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Stiftaufbauten und Restdentinstärke

Ingrid Grunert

 

Als prothetisch tätiger Zahnarzt steht man häufig vor der Entscheidung, ob ein kompromittierter devitaler Zahn als Pfeiler für eine festsitzende Versorgung noch infrage kommt oder ob Extraktion und Implantation vorzuziehen sind. Im Vortrag wird versucht, verschiedene Fragen zu diskutieren, die die Therapieentscheidung beeinflussen: z. B. die strategische Wertigkeit eines Pfeilerzahns, die Beurteilung der Restdentinstärke und eventuell Stiftaufbauten auf die Prognose, aber auch okklusale Aspekte. Es werden weiterhin die Möglichkeiten und Grenzen des Zahnerhalts im Rahmen der prothetischen Versorgung dargestellt. Während in den letzten Jahren bei fraglichen Zähnen oft vorschnell der Implantation der Vorzug gegeben wurde, scheint man heute dem Erhalt natürlicher Pfeiler wieder vermehrt Bedeutung zuzusprechen.

Reduziertes Parodont & Furkationsproblem

Hannes Wachtel

 

Der Entscheidungsprozess zur Behandlung furkationsbefallener, mehrwurzeliger Zähne stützt sich auf eine sichere Diagnostik, die Abwägung der möglichen therapeutischen Alternativen gestützt auf wissenschaftliche Evidenz und klinische Kompetenz, die strategische Wertigkeit und nicht zuletzt die Wünsche des Patienten unter Abwägung der Risiken und Chancen in Relation zu Aufwand und Kosten. Ein wahrhaft komplexer Vorgang und es verwundert nicht, dass häufig (vor)schnell zur „einfachen“ Lösung der Extraktion und folgenden Implantation als optimale Behandlung geraten wird. Als „schlagende“ Argumente werden meist die ungünstige Langzeitprognose trotz Therapie dieser Molaren und der Erhalt des Knochens zur unkomplizierten Implantation herangezogen. Sind diese Argumente klinisch und wissenschaftlich belegbar? Der Vortrag zeigt, dass all diese Elemente, wenn sie eingebettet werden in einen Behandlungsplan, zugeschnitten auf die individuelle Situation des Patienten, mit Implantaten als eine Lösung aber nicht die einzige Lösung möglich sein können.

Ortho- und retrograde Endodontie

Matthias Zehnder

 

Ziel dieses Vortrags soll es sein, die Entscheidungsfindung bezüglich der Erhaltung endodontisch infizierter Zähne mit bestehender Wurzelkanalfüllung zu diskutieren. Welche Faktoren beeinflussen uns, was zu tun? Wann ist eine apikale Chirurgie der orthograden Revision vorzuziehen? Auf diese Fragen wird – gestützt auf Literatur und klinische Erfahrung – eingegangen. Zusätzlich wird die Diagnostik der vertikalen Wurzelfraktur besprochen. Vertikale Wurzelfrakturen sind ein absoluter Extraktionsgrund, werden aber häufig nicht oder zu spät erkannt.

Zahn- und Zahnkeimtransplantation

Andreas Filippi

 

Zahntransplantationen im wachsenden Kiefer sind vorhersagbar erfolgreiche Behandlungen, wenn relevante Ein- und Ausschlusskriterien beachtet und eingehalten werden. Dazu gehören eine genaue präoperative Evaluation des approximalen Platz- und bukko-palatinalen Knochenangebots, die gewebeschonende Entfernung, Präparation des Transplantatlagers und Transplantation, ein sofortiger okklusaler Kontakt zum Antagonisten, ein dichter dentogingivaler Verschluss sowie eine mobile und kurze Schienung. Dies sind die Grundvoraussetzungen für eine erfolgreiche parodontale Heilung. Das Überleben der Pulpa nach Transplantation korreliert mit dem Durchmesser des Foramen apicale und der Länge des Wurzelkanals zum Zeitpunkt der Transplantation. Mit zunehmendem Lebensalter verkleinert sich der Durchmesser des Foramen apicale und gleichzeitig die Wahrscheinlichkeit, nach der Transplantation zusätzlich noch eine Wurzelkanalbehandlung durchführen zu müssen. Die Erfolgswahrscheinlichkeit mit den aktuellen Techniken (Antiresorptive regenerationsfördernde Therapien ART) beträgt für Molaren (Schwierigkeitsgrad S und A) und Prämolaren (Kategorie A) insgesamt deutlich über 90 %, für Milcheckzähne etwa 75 % (Kategorie C). Insgesamt ist heute die Zahntransplantation eine erfolgreiche Möglichkeit, fehlende Zähne durch eigene zu ersetzten in einer Altersgruppe, wo noch keine Implantate möglich sind.

Einfluss Restparodontitis auf Implantate

Andrea Mombelli

 

Periimplantitis ist klinisch, morphologisch und mikrobiologisch mit der Parodontitis des natürlichen Zahns vergleichbar. Bei beiden Krankheitszuständen kommt es zur Bildung von Weichgewebstaschen, die von einer ähnlichen bakteriellen Flora besiedelt werden. Mangelnde Mundhygiene, Tabakrauchen, Systemerkrankungen wie Diabetes und genetische Prädispositionen sind bei beiden von Bedeutung. Daher ist es nicht verwunderlich, dass Personen mit einer Parodontitis-Anamnese ein erhöhtes Risiko für biologische Implantat-Komplikationen aufweisen. Trotzdem wäre es falsch, solche Patienten prinzipiell von einer Implantat-Therapie auszuschließen, können doch Dank dem Einsatz von Implantaten komplexe Situationen im Lückengebiss oft hervorragend versorgt werden, ohne zu Radikallösungen greifen zu müssen. Das erhöhte Infektionsrisiko muss indes bei der Behandlung in jeder Phase berücksichtigt werden. So muss die Parodontalbehandlung vor der Implantation erfolgreich abgeschlossen sein, der Patient muss regelmäßig nachbetreut werden, er sollte eine möglichst perfekte Mundhygiene haben und nicht rauchen.

