Implantate zur Rekonstruktion fehlender lateraler Oberkieferschneidezähne <div class="titleEnglish">Implants for the reconstruction of missing lateral maxillary incisors</div>

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Die Nichtanlage bleibender seitlicher oberer Schneidezähne ist mit einer Prävalenz von 1–2 % eine in der täglichen Praxisroutine häufig zu beobachtende angeborene dentale Entwicklungsstörung. Die Rekonstruktion dieser Zahngruppe stellt nicht nur besondere Anforderungen an die Ästhetik, das meist limitierte Knochenangebot bedeutet eine zusätzliche Herausforderung. Je nach Situation kommen verschiedene Therapiekonzepte zur Anwendung. Mehr und mehr können Aplasien auch Indikationen für die Verwendung von dentalen Implantaten sein. Im Folgenden wird die Versorgung eines jungen Patienten mit Nichtanlage der lateralen Oberkieferschneidezähne dargestellt. An diesem Patientenfall lässt sich verdeutlichen, wie gering der Indikationsspielraum bei der Insertion von Implantaten aufgrund des knöchernen Platzangebotes ist. Nur mithilfe von durchmesserreduzierten Implantaten war eine Implantattherapie überhaupt möglich. Die Verwendung der 3D-Planung in Kombination mit geführter Chirurgie bietet speziell in dieser Situation Sicherheit bei der Positionierung der Implantate. So können einerseits die geforderten Mindestabstände zu wichtigen benachbarten Strukturen eingehalten und andererseits das zur Verfügung stehende Knochenangebot maximal ausgenutzt werden. Bei der späteren prothetischen Phase sollte von Beginn an die Ausformung des Emergenzprofils durch Einsatz von anatomisch gestalteten Provisorien gesteuert werden. Das so erzielte Durchtrittsprofil muss auf die definitive Versorgung übertragen werden, um ein akzeptables und langfristig stabiles funktionelles und ästhetisches Gesamtergebnis erzielen zu können.

Schlüsselwörter: Dentale Entwicklungsstörung; Durchmesserreduzierte Implantate; Emergenzprofil; Provisorien

In the daily routine congenitally missing lateral incisors in the maxilla can be observed very frequently due to its prevalence of 1–2 %. The restoration of this type of teeth requires high esthetic solutions whereas the limited bone quantity is challenging. Depending on the situation different therapy concepts are recommended. In particular, the utilization of dental implants to compensate the hypodontia is gaining in popularity. The following reviews the restoration of a young patient with congenitally missing lateral incisors in the maxilla. This case illustrates impressingly the limited space for implant placement in this kind of indication. In consequence the use of narrow diameter implant types was mandatory. Furthermore, the application of 3D-planning tools in combination with guided surgery offers a higher degree of safety for the positioning of the implants specifically in these cases. This allows respecting the required safety distance to sensitive adjacent structures as well as utilizing the available space maximally. During the subsequent prosthetic phase the emergence profile should be managed by means of anatomically shaped provisionals from the beginning. In order to obtain an esthetically and functionally acceptable result with long term stability, the ideally shaped soft tissue needs to be transferred to the definitive restoration.

Keywords: dental developmental disorder; narrow diameter implant types; emergence profile; provisionals

Einleitung

Die Nichtanlage bleibender Zähne gilt als die häufigste angeborene dentale Entwicklungsstörung beim Menschen. Ihre Entstehung ist noch nicht abschließend geklärt, unter anderem werden genetische Faktoren oder Umwelteinflüsse als Auslöser diskutiert [1, 23, 32]. Laut den Ergebnissen von epidemiologischen Untersuchungen sind nach den dritten Molaren und den zweiten Unterkieferprämolaren die seitlichen Oberkieferschneidezähne mit einer Prävalenz von 1–2 % am häufigsten betroffen [32, 33].

Die beiden maßgeblichen Behandlungsoptionen für fehlende seitliche Oberkieferschneidezähne sind der kieferorthopädische Lückenschluss durch eine Mesialisierung der Oberkiefer-Seitenzahnreihen oder die kieferorthopädische Öffnung der Lücken. Beim kieferorthopädischen Lückenschluss übernimmt der mesialisierte Eckzahn die Funktion des seitlichen Schneidezahnes, während bei der kieferorthopädischen Öffnung der Lücke als Behandlungsoptionen die Versorgung mit einer festsitzenden prothetischen Restauration oder mit einem Implantat zur Verfügung stehen [24, 29].

