Patienten mit Allgemeinerkrankungen

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Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Damit Sie Risikofaktoren für die Implantateinheilung und den Allgemeinzustand des Patienten sicher einschätzen können.

Zusammenfassung: Während man noch vor einigen Jahren von Kontraindikationen bei Vorliegen von Allgemeinerkrankungen sprach, so ist dieser Begriff einer Risikoabwägung gewichen. Es gilt den möglichen Gewinn an Lebensqualität gegen mögliche Risiken abzuwägen. Dabei kommen Komplikationen der Grunderkrankung eine höhere Bedeutung zu, als der in Studien oft untersuchte Implantatverlust. Eine adäquate Planung und Aufklärung des Patienten über die spezifischen Risiken und Therapiealternativen sind unumgänglich. Damit kommt der gezielten Anamnese und gemeinsamen Entscheidungsfindung, gerade bei Risikopatienten, eine besondere Rolle zu.

Schlüsselwörter: Implantatverlust; Allgemeinerkrankung; Anamnese; Diabetes mellitus; Osteoporose; Bisphosphonat; Vitamin D; Infektion; Gerinnungsstörung

 

Zitierweise: Al-Nawas B: Patienten mit Allgemeinerkrankungen. Z Zahnärztl Implantol 2017; 33: 284?290. DOI 10.3238/ZZI.2017.0284x?0290

Einleitung

Der demographische Wandel ist eine der zentralen Herausforderungen unseres Berufes, der sich in der täglichen Praxis zeigt. Mit zunehmendem Patientenalter findet sich erwartungsgemäß auch eine Zunahme der Risikofaktoren, wobei in der „großen Chirurgie“ das Alter selbst einen unabhängigen Risikofaktor für perioperative Mortalität darstellt [27]. In der Implantologie geht zwar Alter allein nicht mit einer schlechteren Implantatprognose einher [20], trotzdem bedarf nicht nur die Implantatprognose unsere Aufmerksamkeit, sondern auch mögliche Folgen für den Allgemeinzustand des Patienten [1]. Beispielsweise kann eine, durch eine implantologische Maßnahme ausgelöste, Blutungskomplikation für den kompromittierten Patienten vital bedrohlich werden. Der Patient unter Bisphosphonatmedikation betrachtet das mögliche Auslösen einer Knochennekrose sicherlich als relevanter als die Frage der Implantatprognose. Gerade bei Patienten mit Allgemeinerkrankungen ist daher das Abwägen allgemeiner Risiken gegenüber dem Gewinn an Lebensqualität ein zentraler Aspekt ärztlicher Fürsorge. Die Frage, ob Implantate bei einer bestimmten Allgemeinerkrankung einheilen, ist zwar wichtig, aber mit Blick auf die Grunderkrankung keinesfalls zentral.

Eine grundlegende Basis spielt in der täglichen Praxis die allgemeine Anamnese. Unter der „Anamnese“ wird fälschlicherweise oft das Ausfüllen eines strukturierten Anamnesebogens verstanden. Dabei wird leicht unterschätzt, dass die Anamnese ein Gespräch ist und „Zuhören, Beobachten und Nachfragen“ oft kostbare Informationen zu Tage fördern. Der strukturierte Anamnesebogen kann nicht mehr sein als eine Gesprächsgrundlage. Kritisch ist auch zu sehen, dass wirklich validierte Anamnesebögen in der Zahnmedizin fehlen [8]. Der Bogen allein reicht also in der zahnärztlichen Chirurgie keinesfalls aus. Gerade im chirurgisch-implantologischen Umfeld ist aktives Nachfragen nach der körperlichen Belastbarkeit und gerinnungsverändernder Medikation dringend zu empfehlen. In älteren Studien wurden in einer zahnärztlichen Praxis bei ca. 12 % der Patienten zusätzliche, relevante Risikofaktoren identifiziert [7]. Führend waren dabei Allergien, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Herzerkrankungen und Schilddrüsenerkrankungen.

Der Anamnesebogen stellt eine sinnvolle Basis für das Anamnesegespräch dar; er darf das Gespräch jedoch nicht ersetzen.

