Der Einfluss der Implantat-Abutment-Verbindung auf das marginale Knochenniveau

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Der Erhalt des marginalen Knochens ist entscheidend für gute ästhetische und funktionelle Ergebnisse. Besonders die Implantat-Abutment-Verbindung hat darauf einen wesentlichen Einfluss.

Preserving marginal bone is determining for good esthetic and funtional results. Especially implant abutment junctions have an essentially effect on it.

Einführung: Abutments mit Flach-zu-flach-Verbindungen zeigen regelmäßig einen vertikalen Knochenverlust (Dish Defect) [23]. Abutments mit reduziertem Durchmesser im Verhältnis zum Implantatdurchmesser (Platform Switch) scheinen in der Lage zu sein, diesen krestalen Knochenverlust zu reduzieren [14, 17, 24]. Einen möglichen Vorteil konischer Abutmentverbindungen könnte der systemimmanente Platform-Switch bieten [5]. Eine höhere mechanische Stabilität sowie weniger Mikroleakage, bedingt durch geringe Mikrospalten, werden als weitere Vorteile konischer Verbindungstypen diskutiert [9, 10, 25]. Dennoch sind aufgrund heterogener Studiendesigns und verschiedenartiger Implantattypen in der Literatur klinische Schlussfolgerungen für die Praxis schwierig.

Zielsetzung: Ziel dieser retrospektiven klinischen Studie war es, die Veränderungen im krestalen Knochenniveau unter Verwendung von Flach-zu-flach- und konischen Implantat-Abutment-Verbindungen zu bestimmen. Die Gegenüberstellung von CAMLOG- und CONELOG-Implantaten sollte vergleichbare Bedingungen bezüglich der Außengeometrie der Implantate gewährleisten.

Material und Methode: Einschlusskriterien waren, dass alle Patienten vom selben Chirurgen, einem Prothetiker, einem Zahntechniker und mit Einzelzahnkronen versorgt wurden. Die mesiale und distale Distanz vom krestalen Knochenniveau zur Implantatschulter wurde nach der Implantatinsertion (Orthopantomogramm) sowie nach prothetischer Belastung (Zahnfilm in Paralleltechnik) radiografisch gemessen. Die Knochenveränderungen wurden bestimmt, und mithilfe des Tukey’ s Range Test wurden die Mittelwerte auf signifikante Unterschiede untersucht (p < 0,05). Dreißig CAMLOG-Implantate (ohne Platform Switch) bei 17 Patienten und 30 CONELOG-Implantate bei 20 Patienten wurden nachuntersucht (CAMLOG, Wimsheim, Deutschland). Der mittlere Zeitraum bis zur Nachuntersuchung betrug 25 Monate in der CAMLOG-Gruppe und 18 Monate innerhalb der CONELOG-Gruppe post implantationem.

Ergebnisse: Die mittlere Veränderung im marginalen Knochenniveau zwischen der Implantatinsertion und der Nachuntersuchung war signifikant bei den CAMLOG-Implantaten (p < 0,002; p < 0,008). Die CONELOG-Implantate zeigten keine signifikanten Veränderungen (p < 0,992; p < 0,999). Der Vergleich der CAMLOG- und CONELOG-Implantate miteinander zeigte einen signifikanten Einfluss des Implantatsystems auf das krestale Knochenniveau (p < 0,001). Ein Knochenverlust konnte bei 67 % der CAMLOG-Implantate beobachtet werden. Wohingegen ein Knochenzuwachs bei 47 % und kein Knochenverlust bei weiteren 30 % der CONELOG-Implantate registriert werden konnte.

Schlussfolgerung: Innerhalb der Grenzen dieser retrospektiven Studie scheinen konische Abutmentverbindungen im Vergleich zu Flach-zu-Flachen-Verbindungen einen periimplantären Knochenverlust zu verhindern und einen positiven Einfluss auf den marginalen Knochen zu haben.

Schlüsselwörter: Implantat-Abutment-Verbindung; marginales Knochenniveau; Knochenverlust; Veränderungen im Knochenniveau

Introduction: Prosthetic abutments with butt junctions regularly show vertical bone resorptions (dish defects) [23]. Abutments with reduced width in relation to the implant diameter (platform switch) seem to have the capability to reduce crestal bone loss [14, 17, 24]. The potential benefit of conical abutment junctions may be a build-in platform switch [5]. Higher mechanical stability as well as less microleakage due to lower microgaps are discussed as further possible advantages of conical junctions [9, 10, 25]. However, clinical conclusions for practice are difficult due to heterogeneous study designs and varying implant characteristics in literature.

