Provisorische Befestigungszemente für Abutments

DOI: 10.3238/ZZI.2020.0244−0249

Haftkraft provisorischer Befestigungszemente für die temporäre Zementierung von Kronen auf Implantatabutments. Ein Überblick der aktuellen Studienlage für den klinischen Alltag

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Schlüsselwörter: Einzelkronen Implantologie Zementierung semipermanent

Zusammenfassung: Zur lösbaren Befestigung von Zahnersatz auf Implantaten sind seit einigen Jahren sogenannte semipermanente Zemente erhältlich. Die Anzahl verfügbarer Produkte ist zunehmend. Der folgende Artikel stellt die heterogene Materialgruppe und den wissenschaftlichen Status quo vor. Grundsätzlich wird die Anwendung semipermanenter Zemente auf Kunststoffbasis empfohlen, da diese nach Wasserlagerung höhere und stabilere Retentionskräfte aufweisen als klassische provisorische eugenolfreie Zinkoxidphosphatzemente. Ein wesentlicher Kritikpunkt der Studien besteht darin, dass die Auswirkungen von Kaubelastung hinsichtlich des Verbundes nicht geprüft worden sind. In der Regel spielen sowohl die thermische als auch die mechanische Alterung eine entscheidende Rolle bei der Bewertung der Retentionsstabilität von Zementen zur Abschätzung ihrer klinischen Langlebigkeit. Daher liegen bisher keine ausreichenden Daten für die Eignung von semipermanenten Zementen vor. Die Frage, ob semipermanente Zemente den konventionellen definitiven oder konventionellen provisorischen Zementen überlegen sind, kann auf der Basis der verfügbaren Daten noch nicht beantwortet werden.

Schlüsselwörter: Implantologie; Zementierung; semipermanent; Einzelkronen

Zitierweise: Dähne F, Prause E: Provisorische Befestigungszemente für Abutments. Haftkraft provisorischer Befestigungszemente für die temporäre Zementierung von Kronen auf Implantatabutments. Ein Überblick der aktuellen Studienlage für den klinischen Alltag. Z Zahnärztl Implantol 2020; 36: 244−249

DOI.org/10.3238/ZZI.2020.0244−0249

Einleitung

Grundsätzlich können implantatgetragene Kronen und Brücken verschraubt oder zementiert befestigt werden. Der Vorteil einer Zementierung besteht darin, von der Achsausrichtung der Implantate unabhängig zu sein. Dies ist für Kronen des Öfteren und für Brücken zumeist unabdingbar. Außerdem kann es nicht in Folge einer Lockerung der Verschraubung zu einer Fraktur oder zum Verlust der Implantatschraube kommen [25, 26]. Darüber hinaus stellt der Schraubenkanal einen Schwachpunkt hinsichtlich der Materialstabilität der Krone und der Reinigungsfähigkeit dar. Auch die ästhetischen Einschränkungen, welche durch den sichtbaren Zugang entstehen, entfallen bei einer Zementierung [6]. Überdies wird eine bessere Gerüstpassung beschrieben [25, 26, 41]. Nicht zuletzt ist der klinische Ablauf einer Zementierung im praktischen Alltag eines Zahnarztes fest verankert, egal ob die Restauration zahn- oder implantatgetragen ist, sodass dieser Vorgang routiniert ablaufen kann [1, 25].

Die Vorteile der Verschraubung betreffen vornehmlich das periimplantäre Gewebe. Neben der Vermeidung einer durch Zementreste ausgelösten Periimplantitis konnten Thoma et al. ein geringeres pathogenes Keimspektrum feststellen. Ein weiterer Pluspunkt ist die Option im Falle einer Lockerung der Abutmentschraube, diese unproblematisch wieder anziehen zu können (Tab. 1) [37, 44, 45, 48]. Generell ist der Zugang und das Lösen bzw. Wiederbefestigen der implantatgetragenen Restauration bei dieser Option sehr einfach [8, 25, 30, 44].

