Leitlinien verständlich erklärt

DOI: 10.3238/ZZI.2020.0238−0242

S3-Leitlinie „Ersatz fehlender Zähne mit Verbundbrücken“

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Schlüsselwörter: Implantatprothetik S3-Leitlinie Verbundbrücke Zahnimplantat-getragener Zahnersatz festsitzender Zahnersatz

Zusammenfassung: Zahnimplantat-getragene Restaurationen in Form von Verbundbrücken kommen zur Anwendung, um ein festsitzendes Therapiekonzept umsetzen zu können. Ziel der hier vorgestellten Leitlinie war es, die verfügbare Evidenz zu bewerten und Empfehlungen für die Indikation und Therapie mit Verbundbrücken zu geben.

Grundlage war eine systematische Literaturrecherche unter Berücksichtigung randomisiert-kontrollierter sowie prospektiver Beobachtungsstudien. Verfügbare Daten von 7 eingeschlossenen Studien wurden für eine Metaanalyse statistisch ausgewertet. Verbundbrücken zeigen Über­lebensraten von 90,8 % (95%-KI: 86,4–93,8 %) nach 5 Jahren und 82,5 % (95%-KI: 74,7–88,0 %) nach 10 Jahren. Weiterhin wurde eine Implantatüberlebensrate von 94,8 % (90,9–97,0 %) und 89,8 % (82,7–99,4 %) nach 5 bzw. 10 Jahren ermittelt.

Die verfügbaren Studien belegen, dass dreigliedrige, rigide gestaltete End­pfeiler-Verbundbrücken insbesondere im Bereich der verkürzten Zahnreihe eine adäquate Therapieoption mit akzeptablen 5- und 10-Jahres-Überlebensraten darstellen.

Schlüsselwörter: festsitzender Zahnersatz; Implantatprothetik; S3-Leitlinie; Verbundbrücke; Zahnimplantat-getragener Zahnersatz

Zitierweise: von Stein-Lausnitz M, Sterzenbach G, Nickenig H-J, Wolfart S, Beuer F: Leitlinien verständlich erklärt. S3-Leitlinie „Ersatz fehlender Zähne mit Verbundbrücken“. Z Zahnärztl Implantol 2020; 36: 238−242

DOI.org/10.3238/ZZI.2020.0238−0242

Einleitung

 

Die Rehabilitation des Lückengebisses ist heute dadurch gekennzeichnet, dass sie bei ausgeprägten Lückengebisssituationen unter Einbeziehung etablierter implantatprothetischer Optionen dem Patientenwunsch nach festsitzendem Zahnersatz nachkommen kann [1, 8]. Zudem zeigen epidemiologische Daten, dass die Anzahl eigener Zähne insbesondere in der Gruppe der jüngeren Senioren zugenommen hat, was die Möglichkeiten zur Verankerung von festsitzendem Zahnersatz begünstigt [9]. Festsitzende Zahnimplantat-getragene Restaurationen in Form von Verbundbrücken, auch regional bzw. historisch geprägt Hybridbrücken genannt, werden seit Jahrzehnten in der Praxis umgesetzt. Sie haben das Ziel, eine Lückengebisssituation funktionsgerecht zu rehabilitieren und festsitzende Therapiekonzepte zu ermöglichen [6]. Jedoch zeigen sich wiederholt im kollegialen Austausch sehr uneinheitlich berichtete Vorgehensweisen, welche aufgrund verschiedenartiger Voraussetzungen und Konstruktionsweisen bestehen [11, 13, 15, 16].

Das Ziel der hier vorgestellten Leitlinie ist es, Zahnärzten und Zahntechnikern die Therapie mit Verbundbrücken wissenschaftlich darzulegen und mit Empfehlungen sowie Statements für mehr Sicherheit im Versorgungsalltag zu sorgen. Um die Leitlinie auf dem Level einer S3-Leitlinie zu erarbeiten, wurde unter dem Dach des Leitlinienprogramms der Deutschen Gesellschaft für Implantologie eine systematische Literaturrecherche als Grundlage für die Erarbeitung von Empfehlungen durchgeführt. Anschließend hat ein strukturierter, moderierter Konsensusprozess im Rahmen einer Leitlinienkonferenz unter Beteiligung von Mandatsträgern verschiedener Fachgesellschaften sowie Berufsvertretungen Empfehlungen hervorgebracht, welche in der Langversion der Leitlinie dargelegt sind [6]. Die Vorgehensweise der Literaturrecherche und Literaturbewertung sowie der Entstehungsprozess der Leitlinie sind im Methodenreport hinterlegt (www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/083–031m_S3_Ersatz-fehlender-Zaehne-Verbundbruecken_2020–02.pdf).

