Leitlinien verständlich erklärt

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S3-Leitlinie „Zahnimplantatversorgungen bei multiplen Zahnnichtanlagen und Syndromen“

Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden, Dr. Jan Tetsch

 

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Kinder und Jugendliche reagieren auf Zahnimplantate anders als Erwachsene. Bei Zahnnichtanlagen sind Zahnimplantate neben einflügeligen Klebebrücken eine sichere Behandlungsoption mit nachgewiesenem Gewinn an Lebensqualität, aber auch die Optionen Zahntransplantation, Milchzahnerhaltung und kieferorthopädischer Lückenschluss sollten beachtet werden, da sie u.a. keine prothetischen Kosten und Folgekosten auslösen. Ein Problem der Zahnimplantate im Kindes- und Jugendalter ist die sekundäre Infraokklusion durch ankylotische Einheilung. Dort kommt es vor dem 18. Lebensjahr auf eine individuelle Abwägung an. Der pubertäre Wachstumsschub sollte möglichst abgewartet werden.

 

EINLEITUNG

Zahnnichtanlagen sind mit einer Prävalenz von 5,5 % die häufigste Fehlbildung beim Menschen und betreffen fast immer nur die permanente Dentition [2]. Sie treten spontan und im Rahmen von Syndromen auf, die häufig im Zusammenhang mit einer der vielen Formen der ektodermalen Dysplasie stehen. Im Vollbild haben Patienten mit ektodermaler Dysplasie kaum Schweißdrüsen (können nicht schwitzen), spärliche Haare, dünne Haut und eine typische runde Gesichtsform mit verminderter Bisshöhe. Neben schweren Oligodontien sind die verbliebenen Zähne häufig kleiner als normal und plump geformt (Taurodontie). Das Syndrom ist sowohl im Erbgang als auch in der Ausprägung sehr vielgestaltig und wird daher häufig klinisch übersehen. Bei auffälligen Zahnnichtanlagen ist eine syndromologische Abklärung in einem humangenetischen Institut zu empfehlen. Wenn eine entsprechende Mutation nachgewiesen ist, erleichtert dies in der Regel für die Eltern häufig auch die Beantragung einer Ausnahmeindikation für Zahnimplantate nach Paragraf 28 SGB V.

Die Zahnnichtanlagen treten meistens im Wechselgebiss, also in der Kindheit vor dem 12. Lebensjahr, erstmals ins Bewusstsein der Kinder und Eltern. Der Leidensdruck ist anders gelagert als bei Erwachsenen, denen Kaueinheiten aus dem vorhandenen Bestand verloren gegangen sind. Weil im Wechselgebiss temporär ohnehin Zähne in der Okklusion fehlen, besteht vor der Pubertät aus funktionellen Gründen in der Regel nur bei schweren Oligodontien oder Anodontie Behandlungsbedarf. Eine frühe kaufunktionelle und ästhetische Rehabilitation ist nach der Pubertät und nach dem pubertären Wachstumsschub aus funktionellen und entwicklungspsychologischen Gründen anzustreben, wie es die Leitlinie empfiehlt.

 

PROBLEMATIK UND DIFFERENZIERUNG

Zahnprothetische Maßnahmen im Kindes- und Jugendalter sind aus verschiedenen Gründen schwieriger als bei Erwachsenen, weil z.B. kindliche Zähne wegen der weiten Dentintubuli nicht zur Aufnahme von Zahnkronen invasiv beschliffen werden sollten und weil sich die Kieferform durch das Wachstum stetig ändert. Zahnimplantate heilen ankylotisch ein und geraten in der Wachstumsphase in unterschiedlichem Ausmaß in Infraokklusion zu den natürlichen Nachbarzähnen. Dies hat nicht nur ästhetische Folgen, sondern durch den physiologischen periimplantären Knochenabbau an tief stehenden Zahnimplantaten können auch die Nachbarzähne über den Knochen- und Attachmentverlust iatrogen irreversibel geschädigt werden.