 

Wichtige Faktoren für gefällige Ästhetik

Rudolf Fürhauser

 

Zahlreiche Studien zeigen, dass die Weichgewebsverhältnisse für das natürliche Erscheinungsbild von Implantaten in der ästhetischen Zone von dominanter Bedeutung sind. Die Kronenlänge spielt eine weitere wesentliche Rolle, da sie von den Patienten sensibel wahrgenommen wird. Entsprechend wird die navigierte Implantation an der Akademie für orale Implantologie als Standardverfahren beim Spätimplantat im ästhetischen Bereich eingesetzt, für den optimalen Durchtrittspunkt der implantatgetragen Krone. Die entsprechenden Koordinaten werden im Rahmen des Vortrags präsentiert. Bei intakter Alveole und vorhandener buccaler Lamelle ist das Sofortimplantat im vorgestellten Konzept erste Wahl. Die Kommunikation mit dem Patienten ist von größter Bedeutung. Die Erfassung des ästhetischen Anspruchs, des Hauptanliegens und die offene Besprechung möglicher Risiken beeinflussen die subjektive Patientenzufriedenheit positiv. Die Dokumentation und Bewertung der konsekutiven eigenen Fälle aus objektiv zahnärztlicher, aber auch aus subjektiver Patientensicht stellen wichtige Kriterien für den Patienten in der Entscheidungsfindung dar.

Kurze Implantate versus Kammaufbau

Christoph Hämmerle

 

Biomechanische Aspekte spielen in Forschung und Klinik eine zunehmende Rolle bei der Wahl der optimalen Therapie mit Implantaten. Zunehmende wissenschaftliche Evidenz deutet darauf hin, dass nicht jeder verlorene Zahn durch ein Implantat ersetzt werden muss. Implantatgetragene Brücken, die mehr Kaueinheiten als Implantate aufweisen, wurden als langfristig erfolgreich dokumentiert. Damit werden Rekonstruktionen möglich, die ein weniger invasives chirurgisches Verfahren erlauben und auch kostengünstiger sind. Zudem muss ein Implantat nicht zwingend endständig sein. Extensionen, ausgehend von Einzelimplantaten, kurz- oder langspännigen Brücken, stellen in vielen klinischen Situationen eine mögliche Behandlungsalternative dar. Zudem ist der Kliniker oft mit einer Knochenanatomie konfrontiert, die es ihm nicht erlaubt, das Implantat ohne gleichzeitigen Knochenaufbau in einer prothetisch korrekten Position zu setzen. Obwohl Knochenaugmentationen als erfolgreiche Verfahren dokumentiert sind, sind sie doch mit einer größeren Patientenbelastung und einem erhöhten Kosten- und Zeitaufwand verbunden. Basierend auf den neuesten Forschungsresultaten, zeigen kurze Implantate mit einer rauen Oberfläche vergleichbare Überlebensraten wie Implantate mit einer Standardlänge. So stellen kurze Implantate eine Alternative zu Knochenaugmentationen in verschiedenen klinischen Situationen dar.

Sofort- und Frühbelastung

Daniel Buser

 

Durch die Verbesserungen mit modernen, mikrorauen Implantatoberflächen konnten in den letzten 15 bis 20 Jahren die Einheilzeiten von Implantaten sukzessive verkürzt werden, womit die Implantatbehandlung für Patienten attraktiver gemacht werden konnte. Dadurch werden die klassischen Einheilzeiten von 3 bis 6 Monaten, die vor mehr als 30 Jahren von Brånemark et al. (1969) und Schroeder et al. (1976) etabliert worden sind, nur noch in Ausnahmefällen verwendet. Heute stehen Sofort- und Frühbelastung klar im Vordergrund. Diese Aspekte werden anhand der Empfehlungen der letzten ITI Konsensus Konferenz (Weber et al. 2009) vorgestellt und in einen klinischen Kontext gestellt anhand von typischen Fallbeispielen. Dabei wird ein Schwergewicht auf die Implantatbehandlung bei teilbezahnten Patienten gelegt, da diese Indikationen heute die tägliche Anwendung dominieren.

Risikofaktor Behandler

Giovanni Maio

 

Zahnarzt zu sein bedeutet Verantwortung zu übernehmen. Verantwortung für den Patienten. Erst durch die Übernahme von Verantwortung für den Patienten erhält der Zahnarztberuf den Status der Profession. Er ist eben nicht nur irgendein Job, sondern er ist eine Profession, und mit dem Begriff der Profession wird verbunden, dass der Vertreter der Profession ein Versprechen gibt, nämlich das Versprechen, nur im Interesse des Patienten zu handeln. Genau darin unterscheidet sich der Arzt vom Geschäftsmann. Der Arzt darf nicht in seinem, sondern allein im Interesse des Patienten entscheiden. Wenn der Arzt aber finanzielle Anreize erhält, die nicht kongruent sind mit den Patienteninteressen, dann wird der Arzt in eine Zwickmühle gebracht. Er muss, um gute Zahnmedizin für seinen Patienten machen zu können, gute Geschäfte ausschlagen. Eine solche Situation ist fatal, weil sie die Gefahr der Korrumpierbarkeit der Ärzte auf den Plan ruft. Gerade vor dem Hintergrund, dass der eigene Zahn langfristig die bessere Prognose hat im Vergleich zum Implantat, stellt sich die Frage, wie Ärzte dazu motiviert werden können, auch unter Inkaufnahme von Gewinnverlusten für eine minimalinvasive Medizin einzutreten, für eine konservative Zahnmedizin, die nicht viel Geld einbringen mag, aber dafür das Vertrauen des Patienten sichert – und das Patientenvertrauen ist immer noch das langfristigste und eintragsreichste Kapital für jeden Zahnarzt.

Präzision in der Implantatnavigation:
Wissenschaftliche Datenlage und klinische Relevanz

Werner Zechner

 

Das klinische Konzept der geführten (navigierten) Implantatinsertion mit stereolithographisch angefertigten Implantatschablonen stellt seit geraumer Zeit eine moderne und auch routinemäßig immer häufiger angewandte Behandlungsmethode dar. Eine zentrale Rolle stellt bei dem Thema Implantatnavigation vor allem die Genauigkeit und Behandlungssicherheit im Rahmen der Gesamtanwendung dar. Erörtert werden daher verschiedene Ursachen und Teilbereiche für Ungenauigkeiten und deren Minimierung oder Vermeidung, einschließlich des „Human Factor“. Es werden weiterhin die klinische Relevanz von Abweichungen aufgezeigt sowie Ergebnisse eigener Untersuchungen präsentiert, die nicht nur die Genauigkeit von Systemen per se, sondern auch die Validierung der Untersuchungsmethoden zum Thema haben. Ziel dieses Vortrags ist eine strukturierte Darstellung einer zeitgemäßen Indikationsstellung, des damit verbundenen klinischen Aufwands einschließlich eines Überblicks über das umfassende Thema „Präzision in der geführten Implantologie“.

