Teleskopierende Hybridbrücke

DOI: 10.3238/ZZI.2020.0184−0189

Implantatprothetische Versorgung nach Kieferspaltosteoplastik

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Schlüsselwörter: Implantate Kieferspaltosteoplastik Lippen-Kiefer-Gaumenspalte Teleskopierende Hybridbrücke digitaler Workflow

Zusammenfassung: Der oralen Rehabilitation von Patienten mit Lippen-, Kiefer, und Gaumenspalten sollte eine umfangreiche Planung vorausgehen. Hierfür ist eine systematische Befunderhebung notwendig. Diese umfasst neben dentalem und parodontalem Status, Funktionsbefund und Modellanalyse auch die Analyse der anatomischen Situation. So ist es zwingend notwendig, auf Alveolarfortsatzdefekte, Narbenzüge, Restperforationen des Gaumens, Beweglichkeit des Zwischenkiefers und die Physiognomie zu achten.

Bei ungünstiger anatomischer oder dental/parodontaler Ausgangssituation stellt die abnehmbare teleskopierende Brücke ein bewährtes Behandlungskonzept dar. Die abnehmbare Brücke kombiniert die Vorteile von festsitzendem und herausnehmbarem Zahnersatz. Vor allem bei vertikalen Knochendefiziten ist die konventionelle Brückenversorgung ohne augmentative Verfahren aus ästhetischen Aspekten und aufgrund der Hygienefähigkeit selten adäquat.

Schlüsselwörter: Lippen-Kiefer-Gaumenspalte; Kieferspaltosteoplastik; digitaler Workflow; Implantate; Teleskopierende Hybridbrücke

Zitierweise: Buttchereit I, Ytrehus RH, Kämmerer PW: Teleskopierende Hybridbrücke. Implantatprothetische Versorgung nach Kieferspaltosteoplastik. Z Zahnärztl Implantol 2020; 36: 184−189

DOI.org/10.3238/ZZI.2020.0184−0189

Einleitung

75 % aller Lippen-Kiefer-Gaumenspalten-Patienten zeigen ossäre Defizite im Alveolarkammbereich [11]. Um ossäre Defizite auszugleichen, werden oft Osteoplastiken durchgeführt. Ziel der Operation ist der knöcherne Spaltverschluss im Kieferkamm, um einen vollständigen Oberkieferbogen zu gewährleisten, oronasale Fisteln aufzuheben, den Durchbruch von permanenten Zähnen zu ermöglichen und eine Verbesserung der Lautbildung bzw. des Schluckmusters hervorzurufen. Ebenso besteht die Möglichkeit einer Implantation in der Spaltregion [9].