Wenn der Eckzahn nach einem orthodontischen Lückenschluss die Funktion des seitlichen Schneidezahnes übernehmen soll, sind aufgrund der Anatomie des Zahnes zusätzliche Behandlungsmaßnahmen notwendig, um ein in ästhetischer Hinsicht ansprechendes Behandlungsergebnis zu erzielen. So wird in vielen Fällen der Eckzahn umgeschliffen und mittels Komposit aufgebaut, um an die Morphologie und die Farbe lateraler Inzisivi angepasst zu werden. Häufig ist das ästhetische Ergebnis trotzdem nicht ausreichend zufriedenstellend [5]. Darüber hinaus besteht nach kieferorthopädischen Maßnahmen immer das Risiko eines Rezidivs, bei dem sich die Lücke ohne die Zahnreihe stabilisierende Maßnahmen, wie durch Eingliedern eines Retainers, wieder öffnet [34].

Wird bei einer kieferorthopädischen Öffnung der Lücke als Behandlungsoption ein festsitzender prothetischer Ersatz gewählt, erscheinen Adhäsivbrücken im Vergleich zu anderen Brückenrekonstruktionen vorteilhafter. Offensichtlich ist, dass mittels minimalinvasiver Präparation der Pfeilerzähne bei den oftmals jungen Patienten vermieden wird, dass zu viel gesunde Zahnhartsubstanz geopfert werden muss [24]. Betrachtet man jedoch die aktuelle Literatur zu Adhäsivbrücken, sind die Angaben und Erkenntnisse zu deren Langzeiterfolgsraten uneinheitlich. So berichtet ein narratives Review aus dem Jahr 2007 von hohen Misserfolgsraten bei adhäsiv befestigten Brücken im Vergleich zu konventionellen Brückenversorgungen [43], während in einer systematischen Übersichtsarbeit aus 2008 hohe Erfolgsraten angegeben werden [30]. Einigkeit herrscht bei den Autoren lediglich in der Aussage, dass die häufigste Komplikation bei Adhäsivbrücken das „Debonding“ und der dadurch bedingte Verlust der Brückenrekonstruktion ist [30, 43]. Aufgrund der Studienlage ist den Adhäsivbrücken insofern kein eindeutiger Vorteil gegenüber anderen Therapieformen zuzusprechen.

Die Fortschritte und Erfahrungen in der Implantologie in den letzten Jahren haben dazu geführt, dass Implantate in ästhetischer und funktioneller Hinsicht zu vorhersagbaren und guten klinischen Ergebnissen führen [39]. Einzelimplantate kommen daher unter Wahrung der Indikation immer häufiger als Behandlungsalternative zu konventionellem, festsitzendem Zahnersatz für einen Lückenschluss im Frontzahnbereich infrage. Allerdings müssen verschiedene Kriterien beachtet werden, die entscheidend für den Therapieerfolg sind.

Der Zeitpunkt der Implantatinsertion und das Alter des Patienten sind von großer Bedeutung. Findet die Implantattherapie zu früh statt, kann es aufgrund des Vertikalwachstums im Bereich des Schädels zu einer Infraokklusion des Implantats kommen, was eine Beeinträchtigung der Frontzahnästhetik zufolge haben kann [4, 11, 40].

Die kieferorthopädische Lückenöffnung birgt ebenfalls einige Risiken. Werden sowohl der mittlere Schneidezahn als auch der Eckzahn mit dem Ziel einer Lückenöffnung orthodontisch bewegt, besteht die Möglichkeit, dass es zu einer Angulation der Wurzeln der beiden Lücken begrenzenden Zähne kommt. In der Folge können die Abstände der Wurzeln im Knochen und die Platzverhältnisse für eine Implantatinsertion zu gering sein [27]. Bei stark angulierten Wurzeln und fehlendem Platz für die adäquate Positionierung eines Implantats müssen die Zähne dann erneut mittels kieferorthopädischer Maßnahmen bewegt werden [27, 40].

