Gesellschaft

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DGI KONGRESS ABSTRACTS
Ausgabe: 01/2019
Potenzial der personalisierten Zahnmedizin nutzen

Rückblick auf den 32. Kongress der DGI, 29.11. – 01.12.2018

Das lichte und ausgesprochen elegante RheinMain CongressCenter, das neue Kongresszentrum der Stadt Wiesbaden, bot am ersten Adventswochenende den passenden Rahmen für die 1500 Teilnehmenden des 32. Kongresses der DGI. Die Kongresspräsidenten Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz, Wiesbaden, und Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, Mainz, hatten die DGI-Familie zum ersten Mal in die hessische Landeshauptstadt gelockt. Und viele Familienmitglieder waren gekommen. Die Stimmung war bestens und die Kongresspräsidenten konnten viel Lob einheimsen.

Die beiden Kongresspräsidenten hatten auch einige neue Dinge erprobt, etwa einen informellen Austausch mit dem Vorstand bereits am Vortag der Kongresseröffnung: Der Einladung „Triff den Vorstand“ waren viele Mitglieder, vor allem auch jüngere, gefolgt. Leger ging es auch am Freitagabend zu – auch dies ein Novum, das sehr gut bei den Kongressbesuchern ankam: ein Get-together in der Implant expo, ohne Eintrittskarten und Krawatte. Im Mittelpunkt des Kongresses stand nicht nur die Heilkunst, sondern auch ungewöhnliche Kunstwerke: Die Kongresspräsidenten hatten Prof. Dr. Dr. Rainer Schmelzeisen, Freiburg, nicht nur zu einem „besonderen Vortrag“ über das Thema „Krieg Implantat Kunst“ eingeladen, sondern auch als besonderen Künstler. Ausgewählte Lenticular-Bilder, von denen etliche speziell für diesen Kongress entstanden sind, begrüßten die Teilnehmer bereits im Forum des RheinMain CongressCenters. In den voll besetzten Vortragssälen wurde intensiv diskutiert, die Tischdemonstrationen im Foyer waren wie immer umlagert und auch in der begleitenden Implant expo waren viele Besucher unterwegs – schließlich galt es, sich über die neuesten Trends zu informieren.
Und in der Tat ist in der Implantologie viel Bewegung. Für eine steigende Zahl von Patienten sind Zahnimplantate die erste Wahl, wenn es um Zahnersatz geht. Zahnärztinnen und Zahnärzte setzen pro Jahr schätzungsweise 1,3 Millionen Implantate. Neben den Möglichkeiten der modernen Implantologie sind schwindende Kontraindikationen ein weiterer Grund für die steigenden Implantationszahlen. „In der Implantologie vollzieht sich gerade ein Paradigmenwechsel“, sagte Kongresspräsident Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz, Wiesbaden, bei der Eröffnung. Noch vor wenigen Jahren rieten die Autoren von Lehrbüchern von Implantaten eher ab, wenn Patienten an Diabetes mellitus, an Osteoporose oder schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen litten. Dies hat sich geändert. Entsprechend steigt die Zahl der Patienten, die von Implantaten profitieren.

Mehr Risikopatienten. Doch es gibt auch eine Kehrseite dieser positiven Nachricht: Zahnärztinnen und Zahnärzte müssen sich auf eine steigende Zahl von Risikopatienten einstellen. Dafür sorgen der demografische Wandel, die Epidemiologie chronischer Krankheiten und komplexe medizinische Therapien. „Etwa ein Drittel der Patienten über 25 Jahre, die sich in zahnärztlicher Behandlung befinden, tragen Risikofaktoren“, rechnet Professor Grötz vor. Bei einem gut eingestellten Diabetespatienten spricht nichts gegen Implantate. Allerdings sind ausgeprägte Entzündungsprozesse oder die Auswirkungen eines metabolischen Syndroms auf die Blutgefäße bei Diabetikern relevante Risikofaktoren. Dies gilt auch für verschiedene medikamentöse Therapien, wie etwa eine Behandlung mit Antiresorptiva.