Objective: Purpose of this retrospective clinical study was to determine differences in bone level changes by using butt and conical implant abutment junctions. The comparison of CAMLOG and CONELOG implants should allow comparable conditions concerning outer implant geometry.

Material and Methods: Inclusion criteria: All patients were treated by the same surgeon, by the same prosthodontist, by the same dental technician, and with single crown restorations. Mesial and distal distances from crestal bone level to implant shoulder were measured radiographically after surgery (panoramic radiographs) as well as after prosthetic rehabilitation (intraoral radiographs using parallel technique). Bone level changes were determined. Tukey’ s range test was used to find means that are significantly different from each other (p < 0.05). Thirty CAMLOG implants (without platform switch) in 17 patients and 30 CONELOG implants in 20 patients were investigated (CAMLOG, Wimsheim, DE). Mean follow-up time after surgery was 25 months in the CAMLOG group and 18 months within the CONELOG group.

Results: The mean marginal bone level change for CAMLOG was significant from surgery to follow-up (p < 0.002; p < 0.008). CONELOG showed no significant difference (p < 0.992; p < 0.999). The comparison of CAMLOG and CONELOG revealed a significant difference between the groups (p < 0.001). Bone loss was noted for 67 % of the CAMLOG implants. Bone gain was noted for 47 % and no bone loss for further 30 % of the CONELOG implants.

Conclusions: Within the limits of this retrospective study conical connections may prevent peri-implant bone loss and have a positive effect on marginal bone in comparison to butt connections.

Keywords: implant-abutment junction; marginal bone level; bone resorption; bone level change

Zitierweise: Klinsmann HM, Seufert A, Wiegner U, Kreher T, Gwosdz F, Wiegner J-U: Der Einfluss der Implantat-Abutment-Verbindung auf das marginale Knochenniveau. Z Zahnärztl Implantol 2016; 32: 297–304

DOI 10.3238/ZZI.2016.0297–0304

Einleitung

Heutzutage stellt die prothetische Rehabilitation mithilfe dentaler Implantate ein etabliertes Therapiekonzept dar. Darüber hinaus zeichnet sich ab, dass mit zunehmender chirurgischer sowie implantatprothetischer Erfahrung die Erfolgskriterien für eine implantatprothetische Rehabilitation strenger werden [23]. In den Fokus rückt heute neben der knöchernen Integration die Etablierung einer stabilen Weichgewebesituation, verbunden mit höchstmöglichen Erwartungen an die Ästhetik der Versorgungen. Die Implantat-Abutment-Verbindung scheint dabei ein wesentlicher Einflussfaktor für eine erfolgreiche Integration in die oralen Hart- und Weichgewebe zu sein, und rückt in den Fokus der klinischen Forschung und der Konstruktion moderner zweiteiliger Implantatsysteme [24].

Allgemein anerkannt ist, dass die Osseointegration die Grundvoraussetzung für den Implantaterfolg darstellt. Die in klinischen Studien ermittelten Überlebens- und Erfolgsraten werden zur Bewertung von dentalen Implantaten herangezogen, wobei sie deren Erfolg hinsichtlich der Osseointegration bewerten. Heutzutage zeigt sich, dass die Überlebensrate allein kaum zur Bewertung von Implantatsystemen geeignet ist. Neuere Untersuchungen berücksichtigen vielmehr, dass es periimplantäre Gesundheitszustände gibt, die zwischen den Stadien „Erfolg“ und „Misserfolg“ liegen. dazu werden neben der röntgenologischen Bewertung des periimplantären Knochenniveaus auch klinische Parameter (z.B. Sondierungstiefe, Blutung nach Sondieren, Breite der keratinisierten Gingiva usw.) zur Erfolgsbewertung von Implantaten hinzugezogen [23]. Die Rehabilitation mit dentalen Implantaten ist bezüglich der Überlebensraten als gut zu bewerten, allerdings zeigen bis zu 60 % dieser in situ befindlichen Implantate eine Mukositis, weitere 28 % eine Periimplantitis und nur 12 % sind tatsächlich gesund [14]. Mit dem Ziel einer symptomfreien Integration in die oralen Gewebe geht heute die Vermeidung typischer marginaler Knochendefekte um erfolgreich osseointegrierte Implantate einher. Zwar ist in gewissen Grenzen ein marginaler Knochenverlust generell akzeptiert [17], jedoch besteht Einigkeit darüber, dass der Verlust des Gewebe-Implantat-Kontakts generell in der krestalen Ebene beginnt und hier entscheidend den periimplantären Gesundheitszustand bestimmt. Als mögliche Einflussfaktoren auf das marginale Knochenniveau werden sowohl patientenabhängige als auch iatrogene Faktoren diskutiert. Dabei soll im Folgenden auf die Bedeutung der Implantat-Abutment-Verbindung näher eingegangen werden.

