Früh ansetzen mit NiwoP

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No Implantology without Periodontology: Ein personalisiertes Vorsorge-, Behandlungs- und Nachsorgekonzept für Implantatpatienten

Dr. Karl-Ludwig Ackermann

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Das hier vorgestellte Behandlungskonzept #niwop (NIWOP – No Implantology without Periodontology) stellt die parodontale Erkrankung in Kombination mit der implantatprothetischen Versorgung auf den Prüfstand. Es zeigt, wie trotz parodontal erkrankter Mundhöhle erfolgreich Implantate inseriert und langfristig gesund erhalten werden können.

Zusammenfassung: Eine Implantatbehandlung sollte grundsätzlich und konsequent in Verbindung mit einer vorhergehenden präimplantologischen und anschließenden postimplantologischen Prophylaxe geplant werden. Diagnostische, präventive und therapeutische Maßnahmen müssen dabei auf das individuelle Risiko und die Prädisposition des Patienten zugeschnitten werden: Geeignetes operatives und prothetisches Risikomanagement, Unterweisung und Kontrolle des Patienten in der geeigneten Mundhygiene und professionelle Zahnreinigung in den für den jeweiligen Patienten angezeigten, gegebenenfalls auch kurzzeitigen Abständen sind Schlüsselfaktoren für eine langzeitstabile Implantatversorgung. Am besten sollte NIWOP als präventiver Workflow bereits weit vor einer geplanten restaurativen Versorgung ansetzen, um beim Patienten gute Hygienegewohnheiten zu etablieren und zu verfestigen und um eine Implantation in einem entzündungsfreien Umfeld vornehmen zu können.

Schlüsselwörter: #NIWOP; Vorsorge-Nachsorge; Hygiene; Implantate; Implantologie; Parodontologie; Periimplantitis

Zitierweise: Ackermann K-L: Früh ansetzen mit NIWOP. No Implantology without Periodontology: Ein personalisiertes Vorsorge-, Behandlungs- und Nachsorgekonzept für Implantatpatienten. Z Zahnärztl Implantol 2019; 35: 196–201

DOI 10.3238/ZZI.2019.0196–0201

EINLEITUNG

Die Entstehung von Biofilm gilt als belegte Ursache für die Entstehung von Entzündungen um Zähne, aber auch um Implantate. Bei konsequenter Befolgung des vom Bürmooser Dentalunternehmen W&H in Zusammenarbeit mit Dr. Karl-Ludwig Ackermann und Prof. Dr. Anton Sculean an der Europerio in Amsterdam 2018 erstmals vorgestellten NIWOP-Konzepts (No Implantology without Periodontology), kann sichergestellt werden, dass präimplantologisch die parodontalen Verhältnisse stabil sind und es durch eine konsequente und auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten abgestimmte Nachsorge postimplantologisch dauerhaft bleiben.

Die wenigsten Patienten verlieren ihre Zähne durch traumatische oder anderweitige plötzlich einsetzende Umstände. Der Regelfall in der Praxis sind vorangegangene langzeitige Parodontalerkrankungen, sei es wegen mangelnder Hygiene, einer eventuellen Prädisposition oder einhergehend mit systemischen Erkrankungen, die Zahnfleischentzündungen begünstigen. Darf in ein so ungünstiges Umfeld (Abb. 1, 2) überhaupt implantiert werden, oder setzt man mit der Implantatbehandlung bereits die spätere Periimplantitis?

Fast die Hälfte der Implantatpatienten entwickelt im Lauf der Versorgung eine nach heutigen Kenntnissen noch beherrschbare Mukositis, bei über 20 % entwickelt sich zu einem späteren Zeitpunkt daraus eine Periimplantitis (Abb. 3, 4, 5, 6) [2]. Trotz einiger vielversprechender Ansätze und intensiver Forschung gilt eine Periimplantitis zum aktuellen Zeitpunkt als nur bedingt erfolgreich behandelbar – eine Standardtherapie existiert noch nicht. Damit bleibt die beste Periimplantitis jene, die gar nicht erst entsteht. Die Vorstellung, einen Patienten, der seine Mundhygiene jahrelang nicht ausreichend beherrschte, nach einer Implantation zu einer vorbildlichen Mundpflege zu erziehen, ist abwegig. Ebenso bleiben bei anderen Implantatpatienten die systemischen Risiken oder durch Krankheiten bedingten motorischen Einschränkungen. Zur Implantatversorgung gehört damit zwingend ein prä- und postimplantologisches Hygieneprotokoll.

