Leitlinien Verständlich erklärt

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Praxisorientierte Umsetzung der aktuellen S3-Leitlinie „Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung“

Dr. Dr. Daniel G. E. Thiem, PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

 

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Im Bereich der zahnärztlichen Chirurgie können insbesondere postoperative Nachblutungen ein ernst zu nehmendes Problem darstellen. Bei Patienten unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung besteht eine weitgehende Unsicherheit bezüglich der Vorbereitung, der Durchführung sowie der Nachsorge im Rahmen zahnärztlich-chirurgischer Eingriffe. Der vorliegende Beitrag stellt einen (fiktiven) Fall einer postoperativen Nachblutung dar und diskutiert an diesem das leitliniengerechte Vorgehen.

Patientenfall

Am Sonntag stellte sich ein 72-jähriger Patient über die Notfallambulanz mit einer anamnestisch seit mehreren Tagen persistierenden oralen Blutung vor. Als Beweis brachte er eine Schüssel mit eigenem Blut mit (Abb. 1). Der sichtlich geschwächte Mann in schlechtem Allgemeinzustand berichtete von einer am Freitag erfolgten Extraktion der Zähne 26, 27, 35 und 36 durch seinen Hauszahnarzt in lokaler Leitungs- (Unterkiefer) und Infiltrationsanästhesie (Oberkiefer). Nach anfänglicher Beschwerdefreiheit, so der Patient, kam es nach einem Tag zu einer spontanen Blutung im Bereich des linken Unterkiefers. Sämtliche vom Patienten selbstständig durchgeführten lokalen Blutstillungsmaßnahmen (Kompression mittels Aufbisstupfer, lokal-extraorale Kälteanwendung) blieben nicht zuletzt aufgrund fehlender Antagonisten im 2. Quadranten erfolglos; seinen Zahnarzt habe er nicht belästigen wollen. Auf die Nachfrage bezüglicher etwaiger Nebenerkrankungen erklärte der Patient, seit mehreren Jahren an einer koronaren Herzkrankheit (KHK), einem arteriellen Hypertonus und einem Diabetes mellitus Typ II zu leiden. Im Rahmen einer Koronarangiografie bei akut-kardialer Beschwerdesymptomatik erfolgte vor 8 Monaten die Implantation eines beschichteten Koronarstents. Die mitgebrachte Medikamentenliste des Patienten ergab neben der antidiabetischen Metformin-Therapie und der Einnahme eines Betablockers die zusätzliche Einnahme einer thromboseprophylaktischen dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit Clopidogrel 75 mg (1–0–0) und Acetylsalicylsäure 100 mg (1–0–0) nach erfolgter Koronarstentimplantation. Beiläufig erwähnte der Patient, den längst überfälligen Hausarztbesuch zur regelmäßigen Kontrolle seiner Hausmedikation vor sich herzuschieben. Bei der klinischen Untersuchung zeigte sich ein ausgeprägtes Hämatom, vornehmlich der linken Gesichtshälfte mit starker Schwellung und zervikaler Ausbreitung (Abb. 2). Aus den offenen Extraktionsalveolen war eine persistierende Sickerblutung zu beobachten (Abb. 3). Bei oben beschriebener Befundkonstellation mit additiv aufgetretenen Schluckbeschwerden erfolgten die Wundrevision im Sinne einer Kürettage der Alveolen, Einlage von Kollagenkegeln sowie adaptierenden Nähten mit Alveolendeckung (Abb. 4) sowie die stationäre Aufnahme des Patienten zur intravenösen Volumensubstitution und Überwachung. Im Rahmen des stationären Aufenthalts wurden anschließend Ober- und Unterkiefer abgeformt und eine Kunststoffverbandsplatte zur lokalen Kompressionstherapie angefertigt, die einmal am Tag zur Reinigung entfernt wurde. Des Weiteren erhielt der Patient über die nächsten 2 Tage 4-mal am Tag eine Mundspülung, bestehend aus 5%iger Tranexamsäure. Die bestehende antiaggregatorische Medikation wurde, da eine Rücksprache mit dem verschreibenden Hausarzt urlaubsbedingt nicht möglich war, unverändert belassen. Bei sistierender Blutung fand die Entlassung des Patienten in die Häuslichkeit am 2. Tag nach Aufnahme statt. Die regelmäßig durchgeführte Nachsorge durch den Hauszahnarzt während der nächsten Tage zeigte sich unauffällig.

