Interner Sinuslift

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Langzeiterfahrungen aus der Praxis bei Implantation ohne Knochenaugmentation

 

Dr. Alexander Zill, Prof. Dr. Dr. Ralf Smeets, Dr. Tobias Bensel, M.Sc., Prof. Dr. Dr. Martin Gosau, Dr. Dr. Anders Henningsen, M.A.

 

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

In diesem Artikel wird ein Konzept aus der Praxis vorgestellt, bei dem der Therapie- und Langzeiterfolg von Implantaten mit simultanem internem Sinuslift ohne Knochenaugmentation beschrieben wird. Retrospektiv wird das chirurgische Vorgehen nachvollziehbar dargestellt und im Rahmen der bis zu 15-jährigen Nachuntersuchung werden die Komplikationen aufgezählt. Welche Rolle die präoperative Restknochenhöhe und die Schneider‘sche Membran spielen, findet besondere Beachtung.

 

Zusammenfassung: Die Anwendung von dentalen Implantaten ist inzwischen zur indikationsbezogenen Routineversorgung geworden. Ein ungenügendes Knochenangebot kann jedoch die Implantation verzögern oder gar verhindern. Das trifft insbesondere auf den seitlichen distalen Oberkieferbereich zu. Diesen Bereich zu rehabilitieren, um ein suffizientes Knochenangebot für eine stabile implantatgetragene Versorgung zu schaffen, kann die Behandler vor große Herausforderungen stellen. Um das vertikale Knochenangebot zu erhöhen, können u.a. interne oder externe Sinusbodenelevationen durchgeführt werden. Dabei kann sowohl autologer Knochen als auch Knochenersatzmaterial verwendet werden, um den ortsständigen Knochen zu augmentieren. Es stellt sich jedoch die Frage, ob die Verwendung von Augmentationsmaterial im Sinus in vielen Fällen notwendig ist. In diesem Artikel wird die Möglichkeit diskutiert, Implantate erfolgreich mit internem Sinuslift ohne Knochenaugmentation zu inserieren, und wie der Verlauf der Therapie bewertet werden kann. Es handelt sich dabei um die Darstellung und retrospektive Zusammenfassung von vielen Einzelfällen aus der Praxis.

Schlüsselwörter: interner Sinuslift; Implantatüberleben; Sinusperforation; minimalinvasiv

Zitierweise: Zill A, Smeets R, Bensel T, Barbeck T, Jung O, Gosau M, Henningsen A: Interner Sinuslift ? Langzeiterfahrungen aus der Praxis bei Implantation ohne Knochenaugmentation. Z Zahnärztl Implantol 2019; 35: 202?208

DOI 10.3238/ZZI.2019.0202?0208

 

EINLEITUNG

Da sich der erste Zahnverlust bei Patienten in den westlichen Industrienationen in immer spätere Lebensphasen verschiebt, stellen vertikale Knochendefizite in der alternden Patientenklientel keine Seltenheit dar. Es ist davon auszugehen, dass sich durch den eintretenden demografischen Wandel diese Situation noch verstärken wird [9, 17]. Gerade im seitlichen Oberkiefer kann das vertikale Knochendefizit den Operateur vor Herausforderungen stellen. Seit geraumer Zeit stehen etablierte Therapieformen zur Verfügung, um das Knochenangebot in diesen Regionen zu erhöhen und die Implantation überhaupt zu ermöglichen [3, 27].

Die bekannteste Methode der Sinusaugmentation ist die ursprünglich von Boyne und James 1980 publizierte Methode des externen Sinuslifts [3]. Eine minimalinvasive Methode zur Anhebung des vertikalen Knochenniveaus über den „internen“ Sinuslift wurde 1994 von Summers beschrieben [27]. Nach einer Pilotbohrung und Erweiterung des Bohrstollens wird dabei der Sinusboden mit Osteotomen angehoben. Implantate sollten simultan gesetzt werden, aber es sollte eine ausreichende Primärstabilität erreicht werden [21]. Seit 1980 wurden viele Modifikationen beschrieben. Keine Technik scheint dabei der anderen überlegen, die Komplikationsrate jedoch ist insgesamt höher als bei Implantationen ohne Sinusbodenelevation [7].

2003 konnte eine Knochenneubildung nach Zystektomie in der Kieferhöhle gezeigt werden, und Lundgren entwickelte daraus eine modifizierte Technik für den externen Sinuslift ohne Augmentationsmaterial [14, 15]. Eine Reihe von Studien belegt zumindest für kurze Zeiträume den klinischen Erfolg dieser Vorgehensweise [3, 5, 13, 18].

