Wie viel Risiko – wie viel Sicherheit?

DOI: /10.3238/ZZI.2019.0284-0289

Implantation bei Patienten mit Bruxismus

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Schlüsselwörter: Bruxismus Craniomandibuläre Dysfunktion Erfolg Knirschen Misserfolg Planung Pressen Überlebenswahrscheinlichkeit

Hintergrund: Bruxismus beschreibt eine wiederholte Aktivität der Kaumuskulatur und kommt in der allgemeinen Bevölkerung mit einer Prävalenz von bis zu 30 % vor. Es wird immer wieder kontrovers diskutiert, ob Bruxismus ein Risikofaktor für Implantate ist. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, die aktuelle Literatur hinsichtlich möglicher Komplikationen bei implantatprothetischen Versorgungen zu beleuchten und Empfehlungen zur Planung und Nachsorge bei Patienten mit Bruxismus zusammenzustellen.

Ergebnisse: Ein erhöhtes Risiko für Implantate bei Patienten mit Bruxismus wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Teilweise wird ein stark erhöhtes Risiko (3,4-fach) für Implantatfrakturen bei Bruxismus angeben. Bei der Planung implantatprothetischer Arbeiten sollten eher konservative Ansätze gewählt werden. Auftretende Beschwerden, z.B. Lockerungen von Implantatschrauben, verstärkter Knochenabbau oder starke Abnutzungen der Okklusionsflächen, können ein Hinweis auf parafunktionelle Aktivitäten sein und sollten eine gründliche Kontrolle des Zahnersatzes nach sich ziehen.

Schlussfolgerung: Eine Implantation bei Patienten mit Bruxismus kann ein Risiko für den Erfolg der implantatprothetischen Versorgung darstellen. Bereits im Vorfeld der Implantation oder bei progredientem Verlauf nach Eingliederung sollte versucht werden, den Bruxismus des Patienten zu minimieren.

Schlüsselwörter: Bruxismus; Craniomandibuläre Dysfunktion; Erfolg; Knirschen; Misserfolg; Planung; Pressen; Überlebenswahrscheinlichkeit

Zitierweise: Rauch A, Schmidt M, Schierz O: Wie viel Risiko – wie viel Sicherheit? Implantation bei Patienten mit Bruxismus. Z Zahnärztl Implantol 2019; 36: 284–289.

DOI.org/10.3238/ZZI.2019.0284–0289

Einleitung

Bruxismus beschreibt eine wiederholte Aktivität der Kaumuskulatur und kann in 2 unterschiedlichen Formen auftreten [10]. Der Wachbruxismus (WB) ist durch einen wiederholten oder dauerhaften Zahnkontakt bzw. durch Verschieben oder Anspannen des Unterkiefers gekennzeichnet [11]. Die Prävalenz in der allgemeinen Bevölkerung liegt bei 22–30 % [16]. Die Ursachen werden meist in psychosozialen Charakteristika von Patienten gesehen [13]. Der Schlafbruxismus (SB) kann als rhythmisch oder nicht rhythmisch charakterisiert sein und zeigt Prävalenzwerte von 1–15 % [11, 16]. Die Ursachen des SB sind meist weniger psychosozialer Natur, sondern vielmehr durch exogene Faktoren oder zentralnervöse Störungen gekennzeichnet [6]. So fördern besonders Alkohol-, Koffein- oder Tabakkonsum, aber auch Medikamente wie selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, Ritalin oder Drogen den SB [8]. Bei generell gesunden Patienten (ohne REM-Schlaf-Verhaltensstörung, obstruktive Schlaferkrankung, Epilepsie etc.) sind weder der WB noch der SB als Bewegungs- bzw. Schlafstörungen anzusehen [11].

