Praxis

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AUS DER PRAXIS FüR DIE PRAXIS
Ausgabe: 04/2017
Parodontale Lappentechniken

Priv.-Doz. Dr. Stefan Fickl

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?
Weichgewebsmanagement wird in der Parodontologie und Implantologie immer wichtiger, um die Weichgewebsverhältnisse zu optimieren. Ein paar Tricks können Ihnen helfen, die Heilung nach solchen Eingriffen zu verbessern.

Einleitung

Parodontale Lappentechniken finden in der chirurgischen Parodontaltherapie Anwendung. In diesem Zusammenhang kann zwischen der klassischen Parodontalchirurgie zur Behandlung von parodontalen Läsionen und der plastischen Parodontalchirurgie zur Behandlung von Rezessionsdefekten unterschieden werden. Darüber hinaus finden heute parodontale Lappentechniken auch in der Implantologie Anwendung, insbesondere bei der Verbesserung der Weichgewebsverhältnisse um dentale Implantate. Ziel dieses Beitrages ist es, klinische Tipps für die chirurgische Parodontaltherapie zu präsentieren.

Klassische Parodontalchirurgie

Die klassische Parodontalchirurgie verwendet in der Regel Zugangslappentechniken, um Wurzeloberflächen zu reinigen, parodontale Defekte zu degranulieren oder Gewebsüberschüsse zu entfernen. Hierbei stellt es sich häufig schwierig dar, saubere Lappenränder zu präparieren. Dies ist insbesondere deswegen wichtig, weil der Lappenrand einer der entscheidenden Faktoren für eine primäre Gewebsheilung ist. Passen Lappen postoperativ nicht zusammen oder kommt es zu einer Nekrose des Lappenrandes ist in der Regel sekundäre Wundheilung die Folge. Dadurch entstehen erhöhte postoperative Beschwerden für den Patienten und eine größere postoperative Wundschrumpfung. In diesem Zusammenhang spielt die Inzision für die spätere Lappenpräparation und auch den späteren Wundverschluss eine entscheidende Rolle. Angeschrägte Inzisionen (bevelled-incisions) neigen zu erhöhter Nekrosegefahr und sind daher im Bereich der parodontalen Lappentechniken, z.B. Access-Flaps, nicht zu empfehlen. Daher gilt die Richtlinie für alle Inzisionen im Bereich der parodontalen Lappentechniken, dass der Winkel des Skalpells 90 Grad zur Gewebsoberfläche geführt werden sollte, um so einen ausreichend dimensionierten Lappenrand zu gewährleisten. Ein suffizienter Lappenrand lässt sich atraumatischer heben und später leichter beim Nahtverschluss wieder adaptieren. Sind jedoch die Wundränder durch eine angeschrägte Inzision bereits dünn, ist das Präparieren des Lappens schwierig und traumatisch. Das Readaptieren ist dann ebenfalls kompliziert und erhöht postoperativ das Nekroserisiko. Die ? Abbildungen 1 und 2 zeigen die senkrechte Schnittführung zur Behandlung eines parodontalen Defekts und die Reposition des Lappens in der ursprünglichen Position mit Nähten.

