Knochenblocktransplantation auf Distanz zum Kieferknochen zur drei- dimensionalen Rekonstruktion bei ausgeprägter lateraler und vertikaler Atrophie

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M. Korsch1, W. Walther1, A. Bartols1

Ziel: Dieser Fallbericht beschreibt das implantologische Vorgehen bei ausgeprägter lateraler und vertikaler Atrophie in einer Schaltlücke des Oberkiefers. Die Indikation zum Einsatz einer speziellen Knochenblocktransplantationstechnik zur dreidimensionalen Rekonstruktion des Kieferknochens wird beschrieben und das operative Vorgehen step-by-step erläutert.

Zusammenfassung: Bei dem hier vorgestellten Fall musste im Jahr 2010 Zahn 26 aufgrund eines Abszesses bei Vorliegen einer vertikalen Wurzelfraktur entfernt werden. Im Jahr 2011 wurde der Kieferkamm durch retromolar entnommene Knochenblocktransplantate rekonstruiert. Die Knochenblocktransplantate wurden oral und vestibulär auf Distanz zum Kieferknochen mit Osteosyntheseschrauben fixiert. Der geschaffene Raum zwischen beiden Blocktransplantaten wurde mit partikuliertem autologen Knochen und Knochenersatzmaterial aufgefüllt. Dreieinhalb Monate nach Augmentation konnten 2 Astra Osseo Speed Implantate inseriert werden.

Schlüsselwörter: Knochenblocktransplantation; Implantate; laterale und vertikale Atrophie

Zitierweise:

Korsch M, Walther W, Bartols A: Knochenblocktransplantation auf Distanz zum Kieferknochen zur dreidimensionalen Rekonstruktion bei ausgeprägter lateraler und vertikaler Atrophie. Z Zahnärztl Implantol 2013;29:321–329

DOI 10.3238/ZZI.2013.0321–0329

Einleitung

Bei einer Vielzahl implantologischer Eingriffe sind augmentative Maßnahmen unumgänglich. Je nach Indikation und Ausmaß des Knochendefizits werden unterschiedliche Augmentationstechniken favorisiert. Für die Rekonstruktion vertikal atrophierter Kiefer stehen folgende Verfahren zur Verfügung: Neben der Auflagerung [2, 6, 19] und Interposition [11, 12] von autologem Knochen und Knochenersatzmaterial existiert die vertikale Distraktionsosteogenese [18]. Häufig angewandte Techniken bei Auflagerungsplastiken sind die Augmentation mittels Titan-Mesh [16, 19], die Blocktransplantation als Onlay-Graft [2, 17] und die Blocktransplantation auf Distanz zum Kieferknochen nach Khoury [14]. Zur Verwendung kommen bei Auflagerungsplastiken zum einen reine autologe Transplantate, welche in Blockform [2], partikuliert oder gemischt (Blockform und partikulierter Knochen) [6] als Augmentat dienen. Zum anderen werden Knochenersatzmaterialien mit und ohne Beimengung von autologen Knochenpartikeln, in Granulatform [16] oder als Blocktransplantate [2, 11] für Augmentationen verwendet. Je nach Ausmaß des Knochendefizits und unter Verwendung von Knochenersatzmaterial als Volumengewinn für das Augmentat, ist die Menge des notwendigen autologen Knochens unterschiedlich groß.

Das Ziel des hier vorgestellten Falls war die dreidimensionale Rekonstruktion des Kieferkamms, bei vorliegender lateraler und vertikaler Atrophie. Ein implantationsfähiges Knochenlager zum Einzelzahnersatz sollte durch eine Blocktransplantation auf Distanz zum Kieferknochen geschaffen werden.

Falldarstellung

Am 01.12.2010 stellte sich der damals 51-jährige Patient erstmalig in der oralchirurgischen Sprechstunde der Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe vor. Der Patient wünschte festsitzenden Zahnersatz im linken Oberkiefer, wobei er das Beschleifen der Nachbarzähne ablehnte. Zuvor war Zahn 26 als Folge einer vertikalen Wurzelfraktur entfernt worden (Abb. 1). Schon bei der Entfernung des Zahnes konnte durch den zahnärztlichen Kollegen ein ausgedehnter vertikaler und lateraler Knochendefekt festgestellt werden. Bedingt durch die vertikale Wurzelfraktur und die folgende Abszessbildung war bereits sowohl die vestibuläre als auch palatinale Knochenlamelle vollständig resorbiert worden. Nach Ausheilung der Knochenläsion resultierte ein massiver vertikaler und lateraler Knochendefekt im Bereich der Schaltlücke (Abb. 2). In einem implantologischen Aufklärungsgespräch wurden Therapiemöglichkeiten, Alternativen und Behandlungsabfolgen besprochen. Es wurde insbesondere über die konventionelle Form der prothetischen Versorgung mittels Brücke aufgeklärt.