Schlüsselfragen zu Voraussetzungen und Indikationen, Konstruktionsparametern, Überlebensraten und Komplikationen sowie spezifischen Vorteilen wurden im Rahmen des Leitlinienprozesses bearbeitet.

Die Ergebnisse des Konsensusprozesses und Empfehlungen werden nachfolgend aus der Langversion der Leitlinie berichtet [6].

Voraussetzungen und Indikationen

Als Bestandteil der Therapieplanung sollten zunächst grundlegende Parameter wie allgemeine und spezielle Anamnese, klinische und radiografische Befunde, Diagnosestellung sowie Patientenwunsch und -entscheidung erhoben werden. Die allgemein geltenden Aspekte zur dentalen Implantologie hinsichtlich Indikationen, Kontraindikationen sowie Empfehlungen zur Diagnostik und Planung dentaler implantologischer Eingriffe sind auf den implantologischen Anteil von Verbundbrücken anzuwenden [15, 19].

Die Anforderungen an den Pfeilerzahn haben folgende Voraussetzungen, die ein Zahn für die Einbeziehung in eine rein zahngetragene Restauration erfüllen soll. Dafür sollte der Zahn zunächst bezogen auf seine Zahnhartsubstanz, seine parodontalen und endodontalen Befunde bewertet werden [8]. Besteht eine Überkronungsbedürftigkeit, so ist eine Verbundbrücke bei gegebener Lückengebisssituation indiziert [6]. Die Datenlage zu endodontisch behandelten Zähnen als Pfeilerzähne von Verbundbrücken ist als dünn zu bewerten, weshalb hier kein evidenzbasiertes, sondern ein konsensbasiertes Statement ausgesprochen wurde. So brachte für die Einbeziehung endodontisch behandelter Zähne der Diskussionsprozess im Rahmen der Leitlinienkonferenz den Konsens, dass die Patienten über die Prognose endodontisch behandelter Zähne analog im Hinblick auf rein zahngetragene Brückenrestaurationen aufzuklären sind. Weiterhin gelten adäquate Voraussetzungen für den endodontisch behandelten Zahn wie lege artis Wurzelfüllung, entzündungsfreie periapikale Verhältnisse, ausreichendes Attachment, sowie ein – im Falle eines Aufbaustifts – 2 mm Ferrule-Design. Verbundbrückenrestaurationen stellen eine Therapiemöglichkeit dar, wenn zusätzliche Implantate zur Rekonstruktion eines Lückengebisses vermieden werden können, wenn Augmentationen nicht möglich oder erwünscht sind oder wenn kein herausnehmbarer Zahnersatz in der geeigneten Lückengebisssituation gewünscht ist.

Der Bereich der seitlich verkürzten Zahnreihe mit verbliebenem Eckzahn, erstem oder zweitem Prämolaren als Pfeilerzahn wird als geeignete Lückengebisskonfiguration für Verbundbrücken angesehen (Abb. 1a/b). Für diese Kieferregionen liegen prospektive Beobachtungsstudien vor [2, 3, 7]. Besteht die Situation einer Schaltlücke mit 2 nebeneinander fehlenden Zähnen bei distal überkronungsbedürftigem Zahn, kann auch hier gemäß Expertenkonsens eine Verbundbrückenrestauration mit mesialem Implantat geplant werden (Abb. 2a−b). Auch im Frontzahnbereich können Verbundbrückenrestaurationen empfohlen werden, wenn die implantologischen und zahnbezogenen Voraussetzungen gegeben sind und sich die Verbundbrückenrestauration im Vergleich mit anderen Therapieoptionen als vorteilhaft darstellt [12]. Jedoch ist darauf hinzuweisen, dass anteriore Verbundbrücken im Spektrum der verfügbaren prospektiven Studien, welche für die Leitlinienerstellung einbezogen wurden, nicht untersucht wurden (siehe Infokasten).