Plastische Parodontalchirurgie

Die plastische Parodontalchirurgie umfasst die Deckung von gingivalen Rezessionen und den Aufbau von Weichgewebsvolumen oder -menge um Zähne. Dies sind in der Regel elektive Eingriffe, die auch gerade im Frontzahnbereich hohen ästhetischen Anforderungen gerecht werden müssen. Daher spielt die vorhersagbare Heilung mit minimalem Komplikationsrisiko eine große Rolle. Viele Komplikationen im Rahmen der Rezessionsdeckung kommen durch eine zu hohe Lappenspannung zu Stande. Durch eine erhöhte Lappenspannung kommt es zu Komprimierung der Blutgefäßsituation des Lappens durch den Nahtverschluss und somit zu einer Minderversorgung der Lappenränder und gegebenenfalls der darunterliegenden Transplantate. Dies kann zur Nekrose und damit zum Misserfolg führen. Durch eine Spaltlappenpräparation und Verkleinerung der Basis z.B. beim koronalen Verschiebelappen kann diese Lappenspannung verringert werden. Auch können zusätzliche Nahttechniken wie z.B. eine horizontale Matratzennaht dafür sorgen, dass die Spannung aus den Lappenspitzen in den gesamten Lappen übertragen wird. Klinische Daten zeigen klar, dass die Lappenspannung einen signifikanten Einfluss auf die Deckungswahrscheinlichkeit bei der Rezessionsdeckung hat [2]. Zur Überprüfung der Lappenspannung eignet sich das Nahtmaterial. Burkhardt et al konnten klar zeigen, dass der Faden bei zu starker Spannung reißt, wenn Nahtmaterialien der Stärke 6–0 oder 7–0 angewendet werden [1]. Dies ist für den Kliniker ein Indikator, dass die Spannung auf den Lappen zu hoch ist, und es sollte dann eine weitere Gewebsentlastung vor dem Nahtverschluss erfolgen. Daher bietet es sich bei der plastischen Parodontalchirurgie an, mit dünnen monofilen Nähten den Nahtverschluss anzustreben, und dies als Indikator für eine korrekte Lappenspannung zu verwenden. Die ? Abbildungen 3 und 4 zeigen einen doppelten lateralen Verschiebelappen, bei dem der Nahtverschluss mit einer Kombination aus 6–0 und 7–0 Polypropilene durchgeführt wurde. Die Abheilung nach 7 Tagen zeigt eine komplette Vaskularisation der Gewebe.

Plastische Implantatchirurgie

Implantate in der ästhetisch kritischen Zone sind komplex und technik-sensitiv. In der Regel muss eine Kombination aus hart- und weichgewebigen Aufbauten durchgeführt werden. Um beispielsweise bei einer hartgewebigen Augmentation gleichzeitig die Weichteilsituation zu verbessern und die Chance auf primäre Einheilung des Knochenaufbaus zu erhöhen, können Weichgewebstransplantate, z.B. subepitheliale Bindegewebstransplantate, verwendet werden. Hierbei werden Bindegewebstransplantate über dem Augmentat und unter dem Lappen appliziert und mit Matratzennähten palatinal unter den Lappen gezogen. Die ? Abbildungen 5, 6 und 7 zeigen die Anwendung von weichgewebsaugmentativen Verfahren zum Zeitpunkt der Augmentation und die Situation 2 Wochen postoperativ (? Abb. 8) mit einem suffizienten Verschluss der Weichteile und gleichzeitig einer guten Augmentation des Gewebsvolumens.

Zusammenfassung

Der Erfolg von parodontale Lappentechniken hängt von vielen Faktoren ab. Ein in der Literatur beschriebener Effekt ist der sogenannte „Center-Effekt“. Dies bedeutet, dass die individuelle Erfahrung des Chirurgen in der Einschätzung des Falls und der operativen Durchführung von großer Wichtigkeit ist. Im Rahmen dieses kurzen Artikels kamen einige klinische Aspekte zur Sprache, z.B. die Lappenspannung, die Dicke der Lappenränder und die gleichzeitige weichgewebliche Augmentation, die die Vorhersehbarkeit der Therapie verbessern können.?

Interessenkonflikt: Für Priv.-Doz. Dr. Stefan Fickl besteht kein Interessenkonflikt.