Zementiert

Verschraubt

Vorteile

- einfache, bekannte Durchführung (aber mit Fehlermöglichkeiten)

- passive Passung

- keine Schraubenöffnung

- bessere Ästhetik

- weniger Keramikfrakturen

- Korrektur von Achsenabweichungen (besonders bei Brücken)

- keine Zementfuge

- dauerhafte Befestigung bei gleichzeitig leichter Entfernbarkeit im Komplikationsfall

- weniger biologische Komplikationen

- günstigeres Keimspektrum

- weniger Entzündungsparameter im Weichgewebe

Nachteile

- subgingivale Zementfuge

- Periimplantitisgefahr durch Zement­reste

- Restauration ist nicht bzw. nur schwer abnehmbar

- mögliches Zerkratzen des Abutments beim Entfernen massiver Zementüberschüsse

- komplizierteres Vorgehen

- Gefahr der „Verzementierung“

- mehr Einzelteile

- häufigere technische Komplikationen

- oft Schraubenlockerung und Schrauben­frakturen (nur bei Verschraubung auf Abutment­niveau, sonst sind es dieselben Schrauben wie bei den zementierten Restaurationen)

- separater Verschluss des Schrauben­kanals

- eingeschränkte Korrektur von Achs­abweichungen

Tab. 1: Vor- und Nachteile von zementierten und verschraubten Suprakonstruktionen

(Quelle: Felix Dähne/Elisabeth Prause)

Um die Zweckdienlichkeit ausschließlich verschraubter Kronen im Falle einer Schraubenlockerung auch für zementierte Restaurationen zu nutzen, gibt es die Möglichkeit der semipermanenten Befestigung [34].

Semipermanente Befestigung

Für die semipermanente Befestigung auf Implantaten wird gefordert, dass die Abzugskräfte in einem Bereich liegen, der einerseits eine ungestörte Funktion unter Kaulast sicherstellt, gleichzeitig in dem wässrigen Milieu der Mundhöhle stabil ist und andererseits das Lösen der Suprakonstruktion im Bedarfsfall ohne Gefährdung des Implantats ermöglicht [2, 4, 15, 20]. Hierfür werden Abzugskräfte in einer Größenordnung zwischen 100–200 N als erforderlich betrachtet [3, 37]. Limitierend ist jedoch die Stabilität der Krone. Nach Fröhlicher und Müller ist eine beschädigungsfreie Abnahme bis zu einer Haftkraft von 100 N möglich [10]. Für semipermanente Zemente, die speziell für die Befestigung von implantatgetragenen Suprakonstruktionen entwickelt wurden, sind derzeit nur wenige verlässliche Daten bezüglich ihrer Haftkraft verfügbar [32, 34].

Bei der Interpretation der Haftkraft gilt grundsätzlich zu beachten, dass diese nicht nur von den Zementeigenschaften, sondern auch von Faktoren wie Abutmentgeometrie (Winkel, Länge, Fläche, Höhe), Oberflächenbeschaffenheit (glatt, rau) und Material (Metalllegierung, Keramik) des Abutments als auch der Innenfläche der Suprakonstruktion abhängen [25]. Die übliche Konizität von Abutments liegt bei 6° [25]. Kleinere Konizitäten erhöhen die Haftkraft, erschweren allerdings den Zementabfluss und können zu Bisserhöhungen führen. Größere Konizitäten führen zu erhöhten Abzugskräften, die auf den Zement wirken. Die Retention hängt also eng mit der Präparationsform zusammen und reduziert sich bei zunehmender Konizität [13]. Eine raue Oberflächenbeschaffenheit vergrößert ebenso wie eine zunehmende Höhe des Abutments die Haftkraft [14, 19, 25]. Diese Erkenntnisse beruhen auf Untersuchungen an natürlichen Zähnen unter Beachtung der bestmöglichen Retention einer Restauration in Relation zum Abfluss klassischer Zinkoxidphosphatzemente [25].

Für metallkeramische Restaurationen auf Titanabutments werden eugenolfreie provisorische Zemente auf Zinkoxidbasis seit vielen Jahren erfolgreich verwendet [20]. Sie sind preiswert, nebenwirkungsarm und gehören aufgrund ihrer weit verbreiteten Verwendung zur temporären Befestigung von Provisorien zum Standardmaterial vieler Praxen [1].

Obgleich die semipermanente Zementierung von Suprakonstruktionen auf Implantaten gängige Praxis ist, gibt es derzeit weder eine verbindliche Leitlinie noch eine Empfehlung, welche Materialien für eine derartige Befestigung geeignet sind.

