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Allogener Knochen

Dr. Ingo Buttchereit, PD Dr. Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

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Die Augmentation des atrophen Alveolarfortsatzes mit allogenen Knochentransplantaten wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Eigene klinische Erfahrungen und die Literatur belegen eine hohe Sicherheit und eine Äquivalenz im Vergleich zu autologen Transplantaten. Der vorliegende Fallbericht zeigt eine präimplantologische Augmentation mit allogenem Knochen und anschließender implantatgetragener Schaltlückenversorgung in regio 46.

Ziel: In der vorliegenden Fallbeschreibung werden präprothetische Behandlungsoptionen zur Implantatversorgung im Unterkieferseitenzahnbereich unter Verwendung von allogenen und xenogenen Materialien präsentiert.

Material und Methode: Bei einem 54-jährigen Patienten wurde eine laterale Augmentation mit allogenen Materialien, eine Implantatinsertion und eine abschließende Vestibulumplastik mit einer xenogenen 3D-Matrix durchgeführt.

Schlussfolgerung: Mit den oben genannten Materialien und den in diesem Fall gezeigten Techniken lassen sich voraussehbar gute Ergebnisse bei ästhetisch befriedigendem Outcome erreichen.

Schlüsselwörter: laterale Augmentation; allogenes Knochenersatzmaterial; xenogene 3D-Matrix; Membran; Implantation

Zitierweise: Buttchereit I, Kämmerer PW: Allogener Knochen: Implantatgetragene Schaltlückenversorgung im Unterkieferzahnbereich nach lateraler Augmentation mit allogenem Knochen. Z Zahnärztl Implantol 2017; 33: 292?296. DOI 10.3238/ZZI.2017.0292–0296

Einleitung

In den vergangenen Dekaden haben sich diverse chirurgische Techniken etabliert, um knöcherne Defekte des Alveolarfortsatzes vorhersagbar und mit geringem Komplikationsrisiko zu behandeln. Weitverbreitet ist die autologe Knochentransplantation mit intra- und extraoralen Entnahmestellen, die gesteuerte Knochenregeneration, das Knochensplitting sowie der Sinuslift. Für bestimmte Defektkonfigurationen kommen weitere Verfahren wie die Alveolarkammdistraktion oder auch die Sandwichosteotomie zum Einsatz. Die Verwendung von autogenem Knochen stellt bis heute den – wenn auch nicht unumstrittenen – Goldstandard für Augmentationen dar [8]. Autogene Knochenblöcke werden in der Regel retromolar aus der Kinnsymphyse oder dem Beckenkamm entnommen. Sie lassen sich lateral, aber auch vertikal auf dem Kieferkamm fixieren. In Abhängigkeit von der gewählten Technik kann es jedoch nach längeren, mechanisch nicht durch Implantate belasteten Heilungsperioden zu einem starken Volumenverlust des Augmentats kommen [11]. Die Hebung der Blöcke von en- und extraoral ist zudem mit dem Risiko von Komplikationen an der Entnahmestelle behaftet und erhöht die operative Belastung von Patienten [1, 9]. Außerdem ist insbesondere bei enoraler Entnahme die Menge an Knochenmaterial limitiert. Während in Europa in der Zahnmedizin vornehmlich alloplastische und xenogene Materialien zum Einsatz kommen, ist im angloamerikanischen Ausland die Anwendung allogener Knochenersatzmaterialien weit verbreitet. Als Vorteil wird vor allem eine schnellere knöcherne Regeneration, unter anderem aufgrund des im Material verbliebenen Kollagenanteils, beschrieben. Des Weiteren wird das Material, besonders im Vergleich zu den gängigen xenogenen Materialien [6], in höherem Maße von eigenem Knochen ersetzt. Das bei den meisten allogenen Materialien nicht vollständig auszuschließende Risiko einer Infektionsübertragung hatte neben ethischen Bedenken hierzulande zu einer deutlichen Zurückhaltung bezüglich der Anwendung geführt. Allerdings wurde seit 1996 – nach der Einführung von entsprechenden Labortestungen und Sterilisationsvorgängen – selbst bei zellhaltigen Allografts keine einzige Infektion in der Literatur dokumentiert [4, 10]. In den vergangenen Jahren ist daher – bei durchaus positiven Ergebnissen, wie in dem vorliegenden Fall exemplarisch bestätigt – in Deutschland ein deutlicher Zuwachs in diesem Segment zu verzeichnen.