Mehr Leitlinien. Was es hier zu beachten gilt, haben die Experten der DGI zusammen mit den Fachleuten anderer Gesellschaften 2016 bereits in Leitlinien beschrieben: Seit zwei Jahren verfügbar sind solche Leitlinien der höchsten Qualitätsstufe S3 zu den Themen „Zahnimplantate bei Diabetes mellitus“ sowie „Zahnimplantate bei medikamentöser Behandlung mit Knochenantiresorptiva“, zu denen u. a. die Bisphosphonate gehören, die bei Osteoporose und Krebserkrankungen eingesetzt werden. 2018 waren „Implantate bei Immunsuppression und Immundefizienz“ ein Thema bei der 3. Leitlinienkonferenz der DGI Mitte September und beim 32. Kongress wurde dem Thema „Allgemeinerkrankungen und Implantologie“ eine Plenarsitzung gewidmet.

Leitlinien und Personalisierung passen zusammen. Die von Kritikern oft als „Kochbuch-Medizin” geschmähten Leitlinien sieht Co-Präsident Prof. Dr. Dr. Bilal Al Nawas keineswegs im Wiederspruch zu einer personalisierten Medizin: „Leitlinien basieren nicht nur auf der externen wissenschaftlichen Evidenz von Studien, sondern integrieren gleichwertig auch die interne Evidenz, also die Erfahrung der Ärztin oder des Arztes und ebenso die Wünsche der Patientinnen und Patienten. Auf dieser Grundlage ist die Personalisierung quasi Bestandteil einer Leitlinie.”
Die personalisierte Implantologie beginnt bei Risikopatienten bereits bei der Auswahl des Implantatsystems und bei der Planung des Eingriffs. „Wenn ein Patient mit Antiresorptiva behandelt wird, profitiert er von einem vorgeschnittenen Gewinde. Bei Patienten mit einer Parodontitis in der Vorgeschichte geben Experten einem Implantat den Vorzug, dessen Schulter auf der Ebene des Weichgewebes endet“, resümiert Professor Grötz. Bei Patienten mit gestörtem Knochenstoffwechsel ist eine Sofortimplantation nicht angezeigt. In diesen Fällen wartet der Experte vier Monate lang nach der Zahnextraktion ab, wie gut sich im Zahnfach der Knochen regeneriert. „Ich sage den Patienten, dass ich erst dann überhaupt beurteilen kann, ob ein Implantat möglich ist.“ Viele moderne Verfahren, die mittlerweile die Implantattherapie verkürzen oder komplexe Therapien erlauben, sind bei Risikopatienten eher keine gute Wahl.

Mehr Kooperation. Leiden Patientinnen und Patienten an Mundschleimhauterkrankungen, müssen auch zahlreiche medizinische Aspekte beachtet werden. Bei bestimmten Erkrankungen, etwa dem Sjögren-Syndrom, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen sogar die Kosten einer Implantatbehandlung. In anderen Fällen gilt es zu beachten, dass eine Erkrankung der Mundschleimhaut eine Periimplantitis begünstigen kann.
Nicht einfach ist die Therapieentscheidung auch bei Patienten mit rheumatoider Arthritis und anderen rheumatischen Erkrankungen. „Bei diesen entzündlichen Erkrankungen gibt es eine wechselseitige Beziehung zur Parodontitis, und es werden häufig Medikamente eingesetzt, die das Immunsystem unterdrücken“, sagt Professor Grötz. Klare Empfehlungen gibt es in diesem Bereich nicht, sondern nur den Rat, die Indikation sehr streng zu stellen.
„Bei der Behandlung von Risikopatienten müssen Zahnmedizin und Medizin sehr eng kooperieren“, sagt Co-Präsident Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, Mainz. „Dies hat auch Konsequenzen für den Bereich der Fort- und Weiterbildung auf dem Gebiet der Implantologie.“ Die rasante technische Entwicklung des Fachgebiets und anspruchsvolle medizinische Therapiekonzepte erfordern eine qualifizierende und zertifizierte Fortbildung, die diese Entwicklungen berücksichtigt, um die Qualität der Implantattherapie zu sichern.

