PDF

Eckzahnlücken

PD Dr Jeremias Hey, Dr. Ramona Schweyen, PD Dr. Arne Boeckler

? Warum Sie diesen
Beitrag lesen sollten?

Die Nichtanlage von Frontzähnen geht oftmals mit ästhetischen Einschränkungen einher. Für die Harmonisierung des Erscheinungsbildes gibt es eine Vielfalt an Optionen. Lesen Sie hier, wie ein Fall mit Lücken im Bereich der Eckzähne von uns gelöst wurde.

Ziel: Dieser Fallbericht stellt ein stufenweises Vorgehen zur Gestaltung der Frontzahnästhetik vor.

Material und Methode: Eine 22-jährige Patientin hatte das Bedürfnis, symmetrische Schaltlücken im Eckzahnbereich zu beseitigen. Im Zuge der Behandlung wuchs bei ihr der Wunsch nach einer Verbesserung der Frontzahnästhetik. Zunächst wurden die fehlenden Zähne durch provisorische Implantatkronen ersetzt. Anschließend optimierten wir das Behandlungsergebnis durch parodontalchirurgische Maßnahmen und die Eingliederung von Veneers.

Schlussfolgerung: Die Harmonisierung der Frontzahnästhetik erfordert mitunter umfangreiche Maßnahmen. Ein stufenweises Vorgehen kann helfen, das patientenbezogene Optimum zu finden.

Schlüsselwörter: Nichtanlage; Veneers; Implantation; präprothetische Chirurgie

Zitierweise: Hey, J, Schweyen R, Boeckler A: Schrittweise Harmonisierung der Frontzahnästhetik. Z Zahnärztlich Implantol 2017; 33: 297–301 DOI 10.3238/ZZI.2017.0297–0301

Die Nichtanlage oberer seitlicher Schneidezähne ist mit einer Prävalenz von fast 2 % keine echte Seltenheit [8]. Mit der Nichtanlage ist eine Einschränkung in der Ästhetik verbunden. Diese führt in der Regel zum Wunsch nach einer zahnärztlichen Behandlung. Bei einer symmetrischen Nichtanlage seitlicher Schneidezähne kann eine kieferorthopädische Einstellung der Eckzähne an deren Position erfolgen. Dieses Vorgehen ist aus funktioneller Sicht problemarm und die Langzeitprognose gut. Im Bereich der Eckzähne kann zudem das erforderliche Knochenangebot für die Insertion von Implantaten geschaffen werden. Die Positionierung des Eckzahns geht aber mit erheblichen ästhetischen Kompromissen einher [11]. Die Anpassung der Eckzähne durch Reduktion der Form und Größe ist schwierig. Zudem verläuft der Gingivalsaum von Eckzähnen im Vergleich zu seitlichen Schneidezähnen höher, sodass auch die Rot-Weiß-Ästhetik beeinträchtigt wird. Nicht zuletzt sind Eckzähne in der Zahnfarbe zumeist dunkler als die Frontzähne. Die Korrektur der genannten Aspekte führt schnell zu komplexen Behandlungen. Eine Möglichkeit der schrittweisen Optimierung veranschaulicht der folgende Fallbericht.

Ausgangssituation

Eine 22-jährige Patientin stellte sich mit dem Wunsch nach Korrektur der bestehenden Frontzahnsituation im Oberkiefer vor. Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung bestand eine Nichtanlage der permanenten oberen seitlichen Schneidezähne. An deren Position waren die Eckzähne eingestellt und durch Schmelzplastiken den mittleren Schneidezähnen angepasst worden. Im Eckzahnbereich bestanden beidseits 7 mm breite Schaltlücken, welche kieferorthopädisch offengehalten wurden (? Abb. 1). Das übrige Gebiss war bei tadelloser Mundhygiene karies- und füllungsfrei. Lediglich im Bereich der Unterkieferfrontzähne bestanden vestibulär auf Höhe eines Lippenpiercings deutliche Rezessionen (? Abb. 2). Der Verdacht einer mechanischen Reizung wurde der Patientin mitgeteilt [3]. Die Patientin erwartete zu Beginn der Behandlung lediglich einen Schluss der bestehenden Lücken.

Im vorliegenden Falle sprachen mehrere Aspekte gegen eine konventionelle Brückenversorgung. Neben der Gefahr eines Präparationstraumas an den juvenilen Pfeilerzähnen bestand ein ausgeprägter bogenförmiger Verlauf des Kieferkamms. Dieser hätte später zu unphysiologischen Belastungen der Pfeilerzähne geführt. Außerdem kollidierten parodontalhygienische und ästhetische Gesichtspunkte: Das Brückenzwischenglied hätte nicht ausreichend groß gestaltet werden können, um dem aus ästhetischer Sicht erforderlichen Größenunterschied zwischen Schneide- und Eckzähnen gerecht zu werden. Zur Versorgung der Schaltlücken rieten wir der Patientin daher zur Insertion von Implantaten.