Die gezielte Nachfrage nach Medikamenteneinnahme bringt oft wichtige Erkenntnisse.

Bei der Behandlung von Patienten mit Allgemeinerkrankungen spielen mögliche vital-bedrohliche Komplikationen der Grunderkrankung oft eine wichtigere Rolle als die Implantatprognose.

Implantatprognose

Betrachtet man die mögliche Problematik im Rahmen einer implantatgestützten Rehabilitation, so ist zunächst die Osseointegration und Weichgewebsheilung zu diskutieren. Von Bedeutung sind damit alle Erkrankungen und Medikamente, die die Weichgewebs- und Knochenheilung, aber auch die immunologische Reaktion beeinflussen können. Interessanterweise scheinen moderne Implantatsysteme so sicher zu heilen, dass auch bei Risikopatienten hohe Erfolgsraten möglich sind. Häufig liegt diesen Erfolgen jedoch ein besonders schonendes Vorgehen zugrunde.

Der zweite Aspekt, den es zu beachten gilt, ist die Langzeitprognose. Diese kann aufgrund der Erkrankung selbst verschlechtert sein, z.B. bei Störung der Immunabwehr. Zusätzlich stellt sich oft noch der Effekt ein, dass die subjektive Bedeutung der Mundhygiene bei belastender, schwerer Allgemeinerkrankung herabgesetzt ist. Für die implantologische Versorgung sollten diese Aspekte unbedingt mit in die Planung einbezogen werden.

Eine adäquate Risikoanalyse ist daher unumgänglich und in die Aufklärung zwingend mit einzubeziehen. Unter diesen Voraussetzungen können implantatgetragene Rehabilitationen auch bei eingeschränkter Prognose einen bedeutenden Gewinn an Lebensqualität darstellen. Bei falscher Indikation hingegen können Komplikationen des implantologischen Eingriffs vital bedrohlich werden.

Grunderkrankung und Medikation sollten auf den Einfluss auf Immunabwehr, Weichgewebs- und Knochenheilung evaluiert werden.

Patienten mit schweren Allgemeinerkrankungen weisen häufiger Defizite der Mundhygiene auf.

Der mögliche Gewinn an Lebensqualität muss dem Risiko im Rahmen von Komplikationen gegenübergestellt werden.

Der Patient ist über diese Risikoabwägung aufzuklären; aus dieser ergibt sich die partizipative Entscheidungsfindung.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus stellt eine der häufigen „Volkskrankheiten“ dar und galt anfangs sogar als Kontraindikation für enossale Implantate. Dies hat sich sicherlich in den letzten Jahren deutlich relativiert. Gerade bei Patienten mit Diabetes mellitus findet sich häufiger Zahnverlust und die Wechselwirkung zur Parodontitis ist ebenfalls gesichert. Implantologisch ist die akute Blutzuckerentgleisung als Notfall zu unterscheiden von den perioperativen Veränderungen und den Folgen für die Implantatprognose. Die Terminierung insulinpflichtiger Patienten mit Diabetes mellitus erfolgt oft am Vormittag mit einem Hinweis, die üblichen Malzeiten morgens zu sich zu nehmen. Damit lässt sich in den meisten Fällen die OP in einem bzgl. des Blutzuckers gut kontrollierten Zeitraum planen.

