Ästhetische Zone effektiv gestalten

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Bei der Planung einer implantologischen Versorgung lassen sich aufwendige Augmentationen durch gezielte lokale Maßnahmen verhindern.

Dr. Yasamin Habibi, MBA, Dr. Kawe Sagheb, PD Dr. Stefan Wentaschek, M.Sc.,

Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, PD Dr. Dr. Keyvan Sagheb

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Durch gezielte präimplantologische Therapiemaßnahmen können in der kritischen Frontzahnregion suffiziente ästhetische Versorgungen oft ohne größere vorgeschaltete augmentative Behandlungsschritte erzielt werden. Dazu zählt neben der Rekonstruktion des Alveolarkamms nach Zahnextraktion das Weichgewebsmanagement während der Implantation in Kombination mit der korrekten dreidimensionalen Ausrichtung des Implantats.

Einleitung: Ein ausreichendes horizontales und vertikales Knochenangebot sowie das periimplantäre Weichgewebe stellen wesentliche Faktoren für den Langzeiterfolg von Implantaten dar. Bei Defektsituationen werden häufig Augmentationen erforderlich, zu deren Durchführung zahlreiche Verfahren und Konzepte zur Verfügung stehen. Der vorliegende Patientenfall beschreibt hingegen lokale Therapieoptionen zur Vermeidung ungünstiger Defektsituationen in der ästhetischen Region, unter Anwendung lokaler Maßnahmen zum Alveolenerhalt und zur Ausformung des periimplantären Weichgewebes.

Patientenfall und Methode: Bei einem ansonsten gesunden 65-jährigen Patienten mit Wunsch nach einer implantologischen Versorgung im Frontzahnbereich in Regio 12 erfolgte im Rahmen der präimplantologischen Vorbereitung eine Alveolar Ridge Preservation (ARP) zur Vermeidung einer Defektsituation nach Zahnextraktion. Durch lokale chirurgische Weichgewebstechniken und korrekte 3D-Implantatausrichtung konnte zusätzlich bei der Implantatinsertion eine Verdickung des vestibulären Weichgewebes erreicht werden.

Ergebnis und Schlussfolgerung: Im Frontzahnbereich spielen neben funktionellen Aspekten zunehmend ästhetische Kriterien eine wichtige Rolle. Heutzutage haben Augmentationsverfahren in Abhängigkeit von der Defektsituation einen festen Platz in der Implantologie. Gezielte prophylaktische und minimalinvasive Maßnahmen können dazu dienen, knöcherne und weichgewebliche Defizite auszugleichen bzw. ihnen vorzubeugen.

Schlüsselwörter: Avleolar Ridge Preservation; Weichgewebsmanagement; Implantation; PRF; Rolllappen

Zitierweise: Habibi Y, Sagheb Ka, Wentaschek S, Al-Nawas B, Sagheb K: Ästhetische Zone effektiv gestalten. Z Zahnärztl Implantol 2019; 35: 222?227

DOI 10.3238/ZZI.2019.0222?0227

 

EINLEITUNG

Ein ausreichendes qualitatives und quantitatives Angebot am Hart- und Weichgewebe ist maßgeblich für eine erfolgreiche Implantattherapie [2, 4]. Dabei ist der Erhalt von Hart- und Weichgewebe nach einer Zahnextraktion durch prophylaktische Eingriffe ein wesentlicher Faktor, um resorptiven Umbauvorgängen entgegenzuwirken [6]. In der ästhetischen Zone spielen zudem die Auswahl des Implantatdurchmessers sowie die korrekte dreidimensionale Ausrichtung des Implantats eine wichtige Rolle [8]. Nach Zahnextraktionen kommt es bedingt durch Regenerationsprozesse zu einer Veränderung des Kieferkamms in seiner horizontalen und vertikalen Ausdehnung [1]. Eine häufig zitierte Studie von Schropp et al. aus dem Jahr 2003 zeigt, dass nach Extraktion innerhalb von 12 Monaten die Breite des Alveolarkamms im Durchschnitt um 50 % abnimmt [10]. Dabei haben weitere individuelle Faktoren des Patienten, z.B. das Alter, systemische Störungen oder Stoffwechselerkrankungen, einen entscheidenden Einfluss auf die Wundheilungsvorgänge des Knochens und des Weichgewebes. In der Literatur werden zahlreiche Konzepte zum Alveolenerhalt bzw. zur Augmentation (ARP = Alveolar Ridge Preservation) beschrieben, die klinisch zur Anwendung kommen [1]. Dabei wird der Einsatz von Knochenersatzmaterial (KEM) in Kombination mit autologen Thrombozytenkonzentraten (PRF = Platet-rich Fibrin) zur Förderung der lokalen Wundheilung als erfolgreiche Technik in der Literatur beschrieben [7, 12]. Neben dem Hartgewebe stellt ein stabiles periimplantäres Weichgewebe einen zentralen lokalen Faktor für den Langzeiterfolg von Implantaten dar [4]. Lokale chirurgische Maßnahmen zum Management des Weichgewebes während der Implantatinsertion oder bei der Freilegung können dabei minimalinvasive und effektive Therapieverfahren darstellen [3].