Keramikimplantate

Ralf Kohal

 

Metallfreie Restaurationen erfreuen sich bei Behandler und Patienten großer Beliebtheit. Neben Silikatkeramiken kommen dabei auch leistungsstarke Oxidkeramiken zum Einsatz. Zirkoniumdioxid wird neben der Verwendung als Gerüstmaterial für Kronen- und Brückenrekonstruktionen auch als Material für die Herstellung von oralen Implantaten verwendet. Diese keramischen Implantate sind mittlerweile in vieler „Munde“. Vorklinische und klinische Untersuchungen überprüfen, ob dieses Material biologisch und klinisch tauglich ist. Ziel dieses Vortrags ist es, vorklinische und klinische Daten zu Zirkoniumdioxidimplantaten zu präsentieren und den Fragen nachzugehen, ob diese keramischen Implantate Vorteile gegenüber Titanimplantaten haben und für welche Indikationen sie geeignet sind? Die auf dem Markt erhältlichen Implantatsysteme werden kurz auf ihre wissenschaftliche Basis evaluiert und zukünftige Trends beleuchtet

Platform Switching

Jürgen Becker

 

Preclinical studies have indicated that the transmucosal interface at common dental implants consists of a junctional epithelium (JE) with a length of about 1.5–2 mm and a subepithelial connective tissue zone with a height of approximately 1–1.5 mm. After implant placement and the initial loading crestal bone level changes at implant sites may mainly be influenced by the establishment of a biological width, the insertion depth relative to the machined collar and an abutment inflammatory cell infiltrate. Previous experimental animal studies
have pointed to a reduced epithelial component at two-piece implants exhibiting a platform-switched configuration and that platform switching may preserve crestal bone levels. The observation that the concept of platform-switching may preserve crestal (i. e. interimplant) bone levels was recently confirmed by the results of a systematic review evaluating a total of ten clinical studies (Atieh et al. 2010). Furthermore controlled clinical studies suggest that platform switching may not be considered as local risk indicator for peri-implant diseases. Nowadays, conditioning of the implant supporting soft tissues is routinely accomplished by a frequent exchange of temporary abutments during the healing period. At matching Ti implant-abutment configurations, this protocol was associated with an apical positioning of the connective tissue zone and crestal bone level changes. Therefore further clinical studies are needed to evaluate the potential beneficial value of the platform-switching concept including the clinical protocol of abutment exchanges during prosthetic treatment.

Piezosurgery

Knut Grötz

 

Eine Vielzahl „knochenabtragender“ Methoden steht heute zur Verfügung. Da die Ultraschallerzeugung durch den inversen piezoelektrischen Effekt erfolgte, nannte der Erfinder die Methode „Piezosurgery". Die Vibrationsfrequenz variiert zwischen 25 und 30 kHz und ist je nach Knochenqualität einstellbar. Die Amplitude der Vibrationen kann zwischen 20 und 200 ?m festgelegt werden. Die Leistungsaufnahme beträgt 5 bis 16 Watt. Durch die Schwingungscharakteristik ist die Wirkung auf den Knochen abtragend und schneidend, ohne jedoch diese Wirkung auch auf das Weichgewebe auszuüben. Dadurch sind benachbarte Weichteilstrukturen wie Periost, Blutgefäße, Schleimhaut (Schneidersche Membran) oder Nervverläufe einem wesentlich geringeren Risiko ausgesetzt (selective cut) als bei rotierenden oder oszillierenden Instrumenten. Lediglich bei zu starkem Druck können durch die direkte mechanische Einwirkung auch Weichteile verletzt werden. Starker Druck muss bzw. soll aber nicht ausgeübt werden, da der effizienteste Knochenabtrag bei mittlerem Anpressdruck (und kontinuierlicher Bewegung des Arbeitsendes) erzielt wird. Geringe Eigenbewegung und Anpressdruck des Instruments (im Vergleich zu Rotation oder Oszillation) lassen außerdem eine hohe Präzision der Knochendurchtrennung zu (mikrometrische Ostreotomie). Die Gewebeschonung im Knochen erfordert aber weitere Kautelen: Oft geht die Grazilität eines konventionellen Osteotomieschnitts mit dem Nachteil einher, dass das Kühlmedium (NaCl-Lösung, Ampuwa o. ä.) die tiefer gelegenen Areale der Osteotomie nicht erreicht. Stehende Tropfen auf der dünnen Osteotomie, die die mangelnde Benetzung in der Tiefe makroskopisch zeigen, entstehen wegen der Oberflächenspannung (Dipol-Eigenschaften des Wassers). Die daraus resultierenden Hitzeschäden des Knochengewebes können histologisch gezeigt werden. Die Ultraschallfrequenz des Piezosurgery bewirkt eine laminare Flüssigkeitsströmung, die das Kühlmedium selbst bei dicken Kortikalisschichten (z. B. Linea-obliqua-Span) bis zum Ort des Knochenabtrags transportiert und damit thermische Schäden vermeidet. Damit liegen die Besonderheiten der Ultraschallbearbeitung des Knochens in der Selektivität, der Präzision und der Vermeidung thermischer Schäden, die in den physikalischen Eigenschaften begründet sind. Klinische Indikationen ergeben sich deshalb von der Periimplantologie (Sinuslift, Augmentationen etc.) über anspruchsvolle dentoalveoläre Eingriffe (Neurolyse, Nervverlagerung, Knochendeckelmethode etc.) bis hin zur MKG-Chirurgie (Dysgnathie-Operationen, Resektionen bei ONJ etc.).

