Zygoma-Implantate

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 Überlebensraten, Vorbereitung und Insertion

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, PD Dr. Karl M. Lehmann

EINLEITUNG

Die Anwendung von Zygomaimplantaten wird in Fällen ausgeprägter maxillärer Atrophie als Alternative zu augmentativen Maßnahmen zur Befestigung von Zahnersatz gesehen. Zygomaimplantate sind Spezialimplantate mit mehreren Zentimetern (3–5,25 cm) Länge, die nicht nur in den Kieferknochen selbst, sondern auch oder hauptsächlich in das kranial befindliche Jochbein (Os zygomaticum) inseriert werden. Sie können unilateral mit einem oder 2 Implantaten, aber auch beidseits mit 2 Implantaten pro Oberkieferseite gesetzt werden, wobei die letztgenannte Option vor allem dann Anwendung findet, wenn beide Oberkieferhälften in ossärer Hinsicht stark resorbiert sind und zusätzliche Implantate in normalen Längen nur bedingt eingesetzt werden können. Insbesondere wenn generalisiert extrem wenig Knochen im Oberkiefer vorhanden ist (zum Beispiel nach einer schweren generalisierten Parodontitis oder Periimplantitis, aber auch nach ablativer Tumortherapie) und/oder pathologische Veränderungen einen Sinuslift oder selbst die Anwendung kurzer Implantate unmöglich machen, bieten Zygomaimplantate eine effektive Möglichkeit, (festsitzenden) Zahnersatz zu verankern, statt langwierige und mitunter komplikationsträchtige Knochenrekonstruktionen zu vermeiden. Dies liegt vor allem darin begründet, dass das Jochbein nicht von der alveolären Knochenresorption betroffen ist. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass die Implantate oft bereits unmittelbar nach dem chirurgischen Eingriff aufgrund einer zumeist hohen Primärstabilität durch den Zahnersatz belastet werden können. Auch die Kosten der Behandlung mit Zygomaimplantaten – ebenfalls möglich im Rahmen einer All-on-4-Versorgung – liegen gewöhnlicherweise unter denen einer Knochenaugmentation mit darauffolgender Implantation.

Die erstmals in den 1990er-Jahren durch die Kieferhöhle in den Jochbeinkörper und später auch am Sinus vorbei inserierten Implantate stellen an den Chirurgen nicht unerhebliche Anforderungen. Da sind vor allem die individuellen anatomischen Besonderheiten des Jochbeins und die nur eingeschränkte intraoperative Sichtbarkeit zu nennen, weshalb diese Operation gewöhnlicherweise nur durch Spezialisten – auch im Rahmen einer Vollnarkose oder einer i.v.-Sedierung – empfohlen werden kann. Im Rahmen der Anwendung von Zygomaimplantaten – sicherlich bei nur ausgewählten und seltenen Indikationen – stellt sich die Frage, welche Überlebensraten zu erwarten sind, welche präoperative Planung notwendig beziehungsweise optimal ist und wie die Implantate am besten inseriert werden sollten.

AKTUELLE STUDIEN

Chana H, Smith G, Bansal H, Zahra D

Eine retrospektive Kohortenstudie über die Überlebensrate von 88 Zygomaimplantaten, die über einen Zeitraum von 18 Jahren gesetzt wurden

A retrospective cohort study of the survival rate of 88 zygomatic implants placed over an 18-year period

Int J Oral Maxillofac Implants 2019; 34: 461–470

Studientyp:

Retrospektive klinische Kohortenstudie

Materialien und Methoden:

Bei 45 Patienten wurden 88 Zygomaimplantate zweier Hersteller sowie 79 kürzere Implantate bei 40 der inkludierten Patienten unter Verwendung einer digitalen Planungssoftware gesetzt, wobei – je nach anatomischen Möglichkeiten – die Implantate komplett, partiell oder außerhalb des Sinus maxillaris verliefen. 54 Implantate bei weniger anspruchsvollen Fällen wurden sofort belastet. Primärer Studienparameter war die Überlebensrate der Zygomaimplantate.

Ergebnisse:

Es kam in 5 Fällen bei 3 Patienten zu Verlusten der Zygomaimplantate (Überleben gesamt 94 %), wobei weder das Geschlecht, die Oberflächenbehandlung, die Zygomaimplantatlänge noch die Lage des Implantats einen statistisch signifikanten Einfluss auf das Überleben hatten. Alle Verluste traten bei festsitzenden, nicht herausnehmbaren Restaurationen auf. Bei den kürzeren Implantaten wurden sieben Verluste bei 3 Patienten beobachtet.

