Knochenaugmentation mit individueller Titangitterschale

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Augmentation einer ausgeprägten Atrophie des Unterkiefers bei multiplen Zahnnichtanlagen mittels CAD/CAM-hergestellten patientenspezifischen Titangitters

PD Dr. Dr. Keyvan Sagheb, Dr. Dr. Eik Schiegnitz, Kawe Sagheb, PD Dr. Stefan Wentaschek, M.SC.

 

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Moderne CAD/CAM-basierte Behandlungsmethoden ermöglichen es, komplexe Fälle bereits im Voraus am Computer zu analysieren und zu planen. Im folgenden Beitrag stellen wir den möglichen Einsatz patientenspezifischer und CAD/CAM-gefertigter Titangitter zur Augmentation komplexer Knochenatrophien vor.

Einleitung: Die aus der Nichtanlage von Zähnen resultierende Atrophie des Alveolarkamms erfordert häufig augmentative Maßnahmen vor einer implantologischen Versorgung. Der folgende Fall beschreibt eine ausgeprägte Atrophie des Unterkiefers bei Oligodontie, die mithilfe eines individuellen Titangitters augmentiert wurde.

Patientenfall und Methode: Bei einem ansonsten gesunden jungen Patienten wurde ein partiell stark atropher Unterkiefer bei multiplen Nichtanlagen durch eine partikuläre Augmentation und unter Verwendung eines CAD/CAM-gefertigten patientenspezifischen Titangitters therapiert. Dabei kam es im Behandlungsverlauf zu einer typischen Komplikation dieser Augmentationstechnik in Form einer Dehiszenz der Schleimhaut über dem Titangitter.

Ergebnis und Schlussfolgerung: Trotz einer Dehiszenz der Schleimhaut im postoperativen Behandlungsverlauf zeigte sich kein relevanter Verlust des geplanten Augmentationsvolumens. Nach Entfernung des Titangitters konnten bei ausreichendem Knochenangebot in den geplanten Positionen Implantate zur Versorgung der weitspannig unterbrochenen Zahnreihe inseriert werden.

Schlüsselwörter: Titangitter, CAD/CAM, Augmentation, Oligodontie, Implantation

Zitierweise: Sagheb K, Schiegnitz E, Sagheb K, Wentaschek K: Knochenaugmentation mit individueller Titangitterschale. Z Zahnärztl Implantol 2018; 34: 330–334

DOI 10.3238/ZZI.2018.0330–0334

 

EINLEITUNG

Die Weisheitszähne nicht eingeschlossen, sind Nichtanlagen der bleibenden Zähne mit einer Prävalenz von 1,6–6,9 % ein häufiges Krankheitsbild in der Zahnheilkunde [1]. Insbesondere multiple Aplasien der permanenten Dentition sind häufig mit ausgeprägten Atrophien des Alveolarkamms assoziiert [5]. Die kaufunktionelle Rehabilitation solcher Fälle ist aufgrund der Komplexität des klinischen Ausgangsbefunds auf einen interdisziplinären Behandlungsplan angewiesen [1, 5]. Nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung, die im Regelfall bereits zum Zeitpunkt der Diagnosefindung im Kindesalter beginnt [1], entscheidet die prothetische Planung über den weiteren Therapieverlauf. Ist eine implantologische Versorgung der von der Aplasie betroffenen Kieferkammbereiche geplant, ist in der Regel eine Augmentation vor Implantatinsertion notwendig [5]. Die Ausprägung der Atrophie korreliert zumeist mit der Zahl der Nichtanlagen im Kieferbereich. Entstehen durch die Aplasie weitspannige Schaltlücken, sind dort die stärksten Atrophien zu beobachten. Der vorliegende Fall beschreibt die Therapie einer Oligodontie bei einem jungen gesunden Patienten mit dem Fokus auf dem augmentativ-chirurgischen Therapieabschnitt innerhalb des langjährigen interdisziplinären Behandlungsverlaufs.

 

FALLBERICHT

Ein ansonsten gesunder 26-jähriger Patient stellte sich in unserer interdisziplinären Sprechstunde mit multiplen Nichtanlagen und z. T. persistierenden Milchzähnen mit dem Wunsch nach einem festsitzenden Zahnersatz vor. Analog zum klinischen Befund zeigte die radiologische 3D-Diagnostik eine ausgeprägte, vor allem horizontale Atrophie im Bereich der Nichtanlagen (Abb. 1). Zu diesem Zeitpunkt war der Patient alio loco bereits kieferorthopädisch vorbehandelt. Im Rahmen der prothetischen Vorbehandlung wurde zuerst bei mangelndem anteriorem interokklusalem Abstand eine Bisshebung mit dem provisorischen Zahnersatz vorgenommen.