Pharmakotherapie: Analgetika

Dominik Ettlin

 

Analgetika zählen zu den am häufigsten verwendeten Arzneimitteln, insbesondere auch in der zahnärztlichen Praxis. Die sogenannten nicht-steroidalen Analgetika bzw. Antirheumatika (NSAR) stehen zuoberst auf der Rangliste und haben sich zur Linderung von zahnärztlichen Akutschmerzen bewährt. Klinisch relevant sind der Wirkungsmechnismus, die Dauer bis zum Wirkungseintritt, der Abbaumechanismus und die unerwünschten Arzneimittelwirkungen. NSAR wirken durch die Hemmung der beiden Isoformen des Enzyms Cyclooxygenase (COX), namentlich COX-1 und COX-2. Dadurch wird die Synthese von Prostaglandinen vermindert, was schmerzhafte Entzündungsprozesse hemmt. Klinische Studien zeigen eine höhere Wirksamkeit beim kombinierten Einsatz von sauren und nicht-sauren NSAR. Die Dauer bis zum Wirkungseintritt ist abhängig von der Schmerzintensität, da der Schmerzstress die Darmmotilität und mukosale Durchblutung im Darmtrakt beeinflusst. In der Leber werden Arzneistoffe durch die Zytochrom P450-Enzyme (Genfamilie 1, 2 und 3) metabolisiert. Pharmakogenetische Untersuchungen haben gezeigt, dass die Verteilung von Isoformen dieser Enzyme zwischen Individuen variiert, was die Plasmaspiegel der Arzneistoffe stark beeinflussen kann. Wegen des Vorkommens von COX in unterschiedlichen Geweben (Magenschleimhaut, Nierengewebe, Blutplättchen, vaskuläre Endothelien) haben NSAR unerwünschte Wirkungen. Neben den gastrointestinalen Ulzera bestehen aktuell besonders Bedenken bezüglich des vermehrten Auftretens von thromboembolischen Ereignissen (Herz- und Hirninfarkt). Eine Reduktion dieses Risikos kann durch den kombinierten Einsatz von Medikamenten erreicht werden, die traditionellerweise für neuropathische Schmerzen zum Einsatz kommen (Trizyklika und Antiepileptika). Im Vortrag werden diese unterschiedlichen Aspekte der analgetischen Pharmakotherapie besprochen.

Antibiotika

Bilal Al-Nawas

 

Die Prävalenz von Antibiotikaresistenzen nimmt in den letzten Jahren deutlich zu; dies betrifft nicht nur den stationären, sondern auch den ambulanten Sektor. Leider liegen insbesondere für die Zahnmedizin nur unzureichende Daten zur Häufigkeit von Infektionen bzw. der Resistenzsituation vor. Neue Substanzen sind in der Zukunft nicht zu erwarten. Umso bedeutender ist daher der verantwortungsvolle Umgang mit den bekannten Substanzen. Auf der anderen Seite ist das Vermeiden postoperativer Infektionen immer mehr im Focus der Öffentlichkeit. In der Implantologie finden sich zunehmend Daten, die für eine Antibiotikaprophylaxe auch bei gesunden Patienten im Rahmen der Implantatinsertion sprechen. Diese sollte rechtzeitig und kurz erfolgen. Dabei kann je nach lokaler Situation (Augmentation) oder Grunderkrankung (z. B. Diabetes) auch eine längere Prophylaxe sinnvoll sein.

Bisphosphonate

Wilfried Wagner

 

Bisphosphonate haben in der Therapie und Prävention metastasierender maligner Tumoren (z. B. Mamma- und Prostatakarzinom), aber auch in der Therapie des multiplen Myeloms und zur Vermeidung skelettaler Komplikationen im Rahmen der Osteoporose-Therapie eine breite Anwendung und auch klinisch bedeutsame Indikation gefunden. Infolge dieser häufigen Anwendung kommt es vermehrt besonders bei intravenöser Applikation im Rahmen der Tumortherapie (5–20 %), aber auch nach oraler Prävention im Rahmen der Osteoporose (0,1–4%) vor allem nach chirurgischen Interventionen zu Bisphosphonat-assoziierten Kiefernekrosen, so dass sich sehr rasch auch die Frage der Zusammenhänge mit der Indikation und Durchführung enossaler Implantate ergibt. Nach Darstellung der Bisphosphonatgruppen und verschiedener Indikationen werden die wesentlichen Risikofaktoren für die Entststehung der Bisphosphonat-assoziierten Kiefernekrosen beschrieben und eine mögliche Risikoabschätzung vorgestellt sowie ein Entscheidungsalgorithmus für einen sachgerechten Umgang bezüglich Indikationsstellung, Durchführung und Betreuung der Implantatpatienten entwickelt. Die vorhandene Literatur zur Bedeutung enossaler Implantate für die Entstehung der Kiefernekrosen, aber auch die Bedeutung der Bisphosphonate für die Ossseointegration und Prognose enossaler Implantate sowie möglicher Einflüsse auf augmentative Verfahren werden zusammengestellt, um Hilfen für die implantologische Versorgung und Langzeitbetreuung von Implantatpatienten bei gleichzeitiger Bisphosphonatmedikation oder analog wirksamen neuen Medikamente zu geben. Es sollen unnötige Ängste vermieden und eine sachgerechte Einstellung zu Patienten mit Bisphosphonaten erarbeitet werden, die dieser Patientengruppe den Vorteil enossaler Implantate möglichst erhält, insbesondere jedoch erhebliche Komplikationen einer Kiefernekrose mit zum Teil schwerwiegenden Folgen vermeiden.

Anticoagulants and implant placement

Carlos Madrid

 

Which are the risks (both thromboembolic and bleeding) for an oral anticoagulation therapy (OAT) patient undergoing implant therapy? Can we provide a management protocol to patients under OAT undergoing implant therapy? The OAT management strategies as well as the protocols during and after surgery are different in the abundant available literature. Nevertheless, all the studies report minor bleeding and in very few patients, without a significant difference between the OAT patients who continue with the vitamin K antagonists vs. the patients who stopped this medication before surgery. These postoperative bleeding events were all controlled only with local haemostatic measures like tranexamic acid mouthwashes, gelatine sponges and cellulose gauzes’s application. Post-operative bleeding did not correlate with the international normalised ratio (INR) status. In none of the studies was a thromboembolic event reported. OAT patients (INR 2–4) who do not discontinue the AC medication do not have a significantly higher risk of post-operative bleeding than non-OAT patients and they also do not have a higher risk of post-operative bleeding than OAT patients who discontinue the medication. In patients with OAT (INR 2–4) without discontinuation, topical haemostatic agents are effective in preventing post-operative bleeding. OAT discontinuation is not recommended for minor oral surgery, such as single tooth extraction or implant placement, provided that this does not involve autogenous bone grafts, extensive flaps or osteotomy preparations extending outside the bony envelope. Evidence does not support that dental implant placement in patients on OAT is contraindicated.