Merkmale der Implantat-Abutment-Verbindung

War die Implantat-Abutment-Verbindung in der Vergangenheit als rein mechanische Nahtstelle bei zweiteiligen Implantsystemen definiert, scheint sie heute ein wesentlicher Einflussfaktor auf die periimplantären Gewebe zu sein, und ihre Bedeutung für den langfristigen Erfolg enossaler Implantate wird diskutiert. Wir unterscheiden 2 Verbindungsarten: Außen- und Innenverbindungen, wobei Letztere in konische und nichtkonische Verbindungen unterteilt werden [24].

Bezüglich Präzision und Stabilität, zeigen konische oder lange Innenverbindungen signifikant geringere Mikrobewegungen und Deformationen im Vergleich zu Außenverbindungen [5, 25]. Somit spielen externe Verbindungen heute eine untergeordnete Rolle. Bei den Innenverbindungen presst sich das Abutment beim konischen Verbindungstyp unter Belastung in die Implantatfixtur [10], was eine Optimierung der Kraftübertragung in den Alveolarknochen zur Folge hat [9]. Es resultiert eine Krafteinleitung weg von der Implantatschulter hin zum Inneren des Implanatkörpers. Durch diesen Versatz zwischen Implantatschulter und Abutment (Platform Switching) kann eine Überlastung des marginalen Knochens im Bereich der Implantatschulter vermieden werden. Es resultiert ein knochenerhaltender Effekt [1]. Dieser Platform Switch ist bei konischen Verbindungstypen systemimmanent.

Über Dichtigkeit und Mikroleakage verschiedenster Verbindungstypen existiert eine Vielzahl von Untersuchungen. Die Gefahr einer Kolonisation mit oralen Mikroorganismen während der einzelnen Behandlungsphasen bzw. unter Belastung hat in der Vergangenheit die Diskussionen um vermeintlich bakteriendichte Verbindungen befeuert. Mikroleakage kann an Flach-zu-flach und konischen Verbindungen auftreten. Die gefundenen Mikrospalten werden bei den Flach-zu-flach-Verbindungen mit 10 bis > 100 µm angegeben [11, 15]. Aber auch bei den vermeintlich formschlüssigen konischen Fügeflächen wurden Mikrospalten nachgewiesen [20]. Unter Belastung dieser konischen Verbindung soll es darüber hinaus zu einer Vergrößerung des Mikrospalts und damit des Mikroleakage kommen [21]. Ein Durchtritt von Flüssigkeiten, Bakterien und bakteriellen Bestandteilen ist somit zurzeit nicht vermeidbar [2, 13, 15] und kann bei beiden Verbindungstypen nachgewiesen werden. Allerdings zeigen die konischen Verbindungen die niedrigsten Werte bezüglich der bakteriellen Kolonisation [7]. Die Bakteriendichtigkeit spielt demzufolge in der heutigen Diskussion keine entscheidende Rolle mehr, auch weil ihr Einfluss auf das periimplantäre Knochenremodeling nicht eindeutig nachgewiesen bzw. abschließend geklärt ist. Viel interessanter hingegen scheinen die Stabilität und Krafteinleitung der jeweiligen Verbindungsgeometrie für die krestale Knochenstabilität zu sein (Abb 1).