Implantation

Für die Implantation wurden eine Schablone für die Pilotbohrung und eine Vertikalschablone gefertigt. Diese sollten in der Operation einen Anhalt für die Ausrichtung der Implantatachse respektive der Höhe der Implanatschulter geben. Letztere bestimmt maßgeblich den Verlauf des künftig gewünschten Zahnfleischrandes (? Abb. 3).

Um den erforderlichen Mindestabstand von 1,5 mm zu den benachbarten Zähnen einzuhalten, wurde ein Implantat mit einem Durchmesser von 3,3 mm gewählt (Straumann GmbH, Freiburg). Die Implantatschulter positionierten wir 3 mm unterhalb des angestrebten Gingivalsaumverlaufs (? Abb. 4a). Der krestale Bereich des Alveolarfortsatzes war gut ausgebildet, sodass eine Knochenwandstärke von gut 2 mm erreicht werden konnte (? Abb 4b).

Allerdings bestand beidseits eine deutliche Einziehung der vestibulären Alveolarfortsatzbasis, die eine ausgeprägte Neigung der Implantatachsen erforderlich machte (? Abb. 5a/b). Eine palatinale Verschraubung der geplanten Kronen war hierdurch nicht möglich (? Abb. 8a/b).

Der Heilungsverlauf war vollkommen komplikationsfrei, sodass nach 5 Monaten die Freilegung des Implantats mittels Biopsiestanze erfolgte (? Abb. 6, 7).

Zur Ausformung des Zahnfleischs versorgten wir die Implantate zunächst mit einteilig verschraubten Provisorien. Aufgrund der Achsneigung befand sich der Schraubenkanal im sichtbaren Bereich ( ? Abb. 8a/8b).

Die Ausformung der Schleimhaut erfolgte über einen Zeitraum von 6 Monaten.

Maßnahmen zur Harmonisierung der ÄstHetik

Im Verlauf der Behandlung stieg die Erwartungshaltung der Patientin hinsichtlich ihrer dentogenen Ästhetik. Sie äußerte zunehmend den Wunsch, den gesamten Frontzahnbereich zu harmonisieren. Mit Bezug auf das Piercing zeigte sie sich jedoch weiterhin beratungsresistent. Zur Visualisierung der ästhetischen Möglichkeiten wurde ein idealisiertes Wax-up erstellt (? Abb. 9). Der Verlauf der Schneidekanten orientierte sich am Verlauf der Unterlippe [6]. Die erstellte Situation wurde intraoral mittels Tiefziehschiene und Provisorienkunststoff (Voco GmbH, Cuxhaven) geprüft (? Abb. 10a/10b).

Für die gewünschte Umsetzung war eine Veränderung des Gingivalsaumverlaufs erforderlich. Idealerweise befinden sich der Gingivalsaum der mittleren Scheidezähne und Eckzähne auf einer Linie, während derjenige der seitlichen Schneidezähne geringfügig darunterbleibt [9]. Um sich dieser Situation anzunähern, wurden die mittleren Schneidezähne parodontalchirurgisch verlängert (? Abb. 11) [4]. Um einen sicheren Gingivalsaumverlauf zu erreichen, erfolgte erst nach 3 Monaten die Präparation für die Veneers. Zur Optimierung der Präparation wurde ein Silikonschlüssel verwendet (? Abb. 12).

Die Veneers wurden aus Lithiumdisilikatkeramik (Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Lichtenstein) angefertigt und adhäsiv (Kuraray Europe GmbH, Hattersheim am Main) eingesetzt. Die Implantate wurden mit individuellen Zirkoniumdioxidabutments (Etkon, Gräfelfing) und vollkeramischen Kronen (Rübeling + Klar Dental-Labor-GmbH, Berlin) versorgt (? Abb. 13, 14).

Im Bereich der Implantate ist es trotz der starken vestibulären Knochenlamelle zu einer Resorption des Alveolarfortsatzes und zur Reduktion der Gingiva gekommen (? Abb.15, 16). Vielleicht hätte bei der Freilegung eine zusätzliche Weichgewebsaugmentation zu einem besseren Langzeitresultat bezüglich der Rot-Weiß-Ästhetik im Eckzahnbereich geführt [2]. Trotz dieser Komplikation ergab sich eine deutliche Harmonisierung der Frontzahnästhetik und die Patientin ist zufrieden (? Abb. 17a/b).