Ausgangslage

Ein 54-jähriger Patient stellte sich erstmalig im Januar 2016 nach Überweisung durch den behandelnden Hauszahnarzt mit der Bitte um implantatgetragene Schaltlückenversorgung in regio 46 in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universität Rostock vor. Die allgemeine Anamnese ergab keine relevanten Vor-/Grunderkrankungen bzw. Allergien. Der intraorale Befund zeigte eine Schaltlücke im UK rechts bei ausgeprägtem vestibulo-lateralen Knochendefizit (regio 46/ ? Abb. 1) sowie ein konservierend und prothetisch ausreichend saniertes Restgebiss. In der Vertikalen stellte sich das Knochenangebot als ausreichend dar (? Abb. 2). Im Rahmen des Aufklärungsgesprächs wurden dem Patienten daher die Möglichkeiten augmentativer Verfahren im Bereich des Alveolarfortsatzes erläutert. Da der Patient die Knochenentnahme aus der Mundhöhle oder auch extraoral explizit ablehnte, entschieden wir uns für die Verwendung einer allogenen kortikalen Platte (maxgraft cortico, botiss biomaterials GmbH, Zossen) in Kombination mit partikulärem allogenem Knochenersatzmaterial (maxgraft, botiss biomaterials GmbH, Zossen) und einer porcinen Kollagenmembran (Jason membrane, botiss biomaterials GmbH, Zossen).

Vorgehensweise

Der geplante Eingriff wurde unter ambulanten Bedingungen in lokaler Betäubung durchgeführt. Nach Defektdarstellung in regio 46 wurde die kommerziell erhältliche allogene kortikale Knochenplatte auf die notwendige Defektgröße zugetrimmt (? Abb. 3, 4, 5). Das knöcherne Empfängerbett wurde multipel perforiert und die Platte im Anschluss mit 3 Osteosyntheseschrauben (Medartis, Basel, Schweiz) im Sinne einer lateralen Augmentation mittels Schalentechnik fixiert (? Abb. 6). Der Bereich zwischen ortsständigem Knochen und der kortikalen Platte wurde mit einer 20:80-Mischung aus Eigenknochen (gewonnen mit einem Smart Scraper [Geistlich Biomaterials, Baden-Baden]) und dem allogenen Knochenersatzmaterial aufgefüllt (? Abb. 7). Das Augmentat wurde abschließend mit der porcinen Kollagenmembran und mit einer aus Patienteneigenblut gewonnenen L-PRF-Fibrinmatrix ( ? Abb. 8, 9; botiss biomaterials GmbH, Zossen) abgedeckt. Danach erfolgte der spannungsfreie Wundverschluss mittels apikaler Matratzen- und Einzelknopfnähten (Resolon 4.0 und 5.0, Resorba Medical GmbH, Nürnberg). Der Patient erhielt eine perioperative Antibiose mit Sultamicillin (Unacid PD oral, 275 mg 2–0–2) über insgesamt 7 Tage und entsprechende Analgetika. Die Wundheilung gestaltete sich in der Folgezeit komplikationslos. Die Fäden wurden nach 10 Tagen entfernt. Nach 4 Wochen erfolgte eine weitere Kontrolluntersuchung (? Abb. 10). In diesem Zusammenhang wurde eine Einheilzeit von 6 Monaten (entsprechend der Herstellerangaben) festgelegt.

