Komplexe Implantatversorgung im Praxisalltag

Bei der Besprechung der verschiedenen Therapiemöglichkeiten äußerte der Patient den Wunsch, auf einen Knochenaufbau im Sinne eines Sinusliftes zu verzichten. Im Konsens entschieden wir uns für eine Hybridbrückenversorgung. Unter Lokalanästhesie wurden die Zähne 13, 23, 25 und 27 extrahiert und die Zyste regio 27 transalveolär kürettiert. Nach einer Abheilzeit von 8 Wochen wurden 4 Implantate (Camlog Screw-Line Promote, Camlog, Wimsheim) im Bereich 14, 15, 24 und 25 inseriert (Abb. 2).

Simultan erfolgte bilateral eine laterale Augmentation im Sinne einer Guided Bone Regeneration (GBR) unter Verwendung von bovinem Knochenersatzmaterial (Bio-Oss, Geistlich, Baden-Baden) bei subgingivalem Einheilungsverfahren (Abb. 3a–c). In der Zwischenzeit erhielt der Patient einen herausnehmbaren Interimszahnersatz. 

Nach der Einheilungsphase von 12 Wochen erfolgte die Freilegung. Zwei Wochen nach der Freilegung wurden die Zähne 12–22 präpariert und der gesamte Kiefer mittels offenem Funktionslöffel mit Polyether (Impregum Penta Soft, 3M, Seefeld) abgeformt (Abb. 4a/b).

Im Zahntechniklabor wurden die individuellen Titanabutments (Camlog, Wimsheim) sowie das Zirkongerüst (IPS e.max ZirCAD, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) hergestellt und der Patient zur Anprobe und Bissnahme einbestellt (Abb. 5a/b).

Anschließend wurde der definitive Hybrid-Zahnersatz (IPS e.max ZirCAD, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) fertiggestellt und eingegliedert. Die Abbildungen 6a und 6b zeigen den 7 Jahre alten Zahnersatz in situ. 

Fall 2

Hybridbrücke digital

Ein 60-jähriger Patient stellte sich mit Beschwerden hauptsächlich bei der Nahrungszerkleinerung vor allem bei harten Lebensmitteln im linken Unterkiefer vor. Der intraorale Befund ergab ein prothetisch und konservativ vollständig versorgtes Gebiss.

Bei der röntgenologischen Untersuchung zeigte sich der Zahn 37 mit einer intraradikulären Opazität im Sinne einer insuffizienten Wurzelfüllung. Des Weiteren zeigten sich beide Wurzelspitzen verkürzt; apikal der beiden Wurzelspitzen waren kreisförmige, nicht scharf begrenzte Transluzenzen zu erkennen, die mit einer eigen anamnestisch vor ca. 2 Jahren stattgefundenen Wurzelspitzenresektion korrelierten (Abb. 7).

Nach ausführlicher Beratung mit dem Patienten erfolgte im Konsens die Entscheidung für eine Hybridbrücken-Lösung regio 35–37. Im Unterkiefer wurde der nicht erhaltungswürdige Zahn 37 extrahiert und mit einem okklusal nicht belasteten Sofortimplantat (Camlog Progressive, Camlog, Wimsheim) bei offener Wundheilung versorgt.

Nach 12 Wochen und radiologisch erfolgreicher Osseointegration sowie adäquater Stabilisierung der periimplantären Weichgewebe wurde der Gingivaformer (Camlog, Wimsheim) entfernt und ein Scanbody (Camlog, Wimsheim) eingeschraubt. Des Weiteren wurde die Krone an Zahn 35 entfernt, nachpräpariert und mittels Intra­oralscanner (Primescan, Dentsply Sirona, Bensheim) digital abgeformt (Abb. 8). 

Anhand des Scans wurde der zweiteilige Zahnersatz mittels CAD/CAM-Software (exocad Dental CAD, exocad GmbH, Darmstadt) konstruiert. An Zahn 37 wurde ein TI-Base Zirkonabutment (IPS e.max ZirCAD, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) hergestellt und der Bereich 35–37 mit einer vollanatomischen monolithischen Multilayerzirkonbrücke (IPS e.max ZirCAD MT Multi, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) versorgt (Abb. 9a–c). 