 

HINTERGRUND UND FRAGESTELLUNG

Die Indikation für den internen Sinuslift ist eingeschränkt. Um einen internen Sinuslift erfolgreich durchführen zu können, sollten gewisse anatomische Voraussetzungen erfüllt sein. Der Alveolarkamm sollte eine ausreichende horizontale Ausdehnung bezogen auf den geplanten Implantatdurchmesser besitzen. Zusätzlich sollte der Knochen auch über eine minimale vertikale Höhe verfügen (in der Regel > 5 mm). Der interne Sinuslift zeigt im Vergleich zum externen Sinuslift eine deutlich geringere Morbidität.

Beim internen Sinuslift wird der Implantatstollen mit Spiralbohrern kleineren Durchmessers bis kurz vor den Sinusboden präpariert. Die weitere Aufbereitung erfolgt mit Kondensatoren oder Osteotomen zur Verdichtung des Knochens und zur Durchbrechung sowie Elevation des Sinusbodens [27]. Dieses Vorgehen sollte die einzeitige Implantation ermöglichen. Wichtig ist die Verwendung von Instrumenten mit konkavem Arbeitsende zur Durchbrechung und Elevation des Sinusbodens. Um den entstandenen Hohlraum zwischen Kieferhöhlenboden und Kieferhöhlenschleimhaut aufzufüllen, kann fakultativ ein Augmentat aus autologem Knochenmaterial oder aus Knochenersatzmaterial eingebracht werden, das vorsichtig mit dem Osteotom in den Stollen eingeführt wird. Die Annahme ist, dass durch das Augmentat der elevierte Sinusboden über die Einheilphase in kranialer Position gehalten wird. Anschließend wird das Implantat in die gewünschte Tiefe inseriert. Um eine Perforation der Schneider’schen Membran auszuschließen, kann vor dem Einbringen des Augmentats ein Valsalva-Manöver durchgeführt werden. Falls die Membran perforiert wurde, kann auf einen externen Sinuslift mit lateraler Fensterung ausgewichen werden [11]. Zur Erfolgskontrolle empfiehlt es sich, nach erfolgtem internem Sinuslift und Implantation eine Röntgenkontrolle durch Zahnfilm oder Panoramaschichtaufnahme durchzuführen.

Abhängig von der Knochenqualität kann der interne Sinuslift auch zweizeitig durchgeführt werden. Das zweizeitige Vorgehen ist bisher in der Literatur noch nicht ausreichend beschrieben und sollte auch nach Meinung der Autoren nicht unbedingt das Mittel der Wahl darstellen [26].

Zur Augmentation werden verschiedene Aufbaumaterialien von unterschiedlichen Herstellern angeboten. Die Herkunft der Augmentate kann autolog, allogen, xenogen oder alloplastisch sein. Der genaue Einheilungsmechanismus ist bisher noch nicht in Gänze verstanden. Zusätzlich ist auch unklar, ob das Inserieren von Knochenersatzmaterial die Prognose der Implantate verbessert. In der Literatur wurde bisher ebenfalls die erfolgreiche Insertion von Implantaten nach internem Sinuslift ohne Augmentation beschrieben (Tent-Pole-Technik). Dabei geht man davon aus, dass das Implantat wie ein Zeltpfosten den elevierten Sinusboden in Position hält.

In diesem Artikel soll daher anhand von Einzelfällen retrospektiv dargestellt werden, dass ein Knochenzugewinn und Veränderungen der krestalen und apikalen Knochenhöhe nach internem Sinuslift ohne Knochenaugmentation über einen Zeitraum von bis zu 15 Jahren ebenfalls möglich sind.

 

THERAPIEPLANUNG

Grundsätzliche Überlegungen zur chirurgischen Therapie

Bei der Therapieplanung sind einige grundsätzliche Überlegungen bei den jeweiligen Patienten vor der Sinusbodenelevation durchzuführen. Vor jeder Implantation ist zur Risikoreduktion eine Anamnese u.a. über Medikation, Allergien, Nikotin- und Alkoholkonsum zu erheben. Zusätzlich sollte der Patient adhärent sein. Im Speziellen ist die Anamnese der Implantationsregion zu erheben, vor allem hinsichtlich etwaiger Voroperationen oder z.B. einer Mund-Antrum-Verbindung bei der Extraktion. Präoperativ schließt sich eine gründliche klinische Untersuchung an. Dabei sind die Erfassung der intermaxillären Lageziehungen, des Parodontalstatus, eines möglicherweise vorliegenden Bruxismus und der Abstand der Nachbarzähne sowie der Gegenbezahnung wichtig.