Nach Abschluss der prothetischen Vorbehandlung wurde die Augmentation des alveolären Knochendefizits im Unterkiefer mittels eines CAD/CAM-gefertigten patientenspezifischen Titangitters (Yxoss, ReOss, Filderstadt, Deutschland) durchgeführt. Dafür erfolgten auf der Basis der Dicom -Daten des präoperativen DVTs die Analyse des knöchernen Defizits und die Planung des individuellen Titangitters. Über die 3D-Rekonstruktion der bestehenden Defektgeometrie wurde virtuell das benötigte Knochenvolumen aufgelagert und darüber das Titangitter designt (Abb. 2). Über eine krestale bzw. marginale Schnittführung erfolgte die Bildung eines vollschichtigen Mukoperiostlappens nach vestibulär und lingual (Abb. 3). Über die Kontaktflächen zum Unterkieferknochen ließ sich das Titangitter intraoperativ zuverlässig positionieren und zeigte eine hohe Übereinstimmung mit der präoperativen Planung (Abb. 4). Das Titangitter wurde mit einer partikulären Mischung (70:30) aus autologer Beckenkammspongiosa und einem xenogenen Knochenersatzmaterial (BioOss, Geistlich, Baden-Baden, Deutschland) beladen (Abb. 5). Anschließend wurde das Gitter mit 3 Miniosteosyntheseschrauben am Unterkiefer fixiert (Abb. 6). Das Gitter wurde abschließend mit PRF(Platelet-Rich Fibrin)-biologisierten porkinen Kollagenmembranen (BioGide, Geistlich, Baden-Baden, Deutschland) abgedeckt (Abb. 7–8). Im postoperativen Verlauf zeigte sich eine für diese Augmentationsmethode typische Komplikation. Nach circa 4 Wochen entwickelte sich eine krestale Schleimhautdehiszenz über dem Titangitter mit partieller Freilegung der Gitterstruktur (Abb. 9). Durch lokale Maßnahmen (Spülung und CHX-Gel-Applikation) bei der engmaschigen Nachsorge konnte die Komplikation gut beherrscht werden, ohne dass es zu nennenswerten Beschwerden für den Patienten kam.

Nach der Einheilphase von 6 Monaten wurde das Titangitter entfernt und ein DVT mit Röntgenschablone zur Implantatplanung durchgeführt. Trotz der Dehiszenz zeigte sich ein für die geplante Implantation suffizientes Knochenangebot (Abb. 10). Im Rahmen der Entfernung des Gitters wurde zusätzlich eine Vestibulumplastik mit einer porkinen 3D-Matrix (Mukograft, Geistlich, Baden-Baden, Deutschland) zur Konditionierung der Schleimhautsituation vor der Implantatinsertion vorgenommen (Abb. 11). Die Röntgenschablone wurde zu einer Bohrschablone umgearbeitet und unter ihrer Zuhilfenahme erfolgte die Insertion von 6 BLT-Implantaten (Straumann, Basel, Schweiz) (Abb. 12). Bei sehr guter Primärstabilität erfolgte eine transgingivale Einheilung zur weiteren Konditionierung der Schleimhaut für die definitive Versorgung (Abb. 13).

 

FAZIT

Oligodontien der permanenten Dentition stellen eine komplexe Herausforderung für die zahnärztliche Rehabilitation dar. Der Einsatz der dentalen Implantate hat zu einer deutlichen Verbesserung der Versorgungsmöglichkeiten dieser Patienten geführt [4, 9], erfordert jedoch stets einen interdisziplinären Ansatz [1, 5]. Entscheidet man sich für die implantologische Rehabilitation, ist aufgrund der meist ausgeprägten Atrophie des Alveolarkamms eine komplexe Augmentation notwendig. Die Rekonstruktion von Knochendefekten mit partikulärem Augmentationsmaterial in Kombination mit einem Titangitter zu dessen Stabilisierung ist ein seit Langem klinisch und wissenschaftlich gut dokumentiertes Augmentationsverfahren [6]. Neue computerunterstützte Entwicklungen bieten nun die Möglichkeit, bereits etablierte Augmentationsmethoden zu verbessern. Sie ermöglichen es, komplexe Augmentationsfälle bereits im Voraus am Computer zu analysieren, zu planen und entsprechende Hilfsmittel vorzubereiten [8]. Basierend auf dem Dicom-Datensatz kann die Defektgeometrie anatomisch korrekt am Computer visualisiert werden, und auf der Basis dieser virtuellen Rekonstruktion kann anschließend – wie im geschilderten Fall – ein patientenspezifisches Titangitter CAD/CAM-designt und angefertigt werden [7].