Diskussion der Kasuistik aus dem Alltag

Die (konstruierte) Falldarstellung steht sinnbildlich für den klinischen Praxisalltag chirurgisch tätiger Zahnärzte, Oralchirurgen sowie Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen und demonstriert den hohen Stellenwert der ganzheitlichen Betrachtung des Patienten mit Einbeziehung seiner allgemeinen Krankheits- und Arzneimittelanamnese. Die nachfolgende Ausführung konzentriert sich dabei insbesondere auf die begleitende Einnahme von gerinnungsmodifizierenden Medikamenten. Noch bis ins Jahr 2017 war der Umgang mit Patienten unter Antikoagulation und/oder Antiaggregation gekennzeichnet durch Unsicherheiten bezüglich des perioperativen Managements. Dies zeigte sich insbesondere im Rahmen elektiver Eingriffe in einer uneinheitlich geregelten präoperativen Handhabe der medikamentösen Gerinnungshemmung. So wurde je nach Region, Behandler und Art der Gerinnungshemmung unterschiedlich vorgegangen. Epidemiologische Studien gehen derzeit davon aus, dass ? 1 % ( n = 825.000 Menschen) der deutschen Bevölkerung Substanzen zur oralen Antikoagulation/Antiaggregation einnimmt, was den Stellenwert der hier behandelten Thematik verdeutlichen soll [12]. Mit Veröffentlichung der aktuellen S3-Leitlinie „Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung“ – AWMF-Registernummer: 083–018) liegt erstmals ein öffentlicher und vor allem allgemeingültiger Leitfaden mit wissenschaftlich begründeten und standardisierten Empfehlungen für den Behandler vor [1]. Grundsätzlich zählen zahnärztlich-chirurgische Eingriffe zu den invasiven Behandlungsmethoden mit eher niedrigem Blutungsrisiko [9]. Entsprechend der Möglichkeit zur suffizienten Blutungskontrolle durch Nahtversorgung oder der lokalen Komprimierbarkeit (Verbolzung/Tamponierung) unterteilt man innerhalb der zahnärztlich-chirurgischen Eingriffe weiter in solche mit niedrigem und erhöhtem Blutungsrisiko. Mit einem allgemein erhöhten Blutungsrisiko rechnet man demnach lediglich im Fall von infizierten Wunden/Abszessen, Wunden im Bereich des Mundbodens oder des Sinus maxillaris sowie bei Eingriffen des retromaxillären Raums.

Der fiktive Fall beschreibt das klassische Beispiel einer Nachblutung infolge der Extraktion multipler Zähne bei einem Patienten unter dualer Thrombozytenaggregationshemmung mit Clopidogrel (ADP-Rezeptor-Hemmer) und Acetylsalicylsäure (COX-1-vermittelte Hemmung der Thromboxan-A2-Synthese). Beide Wirkstoffe erzielen eine irreversible Hemmung der Thrombozytenaggregation, sodass sich die Wirkdauer (biologische Halbwertszeit) nach der durchschnittlichen thrombozytären Lebenszeit (7–11 Tage) richtet. Nach den aktuellen Leitlinien werden weder klassische oder neuere orale Antikoagulanzien noch Thrombozytenaggregationshemmer vor zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen abgesetzt, falls eine Indikation für die entsprechende Einnahme besteht, wobei hämostyptische Maßnahmen ergriffen werden sollen. Weit ausgeprägter als bei der Monotherapie geht die duale Thrombozytenaggregationshemmung mit einem erhöhten und prolongierten Nachblutungsrisiko im Verlauf zahnärztlich-chirurgischer Eingriffe einher [7]. Da gezeigt werden konnte, dass das Absetzen der thromboseprophylaktisch bzw. antiaggregatorischen Medikation das Hauptrisiko für die Entstehung der gefürchteten Stentthrombose (letaler Myokardinfarkt in 75 % der Fälle als Folge) ist [5, 10], sollte eine Veränderung des Einnahmeregimes besonders in solchen Fällen einzig in Absprache mit oder durch den behandelnden Kardiologen oder Hausarzt durchgeführt werden, wobei selbst eine Notfallsituationen das Absetzen der entsprechenden Medikation nicht rechtfertigt. Da es sich bei der genannten Thromboseprophylaxe mittels dualer Aggregationshemmung um eine meist zeitlich limitierte Form der Thromboseprophylaxe handelt, sollte im Zuge der präoperativen Planung elektiv-chirurgischer Eingriffe in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Kardiologen überprüft werden, wie lange die antiaggregatorische Kombinationstherapie überhaupt noch vorgesehen ist. Dabei gilt als Faustregel, dass nach Implantation unbeschichteter „Bare-Metal“-Stents für etwa 4 Wochen und bei beschichteten „Drug-eluting“-Stents für mindestens 3–12 Monate eine thromboseprophylaktische duale Thrombozytenaggregationshemmung verabreicht werden soll [8]. Im Fall eines akuten Koronarsyndroms ist unabhängig vom eingesetzten Material eine duale Begleittherapie über mindestens 12 Monate durchzuführen [13]. Oben genanntes Vorgehen findet sich entsprechend in der aktuellen S3-Leitlinie in Form von Grad-A- Empfehlungen wieder, wobei