Weitere Erfolgskriterien im Rahmen der Implantation sind die Einhaltung von Minimalabständen zu benachbarten Strukturen, wie eine ausreichend dimensionierte Wandstärke vor allem der bukkalen Knochenlamelle, und die Insertionstiefe des Implantats. Im krestalen Bereich wird für eine adäquate Stabilisierung des Implantats im Knochen und eine physiologische Ausformung des Weichgewebes sowie der Papillen ein minimaler Abstand zu den benachbarten Zähnen von mindestens 1,5 mm empfohlen [14]. Die richtige Insertionstiefe ist für die Ästhetik und ein physiologisches Erscheinungsbild der Implantatversorgung ebenfalls entscheidend. Im Zusammenhang mit der Einheilung des Implantats und der Remodellierungsvorgänge im Knochen ist das Risiko einer möglichen Freilegung der Gewindegänge des Implantats einzuplanen [19, 35].

Schließlich wird das Ausmaß der Lückenöffnung nicht nur von dem notwendigen Platzangebot für das Implantat, sondern auch von der Frontzahnästhetik und der notwendigen Dimensionierung der Suprakonstruktion determiniert. Eine Einzelzahnrestauration kann sich im Frontzahnbereich nur dann ästhetisch eingliedern, wenn sie in Form und Dimensionierung mit den Nachbarzähnen harmoniert. Gute Hinweise bietet der so genannte „Goldene Schnitt“ zur Bestimmung der Breitenverhältnisse der einzelnen Frontzähne zueinander [40]. Demnach sollte die optimale Breite des seitlichen Oberkieferschneidezahnes idealerweise zwei Drittel der Breite des mittleren Inzisivus betragen.

Ist eine ausreichende kieferorthopädische Lückenöffnung okklusionsbedingt und aus funktionellen Erwägungen nicht möglich, besteht für konventionelle Implantate kein ausreichendes Platzangebot [40]. In solchen Fällen können durchmesserreduzierte Implantate zum Einsatz kommen. Diese zeigen gute klinische Überlebensraten und konnten sich in den letzten Jahren erfolgreich zum Ersatz fehlender Zähne bei eingeschränkten Platzverhältnissen etablieren [2, 6, 31, 38].

Eine hilfreiches Instrument bei der Durchführung einer Implantattherapie in dieser anspruchsvollen Situation bietet die computergestützte Planung in Kombination mit schablonengeführter Chirurgie, die ein präzises und sicheres Einbringen des Implantats unterstützen [22]. Während bislang eher die Versorgung komplexer Fälle im Zusammenhang mit digitaler Zahnheilkunde beschrieben wird, kann sich diese auch gerade beim Ersatz von schmalen Inzisivi als hilfreich erweisen. Schon in der Konzeptionsphase können die zu erwartenden Veränderungen des Knochenniveaus sowie
des Weichgewebes Berücksichtigung finden. Außerdem kann das Implan-
tat ideal zur Schmelz-Zement-Grenze positioniert werden. Eine derartige dreidimensionale Implantatplanung wird als einer der wichtigsten Faktoren in der chirurgischen Phase beschrie-ben [41].

Am folgenden Fallbeispiel soll der Ersatz nicht angelegter seitlicher Oberkieferschneidezähne bei einem jungen Patienten mittels durchmesserreduzierter XiVE S plus D 3,0-Implantate (DENTSPLY Friadent, Mannheim Deutschland) vorgestellt werden. Die Implantatinsertion wurde virtuell mittels der SICAT-Software (SICAT GmbH, Bonn, Deutschland) dreidimensional geplant und mithilfe einer Bohrschablone (SICAT GmbH, Bonn, Deutschland) in Kombination mit ExpertEase-Bohrhülsen (DENTSPLY Friadent, Mannheim, Deutschland) umgesetzt.

Patientenfall: Anamnese des Patienten

Der 19-jährige Patient stellte sich zur Rekonstruktion der Oberkieferfront vor. Es lag ein Zustand nach kieferorthopädischer Therapie mit festsitzenden Brackets vor.

Intraoraler Befund

Bei der Inspektion der Mundhöhle fiel der persistierende Milchzahn in Regio 52 auf, Zahn 62 fehlte. Die Lücke im linken Oberkieferquadranten war im Rahmen der kieferorthopädischen Therapie offen gehalten worden. Der Alveolarfortsatz im Bereich des fehlenden Milchzahnes 62 und des nicht angelegten bleibenden Zahnes 22 zeigte vestibulär ein konkaves Profil, das klinisch auf ein reduziertes Knochenangebot hindeutete. Die visuelle Beurteilung der befestigten Gingiva mit einer Parodontalsonde ließ auf einen dünnen Biotyp schließen, da bei Sondierung des vestibulären und approximalen Bereichs des Sulcus gingivalis der Frontzähne das Arbeitsende der Sonde durch die marginale Gingiva hindurchschimmerte [12]. Die Weisheitszähne waren noch nicht durchgebrochen und die Mundhygiene konnte als gut eingestuft werden (Abb. 1).