Gestaltungsmerkmale von Verbundbrücken

Prospektive und retrospektive Studien stützen die Empfehlung, Verbundbrücken als dreigliedrige Endpfeilerbrücken zu gestalten [2, 3, 5, 7, 13]. Auch viergliedrige Verbundbrücken werden durch eine Empfehlung der Leitlinie gestützt, auch wenn hierfür die Datenlage geringer ist (vgl. Abb. 2a−b). Für Verbundbrückenrestaurationen mit mehr als 4 Brückengliedern liegen keine ausreichenden Daten vor.

Die Verbundbrückenkonstruktion soll eine rigide, nicht bewegliche Verbindung von Zahn und Implantat erzielen. Hierfür liegt eine gesicherte Datenlage vor [2, 5, 7]. Dabei kann die rigide Verbindung über ein definitiv zementiertes Brückengerüst oder als ein verschraubtes Geschiebe realisiert werden [2, 7].

Befestigung und Material von Verbundbrücken

Es wird empfohlen, Verbundbrücken permanent auf Implantat und Pfeilerzahn zu befestigen. Wird die Verbundbrücke als verschraubtes Geschiebe geplant, wird empfohlen, diese definitiv im Bereich des Zahns zu befestigen sowie im Bereich des Implantats zu verschrauben oder provisorisch zu befestigen.

Auch eine semipermanente Befestigung auf einem definitiv befestigten Primärkäppchen ist beschrieben [3], wobei in dieser Untersuchung jedoch vermehrt Intrusionen des Pfeilerzahns beobachtet wurden. Das Gestaltungsmerkmal des Primärkäppchens – mit der Überlegung des Schutzes vor Dezementierung bzw. Sekundärkaries – bedarf weiterer klinischer Untersuchungen, da insbesondere im fachlichen Austausch mit spezialisiert arbeitenden Kollegen der Einsatz eines Primärkäppchens auf dem Pfeilerzahn gehäuft berichtet wird und in Falldokumentationen belegt ist.

Die Datenlage für Materialien von Verbundbrücken stützt die Empfehlung für metallbasierte Gerüste [2, 4, 5, 7, 17]. Vielversprechende Ergebnisse zeigt eine Studie, welche Verbundbrückenrestaurationen mit keramischen Gerüsten aus Zirkon­onoxid untersucht hat [2]. Die Datenlage sollte durch weitere klinische Studien erweitert werden, um gesicherte Aussagen zur Langzeitprognose und zu Komplikationen treffen zu können.

Langzeitprognose

Fünf-Jahres-Überlebensraten werden zwischen 91,6 % und 94,6 % angegeben [3, 4, 14]. Für bis zu 10 Jahre der Nachbeobachtung berichten prospektive Studien 72,2–87,8 % [5, 7, 17]. Eine prospektive Studie zu Verbundbrücken auf Zirkonoxidbasis berichtet nach einer kürzeren Nachbeobachtungsdauer von 3 Jahren eine Überlebenswahrscheinlichkeit von 93,3 % [2]. Im Rahmen der systematischen Literaturrecherche wurde durch die Leitlinienautoren eine Metaanalyse der prospektiven Studiendaten durchgeführt, welche 5-Jahres-Überlebensraten von 90,8 % und 10-Jahres-Überlebensraten von 82,5 % ermittelte [18]. Bezüglich der hier berechneten Überlebensraten ist anzumerken, dass für die Metaanalyse Daten einer multizentrischen Verbundbrücken-Studie von 2002 aufgrund der zuvor festgelegten Einschlusskriterien nicht einbezogen wurden [10]. Diese Studie untersuchte Verbundbrücken mit IMZ-Implantaten, welche mit resilientem Anteil konstruiert waren. Es resultierte eine 5-Jahres-Überlebensrate von 79,5 %. Beobachtete Komplikationen wurden in den Studien uneinheitlich berichtet. Biologische Komplikationen traten in Form von Sekundärkaries am Pfeilerzahn [2, 5] sowie in Form von Frakturen endodontisch behandelter Zähne auf [3]. Implantatverlust wurde in einem 10-Jahres-Zeitraum mit 4,3 % [5] bzw. 8,4 % [7] angegeben.

Technische Komplikationen traten in Form von Retentionsverlust der Brücken mit nachfolgender Erneuerung auf [5]. Vereinzelt wurden Schraubenlockerungen bei verschraubten Verbundbrücken beobachtet [7].

