PRO & KONTRA Digitale Bohrschablonen

PDF

 

Digitale Bohrschablonen – gedruckt oder gefräst – werden bereits von vielen Implantatherstellern und anderen Industriepartnern angeboten. Sie sollen Anfängern und erfahrenen Implantologen wertvolle Hilfestellung geben. Dr. Sonia Mansour sieht vor allem in der effizienteren OP-Zeit und der Vorhersagbarkeit des Ergebnisses Vorteile, während Dr. Dr. Ulrich Stroink Präzision, Aufwand und Kosten skeptisch sieht.

Zum Thema: Die statische computerunterstützte Implantation in Form der virtuellen Implantatplanung und Übertragung auf eine Bohrschablone kombiniert die präoperative prothetische Planung mit der sicheren Übertragung auf den intraoperativen Situs. Wenige Studien untersuchen die Präzision dieser Schablonen. Während die schablonengestützte bzw. -geführte Implantation nachgewiesenermaßen die Genauigkeit der Implantatpositionierung bereits verbessert hat, ist noch ungewiss, ob die tatsächliche Implantatposition der virtuell geplanten entspricht. Der apparative Aufwand ist groß: Für dieses Konzept sind die dreidimensionale Bildgebung, ein Oberflächenscan und eine Planungssoftware sowie ein CAM-Verfahren (Fräsmaschine bzw. 3D-Drucker) notwendig. Gerade der Prozess des Matchings, der einen erheblichen Einfluss auf die übertragene Genauigkeit hat, ist ein sensibler, der den Anfänger vor mehrere Probleme stellt. Nicht zuletzt muss die Schablone auch den klinischen Anforderungen einer präzisen Passung entsprechen. Ob sich all dieser Aufwand lohnt oder diese Art der Planung auch aus forensischen Gründen zur „conditio sine qua non“ werden sollte, wird von einem Prothetiker und einem erfahrenen Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen diskutiert.

In der Implantologie hat sich ein Paradigmenwechsel vollzogen: Der chirurgischen Planung geht eine prothetische voraus, damit sich die Position des Implantats nach der prothetischen Versorgung richten kann. Wie ein aktuelles Urteil des Bundesgerichtshofs bestätigt, ist ein falsch positioniertes Implantat, das nicht prothetisch versorgt werden kann, unbrauchbar und der Zahnarzt hat keinen Anspruch auf sein Honorar. Wir als Implantologen können es uns also schlichtweg nicht mehr leisten, dass ein Implantat an der falschen Position steht. Dieses Urteil verdeutlicht noch einmal die Wichtigkeit der Planung und der Berücksichtigung von mehr Faktoren als nur der erfolgreichen Einheilung des Implantats.

Noch vor wenigen Jahren lag das Hauptaugenmerk auf der erfolgreichen Osseointegration. Doch mit der Weiterentwicklung von Technologien und den wissenschaftlichen Erfolgen im Sinne der Evidenz treten nunmehr andere Faktoren in den Mittelpunkt: stabile periimplantäre Weichgewebsverhältnisse, optimale Hygienefähigkeit und höchste Ästhetikansprüche. Die optimale Implantatposition ist absolute Voraussetzung zur Erfüllung dieser Ziele.

Durch die Verwendung von hochmodernen Hilfsmitteln wie DVT und Planungssoftware ist eine rationale präoperative Planung mit einfachen Mitteln möglich. Das DVT ermöglicht die strahlenarme Gewinnung von Daten der sensiblen anatomischen Nachbarstrukturen. Eine virtuelle Planung ist mit den meisten Herstellerprogrammen schon möglich. Eine Umsetzung dieser detaillierten Vorarbeit auf eine Führungsschablone für Bohrungen und die Implantatsetzung ist daher die logische Konsequenz. Neuere Studien bestätigen die weitaus genauere Positionierung verglichen mit der Freihandtechnik und geringere Abweichungen zwischen virtueller und tatsächlicher Implantatposition. Warum also nicht diese Erleichterung auch im klinischen Alltag nutzen?

Die größtmögliche Arbeit lässt sich aus der eigentlichen OP-Zeit outsourcen. Der geschickte Zahntechniker kann die Daten in der Software bereits aufbereiten, und die Herstellung der Bohrschablone ist sogar oft inhouse möglich, wenn ein 3D-Drucker oder eine Fräsmaschine vorhanden ist. Die Lernkurve ist gerade am Anfang sehr steil, es müssen viele Aspekte während der Planung beachtet werden: Implantatposition in allen 3 Ebenen, Lage der Bohrhülsen, Länge der Implantatbohrer. Die Konstruktion der Schablone erfordert einen erfahrenen Anwender, denn die Bearbeitung von 3D-Daten ist immer anspruchsvoll.

Die Schwächen der Systeme, die wir alle zu Beginn erfahren haben, wurden durch die Entwicklung von den industriellen Partnern behoben. Die ersten Schablonen erforderten oft eine sehr umfangreiche Vorarbeit mit keinerlei Möglichkeit der Kontrolle. Oftmals wurde dann erst während des Eingriffs klar, dass Schablonen nicht passten und nicht verwendet werden konnten, sodass am Ende wieder die Freihandtechnik angewendet werden musste. Die klinische Erfahrung zeigt die hervorragende Passung der digital erstellten Schablonen, vor allem bei einer vorhandenen Restbezahnung. Eine Anpassung der Schienen erübrigt sich auch im vollständig digitalen Workflow, wenn ein Intraoralscan verwendet wird.

