Die Verwendung von allogenem Knochen zur präimplantologischen Augmentation des Alveolarfortsatzes

PDF

, , ,

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten? / Why should you read this article?

Die präimplatologische Augmentation des atrophischen Alveolarfortsatzes mit prozessierten Allotransplantaten wird insbesondere in Deutschland kontrovers diskutiert. Die Literatur und eigene Ergebnisse dokumentieren eine hohe Sicherheit und eine klinische Äquivalenz im Vergleich zu avaskulären Autotransplantaten. Verfahrenstechnisch ist der allogene Knochentransfer dem Autotransplantat weit überlegen. / The two-stage grafting of the atrophic alveolar ridge with allografts is subject to controversial discussions, especially in Germany. The current literature points out a clinical equivalence to avascular autografts at a high level of safety. Concerning the handling allografts must be estimated as far superior.

Zusammenfassung: Prozessierte Allotransplantate (FDBA/DFDBA) sind mit einem minimalen Restrisiko für virale und non-virale Infektionsübertragungen behaftet. Klinisch relevante Immunreaktionen sind nicht bekannt. Die Literatur und eigene Erfahrungen belegen klinisch, histologisch und histomorphometrisch vergleichbare Ergebnisse zum autologen Knochentransfer. Die grundsätzlich gleichen Techniken sind bei beiden Verfahren in erster Linie durch die gesicherte Weichteildeckung bzw. durch Dehiszenzen geprägt, die möglicherweise durch standfeste Kollagenmembranen positiv zu beeinflussen sind. Die unbegrenzte Verfügbarkeit, die Vermeidung einer Entnahmeoperation sowie die günstigen Voraussetzungen für Standardisierung und Anpassung an das Transplantatlager sind insbesondere bei größeren Defektsituationen im Bereich des Alveolarfortsatzes außerordentlich vorteilhaft. Nach unserer Einschätzung muss das Allotransplantat im Zusammenhang mit implantologischen Verfahren im Vergleich zum avaskulären Autotransplantat als klinisch äquivalent und verfahrenstechnisch überlegen eingestuft werden.

Schlüsselwörter: Augmentation des Alveolarfortsatzes; allogene Augmentationsverfahren; Implantate; 3D-gefräster Alloblock; allogene Schalentechnik; allogene GBR-Verfahren

Zitierweise: Esser E, Hümmeke S, Krebs M, Maier F: Die Verwendung von allogenem Knochen zur präimplantologischen Augmentation des Alveolarfortsatzes. Z Zahnärztl Implantol 2016; 32; 284–296

DOI 10.3238/ZZI.2016.0284–0296

Einleitung

Das Brånemark-Protokoll hat die rehabilitative Zahnheilkunde revolutioniert. Mit fortschreitender Erfahrung haben sich wesentliche Erweiterungen des Indikationsspektrums und bemerkenswerte Minderungen der Kontraindikationen ergeben. Diese Entwicklung ist maßgeblich durch augmentative Techniken geprägt, die allerdings neben verlängerten Behandlungszeiten zusätzliche Belastungen und Risiken induzieren. In Zusammenhang mit einem aktuell gegenläufigen Trend zu minimalinvasiven und non-augmentativen Verfahren stehen daher auch die „klassischen“ augmentativen Techniken mit autologem Material und vergleichsweise hohem Aufwand in der Diskussion.

Autologer Knochen

Autologe Blocktransplantate gelten im mechanisch belasteten Transplantatlager bislang als erste Wahl. Wenngleich unterstellt werden darf, dass transplantierte Osteoblasten nach einer Ischämiezeit von > 24 h nekrotisieren [8], verfügen deren Zellinhalte und die nichtkollagene Knochenmatrix durch Wachstums- und Differenzierungsfaktoren im Gegensatz zu anderen Knochenersatzmaterialien über eine osteoinduktive Potenz. Partikulierte Autotransplantate weisen keine hinreichende mechanische Festigkeit auf und benötigen daher stabilisierende Membranen oder Schalentechniken.

Knochenblöcke werden in der Regel retromolar, aus der Kinnsymphyse oder dem Becken entnommen. Ihre Hebung ist zwangsläufig mit einer Entnahmemorbidität belastet, die für den Beckenkamm mit 19,4 % [15] und für den Unterkiefer mit 5,6 % [40] geschätzt wird. Intraoral gewonnene Transplantate sind hinsichtlich ihres maximalen Volumens (Retromolar: ca. 40×15×5 mm/Kinn: ca. 25×15×10 mm) und ihrer Kontur bzw. Adaptationsfähigkeit an den Defekt limitiert.

Augmentative Techniken im Bereich des Alveolarfortsatzes

Für alle augmentativen Techniken im Bereich des Alveolarfortsatzes besteht keine gesicherte Datenlage für den methodischen Vorteil einer „Standardtechnik“ [5, 11, 17]. Lediglich die Verfahren im Sinusbodenbereich dürften, unabhängig vom verwendeten Material und von operationstechnischen Details, als weitgehend gelöst anzusehen sein [3]. Strittig ist bei transmaxillärem Vorgehen via Fossa canina allenfalls noch die Verwendung einer Membran [16]. Es besteht in diesem Zusammenhang keine Evidenz für den Vorteil von autologem Material gegenüber anderen Ersatzmaterialien [4, 11, 25, 34, 46]. Die vorliegende Arbeit schließt daher die Wertung von allogenem Knochenmaterial in Zusammenhang mit der Sinusbodenaugmentation aus und bezieht sich ausschließlich auf die präimplantologische Augmentation des defizitären externen Alveolarfortsatzes.