Schlussfolgerung

Die Datenlage zu Verbundbrückenrestaurationen ist übersichtlich. Der strukturierte Konsensprozess mit der Beteiligung von Experten verschiedener Fachgesellschaften und Organisationen war somit für die Erarbeitung der Empfehlungen und Statements der Leitlinie von hoher Bedeutung, um durch einen intensiven Austausch über die therapeutischen Aspekte der Verbundbrücken Aussagen mit entsprechenden Mehrheiten treffen zu können. Dreigliedrige, rigide gestaltete Endpfeiler-Verbundbrücken stellen im gegebenen Lückengebiss eine adäquate Therapiemöglichkeit dar. Die Durchführung klinischer Studien zu vollkeramischen Verbundbrücken mit einer Beobachtungsdauer von 5 bis 10 Jahren sowie zum Konzept des Primärkäppchens auf dem Pfeilerzahn ist erforderlich, um hier den Expertenkonsens durch Evidenz basierend auf hochwertigen Studien zu erweitern. Weiterhin sollten Anhänger-Verbundbrücken in der geeigneten Lückengebisssituation evaluiert werden. Der Einfluss und möglicherweise Vorteil der – im Vergleich zu rein implantatgetragenen Brücken – erhaltenen „Teil-Taktilität“ durch den einbezogenen Pfeilerzahn sollte weitergehend untersucht werden. ■

Verbundbrücken – Voraussetzungen und Indikationen

Therapieplanung:

  • gemäß synoptischer Vorplanung für Implantat- und zahngetragenen Zahnersatz

Geeignete Lückengebisssituation:

  • Zahnreihe seitlich verkürzt bis zu erstem/zweitem Prämolaren/Eckzahn (Evidenzlage durch prospektive Studien gestützt)
  • Schaltlücke im Seitenzahnbereich mit 2 nebeneinander fehlenden Zähnen bei distal überkronungsbedürftigem Zahn (Expertenkonsens)
  • Schaltlücke im Frontzahnbereich mit 2 nebeneinander fehlenden Zähnen (Expertenkonsens)

Spezifische Indikationen:

  • prospektiver Pfeilerzahn überkronungsbedürftig
  • Vermeidung zusätzlicher Implantate gewünscht
  • Augmentationen nicht möglich/gewünscht
  • Wunsch nach festsitzender Versorgung

Interessenkonflikt: Die Autorin PD Dr. Manja von Stein-Lausnitz gibt folgende Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der eingereichten Arbeit an: Reisekostenerstattung zur Leitlinien-Konferenz von der DGI/DGZMK; Honorar für Erstellung der Leitlinie von der DGI. Der Autor PD Dr. Guido Sterzenbach hat keine Interessenkonflikte angegeben. Der Autor Prof. Dr. Hans-Joachim Nickenig gibt Folgendes an: Im Zusammenhang mit der eingereichten Arbeit als auch außerhalb dieser gibt es keine Interessenkonflikte. Der Autor Prof. Dr. Stefan Wolfart gibt Folgendes an: Im Zusammenhang mit der eingereichten Arbeit wurden die Reisekosten zur Leitlinienkonferenz durch die DGI erstattet. Der Autor Prof. Dr. Florian Beuer gibt folgende Interessenkonflikte außerhalb der eingereichten Arbeit an: Mitgliedschaft im Board bei Henry Schein, Beratungstätigkeit bei Prosec, Honorare von Camlog, Vita und Ivoclar; Lizenzgebühren von Heraeus, Mitsui; Drittmittel von ORF, ITI, Vita und Prosec.

PD Dr. Manja von Stein-Lausnitz, m.sc.

Zahnärztliche Prothetik, Alterszahnmedizin und Funktionslehre, Charité Universitätsmedizin Berlin

manja.von-stein-lausnitz@charite.de

 

PD. Dr. Guido Sterzenbach

Zahnärztliche Prothetik, Alterszahnmedizin und Funktionslehre, Charité Universitätsmedizin Berlin; Dentalzentrum Pankow

guido.sterzenbach@charite.de

 

Prof. Dr. Hans-Joachim Nickenig, M.Sc.