Schlussfolgerung:

In dieser Studie wiesen die über einen Zeitraum von bis zu 18 Jahren im stark atrophischen oder resezierten Oberkiefer eingesetzten Zygomaimplantate eine hohe Überlebensrate auf. Im Gegensatz dazu waren die Verlustraten der kürzeren Implantate etwas höher.

Bewertung:

Es handelt sich um eine Studie über eine lange Zeit, wobei das retrospektive Design und die ausgeprägte Heterogenität der untersuchten Fälle kritisch zu betrachten sind und die Autoren keine mittleren Follow-up-Zeiten angeben. Bei einer geringen Zahl von lediglich 5 Verlusten scheint die Power der Studie als zu gering, um tatsächliche zusätzliche Einflussfaktoren (Geschlecht etc.) wirklich suffizient analysieren zu können. Dennoch reflektiert die Arbeit die klinische Realität.

 

Aleksandrowicz P, Kusa-Podkanska M, Grabowska KM, Kotula LZ, Szkatula-Lupina A, Wysokinska-Miszczuk J

Außerhalb der Kieferhöhle gesetzte Zygomaimplantate zur Vermeidung von Sinusitis und prothetischer Fehlstellung – 12 Jahre Erfahrung

Extra-sinus zygomatic implants to avoid chronic sinusitis and prosthetic arch malposition – 12 years of experience

J Oral Implantol 2019; 45: 73–78

Studientyp:

Retrospektive klinische Kohortenstudie

Materialien und Methoden:

Nachuntersuchung von 22 Patienten mit 35 Zygomaimplantaten bei einem Minimum von 50 und einem Maximum von 152 Monaten; 24 durch die Kieferhöhle (Kontrollgruppe) und 11 an der Kieferhöhle vorbei inserierte Implantate (Testgruppe). Untersuchungsparameter waren Implantatverluste sowie die Entwicklung einer Sinusitis.

Ergebnisse:

In der Kontrollgruppe ging ein Implantat verloren (Überleben gesamt 97 %), bei 4 Implantaten (11 %) entwickelte sich eine Sinusitis, während in der Testgruppe kein einziger derartiger Fall vorkam.

Schlussfolgerung:

Das Setzen von Zygomaimplantaten durch die Kieferhöhle führt zu mehr Komplikationen als die sorgfältige Insertion an der Kieferhöhle vorbei, was daher empfohlen werden kann.

Bewertung:

Die Ergebnisse scheinen anatomisch und chirurgisch plausibel. Jedoch wird die genaue chirurgische Vorgehensweise nicht beschrieben. Eine Insertion von mehr als einem Implantat pro Seite scheint unter Umgehung der Kieferhöhle trotzdem eher nicht möglich. Bei einer beeindruckenden Nachsorgezeit können die Autoren leider nur wenige Fälle aufweisen, was insbesondere bei generell seltenen Komplikationen (zu geringe Power) kritisch sein kann. Somit sind die retrospektiven, heterogenen Ergebnisse (unter anderem wurden auch 147 reguläre Implantate zusätzlich inseriert) mit Vorsicht zu betrachten. In der Zusammenfassung schreiben die Autoren, dass eine Implantatinsertion am Sinus vorbei zu einer größeren Implantatstabilität und einem höheren Knochen-Implantat-Kontakt führt. Dieser Parameter wurde allerdings nicht untersucht und gehört demnach nicht in die Schlussfolgerung dieses Artikels. Ebenso wurde der – im Titel genannte – Parameter der prothetischen Fehlstellung nicht zwischen den Gruppen verglichen. Letztlich sollte auch daran gedacht werden, dass bei dem Ansatz der Insertion an der Kieferhöhle vorbei die Gefahr besteht, dass die bukkalen Implantatanteile mit der Zeit nach oral exponiert werden könnten.

 

Wu Y, Wang F, Huang W, Fan S

Echtzeit-Navigation bei Setzen von Zygomaimplantaten – Arbeitsablauf

Real-time navigation in zygomatic implant placement: workflow

Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2019; 31: 357–367

Studientyp:

Beschreibung eines Arbeitsablaufs

Materialien und Methoden:

Die Autoren fassen die Erkenntnisse in der Literatur bezüglich statischer und dynamischer computernavigierter Implantatinsertionen zusammen und stellen den Arbeitsablauf einer dynamischen Echtzeitnavigation zum Setzen von Zygomaimplantaten dar. Dieser besteht optimalerweise aus der Herstellung von Vollprothesen als Grundlage zur Positionierung und Orientierung der späteren Implantate, Insertion von knochengetragenen Registrierungsschrauben im Oberkiefer in polygonaler Anordnung, einer 3D-Bildgebung in ausreichender Auflösung (CT), der virtuellen Planung der Implantation im Sinne eines Backward-Planning, dem Anbringen der Navigations-Hardware und den darauf folgenden chirurgischen Schritten inklusive der Bildung eines Kieferhöhlenfensters und der Elevation der Schneiderschen Membran.