Keramik

Matthias Kern

 

In diesem Vortrag wird ein Überblick über die klinische Bewährung vollkeramischer Rekonstruktionen auf Implantaten gegeben. Im Gegensatz zu der Vielzahl klinischer Studien zu zahngetragenen vollkeramischen Restaurationen ist die Datenlage für implantatgetragene vollkeramische Restaurationen sehr beschränkt und umfasst lediglich kurz- bis mittelfristige Beobachtungszeiträume. Während für Abutments, vollkeramische Kronen und kleinere Brücken neben Zirkonoxidkeramik auch Lithiumdisilikatkeramik infrage kommt, müssen größere Brücken der Zirkonoxidkeramik vorbehalten bleiben. Bei manuell verblendetem Zirkonoxidkeramikrestaurationen ist mit einem erhöhten Risiko für Verblendungsabplatzungen (Chipping) zu rechnen. Optimierungen bezüglich des Gerüstdesigns und der Brandführungen können das Risiko für Chipping senken. Weitere Alternativen sind Verblendungen aus Lithiumdisilikatkeramik oder aus monolithischer Zirkonoxidkeramik.

Membranen

Daniel Rothamel

 

Das Prinzip der gesteuerten Knochenregeneration (GBR) basiert auf der räumlichen Trennung eines Augmentats vom darüberliegenden Bindegewebe. Sie begünstigt eine vorhersagbare knöcherne Regeneration des eingebrachten Augmentationsmaterials, die in Konkurrenz zur bindegewebigen Einscheidung oder Resorption des augmentierten Volumens steht. Wurde ein intaktes Periost lange Zeit als Membranersatz diskutiert, wird heute der Einsatz von mechanischen Barrieren insbesondere beim Einsatz von Knochenersatzmaterialien als generell indiziert angesehen. GBR-Membranen können aus nicht resorbierbaren (Titan, Polytetraflourethylen) oder resorbierbaren Materialien (Polylaktid, Polyglycolid, Polyethylenglycol, Kollagen) bestehen. Nicht resorbierbare Materialien müssen in einem zweiten Eingriff entfernt werden, was eine zusätzliche Belastung für die Patienten darstellt. Auch ist ihr Einsatz mit einer erhöhten Rate von Wundheilungskomplikationen verbunden, was häufig auf ein nicht ideales Weichgewebsmanagement zurückzuführen ist. Galten die nicht resorbierbaren Membranen vor zwei Jahrzehnten noch als Goldstandard, haben sich in den vergangenen Jahren Kollagenmembranen als Barrierematerial etabliert. Betrachtet man die verschiedenen Kollagenfolien, so existieren jedoch große Unterschiede hinsichtlich Ursprungsmaterial, Standzeit, Gewebeintegration und Muster der zellulären Biodegradation. Wenig umstritten ist mittlerweile die negative Beeinflussung der Wundheilung durch chemische Quervernetzung der Kollagenfibrillen, auch wenn diese mit einer Standzeitverlängerung verbunden ist. Durchgesetzt hat sich die doppelte Auflage bestimmter Membranen, um auf physikalischem Wege eine Standzeitverlängerung zu erzielen. Neuere Membranen aus multilayer-geschichtetem, nativem Perikard versprechen eine verlängerte Standzeit, während dermale, fibrilläre Kollagene die transmembranäre Blutgefäßversorgung beschleunigen. Letzteres kann gerade die initiale Knochenneubildung auch von einer ggf. noch intakten Periostseite her unterstützen. Zudem wurden neuere synthetische Membranen entwickelt, deren flüssige Applizierbarkeit und nachfolgende Aushärtung auf eine verbesserte Stabilisierung der Augmentate abzielt. Es gilt die sowohl für die jeweilige Situation als auch für den jeweiligen Behandler ideale Membranvariante zu identifizieren, um mit größtmöglicher Vorhersagbarkeit und Sicherheit das beste regenerative Ergebnis zu erzielen.

DVT

Michael Bornstein

 

(Text liegt der Redaktion nicht vor)

Laser

Frank Schwarz

 

(Text liegt der Redaktion nicht vor)

Anatomische Besonderheiten – Anteriorer Oberkiefer

Thomas von Arx

 

Anatomische Kenntnisse sind eine wichtige Grundvoraussetzung jeglicher interventionellen ärztlichen und zahnärztlicher Tätigkeit. Der anteriore Oberkiefer hat wegen der sogenannten „ästhetischen Zone“ große Bedeutung in der dentalen Implantologie. Der Vortrag geht auf Besonderheiten in der Anatomie des anterioren Oberkiefers ein, wie das ungleiche Verhältnis der Knochendicke der fazialen und palatinalen Knochenwände über den Zahnwurzeln, das Vorhandensein diverser Knochenkanäle und Foramina mit neurovaskulärem Inhalt, die Nähe des Nasenbodens sowie den gelegentlich offen gebliebenen Ductus nasopalatinus.

Die Anatomie des Sinus maxillaris und dessen
implantatchirurgische Relevanz

Georg Watzek

 

