Die einfache Bohrschablone

 

Die einfache Bohrschablone

Prof. Dr. Dr. Christian Walter

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Die richtige Positionierung der Implantate ist für den langfristigen Implantaterfolg essenziell. Dabei sind chirurgische, aber auch prothetische Aspekte zu beachten. Der folgende Artikel beleuchtet den Einsatz von einfachen, selbst herzustellenden Bohrschablonen in der zahnärztlichen Praxis.

Einleitung

Sicherlich richtet man sich bei der Implantologie zunächst nach den anatomischen Gegebenheiten. Im Oberkiefer sind die Nasenhaupt- und die Kieferhöhle die limitierende Struktur und im Unterkiefer der Nervus alveolaris inferior. Im Unterkiefer kann es bei Vorliegen stark unter sich gehender Areale bei der Implantation zu Perforationen des Knochens und zu Verletzungen des Mundbodens kommen – mit allen denkbaren Komplikationen bis hin zu extremen Blutungen [3]. Das heißt, in diesen Fällen muss man auch besonders der Wilson-Kurve Rechnung tragen und die Implantate entsprechend positionieren.

Durch den Einsatz von Bohrschablonen gelingt es häufig, die Positionierung der Implantate intraoperativ zu erleichtern. Die knöcherne Situation darf man aber nicht aus dem Auge verlieren.

Implantatpositionierung

Unabhängig von den eben beschriebenen anatomischen Strukturen müssen Implantate bei ihrer Insertion in mesiodistaler und orovestibulärer Richtung richtig positioniert werden. Sie sollten somit im Envelope stehen und zuletzt auch noch vertikal korrekt eingebracht sein.

 

Mesiodistale Positionierung von Implantaten

Die mesiodistale Positionierung des Implantats wird durch die vorhandene Lücke bestimmt und somit durch Art und Zahl der verloren gegangenen Zähne. Verkompliziert wird die Situation dann, wenn es zu Folgeveränderungen kommt, wie Drehungen oder Kippungen von Nachbarzähnen, und so unnatürlich kleine Lücken entstehen oder a priori infolge einer Verschachtelung eine sehr enge Lücke bestand. Prinzipiell wünscht man sich zwischen einem Implantat und einem Zahn 1,5 mm Platz und zwischen 2 Implantaten 3 mm, sodass jedes Implantat für sich zirkulär 1,5 mm Platz braucht. Dann gelingt es eher, die zwischen den Implantaten befindlichen knöchernen und weichgeweblichen Strukturen zu schützen, sodass diese in der Folge nicht verloren gehen und es zur Ausbildung der unerwünschten schwarzen Dreiecke kommt, da die Papille verloren geht [2].

Orovestibuläre Positionierung von Implantaten

Nach Verlust der Zähne kommt es zu einem typischen Knochenverlustmuster, das nach Cawood und Howell [1] in 6 Klassen unterschieden wird:

Klasse I:     bezahnter Kiefer

Klasse II:     frische Extraktionsalveole

Klasse III: abgerundeter Kieferkamm bei erhaltener vertikaler und horizontaler Dimension

Klasse IV:      spitzer Kieferkamm bei horizontaler Atrophie, die meist vestibulär stärker ausgeprägt ist

Klasse V: abgeflachter Kieferkamm mit horizontalem und vertikalem Knochenverlust

Klasse VI: negative Kieferkämme bei stark atrophiertem Kiefer

Häufig wird man durch den vorhandenen Knochen geleitet und implantiert ggf. in den Zenit des Knochens, was prothetisch aber nicht unbedingt die beste Position darstellt (Abb. 1–3). Auch kommt es vor, dass ggf. durch eine Achskorrektur das Implantat eine ungünstige Stellung erhält und krestal zu weit vestibulär steht. In solchen Fällen kann es sein, dass das Implantat vor dem sog. Envelope steht (Abb. 4–7). Der Envelope beschreibt das Areal des Kiefers, in dem die Zähne bzw. dann später Implantate stehen sollten. Außerhalb des Envelopes stehende Implantate weisen häufiger vestibuläre knöcherne Resorptionen auf; das führt besonders in der Front zu merklichen funktionellen und ästhetischen Einbußen. Intraoperativ kann man sich diesen Envelope bei Unsicherheiten schnell über die Fixierung einer Ligatur darstellen, indem man um die die Lücke begrenzenden Nachbarzähne mit einem Faden eine Ligatur anbringt.