Trotz durchgeführter kieferorthopädischer Therapie lag eine Okklusionsstörung in Form einer beidseitigen transversalen und sagittalen Abweichung vor, die sich in einem beidseitigen Kreuzbiss im Bereich der ersten und zweiten Molaren und einer Distalokklusion von einer halben Prämolarenbreite im Seitenzahnbereich äußerte (Abb. 2 und 3). Die kieferorthopädischen Befunde ließen auf eine skelettal bedingte Anomalie infolge einer Unterentwicklung des Oberkiefers schließen, bei der in dieser Ausprägung eine kombinierte kieferorthopädisch-chirurgische Therapie indiziert gewesen wäre. Da der Patient jedoch nicht in die chirurgische Behandlung eingewilligt hatte, konnte mittels konventioneller KFO-Behandlung kein optimales Ergebnis erzielt werden.

Röntgenologischer Befund

Auch röntgenologisch (Abb. 4) war der gute Zustand der Zähne und des Zahnhalteapparats zu erkennen. Alle vier Weisheitszähne waren angelegt und dem Alter entsprechend entwickelt. Der Zahn 52 zeigte eine beginnende Wurzelresorption. Die Wurzeln der mittleren Oberkieferschneidezähne waren stark nach distal geneigt. Die Wurzeln der Eckzähne waren ebenfalls nach distal gekippt.

Behandlungsplanung

Als Behandlungsoptionen stand nach vorangegangener kieferorthopädischer Therapie der Lückenschluss mit einer Adhäsivbrücke oder mittels Implantaten zur Wahl. Aufgrund der uneinheitlichen Angaben in der Literatur und der damit verbundenen unsicheren Langzeitprognose für eine Adhäsivbrücke [32] wurde einer Implantattherapie zum Ersatz der nicht angelegten seitlichen Oberkieferschneidezähne der Vorzug gegeben.

Unter Verwendung der SICAT-Software (SICAT GmbH, Bonn, Deutschland) wurde auf Basis eines DVT das Behandlungskonzept am Computer entwickelt. Mit dem virtuellen dreidimensionalen Bild der klinischen Situation ließ sich exakt die zur Verfügung stehende Knochenbreite und -höhe beurteilen. Weiterhin gab die 3D-Bildgebung darüber Auskunft, ob und wie Implantate positioniert werden konnten. Es zeigte sich, dass besonders im linken Oberkiefer der Knochen sehr schmal war (Abb. 5). Die Breite der mesio-distalen Lücke auf Höhe der Approximalkontakte betrug lediglich 6,08 mm und oro-vestibulär im apikalen Bereich wurden 6,5 mm gemessen. Damit war gerade genügend Knochenvolumen zur Platzierung eines Implantats mit einem Durchmesser von 3,0 mm vorhanden. Im ersten Quadranten stellte sich die Situation durch den persistierenden Milchzahn etwas besser dar: In mesio-distaler Richtung waren fast 7 mm und oro-vestibulär mehr als 8 mm Knochen vorhanden (Abb. 6).

Die Implantate wurden unter Berücksichtigung der Sicherheitsabstände zu den benachbarten Wurzeln sowie zur bukkalen Knochenlamelle virtuell so positioniert, dass sie den vorhandenen Knochen bestmöglich ausnutzten (Abb. 7).

Die Planungsdaten wurden auf eine stereolithographisch hergestellte Bohrschablone (SICAT, SICAT GmbH, Bonn, Deutschland) übertragen. Für die geführte Chirurgie waren in diese Schablone speziell auf das XiVE-System abgestimmte Bohrhülsen integriert worden (ExpertEase, DENTSPLY Friadent, Mannheim, Deutschland; Abb. 8).

Implantatauswahl

Die Einheilung eines Implantats und seine ossäre Integration sind signifikant von seiner chemischen Zusammensetzung, der Ladung, der Rauigkeit und der Morphologie seiner Oberfläche abhängig [13, 36, 37].