Auch wenn neue computerunterstützte Methoden die Möglichkeit bieten, etablierte Augmentationsmethoden zu verbessern, bleibt die Weichteildeckung des Defekts über dem Augmentat weiterhin ein kritischer Faktor für den Erfolg der Prozedur [3, 2]. Eine typische und nicht seltene Komplikation des Augmentationsverfahrens mit Titangitter ist die Dehiszenz der Schleimhaut (~16 %) über der Gitterstruktur [6, 7]. Im Vergleich zu Blockaugmentationen bietet jedoch die partikuläre Augmentationsmethode, die bei Titangitter zur Anwendung kommt, gegenüber Dehiszenzen am Anfang der Einheilungsphase eine deutlich höhere Resistenz gegen Totalverluste. Hinzu kommt die gute weichgewebliche Biokomptabilität des Titangitters. Infolgedessen kommt es bei suffizienter lokaler Pflege kaum zu Schleimhautreizungen um die freiliegende Titanoberfläche. Das Komplikationsmanagement der Dehiszenz umfasst eine engmaschige Kontrolle des Patienten, der instruiert werden muss, die freiliegende Gitterstruktur sauber zu halten. Der Verlust des Augmentationsvolumens ist abhängig vom Zeitpunkt des Auftretens der Dehiszenz. Findet diese bereits am Anfang der postoperativen Heilungsphase statt, ist mit einer deutlich höheren Resorption des Augmentats zu rechnen. Kommt es nach Wochen oder Monaten zu einer Ausdünnung der Schleimhaut mit Perforation des Titangitters, fällt die Knochenresorption in der Regel sehr gering aus. Da jedoch die Dehiszenz eine typische und nicht seltene Komplikation dieser Behandlungsmethode darstellt, sollte der Patient im Vorfeld insbesondere darüber aufgeklärt werden.

Interessenkonflikte: Die Autoren geben an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag keine Interessenkonflikte bestehen.

Literatur

Al-Ani AH, Antoun JS, Thomson WM, Merriman TR, Farella M: Hypodontia: An Update on Its Etiology, Classification, and Clinical Management. Biomed Res Int. 2017; 2017: 9378325

Gill DS, Barker CS: The multidisciplinary management of hypodontia: a team approach. Br Dent J. 2015; 218: 143–9

Filius MA, Cune MS, Raghoebar GM, Vissink A, Visser A: Prosthetic treatment outcome in patients with severe hypodontia: a systematic review. J Oral Rehabil. 2016; 43: 373–87

Terheyden H, Wusthoff F: Occlusal rehabilitation in patients with congenitally missing teeth-dental implants, conventional prosthetics, tooth autotransplants, and preservation of deciduous teeth-a systematic review. Int J Implant Dent. 2015; 1: 30

Rasia-dal Polo M, Poli PP, Rancitelli D, Beretta M, Maiorana C: Alveolar ridge reconstruction with titanium meshes: a systematic review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014; 19: e639–46

Sagheb K, Schiegnitz E, Moergel M, Walter C, Al-Nawas B, Wagner W: Clinical outcome of alveolar ridge augmentation with individualized CAD-CAM-produced titanium mesh. Int J Implant Dent. 2017; 3: 36

Sagheb K, Schiegnitz E, Al-Nawas B, Wagner W: Knochenaufbau mit einem patientenspezifischen CAD/CAM-gefertigten Titangitter. Quintessenz. 2017; 68: 1387–92

Asa‘ad F, Rasperini G, Pagni G, Rios HF, Gianni AB: Pre-augmentation soft tissue expansion: an overview. Clin Oral Implants Res. 2016; 27: 505–22

Al-Nawas B, Schiegnitz E: Augmentation procedures using bone substitute materials or autogenous bone – a systematic review and meta-analysis. Eur J Oral Implantol. 2014; 7 Suppl 2: 219–34

 


(Stand: 28.11.2018)

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