Verbundversorgungen – Verbindung von natürlichen Zähnen und Implantaten durch primäre Verblockung

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Rein Zahn- beziehungsweise Implantat-getragene, prothetische Restaurationen sind seit Langem etablierte Versorgungen, die entsprechend ausreichend untersucht wurden. Dabei ergaben sich bei bestimmten Indikationen vergleichbare Überlebensraten. Bei rein Zahn-getragenen Versorgungen hängt die Langzeitstabilität von diversen Faktoren ab. Hier gibt das Gesetz nach Ante, das sich im Wesentlichen mit der Zahl zu überkronender Zähne im Rahmen der Anfertigung von Brückenversorgungen beschäftigt, wichtige Anhaltspunkte. Unter anderem spielen die Wertigkeit der Pfeilerzähne, deren Lokalisation und die vorhandene funktionelle Wurzeloberfläche eine wichtige Rolle. Bei festsitzenden, rein Implantat-getragenen Versorgungen fehlt die klassische parodontale Verankerung. Die zu versorgenden Implantate sind optimalerweise im Sinne einer funktionalen Ankylose osseointegriert, wobei im Gegensatz zu den natürlichen Zähnen keine physiologische Mobilität der prothetischen Pfeiler besteht. Unter bestimmten Voraussetzungen kann es aber erforderlich sein, festsitzende prothetische Versorgungen unter Einbeziehung natürlicher Pfeilerzähne und dentaler Implantate zu realisieren, wobei die Zahl, die Lokalisation und der Gesundheitsstatus der verbliebenen Zähne von großer Wichtigkeit sind. Eine Verbundbrücke kann dann zum Beispiel indiziert sein, wenn ein für ein Implantat nicht ausreichender interdentaler Raum vorliegt oder wenn ein Implantat nicht osseointegriert war und daher bereits verloren ging. Darüber können durch die Anfertigung einer Verbundbrücke finanzielle Belastungen vermieden werden. Aber auch ein fehlendes Knochenangebot, welches augmentative Verfahren und damit zeitlich anspruchsvolle Versorgungen mit unsichererem Erfolg erforderlich macht, kann zur Anfertigung von Hybridversorgungen führen. Daher soll im Rahmen der vorliegenden internationalen Neuigkeiten die Frage nach der Langzeitstabilität und Überlebensrate solcher Versorgungen beantwortet werden.

? Spyropoulou P. E., Razzoog M. E., Chronaios D.

Nicht-rigide Verbindung von Zahn mit Implantaten mittels keramischer Restauration im Bereich der ästhetischen Zone: ein klinischer Fallbericht

Nonrigid connection of tooth with implants in the esthetic zone with a ceramic restoration: a clinical report

J Prosthet Dent 2011;106:214–218

Studientyp

Fallbericht

Klinisches Vorgehen

Bei einer 58-jährigen Patientin mit fehlenden Zähnen 12 und 13 sowie bereits osseointegrierten Implantaten regio 11 und 21 wurde ein festsitzender Zahnersatz geplant. Nach fehlgeschlagener Implantation regio 13 und insuffizientem Knochenangebot bei fehlenden finanziellen Mitteln wurde eine Zirkon-Verbundbrücke auf den beiden Implantaten und dem Zahn 24 angefertigt. Abutments und die Teleskopkrone auf 24 wurden definitiv, die Brücke provisorisch zementiert.

Wesentliche Ergebnisse

Bei einer Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren – jeweils in 6-monatigen Intervallen – wurden keine Komplikationen an Implantaten und Zähnen beobachtet.

Schlussfolgerung

Bei der Anfertigung einer Verbundversorgung, d.h. der Verbindung von natürlichen Pfeilerzähnen und Implantataufbauten mittels einer Suprastruktur, kann durch die Verwendung einer teleskopierenden Versorgung als Mesostruktur mit anschließender provisorisch befestigter Suprastruktur das Risiko von Komplikationen, zum Beispiel von Intrusionen oder einer Sekundärkaries, im Bereich der natürlichen Pfeilerzähne verringert werden.

Beurteilung

Dieser Fallbericht zeigt einen Lösungsvorschlag auf, um der Problematik der unterschiedlichen Kinetik der prothetischen Pfeiler bei der Anfertigung einer Zahn-Implantat-getragenen Versorgung zu begegnen. Obwohl es sich hier lediglich um einen Fallbericht handelt und damit die Aussagekraft im Vergleich zu einer entsprechend hochwertig durchgeführten Studie begrenzt ist, wurde dieser Fall praktisch und literaturbezogen hervorragend aufgearbeitet.

? Siar C. H., Toh C. G., Ali T. B., Seiz D., Ong S. T.

