Restaurative Rehabilitation und Karies-Management

DOI: 10.53180/ZZI.2022.0220-0227

Fallbeispiel eines jungen Patienten mit kariös stark zerstörtem Gebiss

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Schlüsselwörter: Karies-Management Kariesrisiko Restaurationszyklus UZT minimal-invasive Therapie

Ziel: Darstellung eines minimal-invasiven Behandlungskonzepts zur restaurativen Rehabilitation und langfristigem Zahnerhalt bei schweren kariologischen Fällen.

Material und Methode: Anhand eines Fallbeispiels wird eine minimal-invasive Herangehensweise zur Behandlung von schweren kariologischen Fällen vorgestellt. Diese beinhaltet zunächst eine Hygienephase mit Ernährungsberatung, Mundhygiene-Instruktionen und professionellen Zahnreinigungen. In der restaurativen Phase werden die Kariesläsionen nach Möglichkeit mit direkten Komposit-Restaurationen versorgt. Die Oberkiefer-Front wurde aufgrund des enormen kariösen Zerfalls und der ästhetischen Ansprüche mit vollkeramischen Kronen versorgt. Anschließend wurde der Patient in eine unterstützende zahnerhaltende Therapie überführt.

Schlussfolgerung: Ein systematisches Behandlungskonzept kann eine gesicherte Patienten-Compliance und gezielte, minimal-invasive Behandlung bei schweren kariologischen Fällen ermöglichen. Bei Einhaltung kritischer Aspekte kann der Restaurationszyklus vieler Zähne unter Umständen verzögert oder sogar umgangen werden.

Schlüsselwörter: Karies-Management; Kariesrisiko; Restaurationszyklus; minimal-invasive Therapie; UZT

Zitierweise: Kharbot B: Restaurative Rehabilitation und Karies-Manage- ment. Z Zahnärztl Implantol 2022; 38: 220–227

DOI.org/10.53180/ZZI.2022.0220–0227

Einleitung

Die Kariesprävalenz konnte in Deutschland mithilfe von öffentlichen und individuellen Präventionsmaßnahmen und der Verwendung von Fluoriden seit den 1970er-Jahren massiv gesenkt werden [6, 15, 18]. Dennoch können vereinzelte, schwere kariologische Fälle bei Jugendlichen im klinischen Alltag eine therapeutische Herausforderung darstellen. Dies beginnt oft bei der Einschätzung der Befunde (ist eine approximale Läsion z.B. bereits kavitiert oder nicht?), der Entscheidung der therapeutischen Maßnahmen bei initialen oder tiefreichenden Kariesläsionen bis hin zum effektiven Karies-Management im späteren Recall. Nicht zuletzt bergen tiefe kariöse Läsionen wie in dem hier vorgestellten Fall das Risiko endodontischer Komplikationen und erweisen sich zudem auch oft als restaurative Herausforderung [7, 11, 12]. Der in diesem Fall vorgestellte Patient wurde von einem niedergelassenen Kollegen mit der Bitte um Weiterbehandlung bei gestellter Verdachtsdiagnose Amelogenesis imperfecta in die Zahnklinik der Charité – Universitätsmedizin Berlin überwiesen. Er klagte zu diesem Zeitpunkt über diverse, Reiz-assoziierte sowie spontane Schmerzen im Mundbereich und stellte sich mit der Bitte um eine gesamtheitliche und umfassende Therapie vor.

Anamnese

Der Patient wies eine unauffällige Allgemeinanamnese auf. Während der speziellen Anamnese gab der Patient vielfache Zahnarztbesuche in den vergangenen 2 Jahren aufgrund einer zunehmenden Schmerzproblematik an. Der Behandler hätte sich jedoch keine Zeit nehmen können, die schmerzenden Zähne provisorisch versorgt und überwies den Patienten letztlich mit dem Verdacht einer Amelogenesis imperfecta in die Universitätsklinik. Bei der Evaluation des individuellen Kariesrisikos berichtete der Patient von exzessivem „Krümeltee“-Konsum. Dabei handelt es sich um einen gesüßten Eistee zum Anrühren. Während der laufenden Behandlung vertraute sich der Patient zunehmend dem behandelnden Team an und berichtete hinzu von Drogenabusus in den vergangenen 2 Jahren.