Die Versorgung von Implantaten mit durchmesserreduzierten Aufbauten (Platform Switching) wurde bereits oben kurz aufgeführt und ist heute ein allgemein akzeptiertes Konzept zur Beeinflussung des marginalen Knochenniveaus. Das Platform Switching bezeichnet den Versatz des Abutments von der Implantatschulter weg, hin zum Zentrum des Implantats (Abb. 2) [18]. Grundlage der Beobachtung war, dass sich um Implantate ohne durchmesserreduzierten Aufbau ein typischer muldenförmiger periimplantärer Defekt (Dish Defect) nach prothetischer Belastung zeigte [8, 19]. Durch die Verwendung von Platform-Switching-Komponenten konnte ein signifikant geringerer marginaler Knochenabbau und somit knochenschützender Effekt erzielt werden [1, 3, 4, 6]. Die genauen Grundlagen dieses knochenerhaltenden Effekts sind noch nicht abschließend geklärt. Es werden die Etablierung einer für den Alveolarknochen günstigeren periimplantären biologischen Breite durch den Versatz des Mikrospalts in das Zentrum des Implantats sowie eine Optimierung der Krafteinleitung weg von der Implantatschulter in das Zentrum des Implantats diskutiert.

Nicht wenige Autoren sehen heute das Platform Switching als notwendige Voraussetzung für den periimplantären Gewebeerhalt bei Flach-zu-flach-Verbindungen. So konnte eine prospektiv randomisierte Multicenterstudie an Implantaten mit identischer Außengeometrie (CAMLOG, Wimsheim, Deutschland) ein stabiles marginales Knochenniveau an Implantaten, die mit durchmesserreduzierten Abutments versorgt wurden, aufzeigen. 67 % der Implantate mit Platform Switching zeigten keine Veränderungen im marginalen Knochenniveau bzw. sogar einen Knochenzuwachs. Wohingegen bei 51 % der Implantate ohne Platform Switching ein Knochenabbau registriert werden konnte [12]. Alle namhaften Hersteller von dentalen Implantaten bieten heute Platform-Switching-Komponenten für die jeweiligen Systeme an.

Ein genauer Blick auf die momentane Entwicklung zeigt zusätzlich, dass nunmehr alle Premiumhersteller ihr Sortiment um konische Implantat-Abutment-Verbindungen erweitert haben. Die klassischen Vertreter der konischen Anschlussgeometrie, z.B. das Astra- oder Ankylos-Implantatsystem (beide Dentsply, York, Vereinigte Staaten), werben seit jeher mit einem stabilen Knochenniveau und hohem Gewebeerhalt. Auch ein positiver Einfluss auf das periimplantäre Weichgewebe ist beschrieben worden. So konnte die prospektive multizentrische German Astra Soft Tissue Maintenance Study am Astra OsseoSpeed-TX-Profil-Implantatsystem einen signifikanten Zuwachs keratinisierter Mukosa rund um das Austrittsprofil der Implantate nach prothetischer Versorgung registrieren [22]. Auch wir konnten im Rahmen dieser Multicenterstudie an den von uns untersuchten Implantaten einen deutlichen Zuwachs einer stabilen reifenförmigen Weichgewebsmanschette unterhalb der Implantatkrone sowie ein stabiles marginales Knochenniveau aufzeigen (Abb. 3, 4). Inwieweit dieser positive Einfluss auf das Hart- und Weichgewebe möglicherweise der konischen Abutmentverbindung zuzuschreiben ist, sollte eine eigene Nachuntersuchung evaluieren [26].