Für die vertikale Augmentation des Ober- und Unterkiefers sind Onlay-Blocktransfer, Distraktionsosteogenese, GBR-Techniken und Interpositionsplastiken eingeführt. Für die horizontale Augmentation werden Anlagerungsosteoplastik, GBR-Techniken, Split- und Schalentechniken verwendet. Alle Verfahren gelten als anwender- und techniksensitiv. Die Verwendung von autologem Material ist mit Knochenspende und Sekundärmorbidität verbunden. Der autologe Blocktransfer erfordert eine passgenaue Adaptation. Allogener Knochenersatz bietet die Option einer vereinfachten und standardisierten Technik mit verkürzter OP-Zeit und individuell vorgefertigten Transplantaten.

Allogene Knochenaufbereitungen

Allogener Knochen entstammt humaner Lebend- oder Leichenspende und ist wie Blut und Blutprodukte mit Infektionsrisiken behaftet. Vitale Knochenzellen und nichtkollagene Knochenmatrix induzieren zellvermittelte Antikörperreaktionen. Die Infektionsrisiken können durch Spenderauswahl, serologische Testverfahren sowie Aufbereitungs- und Sterilisationsverfahren bis auf ein rechnerisches Minimum reduziert werden. Die Risiken einer Antigen-Antikörper-Reaktion werden durch Prozessing und Konservierungsverfahren auf ein subklinisches Niveau gemindert [19]. In Deutschland sind differenziert nach Konservierungsverfahren drei unterschiedliche allogene Knochenzubereitungen für oralchirurgische Indikationen zugelassen:

Gefrierkonservierter Knochen (CBA – cryopreserved bone allograft): Lebend- oder Leichenspende mit validiertem Sterilisationsverfahren (in der Vergangenheit nur mit Antibiotika-Cocktail behandelt)

Gefriergetrockneter Knochen (FDBA – freeze-dried bone allograft): Lebend- oder Leichenspende mit validiertem Sterilisationsverfahren

Demineralisierte Knochen (DFDBA – demineralized freeze-dried bone allograft): Lebend- oder Leichenspende mit Demineralisation und validiertem Sterilisationsverfahren

Alle Produktlinien stehen als Blöcke (kortikal, spongiös) oder als Chips/Granulat (kortikal, spongiös) zur Verfügung. FDBA wird auch als Knochenring und DFDBA in Form eines 1–3 mm dicken Kortikalisspans oder als Granulat (DBM) hergestellt.

Frisch gefrorener Knochen (FFBA), nach Gewinnung lediglich tiefgefroren und in der Regel nur mit Antibiotika behandelt, entspricht nach biomechanischen Kriterien weitgehend dem Ausgangsmaterial und enthält demnach Wachstums- und Differenzierungsfaktoren. Simpson et al. haben in FFBA lebende Zellen nachgewiesen [43]. Es besteht daher ein verfahrenstypisch erhöhtes Risiko für Virusübertragungen [49]. In der internationalen Literatur wird vielfach über die in Deutschland nicht zugelassene Knochenzubereitung FFBA mit sehr guten Ergebnissen berichtet [1, 2, 9, 12, 13, 35, 36, 39, 44]. Kritiker des allogenen Knochentransfers beziehen ihre Ablehnung häufig und zu Unrecht auf das Infektionsrisiko von FFBA ohne Berücksichtigung des validierten Prozessings der nach AMG zugelassenen Produkte FDBA und DFDBA [19 ].

Mineralisierter und demineralisierter gefriergetrockneter Knochen wird in einem Prozessing validiert sterilisiert und gefriergetrocknet. Das Produkt zugelassener Hersteller ist aufgrund von Herstellererlaubnis und Zulassung ein Arzneimittel nach §§ 13/21 AMG. Demnach müssen Arzneimittel aufgrund der Prüfung durch das Paul-Ehrlich-Institut biologisch sicher und therapeutisch geeignet sein. Eine Übersicht über die in Deutschland nach Arzneimittelgesetz (AMG) zugelassenen Hersteller für Knochenzubereitungen findet sich in Tabelle 1.

Die Sicherheit von prozessierten allogenen Transplantaten haben wir bereits am Beispiel von mit Peressigsäure sterilisierten Allotransplantaten dargestellt [19]. Trotz des Nachweises einer geringen DNA-Konzentration in Allotransplantaten [20, 21] und der grundsätzlichen Möglichkeit einer T-Zell-vermittelten Immunreaktion sind keine klinisch relevanten HLA-Sensibilisierungen oder HLA-Antikörperbildungen bekannt, so dass nach derzeitigem Kenntnisstand die antigene Relevanz aufgrund des erheblich unterschrittenen Grenzwerts für die Induktion von Antikörperbildung gegen HLA-Antigene allenfalls als subklinisch bzw. unbedeutend einzuschätzen ist [19].