Schlussfolgerung und Bewertung:

Die Insertion von Zygomaimplantaten unter Echtzeitnavigation stellt eine Möglichkeit der direkten Übertragung der Planung auf die klinische Realität mit einer höheren Sicherheit für Chirurgen und Patienten dar. Allerdings sollte nicht vergessen werden, dass es sich um eine kosten- und zeitintensive Methode mit einer steilen Lernkurve handelt, deren Genauigkeit entscheidend von der exakten Befolgung der einzelnen Arbeitsschritte abhängt.

 

Fan S, Hung K, Bornstein M, Huang W, Wang F, Wu Y

Die Auswirkung der Konfiguration von Registrierungsmarkern auf die Genauigkeit der chirurgischen Navigation bei der Platzierung von Zygomaimplantaten: eine In-vitro-Studie

The effect of the configurations of fiducial markers on accuracy of surgical navigation in zygomatic implant placement: an in vitro study

Int J Oral Maxillofac Implants 2019; 34: 85–90

Studientyp:

In-vitro-Studie

Materialien und Methoden:

Ziel der Studie war die Bestimmung der benötigten minimalen Anzahl von Registrierungsschrauben sowie deren Anordnung zur Anwendung bei der navigierten Einbringung von Zygomaimplantaten. Dafür wurden Minischrauben in 9 unterschiedlichen Konfigurationen in eine Phantom-Maxilla inseriert und die Genauigkeit der so erhaltenen Navigationsparameter wurde überprüft.

Ergebnisse:

Die Genauigkeit des chirurgischen Navigationssystems hängt sowohl von der Zahl als auch von der Position der Registrierungsschrauben ab. Der Registrierungsfehler wuchs mit absinkender Zahl der Registrierungsschrauben, wobei eine Anzahl von 5 Schrauben in polygonaler Anordnung der Genauigkeit von mehr als 8 Schrauben entsprach.

Schlussfolgerung:

Eine polygonale Anordnung von mindestens 5 Registrierungsschrauben im zahnlosen Oberkiefer erzielt einen akzeptablen Fehlerwert und dementsprechend eine hohe Genauigkeit für die Echtzeitnavigation bei der Insertion von Zygomaimplantaten.

Bewertung:

Die Arbeit untersuchte nicht – wie in dem Titel genannt – die Navigation zur Platzierung von Zygomaimplantaten, sondern die notwendige Zahl und Konfiguration von enoral gesetzten Registrierungsschrauben für die generelle Echtzeitnavigation an einem Phantomkopf. Die Ergebnisse sind plausibel und gut aufbereitet, wobei eine Zahl von mindestens 5 extra inserierten Schrauben in den Kiefer für die betroffenen Patienten sicherlich eine Belastung darstellt. Des Weiteren – sollten die Ergebnisse tatsächlich auf Zygomaimplantate übertragen werden – liegen bei diesen Patienten generell sehr karge Knochenverhältnisse vor, sodass für die Schrauben erst einmal 5 geeignete Lokalisationen gefunden werden müssten. Interessant wäre eine Kontrollgruppe mit einer laserbasierten Weichgewebsregistrierung gewesen, wobei dies mit dem gewählten Design nicht zu untersuchen war.

 

CONCLUSIO

Eine der Hauptanforderungen bei der Insertion zahnärztlicher Implantate ist das Vorliegen einer ausreichenden Knochenqualität und eines ausreichenden Knochenvolumens, um die implantatgetragene prothetische Versorgung auch stützen zu können. Im Oberkiefer können Faktoren wie die ausgeprägte Pneumatisierung des Sinus maxillaris, eine Resorption des Alveolarfortsatzes oder auch dort befindliche ausgeprägte Defekte einer vorhersehbaren und erfolgreichen Implantatinsertion entgegenstehen. Selbstverständlich existieren verschiedene Möglichkeiten, die lokalen Knochenbedingungen zu verbessern, zum Beispiel durch eine Knochenaugmentation, eine Verbreiterung des Alveolarkamms durch Splitting-Techniken oder eine Elevation des Sinusbodens. Auch die Verwendung kürzerer Implantate hat sich in der Vergangenheit als valide Alternative herausgestellt. Die Verwendung von Zygomaimplantaten ist im Allgemeinen Patienten vorbehalten, die eine erhebliche Knochenresorption im Bereich der Prämolaren und Molaren im Oberkiefer aufweisen und bei denen weder Transplantate noch kurze Implantate eingesetzt werden können, beziehungsweise damit qualitativ schlechtere Ergebnisse zu erwarten wären.