PRÄIMPLANTOLOGISCHE VORSORGE

Nach Studienlage haben unbehandelte Parodontitispatienten ebenso ein erhöhtes Risiko, nach einer Implantation eine manifeste Periimplantitis zu entwickeln wie Parodontalpatienten, die zwar eine Anfangsbehandlung genossen, aber später nicht in eine unterstützende Weiterbehandlung und ein Recallprogramm eingebunden wurden [8, 6]. NIWOP setzt bereits mit der präimplantologischen Diagnostik an, die neben PSI/PSR (Periodontal Screening Index/Periodontal Screening and Recording), BOP und der Bestimmung der Taschentiefen auch die Erhebung systemischer Erkrankungen mit einem besonderen Risiko einschließt. Dazu zählen Patienten mit einem nicht optimal eingestellten Diabetes, rheumatoider Arthritis, Hypertonie, kardiovaskulären Erkrankungen oder Schlaganfallpatienten. Einerseits weisen viele Studien darauf hin, dass eine Parodontitis derartige systemische Konditionen ungünstig beeinflusst, andererseits steht die Frage im Raum, ob diesen Erkrankungen und der Parodontitis dieselben Pathomechanismen zugrunde liegen. Ob Ursache oder Auswirkung, die Korrelation besteht und bedarf damit erhöhter Aufmerksamkeit in der Praxis des Zahnarztes. Auch schädliche Habits wie Rauchen sollten im Zuge einer Parodontalbehandlung abgefragt, positiv beeinflusst und bestmöglich über geeignete Maßnahmen unterstützend reduziert oder ausgeschlichen werden (motivational interviewing) [4, 7].

Bei positiver Paro-Diagnostik setzt das NIWOP-Protokoll zunächst mit einer initialen Parodontalbehandlung an. Über eine professionelle Zahnreinigung werden Zahnstein und Biofilm bis in den Sulkus entfernt, subgingivales Debridement mit Schall- oder Ultraschallgeräten mit speziellen Paro-Spitzen durchgeführt. Je nach Situation greifen weitere chirurgische und regenerative Maßnahmen. Der Patient wird bereits während der Behandlung ausführlich über die adäquate Durchführung der häuslichen Hygiene informiert, mit den entsprechenden geeigneten Utensilien versorgt und gegebenenfalls angelernt – cave Putzfehler (Abb. 7?10).

Bereits zu diesem Zeitpunkt sollten die Wiedervorstellungstermine auf die individuelle Situation und die Fähigkeiten des Patienten abgestimmt werden, um frühzeitig eingreifen oder professionell unterstützen zu können. Ebenso individuell geplant wird die professionelle parodontale Nachsorge, bei der regelmäßig neu entstehende Konkremente und Biofilm mittels Ultraschalls, Air Polishings oder manueller Instrumente entfernt werden.

PROZESSE, INSTRUMENTE UND MATERIALIEN

Erst mit Erreichen eines stabilen parodontalen Status wird die Implantatbehandlung geplant (Ausgangssituation: Abb. 11?13). Die sehr direkte Kommunikation dieser klaren Abfolge kann helfen, den Patienten zusätzlich zu motivieren, die vereinbarte häusliche Hygiene und die geplanten Recalltermine sorgsam einzuhalten. Dann erfolgt die weitgehend atraumatische Implantation, z.B. mittels Einsatzes von Piezogeräten mit besonders für die Knochen- und Weichgewebschirurgie designten Spitzen oder chirurgischen Hochleistungsmotoren mit speziellen Winkelstücken zur Implantatbettaufbereitung. Auch die Wahl des Implantatsystems, die Art der prothetischen Versorgung und ihre spätere Reinigungsfähigkeit sollten auf das individuelle Risiko des Patienten zugeschnitten sein (Abb. 14?16). Besonderes Augenmerk gilt der Durchtrittsstelle und der Implantat-Abutment-Verbindung, die hinsichtlich der verwendeten Materialien, Oberflächen und auch des Emergenzprofils so irritationsfrei wie möglich, biokompatibel und mechanisch stabil sein sollten [3]. Die einzeitige Vorgehensweise („one abutment – one time“) zeigt dabei die stabilsten periimplantären Verhältnisse [1]. Aufgrund der Messung der Primärstabilität mittels ISQ (Implant Stability Quotient) kann nach Platzieren des Implantats frühzeitig interveniert oder sofort versorgt werden.