Im folgenden Fallbeispiel erfolgte nach der Zahnextraktion eine ARP mit KEM und PRF. Anschließend wurde bei der Implantatinsertion durch lokale chirurgische Maßnahmen wie die korrekte 3D-Ausrichtung des Implantats und die Bildung eines Rolllappens eine suffiziente vestibuläre weichgewebliche Dimension erzielt.

FALLBERICHT

Ein ansonsten gesunder 65-jähriger Patient stellte sich in unserer interdisziplinären Sprechstunde mit einem nicht erhaltungswürdigen Zahn 12 und dem Wunsch nach einer implantologischen Versorgung vor (Abb. 1a–c). Die Ausgangssituation zeigt eine deutlich nach vestibulär angulierte Krone sowie eine entzündlich leicht gerötete und geschwollene vestibuläre Schleimhaut mit Teilverlust der Papillenspitzen.

Zunächst erfolgte die atraumatische Extraktion des Zahns 12 unter Erhalt der Alveolenwände (Abb. 2a). Die vestibuläre Lamelle war infolge des entzündlichen Prozesses (Abb. 2b) bedingt durch eine Längsfraktur bereits resorbiert (Abb. 2c). Ergänzend dazu erfolgte die Rekonstruktion der Alveole im Sinne einer Alveolar Ridge Preservation mittels autologen Thrombozyten- und Fibrinkonzentrats (PRF: Platelet-rich Fibrin) in Kombination mit einer ß-Tricacliumphosphat-Kollagenmatrix (Cerasorb Foam, curasan AG, Kleinostheim) (Abb. 3a–c). Nach ausführlicher Aufklärung fiel die Wahl des Patienten auf dieses synthetische und schnell resorbierbare Knochenersatzmaterial. Ist ein zusätzlicher bzw. ein langfristiger Resorptionsschutz gewünscht, insbesondere wenn keine zukünftige Implantation infrage kommt, ist die Verwendung eines sehr langsam resorbierbaren KEM auf Hydroxylapatitbasis sinnvoll, um eine optimale Pontik im Bereich des Brückenglieds in der Front zu garantieren. Um eine optimale Ausformung des Weichgewebes zu erzielen, erfolgte die provisorische Versorgung der Lücke mit einer herausnehmbaren Interimsprothese.

Nach einer Heilungsphase von 6 Monaten (Abb. 4a–c) erfolgte die präimplantologische Planung mittels Digitaler Volumentomografie und einer Röntgenschablone. Die Auswertung zeigte eine suffiziente knöcherne Rekonstruktion des Alveolarknochens, die eine problemlose axiale Ausrichtung des Implantats nach der geplanten prothetischen Krone erlaubte (Abb. 5).

Unter Zuhilfenahme einer orientierenden Bohrschablone wurde eine möglichst weit palatinale als auch steile Insertionsachse des Implantats gewählt, um eine verschraubte Versorgung der zukünftigen Krone zu ermöglichen und gleichzeitig ein breites vestibuläres Hart- und Weichteilvolumen zu erzielen (Abb. 7a–d). Somit weicht die Implantatachse deutlich von der ehemaligen natürlichen Zahnachse ab. Bei der Auswahl des Implantatdesigns wurde ein konisches Implantat mit 3,3 mm Durchmesser (Straumann BLT, Straumann Holding AG, Basel) gewählt, um sowohl der klinischen Dimension der Lücke gerecht zu werden als auch eine hohe primäre Stabilität des Implantats für eine transgingivale Einheilung zu garantieren. Um einen zusätzlichen Effekt auf die Konturierung des Weichgewebes zu erzielen, erfolgte bei der Implantatinsertion die Anwendung einer vestibulär gestielten Rolllappentechnik (Abb. 6a–d). Dadurch wurde eine zusätzliche Verdickung der vestibulären Schleimhaut erzielt. Aufgrund der sehr guten Primärstabilität und zur weichgeweblichen Konditionierung erfolgte eine transgingivale Einheilung mit einem schmalen Gingivaformer, um der Schleimhaut dadurch weiter Raum zur Regeneration zu schaffen. Nach einer Einheilungsphase von 3 Monaten wurde bei zufriedenstellenden suffizienten Hart- und Weichteilverhältnissen (Abb. 8 a/b) die definitive prothetische Versorgung eingeleitet. Durch die Umsetzung der präprothetischen Planung der Implantatachse war es möglich, eine verschraubte Lösung für die Einzelzahnkrone zu erzielen (Abb. 8 c/d). Dabei handelt es sich bei der definitiven prothetischen Versorgung um eine hochgoldhaltige keramisch vollverblendete Krone, um einen Klebespalt zu vermeiden. Der Austausch der benachbarten Kunststofffüllung am Zahn 23 hätte zur Harmonisierung der Ästhetik in Betracht gezogen werden können. Dennoch wurden die ästhetischen Anforderungen des Patienten erfüllt, insbesondere angesichts auf der klinischen Ausgangssituation. Er war mit dem Ergebnis sehr zufrieden, obwohl objektiv keine Rekonstruktion der Papillenspitzen erzielt wurde. Es ist jedoch im Verlauf noch mit einem weiterem „Ausreifen“ der Papillen zu rechnen.