Der Patient stellte sich nach Ablauf der vereinbarten Heilungsphase zur Planung der Implantation erneut vor. Im Rahmen der geplanten Implantatversorgung wurde neben Modellen für eine Bohrschablone auch eine PSA angefertigt. Die sich anschließende Implantation erfolgte ambulant und in lokaler Betäubung. Nach entsprechender Eröffnung des OP-Situs ( ? Abb. 11) wurden die bei der Augmentation verwendeten Osteosyntheseschrauben entfernt und hiernach das vorhandene Knochenlager begutachtet ( ? Abb. 12). Aufgrund des soliden horizontalen Knochenangebots konnte ein 4,5×11 mm OsseoSpeed TX Implantat (Dentsply Sirona Impants, Mannheim) in regio 46 inseriert werden ( ? Abb. 13). Da das primäre Eindrehmoment über 45 Ncm lag, entschieden wir uns für eine offene Einheilung mittels Gingivaformer. Nach radiologischer und klinischer Verlaufskontrolle erfolgte am 10. postoperativen Tag die Fadenentfernung.

Nach 4 Wochen offener Einheilung wurde die Weichgewebssituation erneut evaluiert. Neben einer unzureichenden Dicke der befestigten Gingiva in regio 46 wurde auch eine verringerte Breite derselbigen (< 1 mm) festgestellt ( ? Abb. 14). Um langfristig stabile periimplantäre Verhältnisse zu generieren, erfolgte daher 6 Wochen nach der Freilegung eine Vestibulumsplastik unter Verwendung einer 3D-Kollagenmatrix (mucoderm, botiss biomaterials GmbH, Zossen; ? Abb. 15). Nachdem sich die Weichgewebssituation 6 Wochen nach dem Eingriff deutlich verbessert hatte (befestigte Gingiva > 2 mm), konnte mit der prothetischen Versorgung des Implantats begonnen werden. Sowohl die klinische als auch die radiologische Verlaufskontrolle lassen 6 Monate nach Eingliederung der zementierten Implantatkrone auf stabile periimplantäre Verhältnisse schließen (? Abb. 16, 17).

Diskussion

Allogene Transplantate im Zusammenhang mit implantologischen Versorgungen werden aktuell kontrovers diskutiert. Lediglich prozessierter allogener Knochen ist in Deutschland als Arzneimittel zugelassen. Das Sicherheitsrisiko gegenüber einer (viralen) Infektion ist als äußerst niedrig und die theoretische Gefahr einer Antigen-Antikörper-Reaktion als klinisch irrelevant einzuschätzen.

Augmentative Verfahren sind vor allem technisch komplex und beinhalten das Risiko einer Wundheilungsstörung/Dehiszenz im Bereich der Inzisionslinie. Im Fall einer Exposition ist die Prognose des Augmentats fast ausschließlich vom Grad der vaskulären Versorgung und ggf. von einer kortikalen Bedeckung abhängig [2]. Heutzutage lassen sich vergleichsweise einfache Indikationen wie Sinusbodenelevationen und umschriebene laterale Augmentationen innerhalb des Envelopes mit synthetischen und xenogenen Knochenersatzmaterialien evidenzbasiert abdecken. Die Anwendung allogener Materialien bietet interessante neue Möglichkeiten bei bislang vornehmlich dem Eigenknochen zugänglichen Indikationen. So werden allogene Augmentate vor dem Eingriff am Computer geplant und mittels CAD/CAM-Technik in individuelle Implantate umgesetzt [7]. Die lagerkongruente Anpassung mit spaltfreiem Vielpunktkontakt bietet neben der operationstechnischen Vereinfachung und Minderung der perioperativen Belastung günstige Voraussetzungen für die vaskuläre Erschließung [3]. Die Verwendung im Sinne einer allogenen Ringaugmentation, welche bislang nur mit autologem Material erfolgreich zu sein schien, ist ebenfalls Gegenstand klinischer Untersuchungen und zeigt vielversprechende Ergebnisse. Als Neuerung kommen in Anlehnung an die autologe Schalentechnik [5] erstmals dünne allogene Kortikalisplatten zum Einsatz. Deren Anwendung könnte in Verbindung mit partikulärem Knochenersatzmaterial mit der Entnahme von patienteneigenem Knochen für komplexe Augmentationen konkurrieren.