Fall 3

Der zahnlose Oberkiefer digital

Ein 76-jähriger, gesunder Patient stellte sich mit Schmerzen regio 16, 27 und 23 vor (Abb. 10). Im Konsens wurden die nicht erhaltungswürdigen Zähne im Oberkiefer entfernt; der Zahn wurde vorerst zur Prothesenretention als Teleskopkrone belassen. Die vorhandene Oberkieferteilprothese wurde in einen schleimhautgetragenen Coverdenture-Teleskop-Zahnersatz 17–27 umgearbeitet.

Der Patient wurde nach 3 Wochen vorstellig und äußerte den Wunsch nach festeren Zähnen. Nach ausführlicher Beratung und sehr guten keratinisierten Gingivaverhältnissen im Oberkiefer erfolgte die gemeinsame Entscheidung für eine auf 4 Implantaten festsitzende Implantat-Brücke. Laut Aussage des Patienten wurde vor 10 Jahren ein Unterkieferzahnersatz im Sinne einer Modellguss-Geschiebeprothese angefertigt, den er nicht trug. Die Wiedereingliederung der Unterkieferprothese war auch aufgrund der Verschiebung der Unterkieferzähne nicht mehr möglich.

Insgesamt bestand kein Wunsch nach weiterführendem Zahnersatz im Unterkiefer und kein Behandlungswunsch der röntgenologisch erscheinenden periapikalen Aufhellung um Zahn 35, der allerdings auch keinen Lockerungsgrad aufwies. Somit konnten alle 4 Implantate (Camlog Progressive, Camlog, Wimsheim) im Oberkiefer parallel inseriert werden und mussten nicht wie beim klassischen All-on-4-Protokoll partiell in der Achse nach distal geneigt werden [11]. Vor der Entfernung des Zahnes 22 wurde eine Bissregistrierung mittels Silikonschlüssel (blue eco, DETAX, Ettlingen) hergestellt. Der Eingriff erfolgte ohne Lappenbildung (Abb. 11a/b).

Der Zahn 22 wurde entfernt und mittels Sofortimplantation versorgt. Die regio 14, 12 und 24 wurden ebenfalls mit Implantaten, nicht belastet, bei offener Einheilung versorgt (Abb. 11b). Nach beschwerdefreier Einheilung von 8 Wochen zeigte sich eine suffizient geheilte keratinisierte Gingiva (Abb. 12a). Die Gingivaformer (Camlog, Wimsheim) wurden gegen Scanbodys (CAMLOG Scankörper, Camlog, Wimsheim) ausgetauscht (Abb. 12b/c). Mittels Intraoralscanner (Primescan, Dentsply Sirona, Bensheim) erfolgte die digitale Abformung, 2 Wochen später wurde eine verschraubte Titankeramikbrücke (DEDICAM, Camlog, Wimsheim) inkorporiert (Abb. 13a–d).

Hintergrund und Diskussion

Die Einführung der digitalen Zahnmedizin in der eigenen Praxis ist mit hohen Investitionskosten verbunden (DVT-Röntgen, Intraoralscanner, 3D-Drucker, CAD/CAM Fräsmaschine). Der dadurch ermöglichte digitale Workflow vereinfacht jedoch viele Arbeitsschritte und verbessert potenziell die Behandlungsqualität.

Die Grundvoraussetzungen für ansprechende Ergebnisse sind die Kommunikation zwischen Zahnarzt und Zahnlabor/Zahntechniker, das Erarbeiten der richtigen CAD/CAM-Parameter und die Auswahl der verschiedenen Zirkon-Materialien, die einen erheblichen Einfluss auf die Passgenauigkeit der Restaurationen aufweisen [12, 14]. Ein Großteil der Studien zeigt, dass der intraorale Scan genauso präzise oder sogar genauer sein kann als die herkömmliche Abformung [1, 18]. Anhand der vorgestellten Fälle subsumiert Tabelle 1 die notwendigen Arbeitsschritte analoger und (vereinfacht) digitaler Versorgungskonzepte in der Praxis.