Die korrekte Diagnostik von Bruxismus wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Die Heterogenität und der mitunter hohe technische Aufwand der Befunderhebung erschweren generalisierbare Aussagen. Letztlich lassen sich 3 diagnostische Möglichkeiten ableiten (Tab. 1), um Bruxismus zu klassifizieren (Abb. 1 und 2) [11]. Ob Bruxismus einen physiologischen, wenn nicht sogar protektiven Einfluss hat oder eher einen gesundheitlichen Risikofaktor darstellt, wird stark diskutiert [23]. Je nach Patientenfall kann Bruxismus sicherlich ein positiver Aspekt zugesprochen werden, wenn z.B. durch das protrusive Schieben des Unterkiefers in der Nacht die Atemwege offengehalten werden [9]. Gleichzeitig gehören negative Aspekte, wie ausgeprägte Attritionen, zum zahnärztlichen Alltag. Sind Anzeichen für Bruxismus erkennbar, sollte auch aus forensischen Gründen vor Behandlungsbeginn ein Screening durchgeführt werden. So wurde in einem Gerichtsurteil vom OLG Hamm aus dem Jahr 2014 ein Behandlungsfehler festgestellt, da unter anderem trotz Hinweisen auf Bruxismus kein CMD-Screening im Vorfeld der prothetischen Versorgung in der Akte dokumentiert worden war [20]. Unabhängig davon urteilte im Jahr 2017 das OLG München, dass ein CMD-Screening vor einer zahnprothetischen Therapie durchgeführt werden sollte [21].

Diagnostisches Stufenschema

Verfahren

Klinische Applikation/Hinweise

Möglicher Bruxismus

Auskunft durch Patienten in Fragebogen/Selbstauskunft

Bruxismus-Screening nach DGFDT

Wahrscheinlicher Bruxismus

Klinische Hinweise mit oder ohne Hinweise aus Fragebogen/Selbstauskunft

• ZHS*-Verlust ohne kariöse Ursache

• Verlust/Versagen Restaurationsmaterial

• Gingivarezessionen

• Dentale Zungenimpressionen

• Dentale Wangenimpressionen

• Hypertrophe Kaumuskulatur

• Eingeschränkte Kieferöffnung

• Torus palatinus/Tori mandibulares

Definitiver Bruxismus

Instrumentelle Befunde mit oder ohne Hinweise durch Fragebogen/Selbstauskunft und/oder klinische Hinweise

Polysomnografie

Tab. 1: Diagnostisches Stufensystem bei Bruxismus [11, 19, 22] *ZHS: Zahnhartsubstanz

Bruxismus – Risiko für Implantate?

Grundsätzlich werden implantatprothetische Komplikationen nach ihren Ursachen unterschieden, die einen technischen oder biologischen Ursprung haben können. Besonders Bruxismus wird immer wieder als Risikofaktor genannt [7]. Zwei systematische Übersichtsarbeiten und eine Metaanalyse beschäftigten sich mit der Fragestellung, ob Bruxismus einen Risikofaktor für Implantate darstellt. Die Autorengruppe um Manfredini [14] schlussfolgerte, dass besonders technische Komplikationen durch Bruxismus gefördert werden. Biologische Komplikationen erschienen der Gruppe als eher unwahrscheinlich. Im darauffolgenden Jahr berichteten Zhou et al., dass sie sowohl technischen als auch biologischen Aspekten eine zentrale Rolle bei implantatprothetischen Komplikationen zusprechen. Auch ein höheres Risiko für Implantatfrakturen im Oberkiefer im Vergleich zum Unterkiefer wurde beschrieben [28]. Chrcanovic et al. [1] schlussfolgerten, dass die wissenschaftliche Grundlage für eine zusammenfassende Aussage aufgrund einer geringen Evidenz in der Literatur bisher nicht möglich sei.

Komplikationen

In der Literatur wird eine Vielzahl von Komplikationen genannt, die im Zusammenhang mit Bruxismus stehen können. Sie sollten als Warnsignal für den Behandler gelten und eine gründliche Reevalua­tion der okklusalen Verhältnisse bzw. des Zahnstatus nach sich ziehen. Hinweise sind vor allem: Attritionen, Lockerung der Abutmentschraube oder des Abutments, Schwellung oder Blutung des periimplantären Gewebes, Exsudat, Schmerzen, Knochenverlust oder Fraktur der Suprakonstruktion [4, 12].

Verluste

Die häufigsten beschriebenen Misserfolge bei Patienten mit Bruxismus und implantatprothetischen Versorgungen sind Frakturen von Schrauben oder Implantaten [12]. Chrcanovic et al. berechneten bei Patienten mit Bruxismus anhand verschiedener retrospektiver Studienergebnisse eine Hazard Ratio von 3,4 für die Fraktur von Implantaten [2]. In einer eigenen retrospektiven Studie ermittelten sie ein erhöhtes Frakturrisiko der Implantate um bis zu 1820 % [3]. Im Rahmen einer Metaana­lyse beschrieb dieselbe Arbeitsgruppe außer­dem eine Komplikationswahrscheinlichkeit von 6,5 % für Implantate bei Patienten mit Bruxismus bzw. eine Wahrscheinlichkeit von 3,6 % bei Patienten ohne parafunktionelle Auffälligkeiten [1].