Befund vom 01.12.2010

Intraoraler (stomatologischer) Befund

Intraoral bestand ein stark ausgeprägter Höhen- und Breitenverlust des zahnlosen Kieferabschnittes regio 24/25. Die Schleimhäute waren gut befeuchtet und ohne pathologische Befunde.

Röntgenologischer Befund

Der zahnlose Kieferabschnitt regio 24/25 wies ein knöchernes Höhendefizit von 7–9 mm auf (Abb. 2).

Diagnose

Aus den oben genannten Befunden ergaben sich folgende Diagnosen:

  • Leichte generalisierte chronische Parodontitis
  • Kieferkammatrophie Klasse 3 (nach Seibert) regio 24/25

Therapie

Operative Phase:

Augmentation Regio 24/25

Der erste operative Eingriff wurde am 16.02.2011 in Lokalanästhesie durchgeführt. Regio 24/25 wurde das Implantatlager über einen horizontalen Schnitt im Vestibulum und Bildung eines Spaltlappens zur spannungsfreien Mobilisation dargestellt. Der Knochendefekt regio 24/25 wurde mit einer Parodontalsonde vermessen (Abb. 3). Dadurch konnte die Größe des benötigten Augmentats bestimmt werden.

Im Anschluss wurde die retromolare Region 39 für die Knochengewinnung über einen Kieferkammschnitt dargestellt. Mit Hand-, Winkelstück und diamantierten Scheiben (Miniflex, Komet, Lemgo, Deutschland) wurde retromolar ein Knochenblock der Länge 20 mm entnommen. Außerdem wurden durch Sieblochbohrungen mit einem Pilotbohrer Knochenspäne, welche in einer Knochenfalle (Titan Knochenfilter KFT3, Firma Schlumbohm, Brokenstedt, Deutschland) aufgefangen wurden, gewonnen. Die retromolare Region 39 wurde anschließend mit nicht resorbierbarer Naht (Supramid 5/0, Resorba, Nürnberg, Deutschland) verschlossen.

Von dem Blocktransplantat wurden extraoral 2 Knochenspangen ebenfalls mit diamantierten Scheiben abgetrennt. Diese Knochenspangen wurden auf Distanz zum Knochendefekt vestibulär und palatinal mit 3 Osteosyntheseschrauben (Titan Osteosyntheseschrauben, KLS Martin Group, Tuttlingen, Deutschland) fixiert (Abb. 4). Der restliche Teil des Transplantats wurde in einer Knochenquetsche (Knochenquetsche nach Khoury, Stoma, Emmingen-Liptingen, Deutschland) partikuliert. Der entstandene Hohlraum zwischen den beiden Knochenspangen wurde, im Gegensatz zur Technik nach Khoury [14], nicht nur mit autologem Knochen aufgefüllt, sondern mit einem Gemisch aus dem partikulierten autologen Knochen, den Knochenspänen und Knochenersatzmaterial (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Schweiz). Dadurch konnte eine Augmentationsbreite von 12 mm erreicht werden (Abb. 5). Das Höhendefizit wurde ebenfalls vollständig ausgeglichen. Das Augmentat wurde anschließend mit einer Kollagenmembran (Bio-Gide, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Schweiz) abgedeckt. Der Wundverschluss erfolgte zweischichtig. Der periostale Anteil des vestibulären Lappens deckte als erste Schicht das Augmentat ab. Dieser Lappen wurde nach palatinal geschlagen und mit resorbierbarer Naht (Serafit 5/0, Serag Wiessner, Naila, Deutschland) fixiert. Der palatinale Lappen wurde nach vestibulär rückverlagert und deckte als zweite Lage das Augmentat ab. Der Wundschluss erfolgte mit nichtresorbierbarer Naht im Bereich des Vestibulums.

Postoperativ wurden Analgetika (Ibuprofen 400 mg) und ein Antibiotikum (Amoxicillin 750 mg, 3x täglich) über 7 Tage verordnet.

Der Interimsersatz wurde im Augmentationsgebiet regio 24/25 hohlgelegt. Dadurch war das Dehiszenzrisiko durch Prothesendruck erheblich reduziert.

Die Nahtentfernung erfolgte im Bereich der Entlastungsschnitte regio 24/25 und der Spenderregion 39 nach einer Woche. Im vestibulären Bereich regio 24/25 wurden die Nähte erst nach 2 Wochen entfernt, um das Dehiszenzrisiko zu minimieren.