Schwieriger ist die Folge für den Knochenmetabolismus einzuschätzen. Hier gilt es zwischen Störungen der Ossoeintegration und dem möglicherweise kritischeren Langzeitverlauf zu unterscheiden. In einem lesenswerten, systematischen Review, das die Basis für die S3-Leitlinie der DGI lieferte, konnten die Autoren die aktuellen wissenschaftlichen Daten darstellen [18]. In der Implantologie hat sich der HbA1c Wert als objektives Maß, wie gut der Blutzucker eingestellt ist, etabliert. Ein Wert > 10 % gilt dabei als „schlecht eingestellt“. In dieser Gruppe zeigte sich eine deutlich verlangsamte Osseointegration. Nach einem Jahr war die Implantatstabilität unabhängig von der Zuckereinstellung bei allen Patienten gleich. Die Frage, ob langfristig bei Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus mit periimplantären Entzündungen zu rechnen ist, wird in der Literatur heterogen diskutiert und scheint eher eine untergeordnete Rolle zu spielen. Ebenso uneinheitlich wird über das Implantatüberleben berichtet. In den meisten Langzeitstudien weisen Patienten mit Diabetes mellitus keine höhere Implantatverlustrate im Langzeitverlauf auf. Ob die Dauer des Diabetes eine Rolle für die Implantatprognose spielt, ist ebenfalls umstritten. Auffällig ist, dass zur Frage Augmentation bei Diabetes mellitus so gut wie keine soliden Daten existieren. Klinisch scheinen sich für umschriebene Augmentationen (Sinuslift, GBR) keine Auffälligkeiten zu ergeben, während umfangreiche Augmentationen bei Patienten mit Diabetes melliltus schlecht wissenschaftlich belegt sind. Relativ eindeutig ist bei Patienten mit Diabetes mellitus hingegen der günstige Effekt einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe belegt.

Auf dieser Basis schlussfolgern die Autoren der S3-Leitlinie wie folgt [31]:

„Die dentale Rehabilitation mit Zahnimplantaten bei Patienten mit Diabetes mellitus stellt ein sicheres und vorhersagbares Verfahren dar.“

„Vor Behandlungsbeginn sollte sich der Behandler über die Einstellung des Diabetes mellitus informieren. Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus scheinen eine verzögerte Osseointegration nach der Implantation aufzuweisen.“

„Aufgrund von Hinweisen auf eine verzögerte Osseointegration sollte die Indikation für eine Sofort- und Frühbelastung kritisch gestellt werden.“

„Da Patienten mit Diabetes mellitus ein höheres Risiko für Periimplantitis aufweisen, sollte eine risikoadaptierte Nachsorge nach Implantatinsertion erfolgen.“

„Es liegen Hinweise vor, dass eine adjuvante Therapie mit prophylaktischer Gabe eines Antibiotikums und Anwendung chlorhexidinhaltiger Mundspülungen den Behandlungserfolg verbessert.“

Knochenstoffwechsel – Osteoporose, Vitamin D

Der Knochenstoffwechsel ist bei der Implantateinheilung von zentraler Bedeutung. Beeinträchtigungen des Knochenstoffwechsels werden zumindest theoretisch immer wieder mit Implantatverlusten in Zusammenhang gebracht. Als alimentäre Variable und möglicher Einflussfaktor bei der Implantateinheilung wurde immer wieder der Vitamin D-Spiegel diskutiert. Aktuell wird diese Thematik in zwei Arbeiten untersucht. Überaschenderweise war der Einfluss des Vitamin D-Spiegels auf die Frühverluste in einer klinischen Studie an über 800 Patienten erstaunlich gering; es fand sich eine dezente Auffälligkeit für mehr Frühverluste, aber statistisch signifikanten Unterschiede wurden nicht festgestellt[14]:

9 (2,2 %) mit Serumspiegeln von Vitamin D > 30 ng/mL

16 (3,9 %) bei Patienten mit 10–30 g/mL

2 (9,0 %) bei < 10 ng/mL

Ähnlich wenig aussagekräftig sind die Daten für Augmentationen, bei denen sich ebenfalls kein signifikanter Einfluss des Vitamin D-Spiegels zeigte [23]. Der praktische Effekt eines veränderten Vitamin D- Spiegels oder sogar die Intervention durch Substitution scheinen für die Osseointegration eine eher untergeordnete Rolle zu spielen. Dennoch gilt es zu bedenken, dass der mögliche Einfluss des Vitamin D- Spiegels auf die Knochenheilung bisher weiterhin unbeantwortet bleibt.

Zurzeit besteht klinisch kein Anhalt, die Vitamin D-Spiegel routinemäßig vor Implantation zu überprüfen.