Zementmaterialien

Verschiedene Laborstudien zielten darauf ab, einen Überblick über die hierfür zur Verfügung stehenden Zemente und deren Eigenschaften zu geben [24, 40].

Generell wurden bisher 4 verschiedene Werkstoffarten hinsichtlich ihrer Eignung zur semipermanenten Zementierung von Suprakonstruktionen auf Implantaten geprüft. Hierzu gehören:

  • eugenolfreie Zinkoxid-Zemente: Sie zeichnen sich durch ein Zwei-Pasten-System aus. Die Basis besteht fast ausschließlich aus Zinkoxid, der Katalysator vorwiegend aus Octansäure und 2-Ethoxybenzoesäure [21]. Beim Anmischen entsteht unter Feuchtigkeit ein amorpher Chelatkomplex, welcher einen ungebundenen Rest vom Zinkoxid und vom Chelatbildner verbleiben lässt, was die geringe mechanische Stabilität dieses provisorischen Zements erklärt [33].
  • Zinkoxid-Phosphat-Zemente: Sie bestehen aus einem Pulver (Zinkoxid) und einer Flüssigkeit (Orthophosphorsäure), die eine chemische Reaktion eingehen, sobald die Komponenten vermischt werden. Es handelt sich um eine Säure-Base-Reaktion [29, 46].
  • Glasionomerzemente: Sie enthalten Polyacrylsäure, Calcium-Aluminium-Silikat-Glas und destilliertes Wasser. Die Säuren lösen Calcium und Aluminium aus dem Silikatglas, sodass ein Calcium-Polycarboxlatgel entsteht. Nach 24 Stunden verbindet sich auch das Aluminium mit dem Calcium-Polycarboxalatgel, was zu einer zusätzlichen Stabilisierung führt. Das Abbindeverhalten des Glasionomerzements beschreibt eine Säure-Base-Reaktion [9, 46].
  • kunststoffmodifizierte Glasionomerzemente: Im Gegensatz zu klassischen Glasionomerzementen enthalten sie eine methacrylierte Polyacrylsäure, sodass zusätzlich zur Säure-Base-Reak­tion eine Lichtaktivierung bzw. Lichthärtung möglich wird [9].
  • Zemente auf Kunststoffbasis: Sie bestehen aus einer organischen Matrix (für Zemente in diesem Fall meist Urethandimethacrylat), Füllkörpern (anorganischer Anteil) und einer Verbundphase. Die Polymerisation, also die Aushärtung des Zements, kann auto- oder lichthärtend ablaufen. In beiden Fällen stellen Initiatoren der organischen Phase den Ursprung der Reaktion dar. Entweder werden diese durch UV-Licht aktiviert oder von Akzeleratoren reduziert, um eine Polymerisation auszulösen [35]. Polycarboxylat-Zemente zeichnen sich ebenfalls durch ein Pulver (Zinkoxid) und eine Flüssigkeit (Polyacrylsäure) aus. Die Bindung entsteht durch die funktionellen Gruppen der Polyacrylsäure und dem Calcium der Zahnhartsubstanz. Somit garantiert diese Zementart eine wirkliche Adhäsion mit dem Zahnschmelz oder Dentin [28].

Retentionskräfte der Zemente

Insbesondere für metallbasierte Kronengerüste, die semipermanent auf Titan­abutments zementiert werden, liegen Laboruntersuchungen über die Festigkeit der Verbindung vor. Gultekin et al. prüften die Retentionskräfte von Zementen auf Kunststoffbasis bei Spaltbreiten von 20 und 40 µm. Wie auch in anderen Studien wurden die Proben nach der Zementierung für mindestens 24 Stunden in Wasser gelagert, um das Abbindeverhalten im feuchten Milieu der Mundhöhle nachzuahmen. Nach Wasserlagerung ergaben die Pull-out-Tests, dass die getesteten Zemente unabhängig von der Spaltbereite mit Werten zwischen 136–191 N für die semipermanente Zementierung geeignet sind (Tab. 2) [12].

Quelle

Materialpaarung

Abutment-Suprakonstruktion

Zement

Abzugskraft (N)

Wasserlagerung

Thermocycling

Gultekin et al. 2012

Titan-NEM

(20 µm/40 µm Zementspalt)

Premier Implant Cement

136,97/171,35

ImProv

139,50/179,54

Cem Implant

155,79/187,30

MIS Crown Set

150,28/190,75

Carnaggio et al.