Trotz aller Bemühungen, durch die Perfektionierung kurzer Implantate oder durch die Entwicklung paraantraler Implantate, wie Jochbein- oder Pterygoid-Implantate die Bedeutung der Kieferhöhle bei der implantologischen Versorgung des posterioren Oberkiefers zu minimieren, ist die Beachtung der anatomischen Strukturen im Bereich der betreffenden Kieferhöhle jedenfalls ein unbedingtes Erfordernis bei implantologischen Eingriffen in diesem Bereich. Erleichtert wird dies heute durch die Optimierung radiologisch-diagnostischer Verfahren, die auch kleinste knöcherne Details sichtbar machen und so ein der entsprechenden Situation angepasstes therapeutisches Verfahren ermöglichen. So erlaubt eine dreidimensionale Darstellung der knöchernen Kieferhöhlenwände eine Implantatpositionierung parallel zum Verlauf dieser Wände und macht auf diese Weise in vielen Fällen eine Augmentation überflüssig. Ähnliches gilt für die Sofortimplantation im Molarenbereich. Ist hingegen ein intraantrales, augmentatives Vorgehen angezeigt, ergeben sich therapeutisch wesentliche Hinweise zur Funktion des Foramen nasomaxillare sowie auf Septen oder andere knöcherne Irregularitäten. Der Zustand der Weichteilauskleidung kann hingegen ? von pathologischen Befunden abgesehen ? nur aus anatomischen Untersuchungen abgeleitet werden. Diese zeigen, dass die Kieferhöhlenschleimhaut unter physiologischen Bedingungen extrem dünn (< 30 µ), dem benachbarten Knochen unterschiedlich fest anhaftend und unelastisch ist. Die Blutversorgung geschieht über die die angrenzenden Knochenwände perforierenden Blutgefäße. Therapeutisch ergibt sich bei Beachtung und Auswertung dieser Befunde zunächst jedenfalls die Kontraindikation jeglicher implantatchirurgischen Maßnahmen bei Vorhandensein einer Sinusitis maxillaris mit Verschluss des Foramen nasomaxillare, die Risikobeurteilung einer Schleimhautelevation im Bereich eines unebenen Kieferhöhlenbodens insbesonders kurz nach Zahnextraktionen oder bei Einzelzahnlücken, eine entsprechende chirurgische Planung bei Vorhandensein horizontaler oder longitudinaler Septen, das Management von Kieferhöhlenschleimhautperforationen, unter anderem bedingt durch einstrahlende Blutgefäße, sowie beim percrestalen Sinuslift die Beachtung einer extremen Zartheit und geringen Elastizität der Kieferhöhlenschleimhaut.

Anatomische Besonderheiten – Durchblutung

Johannes Kleinheinz

 

Die Vaskularisation der Gewebe spielt in jeder Form der Wundheilung, Regeneration und Rekonstruktion eine entscheidende Rolle. Die Bedeutung dieses Infrastruktursystems wird deutlich, sobald die Blutversorgung eingeschränkt wird oder ausfällt, wie die Untersuchungen bei Osteomyelitis, bei Osteoradionekrosen und der Bisphosphonat-assoziierten Kiefernekrose zeigen. Eine erfolgreiche Osseointegration, eine Knochenaugmentation und das Weichgewebsmanagement beruhen ebenfalls auf einer intakten Gefäßversorgung. Diese zu erhalten und für die Therapie auszunutzen bedarf fundierter Kenntnisse der vaskulären Anatomie sowohl im Weichgewebe als auch im Knochen. Gefäßverläufe und Versorgungsgebiete (Angiosomen) haben direkten Einfluss auf die Gestaltung der Schnittführung, die Präparation von Lappen, die Integration von Transplantaten und Implantaten und die Wundheilung. Nicht zuletzt wird die „rote Ästhetik“ im Wesentlichen durch die Farbe des Blutes bestimmt, daher sind Veränderungen des Systems sofort sicht-, aber oftmals nicht korrigierbar. Planungen operativer Eingriffe sollten daher die Blutversorgung sowohl unter einem ästhetischen als auch unter einem physiologischen Aspekt berücksichtigen.

Anatomische Besonderheiten – Mandibula

Norbert Jakse

 

Sowohl die interforaminäre Region im zahnlosen als auch die Einzelzahnlücke im seitlichen Unterkiefer werden in der Implantatchirurgie sehr häufig als Einsteigerindikationen gesehen. Trotzdem gilt es gerade auch im Unterkiefer anatomische Besonderheiten zu beachten. Im Vordergrund aller Betrachtungen steht in der Regel der Mandibularkanal. Er stellt in den meisten Fällen nicht einen allseits abgeschlossenen Kanal im engeren Sinn dar, sondern ist nach krestal zumindest perforiert oder oft eher einer nach oben offenen Wanne entsprechend. Demzufolge kann es auch schon bei chirurgischer Annäherung ohne unmittelbaren Kontakt zu folgenschweren nervalen Traumen kommen. Sein Verlauf und sein Austritt über das Foramen mentale ist individuell sehr unterschiedlich und kollidiert vor allem bei fortgeschrittener Alveolarkammatrophie zunehmend mit geplanten Implantatregionen. Oftmals unterschätzte Variationen des Corpus mandibulae sind ausgeprägte linguale Unterschnitte, sowohl median als auch im Seitenzahnbereich. Perforationen im Rahmen der Implantatbettaufbereitung können zu bedrohlichen Blutungen in den Mundboden führen. Die Aufbereitung sollte dementsprechend unter Sicht nach Präparation eines lingualen Mukoperiostlappens erfolgen oder dreidimensional radiologisch geplant werden. Der Kieferwinkel unterliegt beim zahnlosen Kiefer am wenigsten einer Inaktivitätsatrophie, da dort starke Kaumuskeln inserieren. Dementsprechend ist die Linea obliqua eine sehr geeignete Region für Knochenentnahmen. Meist verläuft der Mandibularkanal in diesem Bereich deutlich lingual im Corpus mandibulae, was eine sichere Knochengewinnung ermöglicht. Auch hier gibt es aber Verlaufsvariationen, die Komplikationen verursachen können. Kenntnis und Abklärung einer individuellen patientenabhängigen Anatomie sind für ein sicheres Operieren unerlässlich.

Periodontal regeneration by periodontal ligament cell sheets

Isao Ishikawa

 

A novel method to control cell surface adhesion by exploiting cell culture temperature has been developed. We investigated the application of cell sheet engineering for periodontal therapy and showed that periodontal ligament cells can be harvested from temperature-responsive culture dishes as a contiguous sheet. We have performed the transplantation of periodontal ligament cell sheets in several animal models. Periodontal marker genes were also identified. Now we are going to clinical study of periodontal regenerative therapy using the cell sheet engineering according to the guideline of the minister of health and welfare. We follow the regulation, which control the quality of cell manipulation based on Good Clinical Practice (GCP) and Good Manufacturing Practice (GMP), and establish culture protocol to prepare the cell sheet in a cell processing center (CPC). All the work in the CPC is carried out according to Standard Operating Procedure (SOP). Thus, validated protocol of culturing cells keeps the quality of the cell sheet. I will present the ongoing clinical trial of this translational study of periodontal ligament cell sheet.