Osteoporose oder Osteopenie als Missverhältnis zwischen Knochenaufbau und Abbau betrifft typischerweise Frauen im postmenopausalen Alter. Typischerweise wird die Knochendichte radiologisch bestimmt (Bone Mineral Density – BMD). Da die Knochendichte im Alter abnimmt und geschlechtsspezifisch bei Frauen niedriger als bei Männern ist, wird die Diagnose eines Defizits in Relation zur Normalverteilung alters- und geschlechtsabhängig erfasst. Je nach Ausprägung spricht man von Osteopenie oder Osteoporose.

Implantologisch stellt sich, insbesondere bei Versorgungen im seitlichen Oberkiefer, die Problematik eines sehr „weichen“ Knochens, der vom Bohrgefühl oft mit Styropor verglichen wird. Dies erfordert häufig unterdimensioniertes Aufbereiten und prolongiert eventuell die Einheilzeiten. Beachtet man diese Besonderheiten, so scheint eine Implantatversorgung auch bei Osteoporose umsetzbar. Eine aktuelle Kohortenstudie zur Implantatversorgung bei älteren Frauen zeigt entsprechend keinen Einfluss der Osteoporose auf die Implantatprognose [25]. Ebenso findet sich kein Unterschied bzgl. der Entwicklung des langfristigen Knochenniveaus [29]. Systematische Reviews zu dieser Thematik belegen ebenfalls die Sicherheit der implantologischen Versorgung bei Patienten mit Osteoporose [6, 12].

Typischerweise betrifft Osteoporose Frauen nach der Menopause; allerdings werden auch Langzeiteinnahmen bestimmter Medikamente, wie z.B. Antidepressiva mit verminderter Knochendichte in Verbindung gebracht [21]. Jedoch sind keine Zusammenhänge zu Implantatfrühverlusten und der Einnahme von Antidepressiva bekannt, so dass sich für die tägliche Praxis keine Konsequenzen ergeben.

Von Bedeutung ist die Tatsache, dass die meisten Patienten mit Osteoporose Antiresorptiva, z.B. Bisphosphonate oder Denosumab, einnehmen. Diese Substanzen reduzieren die Remodellingaktivität des Knochens und können auch bei Patienten mit Osteoporose für Nekrosen verantwortlich sein. Insbesondere in der Implantologie wurde in den letzten Jahren praktisch ausschließlich der Zusammenhang zwischen Implantatüberleben und Bisphosphonateinnahme untersucht. Nun finden sich die ersten Fallberichte von Implantat-assoziierter-Bisphosphonat-Nekrose. In einer Fallsammlung aus Korea von 6 Patienten fanden sich auch 2, die ein orales Bisphosphonat bei Osteoporose eingenommen hatten, und damit eigentlich zur niedrigen Risikogruppe zählten [24]. Eine gezielte Frage im Rahmen der Anamnese und gezielte Risikoevaluation ist hier dringend erforderlich. In diesem Rahmen sei auf die DGI-Checkliste verwiesen. Eine umfangreiche Abhandlung zu dieser Thematik findet sich an anderer Stelle [9, 30].

Bei Verdacht auf Osteoporose sollte nach Antiresoptiva gefragt werden und das Protokoll bzgl. des Nekroserisikos adapiert werden.

Bei Osteoporose ist mit verminderter „Knochenqualität“ und damit reduzierter Primärstabilität zu rechnen. Ggf. sollte das Bohrprotokoll angepasst werden.

Die geringere Primärstabilität erfordert meist etwas längere Einheilzeiten und spricht eher gegen Sofortbelastungskonzepte.

Antidepressiva stellen wahrscheinlich kein Hemmnis bei der Implantateinheilung dar.

Rheumatische und

Autoimmunerkrankungen

Rheumatische Erkrankungen stellen ein so heterogenes Bild dar, dass die vereinfachende Zusammenfassung eigentlich nicht gestattet ist. Häufig ist die chronische Polyarthritis, aber auch seltenere Erkrankungen, wie z.B. Sklerodermie oder Sarkoidose lassen den chirurgisch tätigen aufhorchen. Häufig wird langfristig mit Kortison, Chemotherapeutika und in jüngerer Zeit komplexen Immuntherapeutika behandelt. Insbesondere bei Letzteren sind Konsequenzen für die Knochen- und Weichgewebsheilung noch gar nicht abzusehen. Zumindest im Langzeitverlauf ist mit vermehrten Knochenresorptionen zu rechnen [13]. In den gängigen Lehrbüchern wird die Langzeitkortisoneinnahme als kritisch für die Knochenheilung beschrieben. Klinisch und präklinisch lassen sich dafür jedoch keine Belege finden.