Laut Literatur haben Zygomaimplantate eine hohe Überlebensrate von 90–100 %, was ursprünglich darin begründet gesehen wurde, dass die Implantate durch 4 kortikale Knochenlamellen eingebracht werden: die palatinale Kortikalis, die Kortikalis des Bodens des Sinus maxillaris sowie bikortikal am Jochbein. Viele Implantate, zum Beispiel nach einer Maxillektomie, werden jedoch ohne Kontakt mit der palatinalen und der Kieferhöhlenkortikalis bei keiner wesentlichen Veränderung der Erfolgsraten eingesetzt.

Im ursprünglichen Protokoll für Zygomaimplantate von Brånemark passierten die Implantate die Kieferhöhle, um ihre Verankerung im Jochbeinmassiv zu finden. Die prothetische Ankopplung befand sich auf der palatinalen Seite des Alveolarfortsatzes und beeinträchtigte somit die Position und den Support des prothetischen Gerüsts. Die mit einem Kieferhöhleneingriff verbundenen Komplikationen reichen generell von einer möglichen Obliteration des Sinus maxillaris, Blutung, Hämatom und Hämoptyse (Aushusten von bluthaltigem Sekret), Zystenbildung, Schwellung, Wunddehiszenz bis zum Sensibilitätsverlust von benachbarten Zähnen, wobei die Hauptkomplikation in der Atrophie des Sinus maxillaris und somit einer chronischen Sinusitis besteht. Es scheint, als könne dies durch ein sorgfältiges Vorgehen bei der Implantation außerhalb der Kieferhöhle, aber auch durch Elevation der Kieferhöhlenmembran im Sinne eines Sinuslifts deutlich reduziert werden. Selbst eine bukkale Exposition der Implantatanteile scheint dabei die Überlebensraten der Implantate nicht nachteilig zu beeinflussen. Sollten die krestalen Implantatteile trotz sorgfältiger Planung palatinal zum Liegen kommen, so können dort konfektionierte oder individuelle Abutments im Zuge der prothetischen Versorgung eingesetzt werden.

Die korrekte Platzierung der Zygomaimplantate ist aufgrund der schwierigen Navigation der langen Implantate in der komplexen Anatomie des Oberkiefers, insbesondere bei je 2 Implantaten auf jeder Seite, eine Herausforderung – wobei postoperative Komplikationen rar sind. Während konventionelle zahnärztliche Implantate mittels statischer Operationsschablonen zuverlässig inseriert werden können, bieten sich bei komplexer Anatomie dynamische Navigationssysteme an. Entsprechende chirurgische Echtzeit-Navigationssysteme wurden entwickelt, um die präoperative Planung zu verbessern und eine ständige intraoperative Visualisierung zu gewährleisten. Damit sind eine verbesserte Präzision bei vermindertem Schaden an kritischen Strukturen inklusive verringerten Komplikationsraten (bei Zygomaimplantaten vor allem aufgrund der unregelmäßigen Form des Jochbeinknochens eine Penetration der orbitalen Kavität oder der infratemporalen Fossa) sowie eine Verkürzung der Operationszeit möglich. Allerdings hängt die Qualität der navigierten Chirurgie maßgeblich von der Präzision des entsprechenden Systems ab – also der Registrierung im Sinne der Bestimmung der räumlichen Beziehungen zwischen dem virtuellen Koordinatensystem im Zuge der Planung und dem intraoperativen Patientenkoordinatensystem. Es scheint, dass eine möglichst präzise Registrierung mindestens 5 enoral inserierte Registrierungsmarker in polygonaler Anordnung erfordert. Des Weiteren ist die Chirurgie unter Verwendung intraoperativer Navigation teurer als die Verwendung von konventionellen statischen Schablonen, da sie nicht nur die Ausrüstungskosten, sondern auch die Schulungskosten der Ärzte umfasst und primär länger dauert.

Zusammengefasst können Zygomaimplantate eine attraktive und zuverlässige Option für Patienten sein, die sich nicht auf Verfahren der Knochenaugmentation – die fehlschlagen und eine erhebliche Morbidität verursachen können – verlassen wollen oder können. Zu den Vorteilen dieses Ansatzes zählen kürzere Behandlungszeiten, die Vermeidung chirurgischer Morbidität und die Möglichkeit einer Sofortbelastung (laut Literatur ab einer Primärstabilität von > 35 Ncm).

 

 

 


(Stand: 18.09.2019)

Die beiden Ausgaben der Kongresszeitung SPECTATOR CONGRESS zur DGI-Jahrestagung 2019 bietet einen umfassenden Ausblick auf das Implantologie-Event in Hamburg.

1. Ausgabe (September 2019)
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