Untersuchungen der Kieferentwicklung zufolge [3] beträgt das mögliche Ausmaß der Infraokklusion in der oberen Front bei Zahnimplantaten im Kindesalter bis 12 Jahre im Schnitt 14 mm bei Mädchen und 17 mm bei Jungen und bis zu maximal 23 mm. Nach dem pubertären Wachstumsschub bei Implantation in der Adoleszenz (12–18 Jahre) sind es im Schnitt noch 3 mm (maximal 8 mm) möglicher Infraokklusion. Das traditionelle Gebot, nicht vor dem 18. Lebensjahr zu implantieren, ist diskussionswürdig, denn das Wachstum endet zu diesem Zeitpunkt ohnehin nicht. Bei jungen Erwachsenen ab dem 18. Lebensjahr sind im Mittelwert noch 1,7 mm und im Maximum 6 mm Infraokklusion zu erwarten. Selbst bei älteren Erwachsenen, älter als 31 Jahre, wurden im Schnitt noch 0,3 mm und bis zu 1 mm Vertikalwachstum des anterioren Oberkiefers gemessen. Eine differenziertere Betrachtung der Indikationen für Zahnimplantate in den 3 Altersgruppen bis 12 Jahre, Adoleszenz 12 bis 18 Jahre und junge Erwachsene ab 18 Jahre ist Gegenstand der Leitlinie.

 

ERGEBNISSE NACH KAUFUNKTIONELLER REHABILITATION

Ein wichtiges Ergebnis einer systematischen Literaturübersicht und Metaanalyse zu Zahnnichtanlagen [2] war die zunächst paradoxe Erkenntnis, dass die Implantatüberlebensrate umso schlechter war, je jünger die Patienten waren: Sie betrug 72,4 % unter 12 Jahren, 93,0 % bei Adoleszenten (12–18 Jahre) und 97,4 % bei jungen Erwachsenen mit Zahnnichtanlagen. Erklärungen können z.B. im aktiveren Immunsystem und Knochenstoffwechsel von Kindern, im geringeren Knochenvolumen und einer anderen Knochenstruktur im Vergleich zu Erwachsenen liegen. Bei Zahnnichtanlagen schnitten die Therapiealternativen, die Erhaltung persistierender Milchzähne (89,6 %) und Zahnautotransplantate (94,4 %), nicht wesentlich schlechter ab als Zahnimplantate. Erstere Methoden lösen im Gegensatz zu Zahnimplantaten und anderen prothetischen Methoden keine Herstellungs- und Wartungskosten für Zahnersatz aus. Die konventionelle prothetische Behandlung von Zahnnichtanlagen erbrachte mit 60,2 % schlechtere Ergebnisse als Zahnimplantate, während einflügelige Klebebrücken zum Einzelzahnersatz mit 95,2 % ein gutes Langzeitüberleben aufwiesen [1]. Subjektive Parameter wie Patientenzufriedenheit waren bei Versorgung mit Zahnimplantaten mit 93,4 % am höchsten, gefolgt von konventioneller Prothetik mit 76 %, Zahnautotransplantaten mit 75 % und kieferorthopädischem Lückenschluss mit 66,5 %. Interessant war auch der messbare Gewinn an mundbezogener Lebensqualität mit einem mittleren Gewinn von 14,9 Punkten im OHIP (Patientenfragebogen Oral Health Impact Profile) nach kaufunktioneller Rehabilitation von Patienten mit Zahnnichtanalagen [2].

 

ZAHNIMPLANTATE UND IMPLANTATIONSALTER

Durch die Leitliniengruppe wurde eine grundsätzliche Empfehlung für Zahnimplantate bei Zahnnichtanlagen erst nach Wachstumsabschluss ausgesprochen, frühestens nach dem individuellen pubertären Wachstumsschub. Damit ist die frühere, strenge Kopplung an das 18. Lebensjahr durch eine patientenindividuelle Betrachtung des Wachstumspotenzials ersetzt worden.

Die Wachstumsabschätzung und der Durchlauf des pubertären Wachstumsschubs kann zum Beispiel bei Frauen anhand der Menarche, des Erreichens der Körperlänge der Eltern, des kraniofazialen Wachstumstyps (vertikal oder horizontal) erfolgen. In die individuelle Risikoabschätzung für die Gefahr der Infraokklusion von Zahnimplantaten spielt auch die Indikation (z.B. ästhetisches Gebiet) hinein.