Klinische Ergebnisse mit prozessierten allogenen Blocktransplantaten (FDBA)

Der Vorteil von allogenem Knochen besteht in der gebrauchsfertigen und weitgehend unbegrenzten Verfügbarkeit sowie in günstigen Voraussetzungen für vereinfachende Standardisierungen sowohl für den Blocktransfer (präoperative Figuration via CAD/CAM-Verfahren) als auch für Schalentechniken. Aktuelle Übersichtsarbeiten [4, 6, 32] belegen anhand von Fallserien hohe Erfolgsraten. Sie verweisen aber auch auf das noch niedrige wissenschaftliche Evidenzniveau. Allerdings ist diese kritische Einschätzung durchaus auch auf den wissenschaftlichen Erkenntnisstand autologer Rekonstruktionsverfahren übertragbar.

Differente Empfänger- und Spenderregionen, der augmentative Vektor (Onlay vs. Veneer), differente Defektgeometrie, Knochenqualität und -konsistenz (Block vs. partikuliert), begleitende Maßnahmen (Resorptionsschutz, Schalentechniken), Timing der Implantation und Weichgewebsstatus (Dicke, Durchblutung) erschweren eine objektivierende Bewertung. Daher sind auch autologe Alveolarkammaugmentationen nicht hinreichend durch Langzeitstudien gesichert und gelten als technik- und anwendersensitiv [3]. Unter diesem Aspekt verfügen alle Verfahren mit technischer Aufwandsminderung und/oder Standardisierungseffekten über eine klinisch relevante Perspektive. Dementsprechend haben auch GBR-Techniken und Knochenersatzmaterialien, konkurrierend zur ausschließlichen Verwendung von autologem Knochen, an Bedeutung gewonnen [4, 25, 42].

Von den aktuellen Übersichtsarbeiten [6, 32, 47] berücksichtigt lediglich der Review von Waasdorp und Reynolds [47] die unterschiedlichen allogenen Produktlinien: prozessierter, sterilisierter, gefriergetrockneter Knochen FDBA vs. frisch gefrorenem, nicht sterilisiertem Knochen (FFBA) und listet ausschließlich 7 Publikationen mit 124 allogenen Blocktransplantaten (FDBA) zur präimplantologischen Auf- oder Anlagerungsosteoplastik des maxillären und mandibulären Alveolarfortsatzes. Die Verlustrate der Blöcke beträgt 8,5 %, die Implantaterfolgsrate 99,9 % bei einem Kontrollintervall von mind. 1 Jahr nach Knochentransfer. Die limitierten histologischen Untersuchungen weisen auf eine hinreichende Knochenneubildung ohne inflammatorische Reaktionen hin. Die Technik des Blocktransfers entspricht der bekannten Vorgehensweise mit autologem Material. Die Blöcke werden von den meisten Anwendern mit einer resorbierbaren Membran abgedeckt. In 3 von 7 Studien wird zusätzlich platelet rich plasma (PRP) angewendet.

Chaushu u. Nissan [10] belegen für die anteriore Maxilla bei 60 rein spongiösen FDBA-Blöcken eine Transplantatverlustrate von 4,4 %, einen Knochengewinn in horizontaler bzw. vertikaler Dimension von 5 ± 0,5 mm bzw. von 2 ± 0,5 mm, eine Resorptionsrate von 0,5 ± 0,5 mm bei Implantation und 0,2 ± 0,2 mm in der Horizontalen bei Implantatfreilegung sowie eine Implantatüberlebensrate von 95,6 %. Die spongiösen Blocktransplantate im Bereich des posterioren Unterkiefers dagegen wiesen eine deutlich höhere Verlustrate von 20,7 % bei einem durchschnittlichen Höhengewinn von 4,3 ± 1,6 mm und einer Resorptionsrate von 5 % auf. Auch Keith et al. [26] sowie Plöger und Schau [38] fanden bei einer Verlustrate an allogenen Blöcken von 8,5 % bzw. 9,5 % ein deutliches Überwiegen der Totalverluste für den posterioren Unterkieferbereich. In der Regel traten alle Komplikationen während der frühen Einheilphase als Wunddehiszenz und Exposition mit anschließender Infektion des Augmentats auf.

Die Übersichtsarbeit von Monje et al. [32] belegt ohne Berücksichtigung des allogenen Subtyps (FDBA/FFBA) für den Blocktransfer im Oberkieferbereich kalkulierbare und stabile Ergebnisse mit einer Verlustrate von 2,5 %, einer mittleren Resorptionsrate von 21,7 ± 30,5 % und einer durchschnittlichen Implantatüberlebensrate von 96,9 %. Histologisch zeigte sich ein überraschend hoher Anteil an neugebildetem Knochen (62 ± 11,8 %), umgeben von non-vitalen Resten des Alloknochens mit leeren Lakunen, insbesondere im Zentralbereich. Die histomorphometrischen Ergebnisse von Chaushu u. Nissan [10] mit spongiösen FDBA-Blöcken waren im Oberkieferbereich durch weniger Knochenbildung geprägt: 33 ± 18 % neugebildeter Knochen und 26 ± 17,8 % non-vitale Anteile. Der Anteil der Knochenneubildung erwies sich tendenziell bei jüngeren Patienten (< 40 Jahre) als höher, zeigte keine Relation zur Membrananwendung und war im posterioren Unterkiefer mit 44 ± 28 % sogar vergleichsweise ausgeprägter.