Kasuistik

Im März 2017 stellte sich eine 45-jährige Patientin mit einer rein weichgeweblich voroperierten Lippen-Kiefer-Gaumenspalte links in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie der Universität Rostock vor. Seitens des Hauszahnarztes wurde um eine Beratung bzgl. der Möglichkeit einer implantatgetragenen Neuversorgung in regio 21–24 gebeten. Intraoral zeigte sich im Oberkiefer eine klinisch intakte, allerdings ästhetisch insuffiziente festsitzende Versorgung regio 11–23, die sich anamnestisch immer wieder lockerte und re-zementiert werden musste. Am Zahn 11 und 23 zeigten sich deutlich sondierbare Kronenränder mit Verdacht auf Sekundärkaries. Der radiologische Ausgangsbefund (Abb. 1a, 1b) wies ein knöchernes Defizit regio 21/22 von ca. 4×2 cm im Sinne einer kompletten Kieferspalte, sowie vertikale Knocheneinbrüche distal an Zahn 11 und mesial an Zahn 23 auf. Überdies zeigte sich apikal am Zahn 23 und Zahn 11 eine apikale Osteolyse und eine insuffiziente Wurzelkanalbehandlung. Unter Berücksichtigung des Ausgangsbefundes wurde die Planung einer Kieferspaltosteoplastik regio 21/22, die Insertion von Implantaten in regio 11/21, 23 und 25 sowie die Versorgung mit einer implantatgetragenen Brücke im Verlauf initiiert. Die Kieferspaltosteoplastik regio 21/22 sowie die Entfernung der nichterhaltungswürdigen Zähne 11 und 23 erfolgte im März 2017 stationär in Intubationsnarkose. Intraoperativ wurde nach Entfernung der Zähne 11 und 23 (Abb. 2) unter palatinaler Schnittführung (mit vertikalen Entlastungsschnitten vestibulär regio 12 und 26) regio 13–25 ein Mukoperiostlappen palatinal und vestibulär gebildet und der Knochendefekt im Sinne einer kompletten Spalte des Kiefers in regio 21/22 dargestellt (Abb. 3). Die Defektrekonstruktion im Sinne einer lateralen und vertikalen Augmentation mittels Schalentechnik sowie eine Kieferspaltosteoplastik erfolgte unter Verwendung von autologem Knochen (Knochenstanzen und Kortikalis vom linken Beckenkamm; Abb. 4). Die postoperative Mobilisation gestaltete sich unter physiotherapeutischer Aufsicht mit schmerzadaptierter Vollbelastung komplikationslos. Aufgrund rezidivierender Schwellungen und Fieberschüben war der stationäre Aufenthalt prolongiert und die Patientin konnte am 6. postoperativen Tag entlassen werden. Nach Abschluss der Wundheilung erfolgte Ende April 2017 die Entfernung des nichterhaltungswürdigen Zahns 27 in Lokalanästhesie. Ein Kontrolltermin zur Planung der eigentlichen Implantation folgte im Dezember 2017. In diesem Zusammenhang wurde eine Dentale Volumentomographie (DVT) durchgeführt. Hier zeigte sich die Osteoplastik anteilig resorbiert, sodass eine Implantation in regio 11/21 nicht ohne erneute Augmentation realisierbar erschien (Abb. 5). Im Folgenden wurde daher die Implantatplanung in regiones 22 und 24 sowie eine Umstellung des prothetischen Konzepts vorgenommen (teleskopierende Brücke auf den natürlichen Pfeilern 12 und 26 sowie den geplanten Implantaten 22 und 24). Nach intensiver Aufklärung der Patientin über das veränderte prothetische Behandlungskonzept erfolgte unter Verwendung einer 3D-Bohrschablone die geführte Insertion von 2 Alphatech Tube-Line BONITex-Implantaten (FMZ GmbH, Rostock, Deutschland) regio 22 (3,8×10 mm) und 24 (4,3×10  mm) in lokaler Anästhesie (Abb. 6). Nach erfolgter tertiärer Kieferspaltosteoplastik und Implantation regio 22 und 24 wurde im April 2018 die insuffiziente Weichgewebesituation im Vestibulum regio 12 bis 26 in Intubationsnarkose stationär mit Wangenschleimhaut im Sinne einer Vestibulumplastik korrigiert. Nach einer weit nach krestal reichenden bogenförmigen Schnittführung regio 12 bis 26 wurde die nichtkeratinisierte Gingiva nach cranial mobilisiert und basal am Periost mit re­sorbierbarem Nahtmaterial (Vicryl 4.0) und im Bereich des Nasenbodens mit nichtresorbierbarem Nahtmaterial (Resolon 4.0) fixiert (Abb. 7). Im Anschluss folgte die Entnahme der Wangenschleimhaut (3×2,5 cm/Wange rechts). Nach der Fixation des Transplantats mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial (Resolon 4.0) (Abb. 8) vestibulär regio 12–25 wurde eine individuelle Verbandsplatte mit Aqueron (Erkodent Erich Kopp GmbH, Pfalzgrafenweiler, Deutschland) unterfüttert und eingegliedert. Am 10. postoperativen Tag wurde die Verbandsplatte entfernt sowie soweit noch notwendig, ein entsprechender Fadenzug vorgenommen. Acht Wochen nach der Vestibulumplastik (Abb. 9) konnten die Implantate in regio 22 und 24 mittels Rolllappenplastik freigelegt und die chirurgische Behandlung mit der Nahtentfernung 10 Tage später abgeschlossen werden. Während der chirurgischen Behandlung war die Patientin mit einer Oberkiefer-Interimsprothese versorgt. In der Folgezeit konnte durch den Hauszahnarzt (ZA Dr. med. dent. Harald Riemer/Rostock) mit der Anfertigung einer teleskopierenden Hybridbrücke von 12 bis 26 im Oberkiefer begonnen werden. (Abb. 10–12).

Die Verlaufskontrolle nach 2 Jahren zeigte stabile periimplantäre Verhältnisse ohne pathologische Sondierungstiefen. Die radiologische Verlaufskontrolle ist zudem unauffällig (Abb. 13).