Aufgrund des geringen Knochenangebotes linksseitig wurde das XiVE S plus D 3,0 Implantat (DENTSPLY Friadent, Mannheim, Deutschland) gewählt, das speziell für den Einsatz in schmalen Lücken entwickelt wurde. Wegen seiner guten Implantat-Interface-Eigenschaften und der damit verbundenen erhöhten Primärstabilität des Implantats kann das XIVE-Implantatsystem auch im lagerschwachen Knochen und in Bereichen mit geringer Knochendichte sicher und vorhersehbar eingesetzt werden [28]. Je nach Knochenqualität kann bei der Implantatbettaufbereitung im spongiösen Knochen eine maximale Ausnutzung des durch das Gewindedesign der XiVE-Implantate hervorgerufenen internen Kondensationseffektes erzielt werden, um eine zusätzliche Primärstabilität zu erreichen [8].

Ausformung des Emergenzprofils

Parallel wurde im Labor mittels Wax-up auf Basis von zuvor erstellten Situationsmodellen die ideale Dimensionierung der zu ersetzenden Zähne aus prothetischen Kriterien ermittelt. Neben dem Design der Kronen, die sich harmonisch in den Zahnbogen einfügen sollten, galt es auch, das Emergenzprofil schon von Beginn an für eine gezielte Ausformung des Weichgewebes festzulegen. Das optimal erscheinende Durchtrittsprofil wurde auf das Provisorium übertragen, um so bereits in der Phase der Weichgewebsadaptation Einfluss auf deren Ausdehnung und Verlauf zu nehmen [45].

Materialien zur prothetischen
Versorgung

Für die definitive Versorgung sollte als Werkstoff für die Kombination aus Aufbau und Krone Zirkoniumdioxid zum Einsatz kommen (FRIADENT CERCON, DENTSPLY Friadent, Mannheim, Deutschland), da dies aufgrund seiner Materialeigenschaften selbst bei einem Patienten mit geringer Knochendicke und dünnem gingivalem Biotyp zu ästhetischen Behandlungsergebnissen führt: Mittels der individualisierten Zirkoniumdioxidaufbauten soll das periimplantäre Weichgewebe gestützt werden. Die individuelle Form der Abutments führt zur Ausbildung einer breiten und gegenüber Rezessionen resistenten Bindegewebszone [16]. Die zahnfarbenen Zirkoniumdioxidaufbauten erlauben eine vorteilhafte Farbgebung selbst bei dünner Gingiva [46]. Ein Durchschimmern von Metallrändern, wie man es bei Titanaufbauten beobachten kann, ist nicht zu erwarten.

Therapie

Chirurgische Phase/
Implantatinsertion

Am Tag der Implantatinsertion wurde der Zahn 52 unter Lokalanästhesie (Ultracain D-S/forte, Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Frankfurt, Deutschland) zunächst vorsichtig entfernt. Im Bereich der Implantatlager wurde jeweils nach einem parakrestal angelegten horizontalen Schnitt und vertikalen Entlastungschnitten auf Höhe der mesialen und distalen Interproximalräume ein Mukoperiostlappen präpariert und der Knochen übersichtlich dargestellt. Danach wurde die Bohrschablone sicher im Patientenmund fixiert (Abb. 8) und die beiden Implantatkavitäten wurden über die Bohrschablone aufbereitet (Abb. 9). Anschließend erfolgte nach Entfernung der Schablone die maschinelle Insertion der beiden XiVE S plus D 3,0 Implantate mit einer Länge von 11 mm unter Sicht (DENTSPLY Friadent, Mannheim, Deutschland, Abb. 10).

Die Überprüfung der bukkalen Knochenwand zeigte keinerlei Perforationen (Abb. 11). Die TempBase-Aufbauten (DENTSPLY Friadent, Mannheim, Deutschland), die als Einbringpfosten fungiert hatten, wurden gegen passende Verschlussschrauben getauscht, das Weichgewebe darüber adaptiert und mit Knopfnähten vernäht (Supramid 5.0, stoma-Storz am Markt, Emmingen-Liptingen, Deutschland; Abb. 12). Aufgrund der Angulation der benachbarten Zähne konnten nur relativ kurze Implantate inseriert werden. Die makrostrukturellen Eigenschaften des Knochens waren nicht ideal, so dass ein konservativer gedeckter Einheilmodus bevorzugt wurde.

Prothetische Phase

Provisorische Versorgung und Vorbereitung der individuellen Abformung

Nach vier Monaten ungestörter Einheilung und erfolgreicher Osseointegration (Abb. 13) wurden die Implantate mit einem parakrestalen Schnitt freigelegt und die im Labor hergestellten temporären Versorgungen eingesetzt, die auch zur anatomischen Gestaltung des periimplantären Weichgewebes dienten.