Die von Giesenhagen [23] beschriebene vertikale Augmentation mit ringförmigen autologen Knochentransplantaten wurde inzwischen auch auf aufbereitete allogene Knochenringe erweitert [50]. Das Verfahren ist bislang allerdings nur durch Fallbeschreibungen belegt. Laino et al. [28] fanden in einer prospektiven randomisierten Vergleichsstudie mit interponierten autologen vs. allogenen Blöcken im Bereich des postforaminären Unterkiefers (Sandwich-Technik) neben vergleichbaren klinischen Ergebnissen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Rate an Knochenneubildung. Allerdings war im Alloblock ein höherer Anteil an residualem Knochen nachweisbar. Histologisch zeigten sich reichlich neugebildeter Knochen und ein unmittelbarer Kontakt zwischen Allotransplantat und Regenerat ohne bindegewebige Interpositionen.

Zusammenfassend werten wir FDBA-Alloblöcke in Übereinstimmung mit eigenen Ergebnissen [31] als sehr geeignet für rekonstruktive präimplantologische Prozeduren im Bereich des Alveolarfortsatzes (Abb. 1). Die durchschnittliche Rate an Transplantatexposition, Wundheilungsstörungen und Transplantatverlusten sowie Resorptions- und Substitutionsgrad ist mit den Ergebnissen der autologen Techniken vergleichbar. Dies gilt auch für die prognoserelevante Differenzierung in Auf- und Anlagerungsosteoplastik sowie die regionale Zuordnung (erhöhtes Risiko im postforaminären Unterkiefer). Dabei zeichnet sich ein unterschiedliches biologisches Verhalten in Abhängigkeit von der Knochendichte ab. Spongiosablöcke zeigen eine raschere Integration, eine geringere Rate an Wundheilungsstörungen und aufgrund der schnelleren Vaskularisation bessere Ergebnisse bei oberflächlicher Nekroseabtragung und Sekundärheilung im Zusammenhang mit einem Komplikationsmanagement. Sie sind allerdings auch im Vergleich zu kortikalen Blöcken durch eine höhere Resorptionsrate gekennzeichnet. Liegen kortikale Anteile frei und bleibt die Spongiosa von oraler Bakterieninvasion abgeschirmt, kann auch bei fehlender Granulation ein augmentativer Teilerfolg erzielt werden (Abb. 2).

Die bekannte Technik- und Anwendersensivität des Blocktransfers kann durch präoperative Figuration via CAD/CAM-Technik wesentlich gemindert werden [24, 41]. In diesem Zusammenhang darf unterstellt werden, dass ein präformiertes individualisiertes Blocktransplantat nicht nur den Eingriff standardisiert und verkürzt, sondern auch aufgrund des hohen flächenhaften Anpassungsgrads eine raschere vaskuläre Erschließung und knöcherne Substitution erzielt (Abb. 3).

Klinische Ergebnisse mit partikuliertem Material (FDBA/DFDBA)

Schalentechniken

Geurs et al. [22] fanden bei einer Schalentechnik mit DFDBA/FDBA-Granulat und einer resorbierbaren PGA/TMC-Schale einen durchschnittlichen Breitengewinn von 2,4 auf 5,2 mm sowie einen Anteil an neugebildetem Knochen von 21 %. Toscano et al. [45] erzielten mit einer vergleichbaren Technik einen durchschnittlichen Breitengewinn von 3,5 mm. Walloway und Dorow [48] konturieren aus einem FDBA-Block eine kortikale Schale, die nach Schraubenfixation mit FDBA-Kortikalisgranulat aufgefüllt wird. Die Implantation erfolgt in den drei zitierten Verfahren sekundär. Esser und Schmidt [18] verwenden als Schale eine demineralisierte Knochenmatrix (DFDBA), die nach Rehydratisierung flexibel und somit leicht adaptierbar und fixierbar wird. Die Schale wird mit FDBA-Spongiosagranulat angefüllt und krestal wie auch in den bereits genannten Verfahren [22, 45, 48] mit einer resorbierbaren Membran abgedeckt. Allerdings implantieren Esser und Schmidt [18] bei einer bis auf 2–3 mm reduzierten Knochenbreite simultan und berichten von einem Breitengewinn von 4–7 mm, einer Rate von Wundheilungsstörung von 3,8 % sowie einem Implantverlust von 4,7 %. Bei kombinierten Defekten mit horizontaler und vertikaler Augmentation werden die Implantate allerdings sekundär eingegliedert (Abb. 4.)