Mukosaersatz

Martin Lorenzoni

 

Die vergangenen „implantologischen“ Jahre brachten eine rasante Weiterentwicklung in Hinblick auf prothetische Versorgungsmöglichkeiten, chirurgische Techniken, innovative Belastungsprotokolle, Reduktion der Behandlungsdauer und vor allem eine Fokussierung auf die „Ästhetik“ mit sich. Eine große Herausforderung stellt die Korrektur kompromittierter Implantate im Frontzahnbereich dar. Fehlende Papillen, sichtbare Aufbauten und faziale Rezessionen können heute mit parodontal-plastischen mikrochirurgischen Techniken wie koronalen Verschiebelappen in Kombination mit subepithelialen Bindegewebstransplantaten, freien Schleimhauttransplantaten zur Generierung von keratinisierter Mukosa oder einer Augmentation des periimplantären Weichgewebsvolumens durch gewebeschonende Tunnelierungstechnik therapiert werden. Zukünftige Entwicklungen der Weichgewebsaugmentation betreffen den Ersatz autologer Transplantate durch neue Präparate sowie die Anwendung von künstlicher Mukosa aus Keramik oder Kunststoff zur Optimierung von Implantatrehabilitationen. Unterstützt von klinischen Fällen werden die Behandlungsmöglichkeiten und deren Prognose vorgestellt.

Knochenersatz horizontal & vertikal

Hendrik Terheyden

 

Die Implantologie wandelt sich. Ein Zahnimplantat soll heute nicht nur sicher im Knochen verankert sein, sondern es wird auch in der prothetisch funktionellen und ästhetischen Idealposition erwartet. Fehlender Knochen ist dabei kein Hindernis. Die horizontale Augmentation ist relativ gut dokumentiert und vorhersagbar möglich. Die vertikale Augmentation hat durch die neuen Interpositionstechniken wesentliche Fortschritte gemacht. Insbesondere im zahnlosen atrophierten Oberkiefer können durch die Le Fort I Osteotomie mit Interposition von Knochen und Biomaterial fehlende Gewebe effektiv und schonend vertikal, sagittal und transversal aufgebaut werden. Dieselbe Operationstechnik löst auch im atrophierten Unterkiefer und in Teilsegmenten die Blockauflagerung zunehmend ab. Dadurch werden bessere Voraussetzungen für die Prothetik geschaffen, weil Gewebeverluste nicht zahntechnisch z. B. durch lange Zähne kompensiert werden müssen. Werkstoffe mit guter ästhetischer Wirkung, z. B. zierliche vollkeramische Kronen und Brücken, können häufiger zum Einsatz kommen. Durch den Einsatz von Biomaterialien und schonenden Techniken der Knochenentnahme werden die Operationen weniger invasiv und mehr Patienten können versorgt werden. Vor einer Neuversorgung mit Zahnimplantaten sollten dem Patienten Augmentationsmöglichkeiten erläutert und im Team angeboten werden.

Sinusaugmentation ohne Knochen

Bjarni E. Pjetursson

 

Placement of dental implants in the posterior maxilla can often be a difficult task. In many patients the pre-operative bone height is inadequate for implants of regular length. In these situations, two treatment options: 1) to place short implants or 2) the elevation of the maxillary sinus floor, have to be considered. There is still a controversy with regard to the necessity of using grafting material to maintain the space for new bone formation after elevating the sinus membrane utilizing the trans-alveolar or the lateral approach. Studies in animals have showed that implants protruding into the maxillary sinus following elevation of the sinus membrane without grafting material, exhibited spontaneous bone formation. Hence, protrusion of an implant into the maxillary sinus does not appear to be an absolute indication for grafting material. In a recent systematic review on implants inserted in combination with sinus floor elevation utilizing the osteotome technique, 15 of the included studies used grafting material and in three studies the procedure was performed without placing a graft. The majority of studies reporting on sinus floor elevation use some kind of grafting material to maintain space for new bone formation. Nevertheless, there are some reports on doing this procedure without utilizing grafting material. In this lecture the pros and cons of performing sinus floor elevation with and without utilizing grafting material will be discussed and clinical conclusions will be presented.

Parameter zur Bestimmung des Risikos peri-implantärer Erkrankungen

Niklaus P. Lang

 

Prävention periimplantärer Erkrankungen, Mukositis und Periimplantitis, beginnt mit einer regulären und systematischen Überwachung der inkorporierten Implantate. Die Wahl der geeigneten diagnostischen Tests ist dabei von ausschlaggebender Bedeutung. Vielerorts verlassen sich die Kliniker auf die Röntgendiagnose, wobei der Zeitpunkt zur Gewinnung der Information weder systematisch noch regelmäßig erfolgen kann. Röntgenbilder stellen deshalb auch nicht eine empfindliche, sondern eine spezifische diagnostische Methode dar. Leider zeigen diese die Erkrankung nicht in ihren Anfangsstadien, sondern erst im fortgeschrittenen Stadium an. Es sollten deshalb klinische Parameter an die Stelle der Röntgendiagnostik treten. Bluten auf Sondieren und Sondierungstiefen sind empfindliche Parameter für die Frühdiagnostik. Sondieren eines Implantats schadet den implantomukosalen Geweben in keiner Weise und sollte routinemäßig während der Betreuungsphase durchgeführt werden, wobei Sondierungswerte mit den Werten, die bei der Eingliederung des prothetischen Ersatzes als Basisdaten erhoben wurden, verglichen werden sollen. In Bezug auf prognostische Indikatoren für periimplantäre Erkrankungen haben solche, ähnlich wie für Parodontalerkrankungen, begrenzte Zuverlässigkeit gezeigt. Einzig der Interleukin-1-Genotyp-Test hat beim schweren Raucher einen gewissen Voraussagewert für die Entwicklung der Periimplantitis. Beim Nichtraucher und beim Gelegenheits- oder beim früheren Raucher aber ist der Test klinisch bedeutungslos. Mikrobiologische Tests widerspiegeln im besten Fall die Präsenz pathogener Keime, ohne dass aber präventive oder therapeutische Maßnahmen aufgrund solcher Tests ausgewählt werden können. Es fehlen gut kontrollierte Langzeituntersuchungen, die positive und negative Voraussagewerte belegen. Der Praktiker beschränkt sich deshalb in erster Linie auf die Sondendiagnose und, bei vertieften Sondierungswerten, auf die Röntgendiagnostik.

