boden der Kieferhöhle zum nasalen Übergang möglicherweise unterbleibt und die nachfolgende Schwellung diese Nische mit intakter respiratorischer Schleimhaut verschließt. Diese Theorie wird gestützt durch DVT-Verlaufskontrollen nach Sinusbodenelevation [15] mit teilweise massiven Membranschwellungen und Migration von eingelagertem Material oder Dislokation des antralen Knochendeckels. Yamamoto et al. sehen daher in der Schleimhautschwellung den entscheidenden Mechanismus mit Verdrängung des Einlagerungsmaterials in Richtung des antralen Fensters und sekundärer Hohlraumbildung mit Einlagerung von Membrananteilen nach Abklingen der Schwellung und konsekutiver Zystendynamik.

 

 

 

Die relativ hohe Prävalenz der POMC in unserem Krankengut ist im Literaturvergleich auffällig. Dies könnte in der von uns favorisierten Technik begründet sein. Wir tragen das antrale Fenster zur Knochengewinnung weitgehend ab, bilden demnach keinen Knochendeckel, heben die basale Schleimhaut nur nach dem erforderlichen Augmentationsbedarf an und erreichen somit nur situationsgemäß die nasale Knochenlamelle. Dieses Vorgehen vermeidet insbesondere bei ungünstiger Winkelbildung von unter 45° zwischen Kieferhöhlenboden und nasaler Lamelle eine unbemerkte und nur eingeschränkt reparable Perforation, induziert jedoch die höhere Wahrscheinlichkeit einer „Nischenbildung“. Für die bislang 964 in unserer Praxis durchgeführten externen Sinusbodenelevationen, die in 89,1 % der Fälle mit simultaner Implantatation erfolgten, konnten wir bislang folgende postoperativen Komplikationen dokumentieren: Implantatdislokation (n = 2), Sinusitis maxillaris (n = 3), Fistelbildung (n = 1), Implantatmigration (n = 1) und POMC (n = 2). Diese Angaben stützen sich allerdings nur auf die Patientenfälle mit Rücklauf in unsere Praxis. Wir werten die externe Sinusbodenelevation aufgrund des vergleichsweise niedrigen Risikopotenzials als sicheres und effektives Verfahren für die Kompensation des vertikal reduzierten Knochenangebots im Bereich der posterioren Maxilla.

 

 

 

Bei der hohen Anwendungsfrequenz der externen Sinusbodenelevation muss die vergleichsweise geringe Prävalenz der POMC – insbesondere im Vergleich zu den übrigen pathogenetischen Induktoren einer maxillären Zystenbildung – überraschen. Die „Dunkelziffer“ aufgrund eines fehlenden bildgebenden Monitorings oder auch die klinische Erfahrung, dass transkrestale Irritationen (z.B. Wurzelspitzenresektion im Molarenbereich, Mund-Antrum-Perforation, Membranperforation durch Implantatinsertion) offensichtlich keine oder noch seltenere Zystenbildung initiieren, könnte eine mögliche Begründung darstellen. Daraus ergeben sich auch zusätzlich positive Aspekte für die „interne“ (transkrestale) Sinusbodenelevation.

 

 

 

Zusammenfassend empfehlen wir, bei der regulären postoperativen bildgebenden Kontrolldiagnostik die potenzielle Manifestation einer postoperativen maxillären Zyste zu beachten. Bei frühzeitiger Diagnostik und Therapie ist der Erhalt der Implantatfunktion regelhaft und ohne Irritation angrenzender Strukturen möglich. Darüber hinaus sollte die in Einzelfällen sehr lange Latenzzeit bis zur klinischen Manifestation einer POMC berücksichtigt werden.

 

 

 

 

 

 

 

Interessenkonflikte: Der Autor Elmar Esser hat Vortragshonorare der Fa. Nobel Biocare Deutschland GmbH, Köln, und der Fa. Argon Dental Vertriebsgesellschaft GmbH & Co KG, Bingen (Vertrieb für allogene Knochenzubereitungen der Deutschen Gesellschaft für Zell- und Gewebeersatz, Gemeinnützige Gesellschaft mbH, Berlin), erhalten. Der Autor Stefan Hümmeke war mehrfach auf Honorarbasis als Vortragender für die Fa. Nobel Biocare Deutschland GmbH, Köln, tätig.

 

 

 

 

 

 

 

Literatur

 

 

 

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Boyne PJ, James RA: Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38: 613–616

 

 

 

Bulut AS, Schlaver C, Percin AK: Postoperative maxillary cyst: a case report. Path Res Int 2010; Article ID 810 835

 

 

 

Funck P: Mucocele der Nasennebenhöhlen: Eine retrospektive Analyse zu Symptomatik, Diagnostik und Therapie. Med Diss LMU-München, 2008

 

 

 

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Niederquell B-M, Brennan PA, Dau M, Moergel M, Frerich B, Kämmerer PW: Bilateral postoperative cyst after maxillary sinus surgery: report of case and systematic review of the literature. Case Rep Dent 2016; 2016: 62633248

 

 

 

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(Stand: 18.09.2019)

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