Diskussion

Bei Nichtanlage der oberen seitlichen Schneidezähne kann es vorkommen, dass die Eckzähne an ihrer Position durchbrechen. In derartigen Fällen ist es mit hohem Aufwand und Risiko verbunden, die langen Eckzahnwurzeln körperlich zu distalisieren. Eine Kippung der Eckzahnkrone nach distal würde zwar im koronalen Bereich den erforderlichen Platz schaffen, jedoch kein ausreichendes Platzangebot im Knochen für ein späteres Implantat ermöglichen. In derartigen Fällen kann es sinnvoll sein, die Eckzähne nach mesial derart einzugliedern, dass ausreichendes Knochenangebot in der ursprünglichen Eckzahnregion für eine Implantation verbleibt. Grundsätzlich sollte diese Maßnahme erst nach Abschluss des Kieferwachstums erfolgen. Bei weiterem Wachstum würde die Position des Implantats verharren und es bestünde die Gefahr der Infraposition [7, 10]. Zudem muss bei den Lücken insbesondere die Lage der benachbarten Zahnwurzeln geprüft werden (? Abb. 18a/b). Eine dreidimensionale Planung und Durchführung der Implantation im Guided-Verfahren kann das Risiko der Verletzung der Nachbarwurzeln minimieren. Der Eingriff scheint so auch für einen Neuling im Bereich der Implantation problemlos möglich zu sein.

Die Einstellung eines regelrechten Gingivalsaumverlaufs erfordert bei Implantationen im Frontzahnbereich jedoch stets ein hohes Maß an Erfahrung. Die implantologische Versorgung von Einzelzahnlücken im sichtbaren Bereich nach der SAC-Klassifikation ist immer anspruchsvoll bis komplex und daher für den Anfänger nicht zu empfehlen [1].

Die hervorragenden funktionellen und ästhetischen Langzeitergebnisse sprechen aktuell für die Empfehlung einer einflügeligen, vollkeramischen Klebebrücke, sofern die Lücke im Bereich der seitlichen Schneide offengehalten werden kann [5]. Klebebrücken sind minimalinvasiv, bieten gute, vorhersehbare Ergebnisse und können bereits ab einem Alter von etwa 10 Jahren angewendet werden. Auswirkungen auf das Wachstum der Kiefer sind nicht zu erwarten. Die Kosten sind vergleichsweise moderat. Im Zweifelsfall stellen sie bei ausreichendem Knochenangebot einen guten Platzhalter für eine spätere Implantation dar.?

Interessenkonflikt

Für PD Dr. Jeremias Hey, Dr. Ramona Schweyen und PD Dr. Arne Boeckler bestehen keine Interessenkonflikte.

Literatur

Dawson A, Chen S (Hrsg.): Die SAC-Klassifikation in der zahnärztlichen Implantologie. Berlin Quintessenz, 1. Aufl. 2011

Deeb GR, Deeb JG: Soft Tissue Grafting Around Teeth and Implants. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2015; 27: 425–448

Escudero-Castaño N, Perea-García MA, Campo-Trapero J, Cano-Sánchez A, Bascones-Martínez A: Oral and perioral piercing complications. Open Dent J 2008; 2: 133–136

Hess D, Magne P, Belser U: Combined periodontal and prosthetic treatment. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1994, 104: 1109–1115

Kern M: Adhäsivbrücken: Minimalinvasiv – ästhetisch – bewährt. Berlin Quintessenz, 1. Aufl. 2016

Lombardi RE: The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent 1973; 29: 358–382

Odman J, Gröndahl K, Lekholm U, Thilander B: The effect of osseointegrated implants on the dento-alveolar development. A clinical and radiographic study in growing pigs. Eur J Orthod 1991; 13: 279–286

Robertsson S, Mohlin B: The congenitally missing upper lateral incisor. A retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment. Eur J Orthod 2000; 22: 697–710

Rufenacht CR: Fundamentals of esthetics. Berlin Quintessence, 1982: 188–192

Thilander B, Odman J, Lekholm U: Orthodontic aspects of the use of oral implants in adolescents: a 10-year follow-up study. Eur J Orthod 2001; 23: 715–731

Zitzmann NU, Özcan M, Scherrer SS, Bühler JM, Weiger R, Krastl G: Resin-bonded restorations: a strategy for managing anterior tooth loss in adolescence. J Prosthet Dent 2015; 113: 270–276

Abb. 1–18: Jeremias Hey


(Stand: 24.04.2018)

DGI Nachrichten aktuell

Implantieren in Zeiten von Corona? 
Der Präsident der DGI, Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz mit einem Statement

zum Statement Prof. Grötz

Aktuelle Ausgabe 2/2020

Im Fokus

  • CMD: Implantatprothetische Therapie
  • Zahnimplantate bei Diabetes mellitus
  • Zirkonoxid in Einzelzahnlücken

FORTBILDUNGSANGEBOTE DGI

Die DGI bietet ein umfassendes und überregionales Fortbildungsangebot an. 

WERDEN SIE AUTOR

Sie haben ein spannendes Thema aus dem Bereich der Implantologie und würden gerne einen Artikel dazu in der ZZI veröffentlichen? Dann nutzen Sie unseren Editorial Manager und reichen Sie ihr Manuskript direkt bei uns ein.

Manuskript einreichen