Material und Methode

Ziel der Untersuchung war es, den Einfluss der Implantat-Abutment-Verbindung auf das marginale Knochenniveau zu evaluieren. Dazu sollte eine retrospektive Untersuchung zur Veränderung im marginalen Knochenniveau nach prothetischer Belastung am CAMLOG- und CONELOG-Implantatsystem (CAMLOG, Wimsheim, Deutschland) durchgeführt werden. Diese Implantatsysteme zeichnen sich durch eine fast identische Außengeometrie aus, was einen Vergleich der konischen mit der Flach-zu-flach-Verbindung zulässt. Bewusst wurden nur Implantate in die Untersuchung einbezogen, die von einem Chirurgen, einem Prothetiker und einem Zahntechniker versorgt wurden, um eine größere Varianz im Behandlungsprotokoll zu reduzieren. Das chirurgische Protokoll umfasste eine perioperative Antibiotikaprophylaxe sowie die Implantatbettpräparation mit dem Standardinstrumentarium des Herstellers entsprechend den Herstellerangaben (CAMLOG, Wimsheim, Deutschland). Die Implantate heilten alle geschlossen ein und wurden nach 3 Monaten freigelegt. Die prothetische Versorgung erfolgte mittels individualisierter Abutments und mit festsitzenden zementierten Einzelkronen. Es wurden nur implantatgetragene Einzelzahnversorgungen in die Nachuntersuchung einbezogen. Ausgewertet wurden die radiografischen Befunde zum Zeitpunkt nach Implantatinsertion (Orthopantomogramm) und zum Zeitpunkt der Nachkontrollen im Jahr 2015 (Zahnfilm in Paralleltechnik). Die mesiale und distale Distanz der Implantatschulter zum marginalen Knochenniveau (1. Implantat-Knochen-Kontakt) wurde ermittelt. Es erfolgte eine Kalibrierung der Messtechnik zur Korrektur des abgelesenen Werts. Anschließend wurden die ermittelten Veränderungen im Knochenniveau (in Millimetern) in die Statistik- und Analyse-Software SPSS 21 übertragen (SPSS, IBM, Armonk, Vereinigte Staaten). Mithilfe des Tukey’ s Range Test wurden die Mittelwerte auf signifikante Unterschiede kontrolliert (p < 0,05). Im Rahmen der Nachuntersuchung wurden 30 CAMLOG-Implantate bei 17 Patienten (ohne Platform Switch) mit einer durchschnittlichen Verweildauer von 25 Monaten post implantationem in situ, und 30 CONELOG-Implantate bei 20 Patienten, die sich zum Untersuchungszeitpunkt im Mittel 18 Monate post implantationem in situ befanden, nachkontrolliert.

Ergebnisse

Die Veränderung im mittleren marginalen Knochenniveau zwischen der Implantatinsertion und dem Follow-up war signifikant für die CAMLOG-Gruppe (p < 0,002; p < 0,008). Die CONELOG-Gruppe zeigte keine signifikanten Veränderungen im mittleren marginalen Knochenniveau (p < 0,992; p < 0,999; Tab. 1). Der Vergleich der CAMLOG- mit den CONELOG-Implantaten zum Zeitpunkt der Nachkontrolle zeigte einen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen (p < 0,001) (Abb. 5). So war der mittlere Abstand des 1. Implantat-Knochen-Kontakts bei der CAMLOG-Gruppe zur Nachkontrolle 1 mm unterhalb der Implantatschulter. Demgegenüber befand sich in der CONELOG-Gruppe der 1. Implantat-Knochen-Kontakt auf Höhe der Implantatschulter (im Mittel 0 mm zur Implantatschulter).

Noch deutlicher werden die Veränderungen im marginalen Knochenniveau in Abbildung 6 dargestellt. Dort sind die Knochenveränderungen an der mesialen und distalen Implantatschulter einzeln dargestellt. Es zeigt sich ein deutlicher Knochenabbau bei den CAMLOG-Implantaten, wohingegen bei den CONELOG-Implantaten sogar ein Knochenzuwachs registriert werden konnte. 67 % der ohne Platform Switching versorgten CAMLOG-Implantate zeigten einen Knochenverlust zum Nachkontrollzeitpunkt. In der CONELOG-Gruppe zeigten 30 % keine Veränderung im marginalen Knochenniveau und 47 % der Implantate einen Knochenzuwachs. Damit war bei 77 % der Implantate mit konischer Verbindung ein positiver Effekt auf das Knochenremodeling nachweisbar.

Exemplarisch zeigt die Abbildung 7 zwei CAMLOG-Implantate, die ein Jahr post implantationem den typischen muldenförmigen Knochenverlust aufweisen. Die Abbildung 8 zeigt beispielhaft das stabile marginale Knochenniveau um ein CONELOG-Implantat 3 Jahre post implantationem. Sogar ein Knochenzuwachs im Bereich der Implantatschulter kann in der Röntgenaufnahme gedeutet werden. Die typische Ausformung einer eng anliegenden, reifenförmigen Weichgewebsmanschette unterhalb der Implantatkrone zeigt sich im Beispiel.