Eine komplexe Implantatversorgung kann eine Reihe von Herausforderungen darstellen, einige davon sind aus eigener Erfahrung folgende:

Vorbereitung

Die Vorbereitung beinhaltet die Durchführung von diagnostischen Untersuchungen wie Röntgenaufnahmen und Gewebebeurteilung, die Erstellung von Behandlungsplänen und die Auswahl der geeigneten Implantate.

Chirurgie

Die chirurgische Platzierung von Implantaten erfordert präzise Planung, Techniken und Kenntnisse des operativen Bereichs. Es ist auch notwendig, das Wundheilungsverhalten des Patienten und die Möglichkeit von Komplikationen zu berücksichtigen. Dabei kann der digitale Workflow im Sinne einer Computer-Guided-Surgery helfen. Allerdings sind teilweise erhebliche Unterschiede in der Präzision, unter anderem in Abhängigkeit unterschiedlicher Systeme und Materialien, zu berücksichtigen [8].

Ästhetik

Eine komplexe Implantatversorgung kann eine große Herausforderung für die Ästhetik darstellen, insbesondere bei Patienten mit schwierigen anatomischen Verhältnissen oder in den ästhetischen Zonen wie dem Oberkieferfrontzahnbereich. Dort bietet die Guided-Sofort­implantation bei adäquaten Hart- und Weichgewebsverhältnissen eventuell Vorteile, wobei zum Teil erhebliche Abweichungen zwischen der geplanten und der letztendlich erreichten Position beschrieben wurden [7, 17]. Dank des angepassten modernen Implantatdesigns und neuer Insertionsprotokolle können die Implantate sofort nach der Zahnentfernung mit ausreichend Primärstabilität inseriert werden [15, 16].

Nachbehandlung

Nach der Implantatinseration sind in der Regel Nachbehandlungssitzungen erforderlich, um sicherzustellen, dass die Implantate in der richtigen Position verankert sind und eine optimale Ästhetik und Funktionalität erreicht wird. Durch die modernen minimalinvasiven Techniken wie die Sofort­implantation oder „full guided“ Flapless-­Implatatinseration können chirurgische Nachbehandlungen auf ein Minimum reduziert werden [13].

Langfristige Pflege

Periimplantäre Erkrankungen sind Bestandteil des zahnärztlichen Alltags. Studien zeigen, dass auch in Abhängigkeit vom verwendeten Implantatsystem und der prothetischen Versorgung inklusive Pflegefähigkeit bis zu 20 % der Implantatpatienten an einer Periimplantitis leiden [5, 6, 10]. Daher sind die Früherkennung, Behandlung und präventive Maßnahmen von großer Bedeutung [4]. So erfordern Implantate in der Regel langfristige Prophylaxekonzepte, um periimplantäre Erkrankungen zu vermeiden und Funktionalität sowie Ästhetik aufrechtzuerhalten.

Fazit für den Praktiker

Durch die digitale Zahnmedizin ist es uns möglich, die klassischen Arbeitsabläufe zu vereinfachen und Prozesse effizienter zu gestalten (Tab. 1). Weitere Vorteile des (vereinfachten und praxistauglichen) digitalen Workflows sind:

• hervorragende Passgenauigkeit,
• eine gute Funktionalität,
• das minimalinvasive Vorgehen,
• eine patientenorientierte Behandlung.
• Der Scanvorgang ist angenehmer als die herkömmliche Abdrucknahme mit Abformmassen, was den Komfort für unsere Patienten verbessert.

Seit der Einführung der digitalen Zahnmedizin in unserer Praxis haben wir einige Arbeitsschritte vereinfachen und verbessern können. Intra­oralscanner revolutionieren die Zahnmedizin mit ihrer Effizienz und sind nicht mehr aus dem Praxisalltag wegzudenken.

Interessenkonflikte: Der Autor Dr. Sasa Kalkan gibt an, dass weder im Zusammenhang mit diesem Beitrag noch außerhalb dieses Beitrags Interessenkonflikte bestehen. Der Autor Prof. Dr. Dr. Peer W. Kämmerer nennt Referententätigkeiten für die Firmen Straumann, Camlog und Kulzer, die jedoch keinen Einfluss auf den vorliegenden Beitrag hatten.