GBR-Membrantechniken

Bei kleineren zahnbegrenzten Defekten ist die simultane Implantation und Augmentation mit Schalentechniken aufgrund der Platzierung von Fixationsschauben erschwert . In diesen Fällen favorisieren wir GBR-Membrantechniken mit standfesten Kollagenmembranen. Le und Borzabadi-Farahani [30] belegen in einer prospektiven Studie einen vollständigen (61,1 %) und wesentlich verbesserten (35,2 %) Ausgleich von vestibulären Dehiszenzdefekten im posterioren Ober- oder Unterkiefer bei simultaner Implantation und GBR-Technik unter Verwendung von FDBA-Kortikalisgranulat und einer kreuzvernetzten Kollagenmembran. Die Objektivierung erfolgt mittels DVT-Scans. Die definitiven Therapieeffekte zeigten eine signifikante Relation zur Defektgröße. Verikale Defizite von > 5 mm wurden nur zu 90 % mit einer resultierenden Konturstörung, allerdings ohne Erfordernis weiterer Korrekturmaßnahmen therapiert. Die kumulative Implantat- und Transplantaterfolgsrate betrug 98,1 %. Zwei Patienten erlitten eine Wundheilungsstörung mit Transplantatexposition, wobei sich in einem Fall eine komplikationslose Sekundärheilung zeigte. Dieser Verlauf entspricht unseren Erfahrungen mit exponiertem Spongiosagranulat, das in der Regel eine überraschend positive spontane Heilungstendenz nach oberflächlichem Abtragen aufweist.

Beitlitum et al. [7] erzielen mit FDBA-Granulat und kreuzvernetzter Kollagenmembran einen durchschnittlichen Knochengewinn in der Vertikalen von 3,5 mm (SD ± 1,2 mm) und in der Horizontalen von 5,0 mm (SD ± 1,3 mm). Die zusätzliche Applikation von autologen, mit Safescraper gewonnenen Knochenspänen zeigt keine signifikante Verbesserung. Die in 14 % bei horizontaler bzw. in 10 % bei vertikaler Augmentation auftretenden Membranexpositionen erweisen sich als einziger statistisch relevanter Prognoseparameter für den definitiven Augmentationseffekt.

Le et al. [29] beschreiben eine Fallserie unter Anwendung einer „Zeltstangentechnik“. Dabei wurden vertikale Defekte mit partikuliertem FDBA-Material mit einem durchschnittlichen Höhengewinn von 9,7 mm aufgefüllt. Die Rate an Wunddehiszenzen und Implantatverlusten mit dem Erfordernis einer augmentativen Zweitoperation betrug 26,6 % bzw. 13,3 %. Die histomorphometrische Analyse zum Zeitpunkt der sekundären Implantation ergab einen durchschnittlichen Anteil an neugebildetem Knochen von 47 %. Langer et al. [27] belegten an einer kleinen Fallserie mit GBR-Technik und partikuliertem DFDBA gute Langzeitergebnisse nach vertikaler Augmentation.

Diskussion

Allotransplantate im Zusammenhang mit implantologischen Rehabilitationen werden derzeitig kontrovers diskutiert. Nur prozessierter allogener Knochen (FDBA/DFDBA) ist in Deutschland als Arzneimittel zugelassen. Das Sicherheitsrisiko gegenüber einer viralen Infektion ist als äußert gering und die hypothetische Gefahr einer Antigen-Antikörper-Reaktion als klinisch nicht relevant einzuschätzen [19].

Prozessierte Allotransplantate bieten bei identischem operationstechnischem Anforderungsprofil vergleichbare Ergebnisse wie autologes Material. Nach Chiapasco et al. [11] ist für den autologen Blocktransfer von einer partiellen bzw. totalen Verlustrate von 3,3 % bzw. 1,4 % und einer Implantatverlustrate von 8,5 % auszugehen. Jensen u. Terheyden [25] belegen in ihrer umfangreichen Literaturrecherche für den horizontalen autologen Blocktransfer bei lokal begrenzten Defekten einen Breitengewinn von durchschnittlich 4,4 mm und eine Komplikationsrate von 3,8 % und für den vertikalen Bocktransfer einen mittleren Höhengewinn von 3,7 mm bei einer Komplikationsrate von 29,8 %. Auch Pommer et al. [37] berichten aufgrund von Literaturübersichten von vergleichbaren Ergebnissen. Demnach erzielen autologe Onlay-Transplantate einen durchschnittlichen horizontalen bzw. vertikalen Knochengewinn von 5 mm bzw. 4 mm und sind mit einer Resorptionsrate von 22 % bzw. 38 %, einer Komplikationsrate von 4 % bzw. 30 % und einer Implantatverlustrate von 1 % bzw. 15 % behaftet. Die klinische Datenlage belegt auf der Basis eines eingeschränkten Evidenzniveaus vergleichbare Ergebnisse für FDBA-Blöcke mit einer Inkorporationsrate in der Größenordnung von ca. 90 %, eine Knochenneubildungsrate zum Zeitpunkt des Re-entry von ca. 30 % bei verzögerter Inkorporation und langsamerem Remodelling [4, 10, 33, 47] sowie Dehiszenzraten von ca. 15 % sowie Total- bzw. Teilverlusten von 5 % bzw. 4 %.