Aber auch „harmlose“ nicht-steroidale Antirheumatika (z.B. Diclofenac) sind häufig im Einsatz. Eine viel diskutierte Studie hat bei Patienten, die nicht-steroidale Antiphlogistika einnahmen, eine deutlich höhere Zahl von Implantatverlusten aufgedeckt; dabei traten insbesondere mehr sogenannte Cluster Failure, also gehäufte Implantatverluste bei wenigen Patienten, auf [32]. Analoge Daten findet eine andere Arbeitsgruppe für diese Arzneimittel [33]; daneben werden zusätzlich auch Protonenpumpenblocker als kritisch dargestellt.

Rheumatische Erkrankungen und Autoimmunerkrankungen bedürfen meist wegen ihrer Komplexität bei Diagnostik, Verlauf und Therapie die Rücksprache mit dem behandelnden Facharzt.

Die Frage des negativen Einflusses nicht-steroidaler Antirheumatika (z.B. Ibuprofen, Voltaren) auf die Implantateinheilung bedarf unbedingt weiterer Aufmerksamkeit. Einen wirklichen klinischen Warnhinweis kann man bisher auf Basis von zwei retrospektiven Studien (noch) nicht aussprechen.

Organtransplantation und andere Immunsuppression

Patienten nach Organtransplantation sind, je nach betreffendem Organ, lebenslang höhergradig immunsupprimiert. Dennoch sind einige erfolgreiche Fallberichte zu erfolgreichen implantologischen Versorgungen beschrieben [10, 11, 17]. Zu dieser Einschätzung passen auch die Daten einer Fall-Kontroll-Studie, die zeigt, dass die biologischen Parameter sowie die Mikroflora und der Knochenabbau von Implantaten bei organtransplantierten Patienten sich nicht von jenen gesunder Patienten unterscheiden [15, 16].

Auch bei anderen immunsuppresssiv behandelten Erkrankungen (z.B. Epidermolysis bullosa) sind erfolgreiche Implantologische Versorgungen beschrieben [3]. Der Langzeitverlauf zeigt jedoch, dass bei Reaktivierung der Erkrankung mit vermehrten periimplantären Problemen zu rechnen ist.

Bei Organ-transplantierten Patienten ist das Ausmaß der Immunsuppression zu beachten; es empfiehlt sich eine Rücksprache mit dem behandelnden Facharzt.

Der Patient unter Immunsuppression sollte über die möglicherweise kritischere Langzeitprognose aufgeklärt werden. Hier bedarf es einer besonders strengen Indikationsstellung.

Herz-Kreislauf-

Erkrankungen

Bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellt sich in erster Linie die Frage nach der Belastbarkeit der Patienten bei Eingriffen unter Lokalanästhesie. Insbesondere bei frischem Herzinfarkt (< 6 Monate) verbieten sich elektive Eingriffe, aber auch bei Leistungsverlust in der letzten Zeit ist Vorsicht geboten. Fast alle Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, aber insbesondere Patienten nach Stenteinlage, erhalten regelmäßig eine orale Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung. Somit kann der mögliche Umfang operativer Eingriffe bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen häufig limitiert sein, und diese Patienten in besonderem Maße von dimensionsreduzierten Implantaten profitieren.

Limitationen seitens der Osseointegration sind bei Vorliegen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht beschrieben [12]. Allerdings berichtet eine Arbeitsgruppe auch kritische Daten für die periimplantäre Knochenstabilität bei Patienten mit kardiovaskulären oder mit rheumatologischen Erkrankungen [13].

Osseointegration und Langzeitverlauf sind bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen meist nicht gestört.

Die individuelle Belastbarkeit sollte präoperativ erfragt werden.

Orale Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer werden sehr häufig verwendet und erfordern entsprechende OP-Kautelen.