Dimensionen des Emergenzprofils der periimplantären Mukosa um Zahn-Implantat-getragene Brückenversorgungen im Unterkiefer von Makaken

Dimensional profile of oral mucosa around combined tooth-implant-supported bridgework in macaque mandible

Clin Oral Implants Res 2012;23:438–446

Studientyp

Tierexperimentelle Untersuchung

Material und Methoden

Bei 8 Affen wurden die ersten und zweiten Molaren des Unterkiefers bilateral extrahiert. Nach einem Monat Heilungszeit kam es zur Implantation im Bereich der ehemaligen zweiten Molaren. In einem Split-Mouth-Design wurde auf der einen Seite im Bereich des Implantats ein Abutment mit und ohne Platform-Switching verwendet. Der zweite Prämolar diente als Pfeiler für die anschließend angefertigte Verbundbrücke. Sechs Monate nach der funktionellen Belastung wurden die Proben entnommen und histologisch untersucht.

Zielkriterien

Es wurden 6 Parameter zur Beurteilung des Weichgewebes um die Implantate und der natürlichen Pfeilerzähne erhoben.

Wesentliche Ergebnisse und Schlussfolgerung

Das periimplantäre Weichgewebe bei Abutments mit Platform-Switching war vergleichbar mit dem Weichgewebe im Bereich der natürlichen Pfeilerzähne. Allerdings hatten die Implantate ohne Platform-Switching im Vergleich zu den Implantaten mit Platform-Switching und den natürlichen Zähnen partiell schlechtere periimplantäre Verhältnisse.

Beurteilung

Es handelt sich um eine aufwendig durchgeführte Tierstudie, die aufgrund des Split-Mouth-Designs eine hohe Aussagekraft aufweist. Bemerkenswert ist der Fokus der Untersuchung, der auf die Beurteilung des Weichgewebes im Bereich der Pfeiler bei Zahn-Implantat-getragenen Brückenversorgungen gelegt wurde. Insbesondere die Berücksichtigung der Einflussgröße „Abutmentdesign“ zeichnet diese Untersuchung aus.

? Beuer F., Sachs C., Groesser J., Gueth J.-F., Stimmelmayr M.

Zahn-Implantat-getragener posteriorer fester Zahnersatz mit Zirkonoxidgerüsten: klinisches Ergebnis nach drei Jahren

Tooth-implant-supported posterior fixed dental prostheses with zirconia frameworks: 3-year clinical result

Clin Oral Investig 2015 Sep 24 [Epub ahead of print]

Studientyp

Klinische Studie

Patienten und Methoden

44 Patienten erhielten 27 Zahn-Implantat-getragene und 22 rein Zahn-getragene Brückenversorgungen aus Zirkon im Seitenzahnbereich. Die Restaurationen wurden mit einem Glasionomerzement befestigt.

Zielkriterien

Bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 35 Monaten wurden das Überleben der Versorgungen, die Gingivalparameter (Taschentiefe, Blutungsindex, Plaqueindex) und der Knochenverlust evaluiert.

Wesentliche Ergebnisse

Der Einbezug von Zähnen in die Brückenversorgung hatte keinen Einfluss auf das Überleben, gingivale Veränderungen sowie den Knochenabbau um Zähne und Implantate.

Schlussfolgerung

Die Anfertigung von Zahn-Implantat-getragenen Brückenversorgungen aus Zirkon im Seitenzahnbereich ist bei gesunden natürlichen Zähnen als Brückenpfeiler eine zuverlässige Behandlungsoption.

Beurteilung

Es handelt sich um eine gut beschriebene klinische Studie, wobei keine Randomisierung durchgeführt wurde, da die Patienten für die rein Zahn-getragenen Versorgungen andere Einschlusskriterien als für die Zahn-Implantat-getragenen Versorgungen aufwiesen. Weiterhin wurden in der Gruppe mit Zahn-Implantat-getragenen Versorgungen lediglich provisorische Versorgungen für die einbezogenen Zähne verwendet. Trotzdem, auch unter Berücksichtigung der geringen Fallzahl und der relativ kurzen Nachbeobachtungszeit, lässt die Studie wichtige Rückschlüsse bezüglich einer Gleichwertigkeit von Verbundbrücken und rein Implantat-getragenen Brücken aus Zirkon im Seitenzahnbereich zu.

? Muddugangadhar B. C., Amarnath G. S., Sonika R., Chheda P. S., Garg A.