Zur präoperativen Diagnostik gehört ebenfalls unbedingt eine umfassende Röntgendiagnostik. Eine 3D-Diagnostik, z.B. über ein digitales Volumentomogramm, ist in Erwägung zu ziehen, da darüber u.a. Informationen über die subantrale Restknochensubstanz, den periapikalen Status der Nachbarzähne, die Anatomie des Sinusbodens mit eventuellen Anzeichen einer vorliegenden Sinusitis oder anderer pathologischer Befunde in der Kieferhöhle eingeholt werden können. Mit einer adäquaten röntgenologischen Voruntersuchung ist es möglich, lokale Risikofaktoren zu identifizieren. Zu einer umfassenden Konzeption gehört natürlich ebenfalls die prothetische Planung des zu versorgenden Implantats im Sinne eines „Backward Planning“. Dabei müssen unbedingt die gültigen Abstände zu den Nachbarzähnen bei der Auswahl des Implantatdurchmessers beachtet werden. Außerdem ist die Angulation des Implantats bei der späteren Implantation ständig zu kontrollieren, z.B. mithilfe einer Orientierungs- oder Bohrschablone. Nur dadurch kann eine erfolgreiche prothetische Versorgung gewährleistet werden, ohne gleich von vornherein Kompromisse eingehen zu müssen. Der Patient wird empfehlenswerterweise nach Erhebung der Daten und Erstellung des Therapiekonzepts über die Vor- und Nachteile sowie auch über Alternativen zur geplanten Therapie schriftlich aufgeklärt.

 

Therapiedurchführung

In diesem Artikel wird zusammenfassend eine Operationstechnik beschrieben, bei der nach einem standardisierten Operationsprotokoll mit simultanem internem Sinuslift ohne Verwendung jeglichen Augmentats mit hohem Langzeiterfolg implantiert wird.

Präoperativ wurde die Residualhöhe des Knochens mithilfe der präoperativen Röntgenbilder zweidimensional gemessen, da zum Zeitpunkt der ersten Operationen in dieser Technik die heutigen technischen Möglichkeiten über strahlungsarme Digitale Volumentomografie noch nicht zur Verfügung standen. Eine Mindestknochenhöhe wurde für das Vorgehen vom Operateur nicht festgelegt. Ein Grundprinzip besteht in möglichst minimalinvasivem Vorgehen, um die Ernährung des periimplantären Knochens von der oralen Seite zu sichern. Der interne Sinuslift mit simultaner Implantation wurde durchgeführt, wenn die Implantate bei der präoperativen Planung an mindestens einer Seite des Implantats 1,5 mm in der Kieferhöhle stehen würden. Die Implantatdimension wurde in Abhängigkeit vom Knochenangebot, der Position, der Nachbarbezahnung, der Gegenkieferbezahnung und der geplanten prothetischen Versorgung festgelegt.

Unter Lokalanästhesie wird ein linsenförmiges Stück Mukoperiost über der Implantationsstelle exzidiert, der Knochen mit einem Rosenbohrer angekörnt, mit einem Spiralbohrer bis ca. 1 mm unterhalb der kalkulierten Knochenhöhe vorgebohrt und bis zum für das ausgewählte Implantat vorgesehenen Durchmesser erweitert. Der Sinusboden wird als nächstes mit zylindrisch-konischen Osteotomen mit konkavem Ende angebrochen und die Schneider’sche Membran mitsamt dem Sinusboden angehoben. Implantate werden auch gesetzt, wenn bei Inspektion des Bohrlochs ein Einriss der Schneider’schen Membran sichtbar wird. Die Implantate werden, wenn möglich, mit einem Drehmoment von mindestens 20 Ncm transgingival inseriert. Bei einer Restknochenhöhe unter 2 mm, mindestens 3 gesetzten Implantaten oder einem sichtbaren Defekt der Schneider’schen Membran wird prophylaktisch Amoxicillin 1000 mg 3× tgl. oder alternativ bei Allergie Clindamycin 600 mg 3× tgl. über 5 Tage verordnet. Die geplante definitive prothetische Versorgung erfolgt nach 3 Monaten. Bei notwendiger Entfernung des Implantats aufgrund ausbleibender Osseointegration oder Periimplantitis wird die OP-Stelle nach zirkulärer Mobilisation des Mukoperiosts wieder verschlossen. Zur Erfassung der Ausgangslage wurden in dieser Studie Einzelröntgenbilder bzw. Panoramaschichtaufnahmen mit entsprechenden Messkörpern kurz vor der OP, postoperativ, 3 Monate nach der OP, zum Zeitpunkt der prothetischen Versorgung und dann durchschnittlich alle 2 Jahre angefertigt.