Diagnose und Therapieplanung

Nach eingehender Untersuchung und röntgenologischer Diagnostik wurden folgende Diagnosen gestellt (Abb. 1):


  • Multiple kariöse Läsionen (ICDAS-/Röntgenbefunde)
    • Caries progressiva profunda: 17, 15, 13–24, 27, 44, 45
    • Caies progressiva media: 15, 14, 25, 27, 37, 36, 43, 46, 47
    • Caries progressiva superficialis: 16, 26, 35–42
  • Multiple insuffiziente Restaurationen
    • Restauratio insufficienta totalis 14, 13, 11, 22
  • Teilretinierter Zahn 37
  • BEWE 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1
  • PSI 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 3
  • Angle Kl. I (vertikaler Überbiss 4 mm, horizontaler Überbiss 2 mm, Mittellinienverschiebung OK nach rechts, 3 mm)


Nach der Befundung wurde ein modifiziertes Kariesrisikoprofil erstellt [1]. Auf der Grundlage der vorliegenden Befunde und anamnestischen Informationen ergab sich ein offensichtlich hohes individuelles Kariesrisiko (Abb. 2). Auch wenn dieses Ergebnis zu erwarten war, erweist sich dieses Tool in der therapeutischen Konsequenz als gutes Mittel zur Aufklärung des Patienten und Einordnung der benötigten Maßnahmen, in diesem Fall Kontrolltermine in zeitlich geringem Abstand, intensivierte Präventivmaßnahmen (Fluoridierung und PZR) und Reevaluation der Ernährung und Mundhygiene. In Abbildung 3 ist der Fotostatus bei Aufnahme des Patienten zu sehen. Nach der Befundaufnahme wurde der Patient über die gestellten Diagnosen, deren Bedeutung und Behandlungsbedürftigkeit aufgeklärt.


Nachdem der Patient zuvor über einen schnellen Verlauf des „Zahnverfalls“ berichtete, wurde in einem vertraulichen Gespräch über mögliche Ursachen hierfür geredet. Der Patient berichtete hieraufhin über Drogenabusus und vermehrten Konsum von Softdrinks (> 2 l tgl.). Der Drogenkonsum sei nun beendet, aber er trinke immer noch häufig süße Getränke. Der Patient hatte zunächst 3 grundlegende Bedürfnisse: Schmerzfreiheit, Wiederherstellung der Kaufunktion und ästhetische Rehabilitation.

Mit dem Patienten wurden eine grundsätzliche Behandlungsstrategie und mögliche Therapieoptionen zur restaurativen Rehabilitation des Gebisses besprochen.

Die initiale Hygienephase besteht aus regelmäßigen, in diesem Fall monatlichen Terminen, an denen eine professionelle Zahnreinigung (PZR) erfolgt. Sie sorgt zunächst für hygienische Verhältnisse und der Patient wird zudem zur häuslichen Mundhygiene instruiert und remotiviert.

Eine Ernährungsberatung klärt den Patienten zusätzlich bezüglich kariogener Ernährung auf und soll eine langfristige und nachhaltige Ernährungsweise unterstützen. Diese initiale Behandlungsphase sollte dem Patienten die Möglichkeit geben, den übermäßigen Konsum gesüßter Getränke einzustellen, seine Putztechnik und -gewohnheiten zu ändern und seine Compliance testen.

Die chirurgische Planung sah die Extraktion der Weisheitszähne vor. Im Rahmen der restaurativen Planung führten die oben genannten Diagnosen zur folgenden Therapiestrategie für die Behandlung des kariös stark zerstörten Gebisses:

  • Alle Caries progressiva profunda & media sollten restaurativ versorgt sowie alle insuffizienten Restaurationen ausgetauscht werden. Aufgrund des starken Zerstörungsgrades der OK-Frontzähne wurden vollkeramische Kronenversorgungen zum Abschluss der Behandlung in der restaurativen Phase für die Zähne 13–23 geplant (keramisch verblendete Zirkonoxidgerüste). Für Zahn 17 wurde aufgrund des weitreichenden Zahnhartsubstanzdefekts mit Verlust der Höcker eine modifizierte Keramik-Teilkrone geplant. Die restlichen Seitenzähne sollten minimal-invasiv mit Kompositrestaurationen versorgt werden, um möglichst Defekt-orientiert und Zahnhartsubstanz-schonend vorzugehen. Insbesondere die Vitalerhaltung einiger mit Caries profunda betroffenen Zähne wie 17 und 12–22 war fraglich.
  • Die Läsionen mit den Diagnosen Caries progressiva superficialis sollten zunächst non-invasiv mit lokalen Fluoridierungsmaßnahmen behandelt und im Rahmen der unterstützenden zahnerhaltenden Therapie (UZT) regelmäßig kontrolliert werden. Voraussetzung hierfür ist der Ausschluss einer Kavitation. Dafür können weiterführende diagnostische Maßnahmen wie z.B. eine temporäre kieferorthopädische Separation zur besseren Einsicht des Approximalraums durchgeführt werden.

Therapie

Hygienephase

In der Hygienephase wurden 3 Termine mit einem Abstand von je einem Monat vereinbart, in denen jeweils eine professionelle Zahnreinigung, Mundhygiene­instruktion bzw. Remotivation und eine individuelle Präventionsmaßnahme i.S.e. Ernährungsberatung erfolgte. Über die Erhebung des Approximalen Plaque-Index (API), der über die Sitzungen von 100 % auf 54 % und letztlich 20 % gesenkt wurde, konnte der Übungserfolg kontrolliert und kommuniziert werden.


Konservierende Vorbehandlung und restaurative Phase

In den Abbildungen 4–6 sind die im  Seitenzahnbereich erfolgten Füllungstherapien zu sehen. An Zahn 17 erfolgte die Behandlung der CPP und Versorgung des Zahns mit einer Aufbaufüllung (LuxaCore Z, DMG, Hamburg, Deutschland) zur späteren Versorgung mit einer (modifizierten) keramischen Teilkrone aufgrund des weitgehenden Zahnhartsubstanzverlustes. Die Versorgung der CPP an Zahn 14 und 24 sowie die CPM an 15 und 27 erfolgte mit Kompositrestaurationen (Venus Pearl A2, Kulzer, Hanau, Deutschland). Zahn 14 und 15 wurden simultan behandelt.


Im Unterkiefer folgte die Behandlung der CPP an 44 und 45 sowie der CPM an 43 und 46 mit Kompositrestaurationen (Venus Pearl A2, Kulzer, Hanau, Deutschland). An Zahn 44 erfolgte ein vestibulärer Höckerersatz. Im Frontzahnbereich stellten sich bei der Kariesexkavation an den Zähnen 21 und 22 eine punktuelle Pulpaeröffnung dar. Diese wurden mit einer direkten Überkappung behandelt (Mineral Trioxid Aggregat, Pro Root MTA, Dentsply Simona, Konstanz). Zahn 21 zeigte kurz nach der Behandlung Symptome einer irreversiblen Pulpitis und musste endodontisch mit einer Wurzelkanalfüllung therapiert werden (Abb. 7).


Planung und Präparation der indirekten Frontzahnrestaurationen

Die indirekten Frontzahnversorgungen wurden unter Berücksichtigung des Konzepts des Backward-Plannings erstellt. Dies beinhaltet die Herstellung von Schädel-bezüglich einartikulierten Planungsmodellen zur Modellanalyse (dies kann auch digital erfolgen). Anschließend wird ein Wax-up mit der angestrebten Zielsituation erstellt und in ein Mock-up überführt, das mit dem Patienten besprochen werden kann, um dessen Anforderungen und Wünsche in visualisierter Form kommunizieren zu können (Abb. 8). Zudem kann dies auch als Präparationskontrolle dienen (Abb. 9).


In Zusammenarbeit mit dem Patienten wurde ein rechteckiger Formtyp gewählt. Dieser markante Formtyp gefiel dem Patienten und harmonisierte gut mit der groß gewachsenen und schlanken Erscheinung des Patienten. Ebenso wurden eine altersentsprechende Gestaltung und Umsetzung von anatomischen Merkmalen wie Oberflächentexturen und individuellen Charakteristika für eine natürliche Integration der Restaurationen eingeplant. In Absprache und auf Wunsch des Patienten sollte die Mittellinienverschiebung des OK und somit die Interinzisallinienabweichung belassen werden.