Augmentative Verfahren sind neben ihrer technischen Komplexität in erster Linie durch eine Wundheilungsstörung im Bereich der Inzisionslinie gekennzeichnet. Im Fall einer Exposition ist die Prognose des Transplantats fast ausschließlich vom Grad der vaskulären Erschließung und ggf. von einer kortikalen Bedeckung abhängig. In diesem Zusammenhang zeigen exponierte feinkörnige Granulate und Spongiosablöcke eine überaus gute Tendenz zur Sekundärheilung mit regelhafter sekundärer Granulation nach oberflächiger Nekroseabtragung. Wegen einer Dehiszenzrate < 10 % empfehlen wir auch beim spongiösen Blocktransfer die Anwendung einer standfesten Kollagenmembran. Bei kortikospongiösen Blöcken kann hingegen auf eine Kollagenmembran verzichtet werden.

Neben der fast unbegrenzten Verfügbarkeit besteht für Alloblöcke die Möglichkeit einer kongruenten Präfiguration via CAD/CAM-Verfahren nach vorangehender 3D-Evaluation des Alveolarfortsatzdefekts. Die lagerkongruente Anpassung mit spaltfreiem Vielpunktkontakt bietet neben der operationstechnischen Vereinfachung und Minderung der perioperativen Belastung erheblich günstigere Voraussetzungen für die vaskuläre Erschließung. Wir sehen daher für den präfigurierten Alloblock (Abb. 3) ein erhebliches, derzeit allerdings noch nicht hinreichend belegtes Potenzial im Vergleich zum frei angepassten Autoblock insbesondere im Bereich des postforaminären Unterkiefers.

Auch für Schalen- sowie Zeltstangentechniken mit FDBA-Granulaten ergibt sich durch Vermeidung der Entnahmeoperation ein erheblicher Zeitgewinn. Selbstverständlich stellt autologes Material, insbesondere bei kleineren Mengen und hinreichender Verfügbarkeit in der Umgebung des primären Operationsareals, das Verfahren der ersten Wahl dar. Wir sehen in prozessierten Allotransplantaten unter klinischen Aspekten eine optionale Alternative zur Vermeidung aufwendiger Entnahmeprozeduren und zur Standardisierung mit Verkürzung der Operationszeit und Minderung der perioperativen Belastung.

Interessenkonflikt: Die Autoren E. Esser, M. Krebs und F. Maier waren bereits als Referenten der Firma Argon Medical GmbH & Co. KG., Bingen, als Vertreiber der Knochenzubereitungen der Firma DIZG (gemeinnützige Deutsche Gesellschaft für Zell- und Gewebeersatz, Berlin) tätig. Der Autor S. Hümmeke gibt keinen Interessenkonflikt an.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Dr. Elmar Esser,

Dr. Stefan Hümmeke

Oralchirurgisches Centrum Osnabrück

Hans-Wunderlich-Str. 5

49078 Osnabrück

e.esser42@googlemail.com

Literatur

1. Acocella A, Bertolai R, Colafranceschi, Sacco R: Clinical, histological and histomorphometric evaluation of the
healing of mandibular ramus bone block grafts for alveolar ridge augmentation before implant placement. J Craniomaxillofac Surg 2010; 38: 222–230

2. Acocella A, Bertolai R, Ellis E, Nissan J, Sacco R: Maxillary alveolar ridge reconstruction with monocortical fresh frozen bone blocks: a clinical and histomorphometric study. J Craniomax Surg 2012; 40: 525–533

3. Aghaloo TL, Moy PK: Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 2007; 22 (Suppl): 49–70

4. Al Nawas B, Schiegnitz E: Augmentation procedures using bone substitute materials or autogenous bone. Eur J Oral Implantol 2014; 7 (Suppl): 1–16

5. Aloy-Prosper A, Peñarrocha-Oltra D, Peñarrocha-Dias M, Peñarrocha-Diago M: The outcome of intraoral onlay block bone grafts on alveolar ridge augmentations: a systematic review. Med Oral Patol Cir Buccal 2015; 20: 251–258

6. Araujo PPT, Olivera KP, Montenegro S, Carreiro A, Silva J, Germano AR: Block allografts for reconstruction of alveolar bone rigde in implantology: a systematic review. Implant Dentistry 2013; 22: 304–308

7. Beitlitum J, Artzi Z, Nemcovsky C: Clinical evaluation of particulate allogeneic with and without autogenous bone grafts and resorbable collagen membrane for bone augmentation of atrophic alveolar ridge. Clin Oral Impl Res 2010; 21: 1241–1250

8. Berggren A, Weiland AJ, Dorfman H: Free vascular bone grafts. Factors affecting their survival and ability to heal the recipient bone defects. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 19–29

9. Bonillo R, Gasparini G, D' Amato G, Torroni A, Marianetti E, Foresta E, Azzuni C, Cervelli D, Pelo S: Reconstruction of severe atrophic jaws with fresh frized bone allografts: Clinical, histological and histomorphometric evaluation. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17: 1411–141