Fazit

Trotz der großen Euphorie sollte bedacht werden, dass sich viele der neueren Operationstechniken noch im experimentellen Stadium befinden und bis dato keine validen Langzeitdaten verfügbar sind. Überdies handelt es sich weiterhin um Varianten eines osteokonduktiven, ggf. auch osseoinduktiven Knochenersatzmaterials, das neben einer Abdeckung mit einer Membran auch der Berücksichtigung biologischer Limitationen und Therapieprinzipien von Knochenersatzmaterial-Applikationen bedarf.

Nach wie vor stellt autologes Material, vor allem bei kleineren Mengen und ausreichender Verfügbarkeit in der Region des primären Operationsgebietes, das Verfahren der ersten Wahl dar.?

Interessenkonflikt

Für Dr. Ingo Buttchereit und PD Dr. Dr. Dr. Peer W. Kämmerer bestehen keine Interessenkonflikte.

Literatur

1 __ Cricchio G, Lundgren S: Donor site morbidity in two different approaches to anterior iliac crest bone harvesting. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5: 161–169

2 __ Esser E, Brune J, Pruß A: Peressigsäure-sterilisierte allogene Knochentransplantate zur präimplantologischen Augmentation des Alveolarfortsatzes. Z Zahnärztl Impl 2016; 32: 224–232

3 __Esser E, Hümmecke S, Krebs M, Maier F: Die Verwendung von allogenem Knochen zur präimplantologischen Augmentation des Alveolarfortsatzes. Z Zahnärztl Implantol 2016; 32: 284–296

4 __ Hinsenkamp M, Muylle L, Eastlund T, Fehily D, Noël L, Strong DM: Adverse reactions and events related to musculoskeletal allografts: reviewed by the World Health Organisation Project NOTIFY. Int Orthop 2012; 36: 633–641

5 __Khoury F, Hemprich A, Sass T: Die Anwendung des freien Knochendeckels bei verschiedenen Eingriffen im Unterkiefer. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir 1985; 9: 298–304

6 __ Klein MO, Kämmerer PW, Götz H, Duschner H, Wagner W: Long-term bony integration and resorption kinetics of a xenogeneic bone substitute after sinus flooraugmentation: histomorphometric analyses of human biopsy specimens. Int J Periodontics Restorative Dent 2013; 33: 101–110

7 __Schlee M, Rothamel D: Ridge augmentation using customized allogenic boneblocks: proof of concept and histological findings. Implant Dent 2013; 22: 212–218

8 __ Schliephake H, Neukam FW, Wichmann M: Survival analysis of endosseous implants in bone grafts used for the treatment of severe alveolar ridge atrophy. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 1227–1233; discussion 1233–1234

9 __ Silva FM, Cortez AL, Moreira RW, Mazzonetto R: Complications of intraoral donor site for bone grafting prior to implant placement. Implant Dent 2006; 15: 420–426

10 __ Skovrlj B, Guzman JZ, Al Maaieh M, Cho SK, Iatridis JC, Qureshi SA: Cellular bone matrices: viable stem cell-containing bone graft substitutes. Spine J 2014; 14: 2763–2772

11 __ Tinti C, Parma-Benfenati S, Polizzi G: Vertical ridge augmentation: what is the limit? Int J Periodontics Restorative Dent 1996; 16: 220–229

Abb. 1–17: Buttchereit/Kämmerer


(Stand: 24.04.2018)

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