Weiterer Vorteil ist die Wirtschaftlichkeit des digitalen Workflows. Für das DVT ist keine teure Röntgenschablone erforderlich, und physische Kosten entstehen erst bei der Schablonenherstellung. In Konzepten der Sofortimplantation oder Sofortversorgung ist die virtuelle Implantatplanung unabdingbar. Die Implantation ist zukünftig ohne digitale Bohrschablonen nicht mehr denkbar.

Dr. Sonia Mansour, M.SC.

Praxis Prof. Dhom & Kollegen, Ludwigshafen

sonia.mansour@outlook.de

 

 

Das Konzept des „Backward Planning“ ist mittlerweile auch bei dem letzten Chirurgen angekommen. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Chirurg und Prothetiker ist eine Selbstverständlichkeit, die die meisten Kollegen auch seit Jahren praktizieren. Eine konventionelle Bohrschablone ist mit einfachen Mitteln herzustellen und gehört zu jeder Implantation dazu. Bei überschaubaren Lückensituationen ist die Frage, ob der Mehraufwand für die virtuelle Planung gerechtfertigt ist. Sicher nicht mehr zeitgemäß ist die Implantatplanung durch genormte Kugeldurchmesser und entsprechend damit gefertigte Röntgenaufnahmen.

Die Planungssoftware ist teuer und bedarf eines routinierten Anwenders. Die summierten Fehlerquellen führen zu klinisch durchaus relevanten Abweichungen. Dies wird gerade durch den beginnenden Implantologen unterschätzt, wenn er den Schablonen blind vertraut. Die Bohrschablonen gaukeln dem Operateur eine Sicherheit vor, die durch den erfahrenen Kliniker hinterfragt werden muss. In der Praxis wird der Großteil der Arbeit durch den Zahntechniker vorgenommen. Die Verantwortung für den chirurgischen Eingriff wird damit abgegeben, was schwerwiegende Folgen haben kann und auf keinen Fall passieren sollte.

Es gibt zurzeit keine Studie, die ein Verfahren zur Prüfung der Passung dieser digitalen Bohrschablonen beschreibt. Sollte die Bohrschablone klinisch nicht passen, ist die gesamte Planung praktisch unbrauchbar und der Operateur sollte dann auf die konventionellen Maßnahmen zurückgreifen können, was natürlich eine gewisse chirurgische Erfahrung (Komplikationsmanagement) voraussetzt. Häufig kann die Passung erst nach Bildung des Schleimhautlappens beurteilt werden. Das bedeutet, dass ein Abbruch der Operation nicht ohne Folgen bleibt. Um einen sicheren Sitz der Bohrschablone zu gewährleisten, ist allerdings eine ausreichende Restbezahnung notwendig. Im zahnlosen Kiefer ist die Passung der Bohrschablone immer noch sehr problematisch und wird von unserer Praxis zurzeit noch sehr kritisch gewürdigt.

Zur Überprüfung der tatsächlichen Implantatposition wird in den meisten Studien ein DVT nach dem Eingriff angefertigt. Die Artefakte, ausgehend von den Implantaten selbst, erschweren die Festlegung der Messpunkte, was wiederum einen Einfluss auf deren Genauigkeit hat. Die Anfertigung eines DVT postoperativ, ohne dass der Patient daraus einen direkten Mehrwert hat, ist zumindest im deutschsprachigen Raum gegenüber einer Ethikkommission nicht vertretbar – gerade mit Hinweis auf die zweifelhafte Genauigkeit der Messpunkte. Andere indirekte Verfahren, wie die Beurteilung der Restauration, bedürfen noch der Validierung.

Die Planungssoftware ist in der Anschaffung kostspielig. In der Regel entstehen bei den meisten Systemen weitere Kosten in Verbindung mit Updates. Ein zuverlässiger Support der Firmen sollte eine Selbstverständlichkeit sein, gestaltet sich in der Praxis oft schwierig. Auch bei der Digitalisierung der Bohrschablonen ist wie bei allen Workflows die Offenheit in der Praxis ein Problem. Nicht alle Implantatsystemdetails sind immer hinterlegt, sodass auch nicht alle Konzepte umsetzbar sind.

Leider ist es noch zu früh, um dieses Vorgehen als evident zu bezeichnen und zum Goldstandard zu machen. Die Zahl der vorhandenen klinischen Studien ist noch zu gering, und die Studienlage ist sehr heterogen. Es scheint, dass die Indikation noch sehr eng und individuell getroffen werden muss. In diesen Fällen stellt sich dann die Frage, ob das konventionelle Verfahren mit einer Orientierungsschablone nicht wirtschaftlich, ausreichend und zweckmäßig ist.

Dr. Dr. Ulrich Stroink

Kiefer- und Gesichtschirurgie, Düsseldorf

schmidt@kieferchirurgie.org

 

 

 


(Stand: 28.11.2018)

Die beiden Ausgaben der Kongresszeitung SPECTATOR CONGRESS zur DGI-Jahrestagung 2019 bietet einen umfassenden Ausblick auf das Implantologie-Event in Hamburg.

1. Ausgabe (September 2019)
2. Ausgabe (November 2019)

Aktuelle Ausgabe 1/2020

Im Fokus

  • Periimplantäres Weichgewebe
  • Implantate bei Behandlung mit Knochenantiresorptiva
  • Forcierte Extrusion bei Längsfraktur

FORTBILDUNGSANGEBOTE DGI

Die DGI bietet ein umfassendes und überregionales Fortbildungsangebot an. 

WERDEN SIE AUTOR

Sie haben ein spannendes Thema aus dem Bereich der Implantologie und würden gerne einen Artikel dazu in der ZZI veröffentlichen? Dann nutzen Sie unseren Editorial Manager und reichen Sie ihr Manuskript direkt bei uns ein.

Manuskript einreichen