2011

Titan-NEM

(Titanabutment-Oberfläche (42/60/82 mm²)

Temp Bond NE

83/82/114

ImProv

92/127/104

RelyX Luting Plus

96/84/56

RelyX Unicem

199/241/246

Multilink

184/237/318

Sheets et al.

2006

Titan-NEM

Temp Bond

117,8

Ultra Temp

358,6

ImProv (mit/ohne Vaseline)

130,8/172,4

Premier Implant (mit/ohne K-Y-Gel)

31,6/131,6

TR-2

41,2

Fleck´s cement

171,8

Ketac Cem Aplicap

167,8

Fuji Plus

147,5

Ultra Temp

158,8

Quooß & Kordaß

2011

Titan-Gold

Temp Bond NE

68,15

Implantlink semi

75,13

Temp Bond NE

53,77

Implantlink semi forte

110,2

Coskun 2012

Titan-Zirkondioxid

Implantlink semi

120,1

33,8

Quooß & Kordaß 2009

Titan-Zirkondioxid

Implantlink semi

80,57

Güler et al. 2017

Titan-Zirkondioxid

Temp Bond

17,82

Güler et al. 2017

Zirkondioxid-Zirkondioxid

Temp Bond

6,52

Lennartz et al.

2018

Zirkondioxid-Zirkondioxid

Freegenol

235

29

ImProv

110

35

Telio CS

104

6

Dyna implant

61

1

X-Pand implant

50

2

Rues et al. 2017

Zirkondioxid-Zirkondioxid

(Abutmenthöhe 4,0 mm/5,5 mm)

RelyX Temp NE

31/107

17/11

Harvard Implant

40/41

8/13

RelyX Unicem

436/596

590/689

Harvard

682/477

656/915

Ketac Cem Aplicap

425/570

522/757

Tab. 2: Abzugskräfte von diversen Zementen aus verschiedenen Studien (Quelle: Felix Dähne/Elisabeth Prause)

Mehl et al. beschrieben, dass auch Zinkoxid-Phosphat-Zemente und Glasionomerzemente für die semipermanente Zementierung tauglich sind [26]. Dies wird allerdings bisher kontrovers diskutiert [7, 9]. Sie empfahlen, dass ergänzend zu den etablierten Universalmaschinen, die beim Abzugstest eine kontinuierliche Kraft ausüben, klinische Instrumente, z.B. das Coronaflex (KaVo, Biberach) für die Messung zu verwenden. Dieses erzeugt eine kurze impulsartige Kraft, welche zur Zertrümmerung der Bindungen klassischer Zemente besser geeignet ist und die klinische Situation eher simuliert [25, 26].

Im klinischen Alltag wird häufig Vaseline zu provisorischen Zementen hinzugefügt, um die Retentionskraft zu reduzieren und die Restauration später leichter zu entfernen. Dieser Aspekt wurde von Sheets et al. in vitro geprüft. In der Untersuchung wurden die Kronenlumen bzw. Abutments mit Vaseline oder einem K-Y-Gel (Personal Products Company, Skillman, NJ, USA) bestrichen, bevor sie mit 2 semipermanenten Zementen (ImProv, Dentegris GmbH, Mohnheim am Rhein, Deutschland, und Premier Implant Cement, Premier Dental Products, Plymouth Meeting, PA, USA) verbunden wurden [40]. Die Ergebnisse bestätigten eine reduzierte Abzugskraft für dieses Procedere (Tab. 2) [40].

Abutments aus Titan in Verbindung mit einer metallkeramischen Kronen- oder Brückenversorgung gelten aufgrund der Datenlage als bewährte Behandlungsop­tion in der dentalen Implantologie [18, 31]. Dabei stellen Frakturen der Verblendkeramik die häufigste technische Komplikation dar. Um die Frakturgefahr zu verringern, erfolgte die Entwicklung monolithischer, also unverblendeter Restaurationen, welche über ein CAD/CAM-System hergestellt werden können [22]. In einer Studie von Carnaggio et al. wurde die Retention von vollkeramischen Kronen auf Titan­abutments untersucht. Diese Kronen wurden mittels CAD/CAM-Verfahren hergestellt, um eine Homogenität der Oberflächenbeschaffenheit der Kronen zu gewährleisten. Jede Probe wurde nur einmal verwendet, da die mehrmalige Nutzung von Proben in vorangegangenen Studien als mögliche Fehlerquelle angesehen wurde [5]. Außerdem wurden 3 verschieden große Abutments (42, 60, 82 mm²) in Bezug auf deren Oberfläche verwendet, da in diversen Studien gezeigt werden konnte, dass je größer die Abutmentoberfläche ist, desto höher ist die Retention der Restauration [5, 25]. Die Retentionswerte für provisorische Zemente lagen zwischen 82 und 114 N (Tab. 2).