Vertikale Implantatpositionierung

Auf diesen Punkt soll im Folgenden nicht weiter eingegangen werden. Faktoren, die dies bestimmen, sind der Knochen selbst, die Position des Implantats im Zahnbogen und der Implantattyp, ob er beispielsweise auf Knochenniveau oder Weichgewebsniveau gesetzt wird (Abb. 6 und 7). Bei nicht tief genug inseriertem Implantat kann es sein, dass das Metall durchschimmert, bei zu tief gesetztem Implantat kann es sein, dass es zu Entzündungen kommt und auch ggf. die Nachbarzähne durch die entzündlichen Vorgänge mit affektiert werden.

Bohrschablonen

Es gibt unterschiedliche Arten von Bohrschablonen: einfache orientierende oder unterschiedlich stark geführte, d. h. von der Pilotbohrung bis zur komplett geführten Bohrschablone. Letztere werden auf der Basis eines dreidimensionalen radiologischen Datensatzes hergestellt.

Im Weiteren sollen nur einfache orientierende Bohrschablonen beleuchtet werden.

Orientierende Bohrschablonen

Diese können in vielen Praxen einfach selbst hergestellt werden. Nach Abformung des Kiefers, ggf. auch des Gegenkiefers, kann an der prospektiven Implantatposition ein Prothesenzahn in prothetisch korrekter Stelle und Stellung platziert werden. Eine Tiefziehschiene fixiert diese Situation. Bei Einzelzahnlücken und Schaltlücken kann eine dünnere Tiefziehschiene genutzt werden. In Freiendsituationen sollte die Schiene umso rigider sein, je mehr Zähne distal fehlen, denn es besteht das Problem, dass die Bohrschablone distal einsinkt, wenn beim Bohren Druck auf sie ausgeübt wird. Daraus resultiert, dass sich die Bohrschablone verbiegt und das Implantat mit seinem Apex weiter mesial stehen wird als geplant und somit die geplante Achse des Implantats verloren geht. Dem kann man etwas entgegenwirken, indem man anterior anfängt zu bohren und vor der nächsten Bohrung einen Richtungsindikator durch die Schablone in die Pilotbohrung führt. Dadurch stabilisiert sich die Schiene in der Mundhöhle, und der Hebelarm wird kürzer, sodass die Schablone distal weniger einsinkt.

Bei der Herstellung der Bohrschablone gibt es unterschiedliche Optionen für das weitere Vorgehen. Prinzipiell geht es darum, wie viele Freiheiten man chirurgisch haben möchte. Man kann die Bohrschablone an der Implantatposition weitestgehend skelettieren, sodass nur noch lingual bzw. palatinal eine Spange steht. Dann hat man chirurgisch die meisten Optionen und die beste Übersicht, aber auch die geringste Führung, sodass es Abweichungen von der gewünschten Implantatachse geben kann; das kann man bei Bedarf aber durch individuelle Abutments korrigieren.

Eine Alternative besteht darin, die komplette Okklusalfläche freizuschleifen. Auch hier kann man in jede Richtung intraoperativ leicht Korrekturen hinsichtlich der Positionierung und der Achsstellung des Implantats vornehmen.

Eine weitere Variante besteht darin, den Hohlraum, der sich durch den aufgestellten Prothesenzahn ergibt, mit Kunststoff aufzufüllen. Dann kann man direkt im Labor die aus prothetischer Sicht ideale Implantatachse definieren. Ob sich diese chirurgisch umsetzen lässt, kann man häufig klinisch oder radiologisch klären. Wenn sich diese nicht umsetzen lässt, bedarf es ggf. weiterer Manipulationen am Knochen, d. h. eines Bone Split, Bone Spreading oder ggf. eines weiteren Knochenaufbaus.

An dieser Stelle soll daher kurz erwähnt werden, dass der Einsatz der Bohrschablone per se eine Implantation nicht einfacher macht. Sie kann aber helfen, bestimmte Positionierungsfehler zu vermeiden.