 

  • „eine duale Anti-Aggregation im Fall
    zahnärztlich-chirurgischer Eingriffe
    nicht ohne hausärztliche Rücksprache
    abgesetzt werden soll“,

 

  • „elektive Eingriffe sollen verschoben
    werden, bis die duale Anti-Aggregation
    nicht mehr indiziert ist“, sowie

 

  • „auch bei Notfalleingriffen soll die duale
    Thrombozytenaggregationshemmung
    weiter appliziert werden“ und
     
  •  „zeitnah durchzuführende zahnärztlich-
    chirurgische Eingriffe bei Patienten
    unter dualer Anti-Aggregation sollen
    unter guter Nachsorgemöglichkeit
    bzw. stationären Kautelen durchgeführt
    werden“ [1].

Bezugnehmend auf die Falldarstellung ist festzuhalten, dass generell die Dauer und die Indikation der anti-aggregatorischen Kombinationstherapie präoperativ mit dem behandelnden Kardiologen durch den Zahnarzt hätten geklärt werden müssen. Dabei kann der Kardiologe zwar das individuelle Thromboserisiko beurteilen, doch ist es die Aufgabe des Operateurs, die suffiziente Möglichkeit der Blutstillung präoperativ zu bewerten und anhand dessen das individuelle Blutungsrisiko einzuschätzen [1, 15, 16]. Im Gegensatz zur oralen Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (es wird empfohlen, die Wirkung präoperativ im unteren therapeutischen Bereich zu halten) wird die laborchemische Untersuchung der Gerinnungsparameter bei Patienten unter NOAKs (neuen oralen Antikoagulantien) und Thrombozytenaggregationshemmern nicht empfohlen [1]. Des Weiteren sieht die Leitlinie die präoperative Aufklärung von Patienten unter oraler Antikoagulation/Antiaggregation über ein mögliches Nachblutungsrisiko, über Verhaltensmaßnahmen bei Blutung sowie über die Notwendigkeit eines prolongierten Nachsorgeintervalls vor. Daneben soll betroffenen Patienten die Möglichkeit einer Sprechstunde außerhalb der regulären Sprechzeiten geboten werden. Die Anfertigung einer Verbandsplatte zur lokalen Kompressionstherapie wird ebenso als mögliche und hocheffiziente Form der lokalen Kompressionstherapie angeführt [1, 6]. Die im Fallbeispiel verwendete Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior ist eine valide Methode zur Betäubung der Unterkieferprämolaren und -molarenregion, birgt jedoch das erhöhte Risiko einer Gefäßverletzung mit Einblutung in das umliegende Weichgewebe [1, 14]. Eine Anästhesie via Infiltrations- oder intraligamentärer Anästhesie könnte in diesen Fällen bei gesicherter ausreichender anästhetischer Wirksamkeit eventuell überlegen sein [11]. Bei der abschließenden Versorgung der Extraktionsalveole sieht die aktuelle Leitlinie die sorgfältige Entfernung von Granulationsgewebe, mit Möglichkeit der Einlage lokaler Hämostyptika (beispielsweise aus Gelatine oder Kollagen [2, 3, 4, 7]) sowie die Versorgung der Alveolen mit adaptierenden Nähten vor; die Anwendung lokaler Lappenplastiken (plastische Deckung) wird dagegen aufgrund der größeren Traumatisierung des Weichgewebes nicht empfohlen. Postoperativ zeigt die Anwendung einer Mundspülung mit 5%iger Tranexamsäure (mindestens 2 Tage, 4-mal täglich) sowohl bei Patienten unter Antikoagulation als auch unter Antiaggregation valide und reproduzierbar weniger Nachblutungen [1]. Entsprechend den DAC/NRF(Deutscher Arzneimittel-Codex/Neues Rezeptur-Formularium)-Rezepturhinweisen ist das Medikament als dafür zugelassene Rezeptursubstanz erhältlich und über die Apotheke rezeptierbar. Ein Präparat kann auch individuell aus 5%iger Tranexamsäure (Cyklokapron) durch Verdünnung einer 5-ml-Ampulle mit Aqua ad injectabilia auf 10 ml hergestellt werden.