Diskussion

Die vorliegende praxisinterne Nachuntersuchung wurde durchgeführt, um den Einfluss der Implantat-Abutment-Verbindung auf das marginale Knochenniveau durch einen Vergleich von CAMLOG- und CONELOG-Implantaten zu messen. Dabei sollten vorrangig Erkenntnisse für zukünftige Therapieentscheidungen und Empfehlungen für die tägliche Praxis gewonnen werden. Um eine größere Varianz im Behandlungsprotokoll zu reduzieren, wurden nur Implantate in die Untersuchung einbezogen, die von einem Chirurgen, einem Prothetiker und einem Zahntechniker versorgt wurden. Dadurch sollten iatrogene Einflüsse minimiert werden. Problematisch ist, dass für die Messung des Knochenverlusts zwar digitale Röntgenaufnahmen mit entsprechender Software verwendet wurden, aber kein standardisiertes Röntgenverfahren durchgeführt wurde. Ungenauigkeiten bei der Abstandsmessung zwischen Implantatschulter und 1. Implantat-Knochen-Kontakt sind durch Verzerrung der Röntgenbilder nicht auszuschließen.

Die unterschiedlich langen Belastungsdauern der Implantate und der Vergleich der Röntgenaufnahmen zum Zeitpunkt der Nachkontrolle mit dem Anfangsbefund lassen lediglich eine Momentaufnahme des mittleren Knochenniveaus um die Implantate zu. Mit den Patienten wurden weitere Kontrolltermine vereinbart, um einen längeren Beobachtungszeitraum zu gewährleisten.

In der vorliegenden Untersuchung konnte ein positiver Effekt auf den krestalen Knochen bei CONELOG-Implantaten gezeigt werden. Übereinstimmend mit anderen Untersuchungen scheinen konische Implantat-Abutment-Verbindungen vorteilhaft und in der Lage zu sein, eine Resorption des krestalen Knochens zu verhindern [16]. Um einen periimplantären Knochenverlust bei Implantaten mit Flach-zu-flach-Verbindungen zu vermeiden, scheint ein Platform Switch notwendig [12].

Schlussfolgerung

Unter Berücksichtigung der eingeschränkten Aussagekraft der hier durchgeführten retrospektiven Untersuchung kann geschlussfolgert werden, dass konische Abutmentverbindungen in der Lage sind, einen periimplantären Knochenverlust zu verhindern und den marginalen Knochen schützen. Nach der Literatu rrecherche bleibt festzustellen, dass die Stabilität des krestalen Knochenniveaus einem multifaktoriellen Komplex unterliegt. Iatrogene Faktoren wie die Implantatsystemauswahl, Operationstechniken und Prothetik-Workflow, aber auch patientenabhängige Faktoren scheinen einen wesentlichen Einfluss auf die Ergebnisqualität zu haben. Dabei wird der Stabilität der Implantat-Abutment-Verbindung eine bedeutsame Rolle zugeordnet. Platform Switching und konische Abutmentverbindungen scheinen vielversprechend zum Schutz der periimplantären Gewebe. Dennoch scheint der Effekt des Platform Switchings zum Schutz des krestalen Knochenniveaus nicht den Effekt der konischen Implantat-Abutment-Verbindung zu erreichen. Auch ist der Einfluss der Implantat-Abutment-Verbindung auf das Langzeitergebnis und damit auf die Überlebensrate noch nicht abschließend geklärt. Dazu fehlen prospektive randomisierte klinische Studien.

Der hier dargestellte knochenerhaltende Effekt des CONELOG-Implantats ist vor allem bei der Versorgung in der ästhetisch anspruchsvollen Zone und bei schwierigem, dünnem Biotyp zu sehen, wo die Notwendigkeit für einen sicheren Gewebeerhalt besteht. Bei Versorgungen mit dem CAMLOG-Implantatsystem ist ein Platform Switch empfehlenswert.

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Korrespondenzadresse

Dr. Hermann Moris Klinsmann

Saalepraxis

Saalstr. 35

07318 Saalfeld

Tel.: 03671 460933

wiegner@saalepraxis.de;
info@saalepraxis.de

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Fussnoten


(Stand: 14.12.2016)

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