Zahnimplantate bei Zahnnichtanlagen setzen eine suffiziente Knochen- und Weichteilaugmentation voraus, denn der Alveolarfortsatz ist bei Zahnnichtanlagen häufig brettartig atrophiert und der Knochen ist häufig sehr spröde. Die Implantatversorgung im Kindesalter vor dem 12. Lebensjahr sollte nur im Ausnahmefall erfolgen. Vor dem 12. Lebensjahr haben Zahnimplantate eine gegenüber dem Erwachsenalter deutlich eingeschränkte Prognose. Trotzdem sollte eine Implantation in seltenen Ausnahmefällen auch vor dem 12. Lebensjahr erwogen werden z.B. bei Anodontie und schwerer Oligodontie, sei es auch nur für eine temporäre Versorgung bis zum Wachstumsabschluss. Diese sehr frühe Versorgung soll sich auf wenige Implantate mit abnehmbaren Prothesen unter Einbeziehung der physiologischen Kiefer- und Gebissentwicklung beschränken. Die implantatgetragene Versorgung im Adoleszentenalter kann laut Leitlinie im Einzelfall erwogen werden, wenn non- und minimalinvasive prothetische Versorgungen ausscheiden und der Vorteil der frühzeitigen implantatprothetischen Versorgung gegenüber den Nachteilen durch das Wachstum des Alveolarfortsatzes überwiegt. Auch bei jungen Erwachsenen jenseits des 18. Lebensjahres treten bis zur dritten Lebensdekade regelhaft alveoläre Wachstumsvorgänge auf, insbesondere bei Männern im anterioren Oberkiefer. Daher sollten laut Leitliniengruppe bei jungen Erwachsenen Implantate in der oberen Front, insbesondere bei asymmetrisch verteilten Nichtanlagen unter Abwägung der Alternativen und der Lebensplanung des Patienten möglichst spät gesetzt werden.

 

DAUERHAFTE ERHALTUNG VON MILCHZÄHNEN

Die Leitlinie hat die Empfehlung zur Erhaltung gesunder Milchzähne ausgesprochen. Für ankylotische Milchzähne in Infraokklusion gilt hingegen die Indikation zur frühzeitigen Entfernung, um Nachbarzahnschäden und vertikale Knochendefekte zu vermeiden.

 

ZAHNTRANSPLANTATE

Es erging eine Empfehlung zur Nutzung der Zahntransplantation bei Zahnnichtanlagen, weil diese im Gegensatz zu Zahnimplantaten einen eigenen Alveolarfortsatzknochen ausbilden, am Kieferwachstum teilnehmen und kieferorthopädisch bewegt werden können. Allerdings stehen Zahnautotransplantate nur beschränkt in bestimmten Zeitfenstern (optimale Wurzelausbildung des Transplantats zwischen zwei Dritteln und drei Vierteln der prospektiven Endlänge) und in eingeschränkter Menge (z.B. Prämolarentransplantation bei asymmetrischen Nichtanlagen) zur Verfügung.

 

KONVENTIONELLE ZAHNPROTHETIK

Die Leitlinie spricht eine Empfehlung gegen invasive prothetische Behandlungsmethoden (Beschleifen von Pfeilerzähnen) vor dem Wachstumsabschluss und für einflügelige Klebebrücken zum Einzelzahnersatz z.B. oberer Zweier aus.

 

KIEFERORTHOPÄDISCHER LÜCKENSCHLUSS

Bei der Entscheidung für oder gegen den kieferorthopädischen Lückenschluss in der Wechselgebissphase sollte bedacht werden, dass der erfolgreiche kieferorthopädische Lückenschluss im Gegensatz zur Lückenöffnung lebenslang keine prothetischen Folgekosten auslöst. Die Entscheidung für oder gegen einen kieferorthopädischen Lückenschluss sollte interdisziplinär und patientenindividuell getroffen werden. Dabei ist eine Vielzahl unterschiedlicher lokaler und globaler dentaler beziehungsweise dentofazialer sowie skelettaler und funktioneller Faktoren für die Therapieentscheidung relevant, die im Hintergrundtext der Leitlinie näher erläutert werden [4].