POSTIMPLANTOLOGISCHE NACHSORGE

Wie erwähnt, empfiehlt sich laut Expertenmeinung ein frühzeitiges Eingreifen bereits mit Entstehen einer Mukositis, um eine fortschreitende Periimplantitis mit einhergehendem Knochenverlust erst gar nicht entstehen zu lassen [3]. Der Patient muss zunächst über die durch die neue prothetische Versorgung eventuell veränderten und erforderlichen häuslichen Hygieneprozesse unterrichtet und angelernt werden. Besonders der Einsatz von Interdentalbürstchen sollte dabei in der Praxis mehrfach und aus den verschiedenen Winkeln eingeübt werden, um Verletzungen zu vermeiden und eine gründliche Reinigung zu erzielen. Die etablierten Paro-Recalls von je nach individuellem Patientenrisiko zwischen zwei und vier Mal im Jahr sollten nach Implantation unverändert fortgesetzt werden, um den entzündungsfreien Status über regelmäßige PZR zu unterstützen und zu erhalten, und um entzündliche Veränderungen frühzeitig zu erkennen. Bei einer einsetzenden Mukositis hat sich eine engmaschige professionelle Entfernung des supra- und subgingivalen Biofilms als erfolgreiche Prävention eines weiteren Fortschreitens der Entzündung hin zu einer Periimplantitis erwiesen. Kommt es trotz aller präventiven Maßnahmen, z.B. infolge mangelnder Hygiene des Patienten, zu einer Periimplantitis, so sind der Einsatz geeigneter Ultraschallgeräte, die Unterstützung über Er:YAG-Laser, der Einsatz der antibakteriellen photodynamischen Therapie (aPDT), Air Polishing oder auch der Einsatz lokaler systemischer Antibiotika vielversprechende Ansätze, ein weiteres Fortschreiten zu verhindern (Abb. 17) [5].

Wenn so eine geschlossene Behandlung nicht mehr möglich ist, muss der Defekt chirurgisch eröffnet und dekontaminiert und gegebenenfalls über geeignete Maßnahmen hart- und weichgewebig augmentiert werden. Im Anschluss an diese Sanierung sollte erneut das prophylaktische Recallprogramm greifen, vorzugsweise in engmaschigeren Abständen.

Interessenkonflikte: Der Autor Dr. Karl-Ludwig Ackermann gibt folgende mögliche Interessenkonflikte an: Mittel bekam er für seine Tätigkeit als Schatzmeister im Vorstand der DGI, für seine Beratungstätigkeit bei Camlog Biotechnologies AG sowie im Rahmen des Beschäftigungsverhältnisses bei Opus MVZ GmbH (Gemeinschaftspraxis Dres. Kirsch/Ackermann). Honorare erhielt der Autor zudem für Vorträge bei mehreren Firmen und Einrichtungen: Camlog Vertriebs GmbH, FVDZ, Oral Reconstruction Foundation, APW, Steinbeis-Transfer-Institut und pHfG Trägerschaft mbH.?

Literatur

Atieh MA, Tawse-Smith A, Alsabeeha NHM, Ma S, Duncan WJ: The one abutment-one time protocol: A systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2017; 88: 1173–1185

Derks J, Schaller D, Hakansson J, Wennstrom JL, Tomasi C, Berglundh T: Effectiveness of implant therapy analyzed in a swedish population: Prevalence of peri-implantitis. Journal of dental research 2016; 95: 43–49

Jepsen S, Berglundh T, Genco R et al.: Primary prevention of peri-implantitis: managing peri-implant mucositis. J Clin Periodontol 2015; 42 Suppl 16: 152–157

Ramseier CA, Suvan JE: Beha-

viour change counselling for tobacco use cessation and promotion of healthy lifestyles: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 2015; 42: 47–58

Schwarz F, Schmucker A, Becker J: Efficacy of alternative or adjunctive measures to conventional treatment of peri-implant mucositis and peri-implantitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Impl Dent 2015; 1

Tan WC, Ong MM, Lang NP: Influence of maintenance care in periodontally susceptible and non-susceptible subjects following implant therapy. Clin Oral Implants Res 2017; 28: 491–494

Tonetti MS, Eickholz P, Loos BG et al.: Principles in prevention of periodontal diseases. Journal of Clinical Periodontology 2015; 42: 5–11

Veitz-Keenan A, Keenan JR: Implant outcomes poorer in patients with history of periodontal disease. Evidence-based dentistry 2017; 18: 5

www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/dms/Zusammenfassung_DMS_V.pdf. 2016; 16 (letzter Zugriff am 25.07.2019

 


(Stand: 14.10.2019)

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