Periimplantäre Infektionen gehören zu den häufigsten Komplikationen. Die Periimplantitis galt früher als eine seltene Erkrankung, die erst viele Jahre nach einer Implantation auftreten kann. „Diese Einschätzung ist obsolet“, betont Professor Frank Schwarz, Frankfurt. Die Erkrankung kann bereits zwei bis drei Jahre nach der Implantation beginnen. Sie entwickelt sich nicht linear und – verglichen mit einer Parodontitis – beschleunigt.
Dieser zunehmenden klinischen Relevanz periimplantärer Infektionen haben die US-amerikanischen und europäischen Organisationen für Parodontologie Rechnung getragen. Ende Juni publizierten sie eine neue Klassifikation parodontaler Erkrankungen, in die erstmals auch die Periimplantitis und ihre Vorstufe, die periimplantäre Mukositis, aufgenommen wurden. Schon seit zwei Jahren liegt eine S3Leitlinie der DGI zur Therapie periimplantärer Infektionen vor. Darum spielte auch die Diskussion dieser Themen auf dem Kongress eine wichtige Rolle.

Risikofaktoren für Entzündungen. Eine schwere Parodontitis in der Krankengeschichte, eine ungenügende Mundhygiene und der Verzicht auf eine regelmäßige Erhaltungstherapie spielen bei der Entstehung einer Periimplantitis und der einer Periimplantitis oft vorausgehenden Mukositis eine entscheidende Rolle. Auch wenn die Positionierung von Implantaten die Mundhygiene erschwert, kann dies das Risiko für Entzündungen erhöhen.
Die periimplantäre Mukositis gilt als reversibel. Darum sind frühzeitige Diagnose und Behandlung wichtig. Das Gewebe ist gerötet, geschwollen und es blutet, wenn das Gewebe um das Implantat herum sanft sondiert wird. Bleibt eine Mukositis unbehandelt, kann die Entzündung auf das umliegende Knochengewebe übergreifen – die Diagnose lautet dann: Periimplantitis. Für die Therapie der Periimplantitis, bei der am Ende der Verlust des Implantats droht, wurden verschiedene Behandlungsmaßnahmen untersucht. Wenn eine nichtchirurgische Therapie nicht versagt, ist eine chirurgische Therapie erforderlich. Dazu werden zurzeit verschiedene Konzepte erprobt. Welches davon am besten ist, kann jedoch noch nicht beurteilt werden.

Empfehlungen für Patienten: Prävention entscheidend. Darum kommt der Prävention der Entzündungen eine besonders große Bedeutung zu, betont Professor Schwarz: „Eine entscheidend wichtige Botschaft für unsere Patientinnen und Patienten müssen wir immer wieder und intensiv kommunizieren, da sie an einem entscheidenden Risikofaktor der Periimplantitis ansetzt: Ein Zahnimplantat muss mindestens so gut gepflegt und noch engmaschiger kontrolliert werden als die eigenen Zähne.“ Aus diesem Grund erarbeitet die DGI zurzeit eine Empfehlung für Patienten zu diesem Thema.

Kiefergelenk und Implantate. Die Beziehung zwischen Erkrankungen der Kiefergelenke und Implantaten ist bislang kaum ein Thema in der Implantologie gewesen. Das änderte sich auf dem 32. Kongress der DGI. Prof. Dr. Peter Rammelsberg, Heidelberg, beleuchtete in seinem Eröffnungsvortrag diese komplizierte Verbindung. Zahnärzte beschäftigen sich, so die Erfahrung von Professor Rammelsberg, eher selten mit Implantologie und Störungen des Kiefergelenks gleichermaßen. „In manchen Lehrbüchern steht sogar, dass Kiefergelenksprobleme oder eine Okklusionsproblematik eine Kontraindikation für Implantate seien“, sagt der Experte. Der Ärztliche Direktor der Klinik für zahnärztliche Prothetik betrachtet diese Beziehung differenzierter: „Auch Patienten mit Kiefergelenkproblemen können von Implantaten profitieren.“ Schließlich könnten Patienten immer beides haben – einen Bedarf an Implantaten und gleichzeitig Probleme am Kiefergelenk oder Probleme im Kaumuskelbereich.