Die präfabrizierten temporären Abutments (TempBase, DENTSPLY Friadent, Mannheim, Deutschland) wurden im Labor individualisiert. Der suprakrestale Anteil des Aufbaus wurde durch den Zahntechniker aus Kunststoff (Filtek Flow Flowable, 3M Espe, Seefeld, Deutschland) hergestellt, wobei vor allem auf die anatomisch korrekte Ausformung des zervikalen Anteils der provisorischen Versorgung geachtet wurde. Entsprechend den in der Planung festgelegten Parametern, wurden die Basen der Provisoren in einer eher triangulären Form modelliert [45] und mit der präparierten TempBase-Basis verklebt (RelyX Unicem, 3M Espe, Seefeld, Deutschland). Wichtig ist dabei, dass der Schraubenkanal zur Fixierung des Aufbaus im Implantat gut zugänglich bleibt. Die provisorischen Kronen wurden mithilfe einer Tiefziehschiene gefertigt, die über dem initial hergestellten Wax-up hergestellt worden war. Sie wurde mit Kompositmaterial (Filtek Flow Flowable, 3M Espe, Seefeld, Deutschland) beschickt und auf das individuell gefertigte temporäre Abutment aufgepasst. Die ausgearbeiteten und polierten provisorischen Versorgungen wurden mit temporärem Zement im Patientenmund kontrolliert und eingesetzt (TempBond, Kerr GmbH, Rastatt, Deutschland, Abb. 14).

Etwa zwei Wochen später wurde das so ausgeformte Emergenzprofil nach Abschluss der Weichgewebsadaptation mittels einer speziellen Abformtechnik auf die endgültige Suprakonstruktion übertragen, um langfristig eine harmonische rote und weiße Ästhetik zu erreichen [17, 44]. Hierzu wurde das Durchtrittsprofil der im Labor hergestellten provisorischen Aufbauten direkt nach Fertigstellung mit Silikon (alphasil PERFECT HEAVY, Müller-Omicron GmbH & C. KG, Köln, Deutschland) abgeformt (Abb. 15). Als Träger für Bauteile und Abformmaterial diente ein Kupferring. Vor der Duplizierung des Emergenzprofils wurden die individuellen provisorischen Aufbauten mit einem Laboranalog verbunden, der nach der Abformung im Kupferring verblieb (Abb. 16). Anschließend wurden die temporären Aufbauten durch einen Standard-Übertragungsaufbau (DENTSPLY Friadent, Mannheim, Deutschland; Abb. 17) ersetzt und das abgeformte Emergenzprofil mit Pattern Resin (GC Europe, Leuven, Belgien, Abb. 18) aufgefüllt und so wurden exakt an die klinische Situation angepasste Abdruckpfosten hergestellt (Abb. 19).

 

Definitive Versorgung

Auf Basis des so am Patienten gewonnenen Abdrucks (Impregum 3M Espe, Seefeld, Deutschland) wurde im zahntechnischen Labor das Meistermodell mit abnehmbarer Zahnfleischmaske für die Herstellung der definitiven Versorgung angefertigt und anschließend eingescannt (CEREC Blue Cam, Sirona, Bensheim, Deutschland).

Auf diese Weise wurden die am Patienten geschaffenen Emergenzprofile auf die definitiven Abutments übertragen (Abb. 20). Diese basierten auf modifizierten FRIADENT EstheticBase-Aufbauten (DENTSPLY Friadent, Mannheim, Deutschland), die mit CAD/ CAM gefertigten Anteilen aus Zirkoniumdioxid kombiniert wurden. Dazu wurden die Aufbauten zunächst beschliffen und eingescannt (Abb. 21). Aus der Kombination dieser Daten und des ebenfalls eingescannten Emergenzprofils mit dem passend aus Autopolymerisat (Pattern Resin, GC Europe, Leuven, Belgien) modellierten Aufbauteil (Abb. 22) wurde computergestützt (CEREC Blue Cam, Sirona, Bensheim, Deutschland) der suprakrestale Anteil des Abutments aus einem keramischen Rohling gefräst (FRIADENT CERCON, FRIADENT, Mannheim, Deutschland, Abb. 23) und dieser mit der Titanbasis verklebt (RelyX Unicem, 3M Espe, Seefeld, Deutschland).