Bei Fällen von multiplen Zahnnichtanlagen (Oligodontie) soll die kieferorthopädische Behandlung vor der prothetischen Rehabilitation erfolgen, wenn durch bessere Pfeilerverteilung die Zahl der später prothetisch zu ersetzenden Zähne reduziert werden kann.

Folgender Sachverhalt wird in der Leitlinie nicht explizit herausgestellt, gilt aber grundsätzlich: Wenn nach einer kieferorthopädischen Lückenöffnung ein Zahnimplantat geplant ist, dann erfolgt die Lückenöffnung am besten im engen zeitlichen Zusammenhang mit der Implantation, da bei längeren Zwischenphasen eine Knochenatrophie mit entsprechendem Kochenaufbaubedarf eintreten kann.

 

KASUISTIK

Die Abbildungen 1–8 zeigen den Fall einer nicht syndromalen Zahnnichtanlage von 13 Zähnen. Der männliche Patient war zu Behandlungsbeginn 17 Jahre alt, gesund und wurde vom Hauszahnarzt zur kaufunktionellen Rehabiliatation überwiesen. Eine präoperative kieferorthopädische Therapie zur Pfeilerverteilung war bereits abgeschlossen. Zur Retention der Zahnlückenöffnungen war der Patient mit Modellgussprothesen versorgt.

In unserer Klinik erfolgten 3 operative Eingriffe ambulant in Lokalanästhesie und Sedierung:

 

  • Extraktion 75, 85. Zweizeitiger Knochenaufbau Unterkiefer-Seitenzahnbereich durch gesteuerte Knochenregeneraton (GBR) mit Implantatinsertion im anterioren Unterkiefer mit zeitgleichem Bone Splitting.

 

  • Implantation Oberkiefer durch gesteuerte Knochenregeneraton (GBR) mit zeitgleicher Implantatinsertion und Implantation Unterkiefer-Seitenzahnbereich.

 

  • Implantatfreilegung nach Einheilzeit von 5 Monaten mit Weichteilaugmentation regio 34 und 44.

Die prothetische Versorgung fand beim Hauszahnarzt statt, der auch die Folgebetreuung mit Recall durchführt. Die Therapie dauerte insgesamt fast 2 Jahre ab Erstvorstellung. Der Verlauf beträgt bislang 3 Jahre nach Eingliederung der Prothetik ohne gemeldete Störungen.

 

Interessenkonflikt: Der Autor Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden gibt an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag kein Interessenkonflikt besteht. Außer gelegentlichen Vortragshonoraren für Fortbildungskurse bestehen keine finanziellen Verbindungen zur Implantatindustrie, Beraterverträge oder Firmenbeteiligungen. Er ist federführender Autor und Koordinator und hat die Leitlinie [4] zusammen mit dem Koautor Dr. Jan Tetsch, Münster, verfasst, die von der Deutschen Gesellschaft für Implantologie e.V. finanziell unterstützt wurde.

 

Literatur

Sasse M, Kern M: Survival of anterior cantilevered all-ceramic resin-bonded fixed dental prostheses made from zirconia ceramic. J Dent 2014; 42: 660

Terheyden H, Wüsthoff F: Occlusal rehabilitation in patients with congenitally missing teeth-dental implants, conventional prosthetics, tooth autotransplants, and preservation of deciduous teeth-a systematic review. Int J Implant Dent 2015; 1: 30

Terheyden H: Implantatversorgungen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Indikation und Zeitpunkt. Implantologie 2018; 26: 115

Terheyden H, Tetsch J: Zahnimplantatversorgungen bei multiplen Zahnnichtanlagen und Syndromen. www.awmf.org/leitlinien/leitlinien-suche.html#result-list (letzter Zugriff am 19.07.2019)

 

 

 


(Stand: 18.09.2019)

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