Literatur

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2. Alauddin MS, Baharuddin AS, Mohd Ghazali MI: The modern and digital transformation of oral health care: A mini review. Healthcare (Basel), 2021; 9, doi:10.3390/healthcare9020118
3. Bernauer SA, Zitzmann NU, Joda T: The complete digital workflow in fixed prosthodontics updated: A systematic review. Healthcare (Basel), 2023; 11, doi:10.3390/healthcare11050679
4. Derks J, Ortiz-Vigon A, Guerrero A et al.: Reconstructive surgical therapy of peri-implantitis: A multicenter randomized controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2022, 33: 921–944, doi:10.1111/clr.13972
5. Derks J, Tomasi C: Peri-implant health and disease. A systematic review of current epidemiology. J Clin Periodontol 2015; 42 Suppl 16: 158–171, doi:10.1111/jcpe.12334
6. Diaz P, Gonzalo E, Villagra LJG et al.: What is the prevalence of peri-implantitis? A systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health 2022; 2: 449, doi:10.1186/s12903–022–02493–8
7. Fang Y, An X, Jeong SM: Accuracy of computer-guided implant placement in anterior regions. J Prosthet Dent 2019; 121: 836–842, doi:10.1016/j.prosdent.2018.07.015
8. Guentsch A, Bjork J, Saxe R et al.: An in-vitro analysis of the accuracy of different guided surgery systems – They are not all the same. Clin Oral Implants Res 2023, doi:10.1111/clr.14061
9. Joda T, Yeung AWK, Hung K et al.: Disruptive innovation in dentistry: What it is and what could be next. J Dent Res 2021; 100: 448–453, doi:10.1177/0022034520978774
10. Lehmann KM, Kämmerer PW, Karbach J et al.: Long-term effect of overdenture bar design on peri-implant tissues. Int J Oral Maxillofac Implants 2013; 28: 1126–1131, doi:10.11607/jomi.2161
11. Malo P, de Araujo Nobre M, Lopes A et al.: The all-on-4 treatment concept for the rehabilitation of the completely edentulous mandible: A longitudinal study with 10 to 18 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2019; 21: 565–577, doi:10.1111/cid.12769
12. Mangano F, Gandolfi A, Luongo G et al.: Intraoral scanners in dentistry: a review of the current literature. BMC Oral Health 2017; 17: 149, doi:10.1186/s12903–017–0442-x
13. Romandini M, Ruales-Carrera E, Sadilina S et al.: Minimal invasiveness at dental implant placement: A systematic review with meta-analyses on flapless fully guided surgery. Periodontol 2000 2022, doi:10.1111/prd.12440
14. Schönberger J, Erdelt KJ, Baumer D et al.: Marginal and internal fit of posterior three-unit fixed zirconia dental prostheses fabricated with two different CAD/CAM systems and materials. Clin Oral Investig 2017; 21: 2629–2635, doi:10.1007/s00784–017–2064–8
15. Staedt H, Heimes D, Lehmann KM et al.: Does the modification of the apical geometry of a dental implant affect its primary stability? A comparative ex vivo study. Materials (Basel), 2021; 14, doi:10.3390/ma14071728
16. Staedt H, Kämmerer PW, Goetze E et al.: Implant primary stability depending on protocol and insertion mode – an ex vivo study. Int J Implant Dent 2020; 6: 49, doi:10.1186/s40729–020–00245–3
17. Suksod N, Kunavisarut C, Kitisubkanchana J: Accuracy of computer-guided implantation in the placement of one-piece ceramic dental implants in the anterior region: A prospective clinical study. PLoS One 2020; 15: e0237229, doi:10.1371/journal.pone.0237229
18. Tomita Y, Uechi J, Konno M et al.: Accuracy of digital models generated by conventional impression/plaster-model methods and intraoral scanning. Dent Mater J 2018; 37: 628–633, doi:10.4012/dmj.2017–208
19. van Noort R: The future of dental devices is digital. Dent Mater 2012; 28: 3–12, doi:10.1016/ j.dental.2011.10.014