Planung von Implantaten bei Bruxismus

Grundsätzlich ist ein konservatives Vorgehen angeraten. Bei Patienten mit Bruxismus oder ausgeprägten Kaukräften wird empfohlen, eine höhere Zahl von Implantaten als minimal notwendig zu inserieren [12]. Dadurch kann ein möglicher Pfeilerverlust besser kompensiert werden. Bei der Auswahl der Implantate sollten kurze Implantate mit einer Länge unter 6 mm vermieden oder zumindest engmaschig nachkontrolliert werden [5, 12]. Generell sollten Implantate einen großen Durchmesser aufweisen [12, 25]. Außerdem wird die Positionierung von mehreren Implantaten im Sinne einer Geraden empfohlen, sodass die einwirkenden okklusalen Kräfte stets implantatgestützt abgeleitet werden können [25]. Hinsichtlich der Belastung wird in der Literatur weder zu Sofort- noch zu Frühbelastung geraten [12].

Planung der Suprakonstruktion bei Bruxismus

Es wird empfohlen, dass prothetische, festsitzende Restaurationen eine Verblockung der Implantate ermöglichen [12]. Die okklusalen Kontakte sollten so gestaltet sein, dass die Kraft zentral und punktförmig auf das Implantat einwirken kann [12, 25]. Dabei können flachere Höckerspitzen genutzt werden, um laterale Kräfte zu minimieren [12]. Auch eine Freiendsituation sollte bei festsitzendem Zahnersatz vermieden werden [12, 25]. Falls diese jedoch bei einer implantatprothetischen Versorgung notwendig sein sollte, ist eine sagittale Extension über 15 mm zu vermeiden [26]. Für die Materialwahl der Suprakonstruktion werden weiterhin Metallkauflächen als günstig angesehen [28], die sich im Allgemeinen über Jahre bewähren konnten [18, 24].

Generell sind nur einige zahnfarbene Restaurationsmaterialien bei Bruxismus indiziert. Den Autoren sind nur wenige Zirkonoxidkeramiken und auch CAD/CAM-Komposite bekannt, die Bruxismus nicht als Kontraindikation gemäß Herstellerangabe führen. Im Allgemeinen ist es essenziell, die vom Hersteller vorgegebenen Mindestschichtstärken auch im Bereich der Verbinder einzuhalten.

Nachsorge

Bei der Nachsorge sind gründliche Kontrollen der Okklusion besonders im Hinblick auf Frühkontakte ratsam. Einige Autoren empfehlen, besonders bei Patienten mit SB, eine Schutzschiene nach Eingliederung des Zahnersatzes anzufertigen [28]. Laut einer systematischen Übersichtsarbeit gibt es dazu im Moment jedoch noch wenig Evidenz [17]. Sollten sich bei Patienten im Rahmen der Nachkontrollen oder bereits in der Planungsphase Hinweise auf Bruxismus ergeben, kann ein Management zur Minimierung des Bruxismus notwendig werden. Ein bekanntes Konzept orientiert sich dabei an den 4 Ps [8, 15]. Dieses wurde 2011 durch die Arbeitsgruppe von Manfredini und Lobbezoo beschrieben und basiert auf den 4 Therapiestrategien: Pep-Talk, Psychology, Plates und Pills. Einige Anwendungsbeispiele finden Sie in Tabelle 2.

Management von Bruxismus – 4 Ps

Anwendungsbeispiele

PEP-Talk (Aufklärung/Beratung)

• Patienten über Ätiologie von Bruxismus aufklären

• psychosoziale Charakteristika des Patienten erkennen, ggf. interdisziplinärer Ansatz

Psychology (Verhaltenstherapie)

• Biofeedback

• Stressabbau durch Entspannungstechnik

(wird von vielen Krankenkassen als Präventionsleistung bezuschusst)

• Rote-Punkt-Methode

(markante Aufkleber werden an Alltagsgegenständen befestigt; Patient soll sich bewusst werden, ob er mit den Zähnen Parafunktion ausübt)

Plates (Schiene)

• Schienen aus festem Material

• individuell hergestellte Schiene

• auch Schienen mit Biofeedback möglich

Pills

(medikamentöse Therapie)

• Injektion von Botulinumtoxin A

(Injektion im Bereich der Kaumuskulatur durch Zahnärzte nicht erlaubt)