Die Ergebnisse zeigten ferner, dass die kunststoffmodifizierten Glasionomerzemente (RelyX Luting Plus, 3M ESPE, Seefeld, Deutschland) weitere Untersuchungen erfordern. Ihre Haftwerte lagen in der Größenordnung semipermanenter Zemente. Ein Umstand, der möglicherweise aus dem Untersuchungsprotokoll resultiert. Die Abzugsversuche erfolgten bereits 24 Stunden nach der Zementierung. Zu diesem Zeitpunkt war vermutlich die vollständige Retentionskraft der Glasionomerzemente noch nicht erreicht (Tab. 2) [5, 47].

Nicht nur Kronen, sondern auch Abutments werden zunehmend vollkeramisch hergestellt. Zirkondioxid scheint unter diesem Aspekt ein vielversprechendes Material zu sein [17].

In Hinblick auf vollkeramische Kronen, die auf Zirkonabutments semipermanent befestigt werden, gibt es nur eine reduzierte Datenlage. Dies mag dem Umstand geschuldet sein, dass in der S3-Leitlinie „Vollkeramische Kronen und Brücken“ AWMF-Registernummer 083–012 für keramische Restaurationen eine permanente Zementierung empfohlen wird [27]. Allerdings beschränkt sich die Leitlinie auf Zahn-getragene Restaurationen. Lennartz et al. testeten 5 verschiedene semipermanente Zemente (Tab. 2) [23]. Diese wurden ebenfalls in Wasser gelagert und einem Thermocycling unterzogen. Dieses ahmt zyklische Temperaturwechsel, wie sie natürlicherweise intraoral vorkommen, nach. Eine künstliche Alterung der verwendeten Zemente kann so relativ einfach im Labor imitiert werden [16]. Die Ergebnisse zeigten, dass die Retentionskräfte der Zemente sehr verschieden waren. Das Thermocycling führte zu einer Reduktion der Retentionskräfte bei allen getesteten Zementen. Eine semipermanente Zementierung zeigte bei 3 Zementen (Freegenol, GC Europe N.V., Leuven, Belgien; ImProv, Dentegris GmbH, Mohnheim am Rhein; Telio CS Cem Implant, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein, nicht mehr verfügbar) eine verlässliche Reten­tionszeit von einem Jahr in vitro (Tab. 2).

Einfluss auf klinische Alterung

Den Zusammenhang zwischen den Zementen, der Abutmenthöhe und klinischer Alterung untersuchten Rues et al. in vitro anhand von Zirkonkronen und -abutments (4,0 oder 5,5 mm Höhe) [35]. Es wurden 5 verschiedene Zemente verwendet (Tab. 2). Alle Abutments wurden sandgestrahlt. Nach der Zementierung wurden die Proben teilweise einem Thermocycling ausgesetzt, bevor der Abzugsversuch durchgeführt wurde. Die Ergebnisse zeigten, dass die künstliche Alterung durch das Thermocycling besonders die Reten­tion der semipermanenten Zemente reduzierte. Die Abutmenthöhe beeinflusste vor allem die Retention der Kronen, die mit einem permanenten Zement befestigt wurden, sodass zusammenfassend die permanente Zementierung von Kronen auf Implantaten empfohlen wurde [36].