Implantation regio 24 und 25

Nach 3 Monaten erfolgte am 16.05.2011 in Lokalanästhesie die Wiedereröffnung in regio 24/25. Nach Darstellung des Kieferkamms wurden die 3 Osteosyntheseschrauben, welche die Knochenblocktransplantate am originären Knochen fixiert hatten, entfernt. Das Augmentat hatte eine hohe Stabilität und eine gute Durchblutung. Eine optimale Höhe und ausreichende Breite des Kieferkamms wurde erreicht, sodass der ehemalige Knochendefekt komplett dreidimensional rekonstruiert wurde.

Nach Erreichen der Finalbohrung wurden 2 Astra Osseo Speed Implantate (Regio 24 und 25 jeweils Ø 4,0 mm, Länge 13 mm) inseriert. Beide Implantate waren zirkulär von ausreichend Augmentat umgeben (Abb. 6).

Ein minimaler Knochendefekt zwischen vestibulärer Knochenspange und restlichem Augmentat wurde während der Implantation festgestellt und mit Knochenersatzmaterial nachaugmentiert (Abb. 6, 7). Abschließend wurden die Wundränder mit nicht resorbierbarer Naht vernäht. Damit das Augmentat regio 24/25 weitere 3 Monate geschlossen einheilen konnte, lagen die Implantate regio 24 und 25 subgingival.

Postoperativ wurden Analgetika (Ibuprofen 400 mg) verordnet. Die Nahtentfernung erfolgte nach einer Woche.

Freilegung der Implantate regio 24 und 25

Am 19.09.2011 wurden beide Implantate regio 24 und 25 in Verbindung mit einem apikalen Verschiebelappen in Lokalanästhesie freigelegt und mit Healingabutments versorgt.

Prothetische Phase:

Zwei Wochen nach der Abformung wurden am 09.11.2011 2 Einzelkronen mit Temp Bond (Temp Bond, Kerr Sybron Dental Specialities, USA) eingesetzt (Abb. 8).

Ergebnisse

Das vertikale Knochendefizit regio 24/25 konnte bis auf das Knochenniveau der Nachbarzähne 23 und 27 vollständig rekonstruiert werden. Eine ausreichende Kieferkammbreite zur Aufnahme von 2 Implantaten wurde erreicht. Die beiden Astra Osseo Speed Implantate regio 24 und 25 (jeweils Ø 4,0 mm, Länge 13 mm) osseointegrierten vollständig (Abb. 9) und konnten dreieinhalb Monate nach Implantation definitiv (Abb. 8) versorgt werden. Eine ausreichend breite keratinisierte Gingiva vestibulär der Implantate wurde durch einen apikalen Verschiebelappen geschaffen. Die Kronenlängen regio 24/25 entsprachen annähernd denen der Region 23 und 27. Aufgrund der etwas reduzierten Lückenbreite für 2 Prämolarenkronen mussten diese schmaler gestaltet werden als die analogen Zähne auf der Gegenseite. Eine Papille zwischen beiden Implantaten und zum Zahn 27 konnte zunächst nicht rekonstruiert werden. Insgesamt wurde für den Patienten ein gutes funktionelles und ästhetisch ausreichendes Ergebnis erreicht. Die Röntgenkontrollaufnahme 15 Monate nach Implantation zeigt ein stabiles Augmentat.

Diskussion

Die technisch anspruchsvollste Form der Augmentation ist die vertikale Kieferkammerhöhung. Durch Weichteildefizite in der Empfängerregion kommt es nicht selten zu Dehiszenzen. Diese können einen Teil- oder Komplettverlust des Augmentats zur Folge haben [4, 10]. Ein weiteres Problem bei der vertikalen Kieferkammerhöhung stellt die geringere Kontaktfläche zwischen Transplantat und originärem Knochen im Vergleich zur lateralen Kieferkammaugmentation dar. Je größer der notwendige Höhengewinn ist, desto schlechter ist die zu erwartende Revaskularisation des Augmentats. Augmentationshöhe und -breite sowie die geringe Revaskularisation haben maßgeblichen Einfluss auf die Resorption des Augmentats [7]. Nach Cordaro et al. [5] liegt die Resorption von lateralen Knochenblocktransplantaten im Durchschnitt bei 22 % und von vertikalen im Durchschnitt bei 34 %. Die Überlebensrate von Implantaten, die in eingeheilten Knochenblocktransplantaten inseriert wurden, entspricht annähernd Implantationen ohne Augmentation [1, 13].