 

Retrospektive Auswertung

In die retrospektiven Analyse für diesen Artikel wurden nur Patientenfälle mit internem Sinuslift und simultaner Implantation ohne Knochenaugmentation eingeschlossen, die mindestens 5 Jahre nach Einsetzen der prothetischen Versorgung retrospektiv ausgewertet werden konnten. Ausschlusskriterien für eine Implantation mit simultanem internem Sinuslift waren unbehandelte systemische Erkrankungen, unbehandelte Parodontitis, Rhinitis, Sinusitis oder pathologische Befunde in der Kieferhöhle. Chirurgie und prothetische Versorgung wurden von einer Person durchgeführt. Zwischen 2001 und 2010 wurden vom Operateur ausschließlich Straumann Implantate mit SLA-Oberfläche verwendet (Straumann, Waldenburg, Schweiz).

Das Überleben der Implantate wurde in den Beobachtungzeiträumen 5, 10 und 15 Jahre nach prothetischer Versorgung analysiert (Abb. 2). Der prothetische Erfolg wurde in dem jeweiligen Beobachtungszeitraum anhand der Datenlage bewertet. Prothetische Komplikationen wurden in erhebliche (nicht direkt am Behandlungsstuhl lösbare Probleme) und geringfügige (am Behandlungsstuhl lösbare Probleme) eingeteilt.

Die Einzelzahnfilme wurden in Paralleltechnik mit einem Sirona Heliodent plus (Sirona Dental Systems, Bensheim, Deutschland) aufgenommen und mit einem Duerr VistaScan (Duerr Dental Systems, Bietigheim-Bissingen, Deutschland) weiterverarbeitet. Ausgewertet wurde mit DBSWIN 5.2.0 (Duerr Dental Systems, Bietigheim-Bissingen, Deutschland). Der Vergrößerungsfaktor wurde in Bezug auf die reale Implantatgröße ermittelt und korrigiert (Abb. 1). Die apikale Knochenhöhe wurde mesial und distal zur Tangente an der Implantatspitze gemessen.

 

Therapieerfolg

Insgesamt wurden über 237 Implantate bei über 117 Patienten ausgewertet. In den meisten Fällen wurde an Molarenpositionen implantiert. Alle Patienten waren teilbezahnt. Überwiegend wurde festsitzend über verblockte oder nicht verblockte Einzelzahnkronen sowie über Brücken prothetisch rekonstruiert. Die häufigste verwendete Implantatlänge betrug 10 mm. Es konnte eine hohe Überlebensrate der inserierten Implantate in jedem Beobachtungszeitraum ermittelt werden (jeweils > 96 %). Bei den Implantaten, die überlebten, trat lediglich bei einem Implantat ein krestaler Knochenverlust über 5 mm verbunden mit Exsudation auf. Das Implantat blieb dennoch stabil nach konservativer Periimplantitistherapie (mechanische Reinigung und Glättung der Implantatoberfläche).

Chirurgische Komplikationen traten in insgesamt geringer Häufigkeit auf und konnten stets durch den Behandler beherrscht werden. Insgesamt gingen von den über 200 Implantaten 8 verloren. Es wurden intraoperativ bei 11,4 % der Fälle Perforationen der Schneider’schen Membran festgestellt, die jedoch keinen signifikanten Einfluss auf das Überleben oder den Erfolg der Implantate hatten. Die meisten Implantate (7) gingen innerhalb der ersten 9 Wochen aufgrund ausbleibender Osseointegration verloren. Ein weiteres Implantat musste nach massivem Knochenverlust bei chronischer Periimplantitis nach 9,2 Jahren entfernt werden. Ein Patient verzichtete nach Misserfolg auf eine erneute Implantation, bei allen anderen konnten sofort (1 Fall) oder 8–10 Wochen später verzögert sofort (6 Fälle) erfolgreich reimplantiert werden. Alle diese nachinserierten Implantate sind in Funktion. Kleinere prothetische Komplikationen traten in 11 Fällen auf, in 6 Fällen musste die Prothetik erneuert werden. Die Erfolgsrate der Prothetik lag bei insgesamt 97,5 % nach 5 Jahren. Die Höhe des initialen Residualknochens betrug zwischen 1 und 11 mm mit einem Maximum bei 5 mm (Abb. 3). 80,8 % der Patienten hatten Restknochenhöhen zwischen 3 und 8 mm. Der marginale Knochenverlust betrug durchschnittlich 0,5 mm nach 5 Jahren und 0,6 mm nach 15 Jahren.