Die Kontrolle am Patienten zeigte eine gute Passung des individuellen Aufbaus, so dass nur leichte Korrekturen nötig waren (Abb. 24 und 25). Die definitiven Vollkeramikkronen wurden ebenfalls computergesteuert designet und gefräst (CEREC Blue Cam, Sirona, Bensheim, Deutschland).

Nach Überprüfung von Passung und Sitz wurde die definitive Versorgung eingegliedert. Nicht nur funktionell zeigte sich ein gutes Resultat, die Kronen fügten sich harmonisch in das Gesamtbild ein und der Patient war mit dem erreichten Endergebnis sehr zufrieden (Abb. 26).

Diskussion

Der Ersatz kongenital einseitig oder beidseitig fehlender seitlicher Oberkieferschneidezähne stellt in ästhetischer und funktioneller Hinsicht hohe Anforderungen an den Behandler. Zu Beginn steht die Therapieentscheidung, ob ein Lückenschluss oder eine Lückenöffnung infrage kommt. In beiden Fällen müssen sowohl die anatomischen Voraussetzungen als auch die Wünsche und die wirtschaftlichen Möglichkeiten des Patienten in den Entscheidungsprozess einbezogen werden.

Im vorliegenden Fall wurde gemeinsam mit dem Patienten die Entscheidung zum Lückenschluss zweier nicht angelegter seitlicher Oberkieferschneidezähne mittels Implantaten getroffen. Auf der Grundlage dieser Entscheidung erfolgte im Vorfeld die kieferorthopädische Vorbehandlung.

Hinsichtlich des optimalen Zeitpunktes der Implantatinsertion lässt sich trotz Abschluss des Größenwachstums des Patienten nicht eindeutig feststellen, ob das Vertikalwachstum ebenfalls abgeschlossen ist. Angaben in der Literatur zufolge ist nicht eindeutig geklärt, ab welchem Zeitpunkt ein weiteres Vertikalwachstum des Schädels ausgeschlossen werden kann [42]. Auch im vorliegenden Fall ist ein fortschreitendes Längenwachstum trotz des abgeschlossenen Größenwachstums nicht ganz auszuschließen. Zwar ist nach Abschluss des Längenwachstums davon auszugehen, dass lediglich geringe vertikale Veränderungen zu erwarten sind, dennoch kann es immer noch zu einer Infraokklusion der Implantate und der Frontzahnrestaurationen kommen [3, 4, 11, 40]. Regelmäßige Kontrollen sollten daher auch die Überprüfung der Versorgung hinsichtlich einer Infraokklusion enthalten, um gegebenenfalls die Kronen auf den Implantaten zu erneuern, und den neuen anatomischen Gegebenheiten in ästhetischer und funktioneller Hinsicht Folge leisten zu können [26].

Da keinerlei operative Maßnahmen zur Knochenaugmentation durchgeführt wurden, bleibt abzuwarten, inwieweit in der Folgezeit Rezessionen im Bereich der Implantate stattfinden werden. Postoperative Rezessionen, die dazu führen, dass Anteile des Implantats sichtbar werden, sind nicht selten. Rezessionen entstehen meist dann, wenn ein zu breiter Implantatdurchmesser für das Implantatlager gewählt oder das Implantat zu weit nach vestibulär positioniert wurde. In beiden Fällen resultiert daraus eine zu dünne vestibuläre Knochenlamelle, die mit der Zeit resorbiert wird [14].

Langzeituntersuchungen zeigten jedoch, dass bei durchmesserreduzierten Implantaten im Oberkiefer im Mittel mit 1,3 mm krestalem Knochenverlust zu rechnen ist [2], der nach ästhetischen Gesichtspunkten als tolerabel angesehen werden kann. Somit bleibt abzuwarten, inwieweit das vorliegende Therapiekonzept zum Ersatz zweier kongenital nicht angelegter seitlicher Schneidezähne im Oberkiefer zu einem Langzeitbehandlungserfolg führen wird.