• Verordnung von Muskelrelaxanzien

• Kontrolle der Medikamentenanamnese hinsichtlich Bruxismus-fördernder Präparate

Tab. 2: Die 4 Ps als Strategie zum Management von Bruxismus

Diskussion

Die Analyse der zurzeit verfügbaren Literatur zu Implantatprothetik bei Patienten mit Bruxismus unterstreicht die Problematik der Diagnostik von Bruxismus. Da in vielen Studien lediglich Selbstfragebogen genutzt wurden und Kontrollgruppen fehlten oder die Fallzahl gering war, sind vereinheitlichende Aussagen schwer ableitbar [14]. Dennoch werden immer wieder Komplikationen im Zusammenhang von implantatprothetischen Versorgungen mit Bruxismus beschrieben, die auch zur Explantation und/oder zur Neuanfertigung oder zum Umbau der entsprechenden Versorgungen führen können. Daher sollten bei der Planung eher konservative Therapieansätze angenommen werden, d.h. eine ausreichende Dimensionierung der Implantate, konventionelle Einheilzeiten und die Wahl eines Materials oder einer Materialkombination, die sich bereits in Langzeitstudien bewähren konnte.

Trotzdem bleibt der direkte Einfluss von Bruxismus auf die Komplikationswahrscheinlichkeit von Implantaten sowie der Implantatprothetik fraglich. Dies ist bedingt durch die meist uneinheitliche diagnostische Zuordnung der Studienpatienten in die Gruppen Bruxismus oder Nicht-Bruxismus. So existieren vermutlich einige Studien zum Überleben von Implantaten und Suprakonstruktionen, die Patienten mit Bruxismus unweigerlich mit eingeschlossen haben. Aufgrund eines möglichen größeren Risikofaktors durch Bruxismus sollten Patienten aber im Vorfeld der Behandlung über höhere Wahrscheinlichkeiten von Komplikationen der Implantatprothetik aufgeklärt werden. Zusätzlich sollte versucht werden, das Ausmaß des Bruxismus bereits vor Beginn einer implantatprothetischen Neuversorgung zu minimieren.

Seit März 2019 ist die S3-Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung von Bruxismus frei im Internet verfügbar. In ihr erhalten Sie viele weitere aktuelle Informationen zum Thema Bruxismus [22].

Klinisches Fazit

  • Bruxismus kann einen Risikofaktor für den Erfolg von Implantaten, Abutments und Suprakonstruktionen darstellen.
  • Bei der Planung einer Implantation sollten ausreichende Dimensionierungen und Einheilzeiten berücksichtigt werden.
  • Im Rahmen der Nachkontrolle ist die Okklusionskontrolle der Restaurationen wesentlich. Außerdem sollten klinische Auffälligkeiten, z.B. Lockerung der Abutmentschrauben, Chipping oder erhöhter Knochenabbau, eine genaue Re­evaluation des Zahnersatzes nach sich ziehen.
  • Das Management von Bruxismus ist sowohl im Vorfeld als auch im Anschluss an die implantatprothetische Therapie wichtig.
  • Die Anfertigung einer Aufbissschiene kann die Restaurationen schützen, ist bisher in diesem Kontext wissenschaftlich allerdings wenig untersucht.

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt bei der Erstellung dieses Beitrags gibt.

Dieser Beitrag umfasst keine Studien an Menschen und Tieren. ■

Literatur

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  3. Chrcanovic BR, Kisch J, Albrektsson T et al.: Factors influencing the fracture of dental implants. Clin Implant Dent Relat Res 2018; 20: 58–67
  4. El Askary AS, Meffert RM, Griffin T: Why do dental implants fail? Part I. Implant Dent 1999; 8: 173–185
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  8. Lange M: Therapieoptionen bei Wach- und Schlafbruxismus. wissen kompakt 2018; 1: 39–50
  9. Lange M: Zwischen Mythos, Glaube und Evidenz – Kontroversen um die Ätiologie und Physiologie von Bruxismus. Dtsch Zahnaerztl Z 2018; 5: 338–345
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PD Dr. Oliver Schierz

Universitätsklinikum Leipzig, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde

oliver.schierz@medizin.uni-leipzig.de

Dr. Angelika Rauch, M.Sc.

Universitätsklinikum Leipzig, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde

angelika.rauch@medizin.uni-leipzig.de

Michael Schmidt

Universitätsklinikum Leipzig, Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde

michael.schmidt@medizin.uni-leipzig.de


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