Abschließend sollte im vorliegenden Fall über die Notwendigkeit einer primär-stationären Behandlung bei einem durch die Dualtherapie sowie die fehlende Komprimierbarkeit mit Aufbisstupfern im UK-Seitenzahngebiet bei fehlenden Antagonisten kompromittierten Patienten diskutiert werden. Entsprechend der aktuellen Leitlinie wird in solchen Fällen wie auch bei prolongierter oder starker Nachblutung die stationäre Therapie empfohlen [1].

Bei Interesse kann der genaue Wortlaut der S3-Leitlinie einschließlich des Leitlinienreports und der Evidenztabellen unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/

083–018.html nachgeschlagen werden.

Interessenkonflikt: Die Autoren Dr. Dr. Daniel G. E. Thiem und PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer geben an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag kein Interessenkonflikt besteht. Peer W. Kämmerer ist federführender Autor und Koordinator der genannten Leitlinie, die u.a. von der DGZMK finanziell gefördert wurde.

Literatur

AWMF (2017). S3-Leitlinie – Zahnärztliche Chirurgie unter oraler Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung, AWMF online. 083–018

Bajkin BV, Popovic SL und Selakovic SD: Randomized, prospective trial comparing bridging therapy using low-molecular-weight heparin with maintenance of oral anticoagulation during extraction of teeth. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67: 990–995

Blinder D, Manor Y, Martinowitz U, Taicher S, Hashomer T: Dental extractions in patients maintained on continued oral anticoagulant: comparison of local hemostatic modalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999, 88: 137–140

Cieslik-Bielewska A, Pelc R, Cieslik T: Oral surgery procedures in patients on anticoagulants. Preliminary report. Kardiol Pol 2005; 63: 137–140; discussion 141

Das A, Liu D: Novel antidotes for target specific oral anticoagulants. Exp Hematol Oncol 2015, 4: 25

Eichhorn W, Burkert J, Vorwig O et al.:Bleeding incidence after oral surgery with continued oral anticoagulation. Clin Oral Investig 2012; 16: 1371–1376

Girotra C, Padhye M, Mandlik G et al.: Assessment of the risk of haemorrhage and its control following minor oral surgical procedures in patients on anti-platelet therapy: a prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 2014; 43: 99–106

Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr et al.: Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. J Am Dent Assoc 2007; 138: 652–655

Hoffmeister HM, Bode C, Darius H, Huber K, Rybak K, Silber S: Unterbrechung antithrombotischer Behandlung (Bridging) bei kardialen Erkrankungen. Der Kardiologe 2010; 4: 365–374

Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E et al.: Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005; 293: 2126–2130

Kämmerer PW, Adubae A, Buttchereit I, Thiem DGE, Daublander M, Frerich B: Prospective clinical study comparing intraligamentary anesthesia and inferior alveolar nerve block for extraction of posterior mandibular teeth. Clin Oral Investig 2018; 22: 1469–1475

Kuramatsu JB, Gerner ST, Schellinger PD et al.: Anticoagulant reversal, blood pressure levels, and anticoagulant resumption in patients with anticoagulation-related intracerebral hemorrhage. JAMA 2015; 313: 824–836

Scheller B, Levenson B, Joner M: Medikamente freisetzende Koronarstents und mit Medikamenten beschichtete Ballonkatheter. Der Kardiologe 2011; 5: 411–435

Shabazfar N, Daublander M, Al-Nawas B und Kämmerer PW: Periodontal intraligament injection as alternative to inferior alveolar nerve block – meta-analysis of the literature from 1979 to 2012. Clin Oral Investig 2014; 18: 351–358

Wahl MJ: Myths of dental surgery in patients receiving anticoagulant therapy. J Am Dent Assoc 2000; 131: 77–81

Wahl MJ, Howell J: Altering anticoagulation therapy: a survey of physicians. J Am Dent Assoc 1996; 127: 625–626, 629–630, 633–624 passim

 

 

 


(Stand: 28.11.2018)

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