Die Planung der Frontzahnversorgung beinhaltete außerdem:

  • Faziale Analyse: Berücksichtigung der Pupillenlinie, der Komissurenlinie und Fazialen Mittellinie
  • Dentolabiale Analyse: Sichtbarkeit der Zähne bei ruhenden Lippen, Schneidekantenwölbung relativ zur Unterlippe, Lächelverlauf (Sichtbarkeit der Gingiva), labialer Korridor, obere Interinzisallinie im Verhältnis zur Mittellinie, Okklusionsebene
  • Phonetische Analyse: Interokklusaler Raum in Ruheposition, Schneidekantenprofil, Ausfüllung des interlabialen Raums durch obere Zahnreihe, Bewegung des UK
  • Dentale Analyse: Verhältnis zwischen den Interinzisallinien des OK und UK, dentaler Formtyp, Oberflächenstruktur (Makro- und Mikrostruktur), okklusale Relationen

Im nächsten Schritt ermöglicht das Mock up eine gezielte Präparation anhand der konkreten Vorgabe des erstrebten Ergebnisses (Guided Preparation). Die benötigte Materialstärke kann in diesem Verfahren präzise freipräpariert und der Substanzabtrag auf ein benötigtes Mindestmaß reduziert werden.

Im letzten Schritt der Präparation wurden die Praparationränder definiert und ein Ferrule-Design sichergestellt. Hierfür wurde ein erster Faden zur Verdrängung der Gingiva in den Sulkus adaptiert und die Präparationsgrenzen nachgezogen (Abb. 10a–b). Im nächsten Schritt wird ein zweiter Faden zur Abformung adaptiert und anschließend beide Fäden entfernt (Abb. 10c–d). Nach Herstellung durch das zahntechnische Labor erfolgte eine Rohbrandanprobe mit einer Try-in Paste (Abb. 13e–g).


Im Anschluss wurden die Frontzahnkronen fertiggestellt und eingegliedert (Abb. 11a). Die Vorbehandlung der Restaurationen beinhaltete das Abstrahlen des Zirkonoxid-Gerüsts mit Al2O3 und das Auftragen eines Universalprimers (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Die Eingliederung erfolgte mit einem selbstadhäsiven Komposit-Befestigungszement (RelyX Unicem 2 (3M, Seefeld).


Unterstützende zahnerhaltende Therapie

Der Patient wurde nach Abschluss der restaurativen Therapie in die unterstützende zahnerhaltende Therapie überführt. Diese beinhaltet vierteljährige visuell-taktile Kontrollen der Restaurationen und Zähne, eine halbjährige Fluoridierung mit 5%iger NaF-Suspension (Fluoridin N5, VOCO, Cuxhaven) sowie jährliche röntgenologische Kontrollen über Bissflügelaufnahmen (Abb. 11b–d, Abb. 12).

Diskussion

In diesem Fall wurde ein möglichst direkter, dabei minimal-invasiver Ansatz zur Restauration der kariös zerstörten Zähne gewählt. Zugleich wurde der Patient umgehend in eine UZT überführt, um die verbliebenen, initialen oder fragwürdigen Läsionen zu monitoren und bei Bedarf auch frühzeitig mit mikro- oder minimal-invasiven Maßnahmen eingreifen zu können. Dieses Konzept soll unter anderem den Zeitpunkt des Beginns der Restaurationsspirale möglichst weit hinauszögern, funktioniert jedoch nur bei gleichbleibend hoher Compliance, weshalb hier ein funktionelles Recall-System unerlässlich ist [3, 10]. In diesem Fall war dieses Konzept effektiv umsetzbar, da der Patient von Beginn an eine sehr gute Compliance bewies und eine drastische Umstellung der Lebensgewohnheiten realisieren konnte.