Diskussion

Die Osteoplastik bei Spaltpatienten kann primär im Säuglingsgebiss, sekundär im Wechselgebiss oder tertiär im permanenten Gebiss erfolgen. Ein einheitlicher Standard, welcher eine Empfehlung zum Zeitpunkt der Operation, dem jeweilig verwendeten Material bzw. der Operationstechnik beschreibt, existiert nicht. Ebenso gibt es keinen einheitlich objektivierbaren Bewertungsstandard des Erfolgs [9]. Vor allem die sekundäre Osteoplastik mit Beckenkammspongiosa in der frühen Wechselgebissphase (im Alter zwischen 7–11 Jahren) hat sich klinisch allerdings bewährt. In 2 Vergleichsstudien aus dem Jahr 2002 zeigt die sekundäre Osteoplastik leichte Vorteile in Bezug auf postoperative Resorptionen gegenüber der tertiären [4, 10]. Aufgrund der bestehenden Defektgröße muss in der Regel Knochen von extraoral und hier üblicherweise vom Beckenkamm transplantiert werden. Diese Knochenentnahme ist mit Risiken verbunden. Bekannte Komplikationen sind persistierende Schmerzen, Nervenverletzungen, Blutungen, eine veränderte Gangart, Narbenbildung, Knochenveränderungen, Infektionen, Frakturen, Peritonitis bis hin zur Bruch- und Abszessbildung [3]. Ebenso kann auch Knochen von der Fibula, Tibia oder dem Unterkiefer entnommen werden. Um eine extraorale Entnahmestelle zu vermeiden, hat man heutzutage auch die Möglichkeit allogene Ersatzmaterialen zu verwenden. Ebenso kann unter Berücksichtigung der Komplikationen wie Osteoklastenaktivation, Wundheilungsstörungen, ektopischer Knochenbildung auch Kollagen mit Bone morphogenic protein getränkt verarbeitet werden [2], wobei bei den allogenen bzw. xenogenen Alternativen die bisher fehlende klinische Evidenz, der Kostenfaktor und die Materialverfügbarkeit nicht vernachlässigt werden sollte. Entscheidend für die Langzeit­ergebnisse ist die schnellstmögliche (3–6 Monate) Belastung nach der Opera­tion. Diese Belastung kann entweder durch einen normalen Zahndurchbruch (nach sekundärer Osteoplastik) oder mit einem Implantat (nach tertiärer Osteoplastik) gewährleistet werden.

Die Implantation im Oberkiefer kann nach Osteoplastiken durch Berücksichtigung des Knochenangebots konventionell geplant werden. So wurden in einer klinischen Studie von 1994–1998 15 Patienten mit insgesamt 23 Implantaten nach Osteoplastik mit Beckenkammtransplantat im Spaltbereich versorgt und hiermit eine Implantat-Überlebensrate von 96 % nach 2,5 Jahren erreicht [6]. Eine vergleichbare Studie aus dem Jahr 2020 zeigt eine implantäre Überlebungsrate von 95 % nach Implantation im Spaltbereich [1]. Zusammengefasst konnte demonstriert werden, dass die Erfolgschancen bei der Implantation im Spaltbereich durchaus die gleichen Erfolge hat wie im nativen, nicht transplantierten Knochen. Die Ergebnisse bezüglich des periimplantären Weichgewebes und der Ästhetik sind ebenfalls als sehr gut zu betrachten [1]. Bei einem Teil der Studienpatienten (18/40; 45 %) war allerdings aufgrund einer postoperativen Resorption eine Reaugmentation („Nachlegeosteoplastik“) bei der Implantation notwendig [1, 6].

Um Funktion, Phonetik und Ästhetik wiederherzustellen, muss nach abgeschlossener chirurgischer Therapie die prothetische Versorgung folgen. Die Prothetik kann ähnlich, wie bei Patienten ohne Lippen-Kiefer-Gaumenspalt unter Berücksichtigung der Physiologie, Stabilität, Ästhetik, Hygiene und Patientenerwartungen geplant werden [5]. Die Versorgung kann zahn-, implantat- bzw. zahn- und implantatgetragen sein. Eine Besonderheit ist bei vielen Patienten die Abformung. Aufgrund der Möglichkeit des Vorhandenseins einer oronasalen Fistel sollte hier darauf geachtet werden, ein nicht zu visköses Abformmaterial zu verwenden, da sonst eine erschwerte Entfernung vom Abformlöffel mit zusätzlichen Schmerzen für den Patienten denkbar ist. Ist noch ein Fistelgang vorhanden, so sollte er unter Berücksich­tigung seiner Größe vor der Abformung abgedeckt werden [8]. In einem Review von 2012 wurde das Thema Hybrid­prothetik unter Berücksichtigung von 25 eingeschlossenen Studien untersucht und eine Implantatüberlebensrate von 75–100 %, eine Zahnkomplikationsrate von 5,4–11,8 %, eine Intrusion bei abnehmbaren Suprakontruktionen von 0–66 % und bei festen Suprakonstruktionen von 0–44 % gezeigt. Insgesamt scheint der mechanische Stress in der Suprakonstruktion bei abnehmbaren Konstruktionen geringer, jedoch werden Zähne bzw. Implantate stärker belastet. Obwohl die abnehmbaren Konstruktionen bessere Eigenschaften zeigen sollten, weisen die festen Suprakonstruktionen aufgrund der verminderten Intrusion der natürlichen Zähne vorteilhaftere klinische Ergebnisse auf [7].