 

Beurteilung der Therapie

Die Untersuchung des Überlebens von Implantaten mit internem Sinuslift ohne Knochenaugmentation über einen Beobachtungszeitraum von bis zu 15 Jahren zeigte eine hohe Überlebensrate von jeweils über 96 %. Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dass die ausschließliche Verwendung zweidimensionaler Röntgenbilder eine Limitation der Beurteilung der Technik darstellt, da so nur indirekt auf dreidimensionale Änderungen der Knochenstruktur in der Kieferhöhle geschlossen werden kann.

Die beobachteten Überlebensraten der Implantate sind ähnlich den Ergebnissen von retrospektiven und prospektiven Studien, in denen ähnliche Techniken angewendet wurden [4, 8, 10, 22, 24]. Die Beobachtungen sind auch ähnlich den Überlebensraten von Implantaten, die zusammen mit oder nach externen Sinuslifts gesetzt wurden [2, 16, 28]. Die größere Zahl der verloren gegangenen Implantate (7 von 8) konnte während der kritischen Einheilphase beobachtet werden. Das bedeutet, dass ein Implantat in dieser retrospektiven Analyse nach der erfolgreichen Osseointegration und prothetischen Belastung eine Überlebenswahrscheinlichkeit von > 99 % für die folgenden bis zu 15 Jahre hat.

Trotz restriktiven Antibiotikaregimes war in dieser retrospektiven Analyse kein Implantatverlust in der Einheilphase mit einer putriden bakteriellen Infektion assoziiert. Die Misserfolge scheinen vielmehr durch einen Verlust der Primärstabilität begründet zu sein [19]. Ein Zusammenhang zwischen Implantatverlust und intraoperativer Sinusperforation konnte nicht festgestellt werden. Auch in anderen Studien waren Sinusperforationen nicht mit erhöhten Verlustraten assoziiert [1, 12]. Es deutet einiges darauf hin, dass die Restknochenhöhe ein Erfolgsgarant für die Implantation sein kann [8]. Des Weiteren besteht ein direkter Zusammenhang zwischen Implantatmisserfolg und Restknochenhöhe: In einer weiteren retrospektiven Analyse bedeutete jeder Millimeter zusätzlicher Restknochen eine Erhöhung der Wahrscheinlichkeit eines Implantaterfolgs um das 1,6-Fache [29]. Andererseits wurde in der Studie eine signifikante negative Korrelation zwischen Knochenzugewinn und Restknochenangebot festgestellt: Jeder Millimeter mehr Residualknochen führte zu einer Reduktion des neu gewonnenen Knochens. Grundsätzlich gilt in der Literatur bei Implantaten mit simultanem internem Sinuslift eine bessere Prognose bei Residualknochenhöhen über 5 mm (Abb. 3) [6, 20].

Die Größe des Spalts zwischen Sinusboden, Implantat und Schneider’scher Membran ist offensichtlich ein Maß für den Knochenzuwachs [23]. In vivo konnte gezeigt werden, dass ohne zusätzliche Augmentation ein dichterer Implantat-Knochen-Kontakt induziert wird als mit Knochenersatzmaterialien. Im Kaninchenmodell ergaben die Ergebnisse, dass beim Sinuslift und bovinem Ersatzmaterial versus Sinuslift ohne Ersatzmaterial der gleiche Effekt erzielt werden kann [25]. Die grundsätzliche Frage, die sich der Behandler daher stellen muss, ist, ob sich durch eine zusätzliche Verwendung von autologem Knochen oder Knochenersatzmaterial für den Patienten wirklich Vorteile ergeben.

 

SCHLUSSFOLGERUNGEN

Die Überlebensrate von Implantaten in dieser retrospektiven Untersuchung betrug zu jedem Zeitpunkt über 95 %. Misserfolge waren nicht korreliert mit intraoperativ bemerkten Verletzungen der Schneider’schen Membran. Trotz der Limitationen dieser retrospektiven Auswertung folgern wir, dass die Implantation mit simultanem internem Sinuslift ohne Anwendung von autologem Knochen oder Knochenersatzmaterial eine erfolgreiche Methode zur oralen Rehabilitation sein kann ? mit stabilen Langzeitergebnissen bezüglich Überleben, ähnlich zu Erfolg, apikalem Knochenzugewinn und marginalem Knochenverlust.

 

Danksagung: Die Autoren bedanken sich bei Frau Dr. Mansour für ihre Mitarbeit an diesem Artikel.

 

Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass es keine finanziellen Zuwendungen oder Unterstützungen im Zusammenhang mit dem Beitrag gibt. Auch außerhalb der eingereichten Arbeit bestehen keine relevanten finanziellen Aktivitäten.

 

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(Stand: 18.09.2019)

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