Im hier beschriebenen Fall lag in regio 24/25 eine Kieferkammatrophie der Klasse 3 (nach Seibert) vor. Für die dreidimensionale Rekonstruktion derartiger Defekte eignen sich verschiedene Methoden. Neben der Auflagerung [2, 6, 19] und Interposition [11, 12] von autologem Knochen und Knochenersatzmaterial kommt auch die vertikale Distraktionsosteogenese [18] infrage. Da in dem vorgestellten Fall neben der vertikalen eine laterale Atrophie vorlag, musste der Kieferkamm sowohl erhöht als auch verbreitert werden. Interponate und Distraktionsosteogenesen eignen sich für Kieferkammerhöhungen, jedoch weniger für Kieferkammverbreiterungen. Demgegenüber haben sich Auflagerungsplastiken zur Rekonstruktion von kombiniert vertikal-lateralen Defekten bewährt [14, 16, 17].

Häufig angewandte Techniken bei Auflagerungsplastiken sind die Augmentation mit Titan-Mesh [16, 19], die Blocktransplantation als Onlay-Graft [2, 17] und die Blocktransplantation auf Distanz zum Kieferknochen nach Khoury [14].

Der Vorteil der Augmentationstechnik mit Blocktransplantaten auf Distanz zum Kieferknochen im Vergleich zur Mesh-Augmentation ist die Vermeidung eines Titan-Meshs. Bei Dehiszenzen hat ein freiliegendes Titan-Mesh durch bakterielle Kontamination ein hohes Risiko eines Teil- oder Komplettverlustes des Augmentats. Des Weiteren ist beim Wiedereröffnen des zu versorgenden Gebietes für die Implantation eine wesentlich umfangreichere Darstellung des Kieferkamms zur Entfernung des Titan-Mesh notwendig. Die Blocktransplantate haben im Vergleich zum Titan-Mesh den Vorteil, dass sie osteokonduktiv sind [8]. Die Knochenspangen bei der Knochenblocktransplantation auf Distanz zum Kieferknochen führen außerdem zu einer zusätzlichen weiteren Verbreiterung des Augmentats im Gegensatz zum Titan-Mesh, welches entfernt werden muss.

Die Hauptfunktion der Blocktransplantate ist nicht osteoinduktiv sondern osteokonduktiv. Das Einwachsen von Gefäßen und somit auch von vitalen knochenbildenden Zellen in das Transplantat verläuft schneller, wenn dies nicht aus rein kortikalem Knochen besteht [3]. Deshalb hat stark spongiöser Knochen aus dem Beckenkamm häufig ideale Regenerationsergebnisse. Nachteilig ist allerdings die massive Resorption während der Einheilung [20].

Der Vorteil der Augmentationstechnik mit Blocktransplantaten auf Distanz zum Kieferknochen im Vergleich zur reinen Blocktransplantation ist, dass das Augmentat nicht aus einem einzigen Blocktransplantat besteht, sondern zusätzlich aus partikuliertem Material. Das partikulierte Material revaskuliert schneller und besser als kortikale bzw. kortikospongiöse Transplantate [3, 9]. Die rasche Regeneration bedeutet, dass der Erhalt vitaler Knochenzellen erreicht wird, bevor die durch die Osteoklasten vermittelte Resorption eintritt. Um die Vorteile beider Knochen (kortikaler und spongiöser) zu verbinden, wurde die Knochenblocktransplantation auf Distanz von Khoury entwickelt [15].

Schlussfolgerungen

Die Knochenblocktransplantation auf Distanz zum Kieferknochen kann zur dreidimensionalen Rekonstruktion ausgeprägter vertikaler und lateraler Knochenatrophien genutzt werden. Dadurch kann ein ausreichendes Knochenlager zur Aufnahme dentaler Implantate geschaffen werden, welche einen festsitzenden Zahnersatz ermöglichen. Durch die zusätzliche Verwendung von Knochenersatzmaterial sind in der Regel intraorale Spenderregionen ausreichend.

Interessenkonflikt: Der Autor Dr. Michael Korsch gibt an, dass kein möglicher Interessenkonflikt im Sinne der ICMJE besteht.

Zitierweise:

Korsch M, Walther W, Bartols A: Knochenblocktransplantation auf Distanz zum Kieferknochen zur dreidimensionalen Rekonstruktion bei ausgeprägter lateraler und vertikaler Atrophie. Z Zahnärztl Implantol 2013;29:321–329

DOI 10.3238/ZZI.2013.0321–0329

Korrespondenzadresse

Dr. Michael Korsch

Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe

Oralchirurgie

Sophienstr. 39a

76133 Karlsruhe

michael-korsch@za-karlsruhe.de

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Fussnoten

1 Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe, Karlsruhe,
Baden-Württemberg, Germany


(Stand: 16.06.2015)

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