Gerinnungsstörungen

Schwere intraoperative Blutungen sind in der Implantologie erfreulicherweise selten. Hauptursache bei nicht antikoagulierten Patienten sind Perforationen von Implantaten in der Unterkieferfront nach lingual oder eine falsche Implantatangulation [4, 26]. In Fallberichten sind lebensbedrohliche Situationen durch Mundbodenblutung beschrieben [22].

Wichtig ist vor allem die korrekte Einschätzung des Blutungsrisikos bei Patienten mit oraler Antikoagulation. Erfreulicherweise liegen jetzt erste große Fallserien vor, die zeigen, dass unter den entsprechenden Maßnahmen eine ambulante Versorgung der Patienten möglich ist [5]. Die Autoren verweisen darauf, dass die Maßnahme mit dem geringsten Blutungsrisiko zu wählen sei. Eine S3-Leitlinie der AWMF zu dieser Thematik ist in Verabschiedung.

Insbesondere Blutungen im Mundboden können eine vitale Bedrohung für den Patienten darstellen.

Patienten mit oraler Antikoagulationstherapie oder Thrombozytenaggregationshemmern benötigen eine besondere Abwägung der notwendigen chirurgischen Maßnahmen.

Eine ambulante Behandlung ist unter dieser Voraussetzung häufig möglich.

Infektionen (Hepatitis, HIV)

Virale Infektionskrankheiten wie Hepatitis B und C, aber auch HIV, sind mit modernen Ansätzen therapierbar, und auch daran erkrankte Patienten bedürfen einer kaufunktionell adäquaten Rehabilitation. Bei Infektionserkrankungen empfiehlt sich zur Einschätzung des Infektionsrisikos für das Behandlungsteam die aktuelle Kontrolle der Viruslast, die der Patient meist recht gut berichten kann. Bei adäquater Therapie ist diese oft nicht mehr messbar und damit eine unkritische Situation erreicht.

Störungen der Osseointegration ist weder für Hepatitis noch für HIV beschrieben. Hepatitis scheint jedoch grundsätzlich mit mehr Zahnverlusten und periimplantären Problemen einherzugehen [19, 34]. Inwieweit die Grunderkrankung selber oder Effekte durch vermindertes Mundhygienebewusstsein dafür verantwortlich sind, bleibt jedoch ungeklärt.

In mehreren aktuellen Reviews wird immer wieder dieselbe Literatur zu HIV-infizierten Patienten aufbereitet. Die Summe der Fallserien lässt den Schluss zu, dass HIV-infizierte Patienten, die mit antiretroviraler Therapie (HAART) behandelt werden, Kandidaten zur Implantat-Rehabilitation sein können, solange die HIV-Viruslast und CD4+-T-Lymphozyten auf Immunstabilität hindeuten [2, 28]. Zu beachten ist allerdings, dass die verwendeten Substanzen häufig eine sekundäre Osteoporose verursachen können.

Bei geringer Viruslast und guter infektiolgischer Einstellung sind auch Patienten mit HIV- oder Hepatitis-Infektion gut implantologisch rehabilitierbar.

Resümee

Während man noch vor einigen Jahren von Kontraindikationen bei Vorliegen von Allgemeinerkrankungen sprach, so ist dieser Begriff einer Risikoabwägung gewichen. Es gilt, den möglichen Gewinn an Lebensqualität gegen mögliche Komplikationen abzuwägen. Dabei kommt den Komplikationen der Grunderkrankung sicherlich eine höhere Bedeutung zu als der in typischen Studien untersuchte Implantatverlust. Gerade bei Vorliegen mäßig ausgeprägter Grunderkrankungen kann der Einsatz dimensionsreduzierter Implantate und anderer minimalinvasiver Versorgungsformen gegenüber umfangreichen augmentativen Maßnahmen von Vorteil sein. Eine adäquate Planung und Aufklärung des Patienten über die spezifischen Risiken und Therapiealternativen sind unumgänglich.?

 

Interessenkonflikt: Der Autor Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas gibt an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag kein Interessenkonflikt besteht.

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Foto: B. Al-Nawas

 

 

 


(Stand: 04.12.2017)

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