10. Chaushu G, Nissan J: The use of cancellous bone block allograft for reconstruction of the atrophic alveolar ridge in: Haim T (ed): Bone regeneration, InTech, Rijeka, Croatia 2012

11. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M: Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2009 (suppl): 237–259

12. Chiapasco M, Giametti M, Carmaguola D, Auteliano L, Rabbiosi D, Dellavia C: Iliac crest fresh-frozen allografts and autografts in maxillary and mandibular reconstruction: a histologic and histomorphometric evaluation. Minerva Stomatol 2013; 62: 3–16

13. Contar CN, Sarot JR, Borclini J jr, Galvao GH, Nicolau GV, Machades NA: Maxillary ridge augmentation with fresh-frozen bone allografts. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 1280–1285

14. Demitrescou, AL: Bone grafts and bone substitutes in periodontal therapy in: Demitrescou AL: Chemicals in surgical periodontal therapy, Springer, Berlin 2011

15. Dimitriou R, Metaliotakis GI, Angoules AG, Kanakoris MK, Giannoudis PV: Complications following autologous bone graft harvesting from iliac crest and using RIA a systematic review. Injury 2011; 43 (Suppl 2): 3–15

16. Duttenhoefer F, Souren C, Menne D, Emmerich D, Schön R, Sauerbier S: Long time survival of dental implants in the grafted maxillary sinus: systematic review and metaanalysis of treatment modalities. 2013; PLo S one 8 (9) e 75357. doi. 10.1371/ journal. pone 0075357

17. Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P: Intervention for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation technique for dental implant treatment (Review) Cochrane Library 2010, Issue 1

18. Esser E, Schmidt C: Schalentechnik mit allogener Knochenmatrix zur simultanen Implantation und Augmentation bei horizontal gemindertem Knochenangebot. Z Zahnärztl Impl 2013; 29: 49–57

19. Esser E, Brune J, Pruß A: Peressigsäure sterilisierte allogene Knochentransplantate zur präimplantologischen Augmentation des Alveolarfortsatzes. Z Zahnärztl Impl 2016; 32: 224–232

20. Frettwurst T, Spanou A, Nelson K, Wein M, Steinberg T, Stricker A: Comparison of four different allogeneic bone graft alveolar ridge reconstruction: a preliminary histologic and biochemical analysis. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Rad 2014; 118: 424–4431

21. Frettwurst T, Nelson K, Schmelzeisen R, Stricker A: Allogenes Knochenersatzmaterial – sicheres Augmentat oder unterschätztes Risiko? Implantologie 2014; 22: 129–149

22. Geurs NC, Korostoff JM, Vassipoulos PJ, Kang TH, Jeffcoat M, Kellar R, Reddy MS: Clinical and histologic assessment of lateral ridge augmentation using a synthetic longterm bioabsorbable membrane and allograft. J Peridontol 2008; 79: 1133–1140

23. Giesenhagen B: Die einzeitige vertikale Augmentation mit ring-förmigen Knochentransplantaten. Z Zahnärztl Impl 2008; 24: 129–132

24. Jacotti M, Wang H-L, Fu J-H, Zamboni G, Bernadello F: Ridge augmentation with mineralized block allografts: clinical and histological evaluation of 8 cases treated with 3-dimensional block technique. Impl Dent 2012; 21: 444–448

25. Jensen SS, Terheyden H: Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24(suppl): 218–236

26. Keith, JD, Petrungaro P, Leonetti JA, Elwell CW, Zeren KJ,Caputo C, Nikitakis NG, Schöpf C, Warner MM: Clinical and histological evaluation of mineralized block allograft: results from a development period (2001–2004). Int J Periodontic Restaurative Dent 2006; 26: 321–327

27. Langer B, Langer L, Sullivan RM: Vertical ridge augmentation procedure using guided bone regeneration, demineralized freeze-dried bone allograft and miniscrews: 4–13 year observation on loaded implants. Int J Periodontic Restorative Dent 2010; 30: 227–235

28. Laino L, Jezzi G, Piatrelli A, LoMuzio L, Ciccini M: Vertical ridge augmentation of atrophic posterior mandible with sandwich technique. Bone block from chin area versus cortico-cancellous bone-block allograft: clinical and histological randomized controlled study. BioMed Research International 2014; 2014: ID 982104

29. Le BT, Rohrerer M, Prassad HS: Srew “tent pole“ grafting techniques for large vertical alveolar ridge defects using mineralized allograft implant for site preparation. J Oral Maxillofac Surg 2010; 12: 658–668

30. Le BT, Borzabadi-Farahini A: Simultanous implant placement and bone grafting with particulate mineralized allograft in sites with buccal defects, a three-years follow-up and review of literature. J Oral Maxillofac Surg 2014; 42:552–559

31. Maier FM, Krebs M, Hümmeke S, Esser E: Präimplantologische Augmentation des Alveolarfortsatzes mit Allotransplantaten – Ergebnisse einer multizentrischen retrospektiven Studie. (in Vorbereitung)