Die Bohrschablone während der Implantation

Je definierter die Bohrung durch die Bohrschablone vorgegeben wird, desto genauer sollte deren Sitz sein, der auf jeden Fall vor Operation nochmals überprüft werden sollte. Nach Einsetzen der Schablone kann man über eine Sonde einen kleinen Blutungspunkt auf der Schleimhaut induzieren. So kann man nochmals die Positionierung des Implantats überprüfen. Nach Aufklappen des Weichgewebes zur Darstellung des Knochens werden die Weichgewebe nach vestibulär verdrängt. Aus diesem Grund muss die Bohrschablone so gestaltet sein, dass vestibulär genügend Platz besteht, um die Weichgewebe unter der Basis der Schablone durchzuführen. Zusätzlich sollte es möglich sein, den Eintrittspunkt des Bohrers in den Knochen darzustellen, um die Positionierung nochmals zu überprüfen. Stimmt die Achse, kann die Pilotbohrung bereits direkt bis auf die gewünschte Tiefe geführt werden. Die weiteren Bohrungen können dann bei Einsatz der orientierenden Bohrschablonen freihand durchgeführt werden. Korrekturen der Achse oder auch der Positionierung des Implantats sind zu diesem Zeitpunkt noch möglich.

Auch beim Setzen multipler Implantate kann man über eine Bohrschablone sehr gut die Parallelität der Implantate erreichen, indem man sich nach der Bohrung des Kanals für das erste Implantat an dessen Achse orientiert (Abb. 10).

Diskussion

Die Bohrschablone wird sicherlich in der Zahnärzteschaft sehr unterschiedlich in ihrem Benefit bewertet. Bei der Implantologie bedarf es aber einer prothetisch und auch chirurgisch genauen Planung und Umsetzung. Das heißt, Implantatachse und Position müssen stimmen. Stehen Implantate in mesiodistaler Richtung falsch, wird sich dies über das Fehlen der Papillen äußern. Bei einem zu weit vestibulär stehenden Implantat oder einer Implantatachse, die zu weit nach bukkal geneigt ist, werden sich höchstwahrscheinlich vestibulär Rezessionen bilden – mit der Folge langer klinischer Kronen. Eine Korrektur ist in den meisten Fällen frustran, sodass mithilfe des Einsatzes von Bohrschablonen bereits in der Planung eine gewisse Primärprophylaxe stattfinden kann.

 

Interessenkonflikt:

Der Autor Prof. Dr. Dr. Christian Walter gibt an, dass kein möglicher Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der eingereichten Arbeit besteht.?

 

Zitierweise: Walter C: Die einfache Bohrschablone. Z Zahnärztl Implantol 2018; 34; 308?312.

DOI 10.3238/ZZI.2018.0308–0312

Literatur

Cawood JI, Howell RA: A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17:232–236

Chappuis V, Martin W: Implant Therapy in the Esthetic Berlin: Quintessence Publishing, 2017.

Schiegnitz E, Moergel M, Wagner W: Vital Life-Threatening Hematoma after Implant Insertion in the Anterior Mandible: A Case Report and Review of the Literature. Case Rep Dent 2015; 2015: 531865

Abbildung 1-7, 9-10: Christian Walter

Foto: Keyvan Sagheb

 

 

 


(Stand: 21.12.2018)

Die beiden Ausgaben der Kongresszeitung SPECTATOR CONGRESS zur DGI-Jahrestagung 2019 bietet einen umfassenden Ausblick auf das Implantologie-Event in Hamburg.

1. Ausgabe (September 2019)
2. Ausgabe (November 2019)

Aktuelle Ausgabe 1/2020

Im Fokus

  • Periimplantäres Weichgewebe
  • Implantate bei Behandlung mit Knochenantiresorptiva
  • Forcierte Extrusion bei Längsfraktur

FORTBILDUNGSANGEBOTE DGI

Die DGI bietet ein umfassendes und überregionales Fortbildungsangebot an. 

WERDEN SIE AUTOR

Sie haben ein spannendes Thema aus dem Bereich der Implantologie und würden gerne einen Artikel dazu in der ZZI veröffentlichen? Dann nutzen Sie unseren Editorial Manager und reichen Sie ihr Manuskript direkt bei uns ein.

Manuskript einreichen