Fazit für Praktiker

  • Die frühe sekundäre Osteoplastik zeigt ein gegenüber der tertiären Kieferspalt­osteoplastik vorteilhafteres Ergebnis, insbesondere treten weniger Resorptionen auf.
  • Um Resorptionen zu vermeiden, ist bei der tertiären Kieferspaltosteoplastik eine schnellstmögliche implantologische Belastung notwendig.
  • Eine Zweitaugmentation ist oft nicht zu vermeiden.
  • Die Implantation im Spaltbereich zeigt ähnliche Ergebnisse wie im nichttransplantierten, nativen Knochen.
  • Die prothetische Versorgung kann konventionell geplant werden.
  • Festsitzende Hybridsuprakonstruktionen zeigen bessere klinische Ergebnisse als abnehmbare Konstruktionen.

Interessenkonflikte: Die Autoren Dr. Ingo Buttchereit und Rolf H. Ytrehus geben an, dass im Zusammenhang mit dem Beitrag und außerhalb der eingereichten Arbeit keine Interessenkonflikte bestehen. Der Autor PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer gibt an, dass im Zusammenhang mit der eingereichten Arbeit keine Interressenkonflikte bestehen. Außerhalb der eingereichten Arbeit gibt der Dr. Kämmerer folgende finanzielle Aktivitäten an: Wissen kompakt, ZZI, Sanofi-Aventis, Straumann, Zahnärztekammer, ITI, Zimmer Biomet. ■

Dr. Ingo Buttchereit

Fachzahnarzt für Oralchirurgie; Universitäts­medizin Rostock, Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie

ingo.buttchereit@med.uni-rostock.de

 

Rolf H. Ytrehus

Weiterbildungsassistent Oralchirurgie; Universitätsmedizin Rostock, Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie

rolfhenrik.ytrehus@med.uni-rostock.de

 

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

Leitender Oberarzt und stellv. Klinikdirektor; Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – Plastische Operationen – der Universitätsmedizin Mainz

peer.kaemmerer@unimedizin-mainz.de

Literatur

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  2. Canan LW Jr., da Silva Freitas R, Alonso N, Tanikawa DY, Rocha DL, Coelho JC: Human bone morphogenetic protein-2 use for maxillary reconstruction in cleft lip and palate patients. J Craniofac Surg 2012; 23: 1627–1633. doi: 10.1097/SCS.0b013e31825c 75ba
  3. De Riu G, Meloni SM, Raho MT, Gobbi R, Tullio A: Delayed iliac abscess as an unusual complication of an iliac bone graft in an orthognathic case. Int J Oral Maxillofac Surg 2008; 37: 1156–1158
  4. Dempf R, Teltzrow T, Kramer FJ, Hausamen JE: Alveolar bone grafting in patients with complete clefts: a comparative study between secondary and tertiary bone grafting. Cleft Palate Craniofac J 2002; 39: 18–25. doi: 10.1597/ 1545–1569_2002_039_0018_ abgipw_2.0.co_2
  5. Freitas JA, Almeida AL, Soares S et al.: Rehabilitative treatment of cleft lip and palate: experience of the Hospital for Rehabilitation of Craniofacial Anomalies/USP (HRAC/USP) – Part 4: oral rehabilitation. J Appl Oral Sci 2013; 21: 284–292. doi:10.1590/1679–775720130127
  6. Hartel J, Pogl C, Henkel KO, Gundlach KK: Dental implants in alveolar cleft patients: a retrospective study. J Craniomaxillofac Surg 1999; 27: 354–357. doi: 10.1054/ jcms.2000.0096
  7. Hoffmann O, Zafiropoulos GG: Tooth-implant connection: a review. J Oral Implantol 2012; 38: 194–200. doi: 10.1563/AAID-JOI- D-10–00071
  8. Reisberg DJ: Dental and prosthodontic care for patients with cleft or craniofacial conditions. Cleft Palate Craniofac J 2000; 37: 534–537. doi:10.1597/1545–1569_2000_037_0534_dapcfp_2.0.co_2
  9. Seifeldin SA: Is alveolar cleft reconstruction still controversial? (Review of literature). Saudi Dent J 2016; 28: 3–11. doi: 10.1016/j. sdentj.2015.01.006
  10. Terheyden H, Müller A, Dunsche A, Härle F: Comparison of secondary and tertiary cleft jaw osteoplasty. 20 year analysis. Mund Kiefer Gesichtschir 2002; 6: 134–139. doi:10.1007/s10006–002–0375–6
  11. Waite PD, Waite DE: Bone grafting for the alveolar cleft defect. Semin Orthod 1996; 2: 192–196. doi: 10.1016/s1073–8746(96)80014–4

(Stand: 03.09.2020)

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