Auf die vor allem aus klinischer Sicht vorteilhafte Sofortversorgung [9] der inserierten Implantate wurde hier verzichtet. Laut einer Literaturanalyse von Nkenke et al. zeigte sich für sofortbelastete Einzelzahnimplantate im Oberkiefer die niedrigste Überlebensrate [25]. Gerade für durchmesserreduzierte Implantate gibt es hierzu in der Literatur nur wenige aussagekräftige Ergebnisse zur Sofortbelastung. Degidi et al. konnten in ihrer retrospektiven Untersuchung über drei Jahre keine signifikanten Unterschiede zwischen sofort- und spätbelasteten schmalen Einzel-zahnimplantaten in Bezug auf Überlebensrate, Knochenstabilität und Sondierungstiefe nachweisen [10]. Allerdings verwendeten sie in ihrer kontrollierten Studie mit 60 Implantaten nur Implantate von mindestens 13 mm Länge, was im vorgestellten Fall aufgrund der Angulation der benachbarten Zähne nicht möglich war. Die Osseointegration in der ohnehin ungünstigen knöchernen Situation in Kombination mit durchmesserreduzierten Implantaten sollte so wenigen zusätzlichen Risiken ausgesetzt werden, so dass bei diesem Patienten eine klassische zweizeitige Vorgehensweise bevorzugt wurde.

Eine gute Basis für ein langfristig harmonisches und ästhetisches Ergebnis sollte mit dem von Beginn an anatomisch geformten Durchtrittsprofil und dessen Übertragung auf die finale Restauration geschaffen werden. Einen großen Einfluss auf dieses Ergebnis hat auch der gingivale Biotyp [7], der am Anfang der Therapie diagnostiziert werden sollte. Dazu kann schon eine Sondierung ausreichend sein [20]. Daraufhin können entweder weitergehende Weichgewebsmanagement-Verfahren [18] oder die Wahl eines zahnfarbenen, keramischen Materials für Krone und Aufbau in Erwägung gezogen werden. Bei hoher Lachlinie oder dünnem Biotyp zeigen keramische Aufbauten Vorteile, da ein graues Durchschimmern des Aufbaus, wie es bei Standard-Titanabutments vorkommt, vermieden wird [21]. Für das durchmesserreduzierte XiVE Implantat ist allerdings kein Standardaufbau aus Zirkondioxid-Keramik erhältlich, so dass sich die Herstellung individueller Abutments unter Verwendung des CAD/CAM-Verfahrens anbot. Diese ermöglichte auch die Kombination mit dem auch als Individualkonzept bezeichneten Vorgehen, bei dem das Durchtrittsprofil nicht mit einem Standard Abformpfosten, sondern einem individuell auf die Situation angepassten Übertragungsaufbau mit abgeformt wird, um es später in das Design des virtuell geplanten Aufbaus mit einzubeziehen [17].

Die dreidimensionale Planung auf Basis von DVT-Daten bedeutet in diesem Fall ein hilfreiches Instrument, um das vorhandene Knochenangebot und begrenzende Strukturen beurteilen zu können.

Allerdings ist die anschließende Übertragung der Daten vom Computer auf eine Bohrschablone nicht immer ausreichend präzise und die Handhabung der Planungstools erfordert einige Übung, so dass eine Anwendung zwar die Durchführung einer derartigen Therapie positiv unterstützen kann, dies jedoch nur in den Händen von erfahrenen Anwendern [15].

Fazit

Die dreidimensionale Planung erlaubte eine Positionierung der Implantate unter Wahrung der ästhetisch relevanten Abstände zu den Nachbarzähnen. Somit erfolgte die Etablierung und Stabilisierung der Papillen mit annehmbarem ästhetischem Ergebnis. Das postoperative Röntgenbild zeigt, wie knapp der zur Verfügung stehende Raum für die Implantatinsertion tatsächlich war und wie er durch die Kombination aus geführter Chirurgie mit durchmesserreduzierten Implantaten maximal ausgenutzt werden konnte. Für eine anatomische Ausformung der Gingiva ist es sinnvoll, bereits in der temporären Phase die Anlagerung der periimplantären Weichgewebe entsprechend zu steuern. Um das so geschaffene Emergenzprofil auch beibehalten zu können, ist die Verwendung individualisierter Abdruckpfosten ein wichtiger zusätzlicher Schritt.

Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, für die Firma DENTSPLY Friadent Vorträge zu halten.

Korrespondenzadresse

Dr. Daniel Grubeanu

GMP für Zahnheilkunde, Oralchirurgie und Implantologie

Theodor-Heuss-Allee 6

54292 Trier

Tel.: 0651 25501

E-Mail: dres.grubeanu.block@t-online.de

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Fussnoten

1 Gemeinschaftspraxis für Zahnheilkunde, Oralchirurgie und Implantologie, Trier

DOI 10.3238/ZZI.2011.0342


(Stand: 24.11.2011)

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