Sehen durch den Zahn – die Osteo-Odonto-
Keratoprothese

Konrad Hille, Heiko Landau

 

Bei Patienten mit schweren Störungen des Oberflächenmilieus des Auges stößt die Rekonstruktion der okulären Oberfläche der Hornhaut durch eine Keratoplastik oder durch Transplantation von limbalen Stammzellen trotz Einsatz moderner Techniken einschließlich immunsuppressiver Therapie auf Grenzen. Bei diesen Patienten kann versucht werden, das Sehvermögen durch eine Keratoprothese wieder herzustellen. Hierzu sind verschiedene Implantatmodelle aus unterschiedlichsten Materialien verwendet worden. Trotz modernster Technologie und Materialbeschichtungen wird die vor über 50 Jahren durch Strampelli entwickelte Keratoprothese mit geringen Modifizierungen weiterhin angewandt. Strampelli benutzte für seine Osteo-Odonto-Keratoprothese die Wurzel eines Zahns des Patienten, der zusammen mit dem umgebenden Kieferknochen entnommen wird. Die Zahnwurzel wird der Länge nach halbiert und in die freigelegte Wurzel senkrecht eine Bohrung durch das Dentin und den angrenzenden Kieferknochen angebracht. In diese Bohrung wird eine Plexiglasoptik mit dem Dentin dauerhaft verklebt. Nach einer Passage in einem subkutanen Bett wird dieses Implantat in bzw. auf die eingetrübte Hornhaut aufgenäht und mit einer Mundschleimhaut abgedeckt. Die zylindrische Optik wird dabei so implantiert, dass sie nach außen durch die Schleimhaut und nach innen durch die Hornhaut in den Glaskörper ragt. Es wird über das operative Verfahren sowie unsere eigenen Ergebnisse von über 18 Jahren mit der Osteo-Odonto-Keratoprothese berichtet. Inzwischen wurden von uns mehr als 30 dieser Prothesen implantiert. Die mittlere Nachbeobachtungszeit beträgt 7 Jahre, die längste 16 Jahre (Sehvermögen von 0,8). Bei etwa 1/3 der Patienten beträgt das Sehvermögen 0,8 und besser, bei etwa 2/3 0,5 und besser (also Lesefähigkeit), mehr als 80 % hatten eine für das tägliche Leben signifikante Verbesserung des Sehvermögens (mindestens „ambulatory vision“). Trotz vielfältiger Versuche, eine künstliche Hornhaut herzustellen, ist die biologische Fixierung einer Keratoprothese über eine Zahnwurzel die bisher erfolgreichste Methode.

Autorenverzeichnis

Erstautoren in alphabetischer Reihenfolge

Univ.-Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, D-55131 Mainz,

al-nawas@mkg.klinik.uni-mainz.de

Prof. Dr. Jürgen Becker, D-40225 Düsseldorf,

jbecker@uni-duesseldorf.de

PD Dr. med. dent. Michael Bornstein, CH-3010 Bern,

michael.bornstein@zmk.unibe.ch

Prof. Dr. Daniel Buser, CH-3010 Bern,

daniel.buser@zmk.unibe.ch

PD Dr. med., med. dent. Dominik A. Ettlin, CH-8032 Zürich,

dominik.ettlin@zzm.uzh.ch

Prof. Dr. Andreas Filippi, CH-4056 Basel,

andreas.filippi@unibas.ch

Dr. med. dent. Rudolf Fürhauser, A-1090 Wien,

fuerhauser@implantatakademie.at

Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz, D-65183 Wiesbaden,

kontakt@mkg-rhein-main.de

Prof. Dr. Dr. Ingrid Grunert, A-6020 Innsbruck,

ingrid.grunert@i-med.ac.at

Prof. Dr. Christoph Hämmerle, CH-3032 Zürich,

christoph.hammerle@zzm.uzh.ch

PD Dr. med. Konrad Hille, D-77654 Offenburg,

konrad.hille@og.ortenau-klinikum.de

Prof. em. Isao Ishikawa, J-162-8666 Tokyo,

ishikawa@abmes.twmu.ac.jp

Univ.-Prof. Dr. Dr. Norbert Jakse, A-8036 Graz,

norbert.jakse@medunigraz.at

Prof. Dr. Matthias Kern, D-24105 Kiel,

mkern@proth.uni-kiel.de

Prof. Dr. Dr. Johannes Kleinheinz, D-48129 Münster,

johannes.kleinheinz@ukmuenster.de

Prof. Dr. Ralf Kohal, D-79106 Freiburg,

ralf.kohal@uniklinik-freiburg.de

Prof. Dr. em. Niklaus P. Lang, HK-Hong Kong SAR,

nplang@dial.eunet.ch

Univ.-Prof. Dr. Martin Lorenzoni, A-8036 Graz,

martin.lorenzoni@medunigraz.at

Dr. med. dent. Carlos Madrid, CH-1011 Lausanne,

carlos.madrid@hospvd.ch

Prof. Dr. Giovanni Maio, D-79104 Freiburg,

giovanni.maio@uniklinik-freiburg.de

Prof. Dr. Andrea Mombelli, CH-1205 Genf,

andrea.mombelli@unige.ch

Prof. Dr. Christof Pertl, A-8036 Graz,

christof.pertl@uni-graz.at

Dr. med. dent. Bjarni Elvar Pjetursson, IS-101 Reykjavik,

bep@hi.is

Dr. med. dent. Christian Ramel, CH-8032 Zürich,

christian@zahnarzt-ramel.ch

PD Dr. Dr. Daniel Rothamel, D-50924 Köln,

daniel.rothamel@uk-koeln.de

Prof. Dr. Frank Schwarz, D-40225 Düsseldorf,

info@frank-schwarz.de

Prof. Dr. Dr. Hendrik Terheyden, D-34121 Kassel,

terheyden@rkh-kassel.de

Prof. Dr. Thomas von Arx, CH-3010 Bern,

thomas.vonarx@zmk.unibe.ch

Prof. Dr. Hannes Wachtel, D-81925 München,

hannes@wachtel.biz

Prof. Dr. Dr. Wilfried Wagner, D-55131 Mainz,

wilfried.wagner@unimedizin-mainz.de

Prof. Dr. Dr. Georg Watzek, A-1090 Wien,

watzek@implantatakademie.at

Univ.-Prof. Dr. Dr. Werner Zechner, A-1090 Wien,

werner.zechner@meduniwien.ac.at

PD Dr. med. dent. Matthias Zehnder, CH-8032 Zürich,

matthias.zehnder@zzm.uzh.ch


(Stand: 28.11.2012)

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