Interdisziplinäre Poliklinik für Orale Chirurgie und Implantologie, Universitätsklinikum Köln

hans-joachim.nickenig@uk-koeln.de

 

Univ.-Prof. Dr. Stefan Wolfart

Direktor, Klinik für Zahnärztliche Prothetik und Biomaterialien, Zentrum für Implantologie, Uniklinik RWTH Aachen

s.wolfart@ukaachen.de

 

Univ.-Prof. Dr. Florian Beuer, MME

Zahnärztliche Prothetik, Alterszahnmedizin und Funktionslehre, Charité Universitätsmedizin Berlin

florian.beuer@charite.de

Literatur

  1. Augthun M, Mundt T: Implantatprothetische Konzepte zur Ergänzung der verkürzten Zahnreihe. DZZ 2008; 63
  2. Beuer F, Sachs C, Groesser J, Gueth JF, Stimmelmayr M: Tooth-implant-supported posterior fixed dental prostheses with zirconia frameworks: 3-year clinical result. Clin Oral Investig 2016; 20: 1079–1086
  3. Block MS, Lirette D, Gardiner D et al.: Prospective evaluation of implants connected to teeth. Int J Oral Maxillofac Implants 2002; 17: 473–487
  4. Bragger U, Aeschlimann S, Burgin W, Hammerle CH, Lang NP: Biological and technical complications and failures with fixed partial dentures (FPD) on implants and teeth after four to five years of function. Clin Oral Implants Res 2001; 12: 26–34
  5. Brägger U, Karoussis I, Persson R, Pjetursson B, Salvi G, Lang N: Technical and biological complications/failures with single crowns and fixed partial dentures on implants: a 10-year prospective cohort study. Clin Oral Implants Res 2005; 16: 326–334
  6. DGI, DGZMK: „Ersatz fehlender Zähne mit Verbundbrücken“, Langversion 1.0, 2019, AWMF Registriernummer: 083–031; www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/083–031.html (letzter Zugriff am 06.09.2020)
  7. Gunne J, Astrand P, Lindh T, Borg K, Olsson M: Tooth-implant and implant supported fixed partial dentures: a 10-year report. Int J Prosthodont 1999; 12: 216–221
  8. Heydecke G, Seedorf H, Kern M, Edelhoff D, Yildirim M: Festsitzender Zahnersatz für zahnbegrenzte Lücken. Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde 2012; www.dgzmk.de/festsitzender-zahnersatz-fuer-zahnbegrenzte-luecken-s1 (letzter Zugriff am 06.09.2020)
  9. Jordan R: Fünfte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS V) – Kurzfassung. Institut der Deutschen Zahnärzte im Auftrag von Bundeszahnärztekammer und Kassenzahnärztlicher Vereinigung, 2016
  10. Mau J, Behneke A, Behneke N et al.: Randomized multicenter comparison of two coatings of intramobile cylinder implants in 313 partially edentulous mandibles followed up for 5 years. Clin Oral Implants Res 2002; 13: 477–487
  11. Mundt T, Heinemann F, Schwahn C, Biffar R: Retrievable, tooth-implant-supported, complete-arch fixed restorations in the maxilla: a 6-year retrospective study. Biomed Tech (Berl) 2012; 57: 39–43
  12. Naert I, Koutsikakis G, Duyck J, Quirynen M, Jacobs R, van Steenberghe D: Biologic outcome of implant-supported restorations in the treatment of partial edentulism. part I: a longitudinal clinical evaluation. Clin Oral Implants Res 2002; 13: 381–389
  13. Nickenig HJ, Spiekermann H, Wichmann M, Andreas SK, Eitner S: Survival and complication rates of combined tooth-implant-supported fixed and removable partial dentures. Int J Prosthodont 2008; 21: 131–137
  14. Olsson M, Gunne J, Astrand P, Borg K: Bridges supported by free-standing implants versus bridges supported by tooth and implant. A five-year prospective study. Clin Oral Implants Res 1995; 6: 114–121
  15. Richter E-J: Implantologie in der Zahnheilkunde. DZZ. 2005; 60: 915–916
  16. Spiekermann H, Nickenig HJ 2006 Kontroverse Fragen zur Implantatprothetik (Teil I) Z Zahnärztl Impl 2006; 22: 22–28
  17. Steflik DE, Koth DL, Robinson FG, McKinney RV, Davis BC, Morris CF, Davis QB: Prospective investigation of the single-crystal sapphire endosteal dental implant in humans: ten-year results. J Oral Implantol 1995; 21: 8–18
  18. von Stein-Lausnitz M, Nickenig HJ, Wolfart S et al.: Survival rates and complication behaviour of tooth implant-supported, fixed dental prostheses: A systematic review and meta-analysis. J Dent 2019; 88: 103167
  19. Wolfart S: Implantatprothetik – Ein patientenorientiertes Konzept. Berlin: Quintessenz, 2014

(Stand: 24.11.2020)

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