Meta-Analyse von Verlust- und Überlebensraten von Implantat-getragenen Einzelkronen, festen partialen Restaurationen und Implantat-Zahn-getragenen Prothesen

Meta-analysis of failure and survival rate of implant-supported single crowns, fixed partial denture, and implant tooth-supported prostheses

J Int Oral Health 2015;7:11–17

Studientyp

Meta-Analyse der Literatur zwischen 1986 und 2015

Material und Methoden

Zur Evaluation der Verlust- und Überlebensraten von Implantaten bei unterschiedlichen Implantatrestaurationen wurden retro- und prospektive Studien einbezogen, die eine minimale Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren sowie klinische und radiologische Untersuchungen aufwiesen.

Studienselektion

63 Studien konnten inkludiert werden, wobei in 14 davon über Zahn-Implantat-getragene Restaurationen berichtet wurde.

Wesentliche Ergebnisse

Bei Zahn-Implantat-getragenen Restaurationen betrug die geschätzte Überlebensrate der Implantate 91,3 % und war niedriger als bei Einzelkronen (96,4 %) und bei rein Implantat-getragenen Versorgungen (94,5 %).

Schlussfolgerung

Bei Betrachtung des reinen Implantatüberlebens sind auf Implantaten verankerte Einzelzahnkronen oder Brückenversorgungen den Zahn-Implantat-getragenen Versorgungen vorzuziehen.

Beurteilung

Es handelt sich um eine statistisch aufwendige Analyse, die eine anschauliche Zusammenfassung bietet. Allerdings beschränkt sich die Studie auf das Überleben der Implantate und schließt weder prothetische noch hart- oder weichgewebliche Parameter ein. Weiterhin wird die technische Weiterentwicklung der letzten Jahrzehnte außer Acht gelassen. Ein 5-Jahres-Überleben mag zu gering sein, um definitive Aussagen zu erhalten.

Synopsis

Die hier diskutierte Thematik der Zahn-Implantat-getragenen festsitzenden Versorgungen ist besonders für Grenzbereiche bei implantatprothetischen Fällen interessant, wenn aus diversen Gründen die Insertion weiterer Implantate nicht möglich ist. Unter allen prothetischen Implantatrestaurationen handelt es sich bei der Brückenverbindung von natürlichen Zähnen und Implantaten wohl um die am kontroversesten diskutierte. Während auf der einen Seite von effektiven und funktionell einwandfreien Verfahren berichtet wird, geben andere Autoren signifikante therapeutische Komplikationen an. Natürliche Zähne und osseointegrierte Implantate zeigen bei Belastung unterschiedliche Bewegungen. Während ein natürlicher Zahn bei einer Kraft von 0,1 N um circa 25–200 ?m ausgelenkt wird, liegt die Implantatbeweglichkeit nach apikal bei der gleichen Kraft bei nur ungefähr 10 ?m. Diese biomechanische Ungleichheit kann bei Verbundbrücken in technischen (vor allem Schäden an Zähnen und/oder Implantatstrukturen) und biologischen Komplikationen (vor allem Periimplantitis, Karies, Wurzelfrakturen) resultieren. Die grundlegende Herausforderung der unterschiedlichen Pfeilerkinetik bei solchen Zahn-Implantat-getragenen Versorgungen kann in bestimmten Fällen zu einem frühzeitigen Versagen solcher Restaurationen führen, weswegen es erforderlich ist, individuell bei jedem Patientenfall die Umfeldbedingungen wie funktionelle Aspekte, Okklusionsmuster und Parodontalzustand zu evaluieren. Daher wurde in der Vergangenheit die Anwendung von flexiblen Verbindungselementen oder Teleskopkronen bevorzugt, um diese Kräfte besser angleichen zu können. Es existiert Evidenz, dass nicht nur die reine Zahn-Implantat-Verbindung, sondern auch die Art und Weise der Abutment-Verbindung von hoher Relevanz ist. Hier sollten Konzepte mit Platform-Switching gewählt werden. Weiterhin kann bei Anfertigung eines festsitzenden Zahn-Implantat-getragenen Zahnersatzes die Verwendung einer teleskopierenden und provisorisch eingesetzten Versorgung die Problematik der Dezementierung im Bereich des natürlichen Pfeilerzahns entschärfen. Insgesamt ist bei Beachtung der oben genannten Faktoren derzeit von keiner Gleichwertigkeit von Verbundbrücken und von rein von Implantaten getragenen Restaurationen auszugehen. Die Verwendung von rein Implantat- oder rein Zahn-getragenen Versorgungen ist mit Blick auf die aktuelle Literatur noch zu bevorzugen, wobei die Unterschiede nicht groß zu sein scheinen.

Karl Martin Lehmann, Mainz/Bonn

Peer Wolfgang Kämmerer, Rostock


(Stand: 25.11.2015)

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