Grundsätzlich wird der Einfluss des Thermocyclings auf die Retention divers diskutiert [12]. So lagen die Haftkräfte von mit eugenolfreien Zinkoxidzementen befestigter Zirkondioxidkronen auf Titan­abutments bei ca. 70 N nach 24 Stunden Wasserlagerung [32, 38]. Nach einem Thermocycling reduzierten sie sich auf unter 20 N [11]. Im Vergleich dazu wurden für einen methacrylatbasierten semipermanenten Befestigungskunststoff nach Wasserlagerung Haftkräfte in Bereichen von 100 N registriert [7, 32, 38]. Auch bei diesem Befestigungswerkstoff reduzierten sich die Haftkräfte nach der Temperaturwechselbadbelastung auf 33 N. Damit wiesen sie jedoch fast doppelt so hohe Werte auf als der eugenolfreie Zinkoxidzement (Tab. 2) [7]. Haftkräfte ähnlicher Größenordnung zeigten die genannten Zemente auch in eigenen Untersuchungen (Dähne 2019). So zeigte der methacrylatbasierte semipermanente Befestigungskunststoff nach Wasserlagerung ebenfalls Haftkräfte von ca. 100 N. Dahingegen lagen die registrierten Haftkräfte des eugenolfreien Zinkoxidzementes bei ca. 60 N (Dähne 2019).

Schwarz et al. publizierten im Jahr 2011 eine klinische Studie, die die Ergebnisse einer Nachuntersuchung von permanent und semipermanent befestigten Einzelkronen und implantatgetragenem Zahnersatz zusammenfasste [39]. Die verwendeten semipermanenten Zemente waren Dycal (DENTSPLY DeTrey GmbH, Konstanz) und Temp Bond (Multident Dental GmbH, Hannover, Deutschland). Für die permanente Zementierung wurden Harvard-Zement (Harvard Dental International GmbH, Hoppegarten), Ketac Cem (3M GmbH, Neuss) und RelyX Unicem (3M GmbH) verwendet. Die Studie umfasste die Nachuntersuchung von 232 Einzelkronen (knapp 80 % davon waren metallunterstützte Keramikkronen, ca. 20 % waren Vollkeramikkronen), wobei 8 Kronen durch ausgeprägte Chippings erneuert werden mussten (1 Krone semipermanent, 7 Kronen permanent befestigt). Des Weiteren wurde ein Implantatverlust verzeichnet, und eine Krone wurde vom Patienten nach Lockerung verschluckt. Für die verbleibenden Kronen betrug die Überlebensrate 98,4 % (semipermanente Zementierung) bzw. 92,4 % (permanente Zementierung) nach knapp 7 Jahren, sodass in beiden Fällen eine hohe Überlebensrate verzeichnet wurde [39].

Fazit

Für die semipermanente Zementierung von Kronen und Brücken auf Implantaten sollte auf die Anwendung provisorischer eugenolfreier Zinkoxidzemente verzichtet werden.

Eine Befestigung mit methacrylatbasierten, semipermanten Befestigungskunststoffen hingegen kann empfohlen werden. Neu auf dem Markt erschienene semipermanente Zemente weisen bisher jedoch nur eine sehr reduzierte Datenlage auf. Diverse Einflussfaktoren wie beispielsweise der Zementspalt, das Thermocycling oder die Kaufunktion bedürfen weiterer Studien für die Erstellung von Empfehlungen, an der sich der behandelnde Zahnarzt für die individuellen Bedürfnisse der jeweiligen Situation orientieren kann. ■

Interessenkonflikt: Der Autor Dr. Felix Dähne und die Autorin Dr. Elisabeth Prause geben an, dass sowohl im Zusammenhang mit der eingereichten Arbeit als auch außerhalb der eingereichten Arbeit kein Interessenkonflikt besteht.

dr. felix dähne, m.sc.

Universitätsklinikum Halle (Saale)

Universitätsklinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie

felix.daehne@uk-halle.de

 

dr. elisabeth prause

Charité Universitätsmedizin Berlin

Institut für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde

Abteilung für Zahnärztliche Prothetik,

Alterszahnmedizin und Funktionslehre

elisabeth.prause@charite.de

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(Stand: 24.11.2020)

DGI Nachrichten aktuell

In Memoriam an Karl-Ludwig Ackermann. Ein Nachruf von Prof. Dr. Günter Dhom und Gedenken an einen ganz „Großen“ der Zahnmedizin. 

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Aktuelle Ausgabe 4/2020

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  • S3-Leitlinie Ersatz fehlender Zähne mit Verbundbrücken
  • Provisorische Befestigungszemente für Abutments
  • Defektprothetische Versorgung nach Hemimaxillektomie

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