FAZIT

Die Einzelzahnlücke im Frontzahnbereich ist heute eine häufige Indikation für eine implantat-prothetische Rekonstruktion [9, 11]. Dabei stellt die zahnärztliche Rehabilitation in der ästhetischen Zone für den Behandler eine besondere Herausforderung dar [5]. Neben funktionellen Parametern spielen heutzutage zunehmend ästhetische Anforderungen eine zentrale Rolle. Hierbei soll ein reproduzierbares und voraussagbares Behandlungsergebnis mit möglichst geringem Aufwand erzielt werden [11]. Je nach Lachlinie und ästhetischen Ansprüchen der Patienten kann dabei ein unterschiedlich hoher Aufwand betrieben werden. Aufwendige hart- und/oder weichgewebliche Augmentationen können bei durchschnittlichen ästhetischen Ansprüchen durch die angesprochenen Maßnahmen häufig vermieden werden. Ist eine implantologische Versorgung in diesen Situationen geplant, können mit prophylaktischen lokalen Maßnahmen, wie Erhalt bzw. Rekonstruktion des vestibulären Alveolarknochens im Sinne eines ARP [1, 6], aber auch mit der Auswahl des richtigen Implantatdurchmessers sowie dessen korrekter 3D-Ausrichtung [8] in Kombination mit lokalem chirurgischem Weichgewebsmanagement [6] suffiziente funktionelle und ästhetische Ergebnisse erzielt werden.

Neben den funktionellen Gesichtspunkten entscheidet das ästhetische Empfinden des Patienten letztlich über die Wahl und damit einhergehend über die Invasivität des Eingriffs. Der vorliegende Fall zeigt, wie bei einer geplanten verzögerten Implantation durch gezielte und wenig invasive lokale Maßnahmen ein ausreichend dimensioniertes Weich- und Hartgewebsangebot für eine Implantation in der Frontzahnregion erreicht werden kann.

Interessenkonflikte: Die Autoren geben an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag keine Interessenkonflikte bestehen. Die Autoren Dr. Yasamin Habibi und Dr. Kawe Sagheb geben an, dass außerhalb der eingereichten Arbeit kein Interessenkonflikt besteht. Außerhalb des Beitrags gibt es folgende finanzielle Aktivitäten: PD Dr. Dr. Keyvan Sagheb: Referententätigkeit bei Straumann. Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas: Forschung: Camlog, Dentsply, Geistlich, Nobel Biocare, Straumann, Zimmer; Vorträge: Camlog, Dentsply, Geistlich, Mectron, Nobel Biocare, Straumann; Beratungen: keine.?

Literatur

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Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A: Reasons for failures of oral implants. J Oral Rehabil 2014; 41: 443–476

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Giannobile WV, Jung RE, Schwarz F: Groups of the 2nd Osteology Foundation Consensus M. Evidence-based knowledge on the aesthetics and maintenance of peri-implant soft tissues: Osteology Foundation Consensus Report Part 1-Effects of soft tissue augmentation procedures on the maintenance of peri-implant soft tissue health. Clin Oral Implants Res 2018; 29 Suppl 15: 7–10

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Rokn A, Bassir SH, Rasouli Ghahroudi AA, Kharazifard MJ, Manesheof R: Long-term Stability of Soft Tissue Esthetic Outcomes Following Conventional Single Implant Treatment in the Anterior Maxilla: 10–12 Year Results. Open Dent J 2016; 10: 602–609

Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T: Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003; 23: 313–323

Slagter KW, den Hartog L, Bakker NA, Vissink A, Meijer HJ, Raghoebar GM: Immediate placement of dental implants in the esthetic zone: a systematic review and pooled analysis. J Periodontol 2014; 85: e241–250

Stumbras A, Kuliesius P, Januzis G, Juodzbalys G: Alveolar Ridge Preservation after Tooth Extraction Using Different Bone Graft Materials and Autologous Platelet Concentrates: a Systematic Review. J Oral Maxillofac Res 2019; 10: e2

 


(Stand: 14.10.2019)

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