Zähneknirschen keine Kontraindikation für Implantate. Dies gilt auch für Patienten mit Bruxismus. Zwar wird diese Störung nicht zu den Kiefergelenkerkrankungen gerechnet, sie steht jedoch gleichwohl mit diesen in Beziehung. Knirschen kann Auswirkungen auf das Kiefergelenk haben. „Bruxismus ist ein Risikofaktor, der vor allem technische Komplikationen erhöht, aber er ist keine Kontraindikation für Implantate“, betont Professor Rammelsberg. Wenn Patienten, die knirschen, mit implantatgetragenem Zahnersatz versorgt würden, müsse der Zahnarzt stabile Materialien für den Zahnersatz wählen und diese auch auf einer stabilen Abstützung auf Implantaten einbauen. Dann seien, so die Erfahrung des Experten, die erhöhten Risiken verantwortbar. Man könne das Risiko noch weiter reduzieren, wenn keine Verblendmaterialien auf die Kauflächen gepackt würden, sondern hochfeste Hochleistungskeramiken oder Metall.

Wenn es im Gelenk knackt. Strukturelle Kiefergelenkerkrankungen heilen nicht richtig aus, im Sinne einer Wiederherstellung von idealen anatomischen Verhältnissen. Ein Beispiel dafür ist die Verlagerung des Diskus im Kiefergelenk. Er kann aus seiner normalen Position herausrutschen. Wenn er bei der Mundöffnung wieder zurückgleitet, knackt es im Kiefergelenk. Wenn dies nicht mehr geschieht, kann eine schmerzhafte Kieferblockade der Fall sein.
„Eine Diskusverlagerung verschwindet als solche nicht, auch wenn die funktionellen Einschränkungen und die Gelenkschmerzen im Zuge von Anpassungsvorgängen im Kiefergelenk meist abklingen“, sagt Professor Rammelsberg. „Wenn betroffene Patienten eine Implantatbehandlung benötigen, wird die Verlagerung dadurch natürlich nicht beeinflusst. Sie sind dann Implantatpatienten mit Diskusverlagerung.“ Gleichwohl wissen die Experten aus Untersuchungen, dass eine stabile Seitenzahnabstützung zur Entlastung der Kiefergelenke hilfreich sein kann, selbst wenn die Diskusverlagerung damit natürlich nicht geheilt werden kann.

CMD-Patienten: Screening ist obligat. „Bei Patienten mit craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) machen wir stets ein psychosomatisches Screening im Verlauf der Diagnostik“, erklärt Professor Rammelsberg. Bei einer ausgeprägten psychosomatischen Belastung versuchen die Experten, Implantate zu vermeiden oder die Implantation zumindest aufzuschieben. Sollten Implantate zur besseren Abstützung von Brücken oder Prothesen dennoch dringlich werden, muss der Zahnarzt den Patienten darüber aufklären, dass durch die Implantattherapie eine Besserung weder der Kiefergelenk- oder Kaumuskelproblematik noch der häufigen unspezifischen Beschwerden zu erwarten ist.
Und noch einen Rat hat der Experte: „Manche Kollegen meinen, dass sie eine Beschädigung des Implantats vermeiden, wenn sie die Kaufläche mit ‚weichen‘ Kunststoff verblenden. Aber alles, was durch langfristige Verschleißbeständigkeit eine stabile statische Okklusion sichert, entlastet die Gelenke.“ Natürlich dürfe man keine harte Zirkoniumdioxidkeramik nehmen und sie nicht sorgfältig einschleifen. Doch bei präzisem Einschleifen und sorgfältiger Politur der Kauflächen sei das stabilere Material besser.

Barbara Ritzert, Pöcking

Fotos: David Knipping

 

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