32. Monje A, Pikos MA, Chang H-A, Suarez F, Gargello-Albiol FHernandez-Alfaro F, Galindo-Moreno P, Wang H-L: On the feasibility of utilizing allogeneic bone blocks for atrophic maxillary augmentation. Bio Med Research International 2014; Article ID 814578

33. Nissan J, Marilena V, Gross O, Mardinger O, Chaushu G: Histomorphometric analysis following augmentation of the posterior mandible using cancellous bone- block allografts. J Biomed Mat Res 2011; 97: 509–513

34. Nkenke E, Stelzle F: Clinical outcomes of sinus floor augmentation for implant placement using autogenous bone or bone substitutes: a systematic review. Clin Oral Impl Res 2009; 20 (Suppl 4): 124–135

35. Novell J, Novell-Costa F, Ivorra C, Fariña O, Munilla A, Martinez C: Five-year resultes of implants inserted into freeze- dried block allografts. Impl Dent 2012; 21: 129–135

36. Pereira E, Messias A, Dias R, Judas F, Salvoni A, Guerrra F: Horizontal resorption of fresh-frozen corticocancellous bone blocks in the reconstruction of the atrophic maxilla at 5 month. Clin Impl Dent Rel Res 2015; 17: 444–458

37. Pommer B, Zechner W, Watzek G, Palmer R: To graft or not to graft? Evidence-based guide to decision making in oral bone graft surgery. In: Zorzi A (Ed) Bone grafting, Intech Europe 2012, Rijeka,Croatia

38. Plöger M, Schau I: Allogene Knochenblöcke in der zahnärztlichen Implantologie. Spitta Verlag, Balingen 2010

39. Rodella, LF, Cocchi MA, Rezzani R, Procacci P, Hirtler L, Nocini P, Albanese M: Fresh frozen bone in oral and maxillofacial surgery. Journal of Dental Sciences 2015, htttp: //dx.doi.org/10.1016/J. jds 2014.08.002

40. Scheerlinck LME, Muradin MSM, Van der Bilt A, Meijer GJ, Koole R, van Cann E: Donor site complication in bone grafting-comparison of iliac, calvarial and mandibular ramus. Int J Maxillofac Implants 2013; 28: 221–227

41. Schlee M, Rothamel D: Ridge augmentation using customized bone blocks: proof of concept and histologic finding. Impl Dent 2013; 22: 212–218

42. Sheikh Z, Sima C, Glogauer M: Bone replacemend materials and techniques used for achieving vertical alveolar bone augmentation. Materials 2015; 8: 2953–2993

43. Simpson, D, Kakarala G, Hampson K, Steele N, Ashton B: Viable cells survive in fresh frozen human bone allografts. Acta Orthopaedica 2007; 78: 26–30

44. Spin-Neto R, Stavropulos A, Coletti F: Graft incorporation and implant osseointegration following the use of fresh frozen allogeneic block bone graft for lateral ridge augmentation. Clin Oral Impl Res 2014; 25: 226–233

45. Toscano N, Holtzclaw D, Mazor Z , Rosen P, Horowitz R, Toffler M: Horizontal ridge augmentation utilizing a composite graft of demineralized freeze-dried allograft, mineralized cortical cancellous chips, and a biologically degradable thermoplastic carrier combined with a resorbable membrane: a retrospective evaluation of 73 cases consecutively treated from private practices. J Oral Implantol 2010; 36: 467–474

46. Tuna T, Yorgidis, M, Strub JR: Prognosis of implants and fixed restaurations after lateral sinus elevation: a literature review. J Oral Rehab 2012; 39: 226–238

47. Waasdorp J, Reynolds MA: Allogenic bone onlay grafts for alveolar ridge augmentation: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Impl 2010; 25: 525–531

48. Walloway P, Dorow A: Kieferaugmentation mit allogenen Knochenblöcken. Impl Journal 2010; 4: 8–16

49. Yao F, Seed C, Farrugia A, Morgan D, Cordner S, Wood D, Zheng MK: The risk of HIV, HBV, HCV and HTLV infection among musculoskeletal tissue donors in Australia. Am J Transpl 2007; 7: 2723–2726

50. Yüksel O, Giesenhagen B: Die Knochenringtechnik international etabliert und ausgeweitet. Dent Implantol 2014; 18: 194–199

Fussnoten


(Stand: 14.12.2016)

DGI Nachrichten aktuell

In Memoriam an Karl-Ludwig Ackermann. Ein Nachruf von Prof. Dr. Günter Dhom und Gedenken an einen ganz „Großen“ der Zahnmedizin. 

zum Nachruf an Dr. Ackermann

Aktuelle Ausgabe 3/2020

Im Fokus

  • Kippkonus-Abutment
  • Statine und Bisphosphonate
  • Teleskopierende Hypridbrücke

FORTBILDUNGSANGEBOTE DGI

Die DGI bietet ein umfassendes und überregionales Fortbildungsangebot an. 

WERDEN SIE AUTOR

Sie haben ein spannendes Thema aus dem Bereich der Implantologie und würden gerne einen Artikel dazu in der ZZI veröffentlichen? Dann nutzen Sie unseren Editorial Manager und reichen Sie ihr Manuskript direkt bei uns ein.

Manuskript einreichen