Neben den non-invasiven Maßnahmen, die für die nicht-kavitierten Kariesläsionen angewendet wurden, hätten insbesondere für die Approximalläsionen mikro-invasive Alternativen wie die Kariesinfiltrationstherapie eingesetzt werden können. Diese stellt eine effektive Behandlungsoption dar, um aktive initiale Kariesläsionen zu behandeln. Zudem kann sie auch mit Fluoridierungsmaßnahmen kombiniert werden, welches die effektivste Maßnahme darzustellen scheint [10, 17].

Zur restaurativen Versorgung im Seitenzahnbereich stellen Komposit-Füllungen in Fällen wie dem hier vorgestellten den Goldstandard dar, da in schwer zugänglichen Bereichen rein Defekt-orientiert gearbeitet werden kann und nicht-retentive Läsionen dank der Adhäsivtechnik minimal-invasiv und ästhetisch versorgt werden können. Extensive Komposit-Restaurationen mit Höckerersatz im Seitenzahnbereich (wie hier im Falle des Zahns 44) konnten mittelfristig gute Ergebnisse zeigen [1, 16]. Ein weiterer Vorteil beim Einsatz von Komposit liegt darin, dass die Restaurationen beim Versagen oft unkompliziert und zuverlässig repariert werden können.

Im Frontzahnbereich kamen aufgrund des enormen Zahnhartsubstanzverlustes vollkeramische Kronen zum Einsatz. Die Zirkonoxid-Gerüste konnten die kariösen Verfärbungen des Dentins aufgrund der hohen Opazität effektiv abdecken und optimale Voraussetzungen zur ästhetischen Integration der Restaurationen schaffen. Die Überlebensraten verblendeter Zirkonoxidkeramik-Kronen im Frontzahnbereich befinden sich laut einer Studie aus dem Jahre 2012 nach 5 Jahren bei ca. 88 %.

Eine Studie aus dem Jahr 2017 wiederum konnte eine 100%ige Überlebensrate nach fünf Jahren berichten [2, 9]. Die häufigste Komplikation stellt i.d.R. Chipping mit einer Häufigkeit zwischen ca. 2 – 8 % nach 5 Jahren dar [5, 8]. Im Frontzahnbereich können auch monolithische oder verblendete Silikatkeramiken zum Einsatz kommen. Letztere können jedoch trotz des höheren Chipping-Risikos präferiert werden, da sie zum einen höheren ästhetischen Ansprüchen gerecht werden und zum anderen ein vergleichbar hohes Evidenzniveau und Langzeit-Überlebensraten aufweisen [4, 13, 14].

In der Therapie von Patienten mit hohem Kariesrisiko erweist sich die UZT als ein unerlässlicher Baustein. Einerseits ist sie wichtig zur Verlaufskontrolle der Restaurationen (die häufiger Sekundärkaries als bei anderen Patienten aufweisen), andererseits, um eine mögliche Progression der multiplen initialen Kariesläsionen erfassen und in gegeben Fall frühzeitig intervenieren zu können – beispielsweise mit mikro-invasiven Maßnahmen wie der Kariesinfiltration oder im Falle einer Kavitation mit kleinflächigen Füllungsrestaurationen.

Dieser Fall veranschaulicht die Relevanz eines strukturierten Kariesmanagements mit dem gesamten Spektrum der verschiedenen Interventionsebenen, um den Restaurationszyklus der individuellen Zähne so spät wie möglich zu beginnen und Übertherapien zu vermeiden. Dies soll in einer möglichst guten Langzeitprognose der Zähne resultieren, wodurch dieses Behandlungskonzept bei dem meist jungen Alter der Patienten umso mehr an Bedeutung gewinnt.

Interessenkonflikte: Dr. Basel Kharbot hat für diesen Fall – eingereicht als Präsentation – den Förderpreis „Young Esthetics Award“ der DGÄZ erhalten. Nach Angaben des Autors bestehen im Zusammenhang mit diesem Beitrag keine Interessenkonflikte.

Dr. Basel Kharbot

Abteilung für Zahnerhaltung, Präventiv- und Kinderzahnmedizin

Charité – Universitätsmedizin Berlin

basel.kharbot@charite.de


Literatur

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(Stand: 21.11.2022)

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