Literatur
Burkhardt R, Lang NP: Role of flap tension in primary wound closure of mucoperiosteal flaps: a prospective cohort study. Clin Oral Implants Res 2010; 21: 50–54. doi:10.1111/j.1600–0501. 2009.01829.x
Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C, Nieri M, Saletta D, Cairo F, Cortellini P: Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus flap without tension: a randomized controlled clinical study. J Periodontol 2000; 71: 188–201. doi:10.1902/jop.2000.71.2.188
Abb. 1–8: Stefan Fickl

 

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Ausgabe: 04/2017
PRO & KONTRA

Digitale Abformung

Zum Thema:

Die Digitalisierung hat bereits viele Bereiche unseres zahnmedizinischen Alltags erobert. Während in der Zahntechnik die digital unterstützte Herstellung von Zahnersatz in den meisten Laboren bereits der „Goldstandard“ ist, etablieren sich immer mehr Systeme auch in der zahnärztlichen Praxis. Die Möglichkeiten der Qualitätskontrolle und -verbesserung in der konventionellen und implantatprothetischen Zahnheilkunde sind eine wünschenswerte Entwicklung. Trotzdem wird die konventionelle Abformung mit Alginat, Silikon, Polyether oder Hydrokolloid auch heute noch in den meisten Zahnarztpraxen genutzt. Bei einem eingespielten Team funktioniert dies reibungslos. Von einem effizienten, digitalen Workflow kann derzeit noch keine Rede sein. Ein Versagen der Technik ist besonders tragisch. Häufig geht dann gar nichts mehr und der Frust ist schnell groß. Eine intuitive Problemlösung ist undenkbar und nur mit ausreichend Support seitens der Firmen möglich. Nicht alle Firmen leisten dies. Eine Umstellung in die digitale Abformung bedeutet erst einmal eine Investition in Zeit und Kosten. Damit sich dies rechnet, muss der Einsatz bei einem entsprechend umfangreicheren Indikationsspektrum möglich sein. Die Qualität des Zahnersatzes darf in keinem Fall schlechter sein als bei einer konventionellen Abformung.

 

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Ausgabe: 04/2017
Eckzahnlücken

PD Dr Jeremias Hey, Dr. Ramona Schweyen, PD Dr. Arne Boeckler

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?
Die Nichtanlage von Frontzähnen geht oftmals mit ästhetischen Einschränkungen einher. Für die Harmonisierung des Erscheinungsbildes gibt es eine Vielfalt an Optionen. Lesen Sie hier, wie ein Fall mit Lücken im Bereich der Eckzähne von uns gelöst wurde.

Ziel: Dieser Fallbericht stellt ein stufenweises Vorgehen zur Gestaltung der Frontzahnästhetik vor.
Material und Methode: Eine 22-jährige Patientin hatte das Bedürfnis, symmetrische Schaltlücken im Eckzahnbereich zu beseitigen. Im Zuge der Behandlung wuchs bei ihr der Wunsch nach einer Verbesserung der Frontzahnästhetik. Zunächst wurden die fehlenden Zähne durch provisorische Implantatkronen ersetzt. Anschließend optimierten wir das Behandlungsergebnis durch parodontalchirurgische Maßnahmen und die Eingliederung von Veneers.
Schlussfolgerung: Die Harmonisierung der Frontzahnästhetik erfordert mitunter umfangreiche Maßnahmen. Ein stufenweises Vorgehen kann helfen, das patientenbezogene Optimum zu finden.
Schlüsselwörter: Nichtanlage; Veneers; Implantation; präprothetische Chirurgie
Zitierweise: Hey, J, Schweyen R, Boeckler A: Schrittweise Harmonisierung der Frontzahnästhetik. Z Zahnärztlich Implantol 2017; 33: 297–301 DOI 10.3238/ZZI.2017.0297–0301

Die Nichtanlage oberer seitlicher Schneidezähne ist mit einer Prävalenz von fast 2 % keine echte Seltenheit [8]. Mit der Nichtanlage ist eine Einschränkung in der Ästhetik verbunden. Diese führt in der Regel zum Wunsch nach einer zahnärztlichen Behandlung. Bei einer symmetrischen Nichtanlage seitlicher Schneidezähne kann eine kieferorthopädische Einstellung der Eckzähne an deren Position erfolgen. Dieses Vorgehen ist aus funktioneller Sicht problemarm und die Langzeitprognose gut. Im Bereich der Eckzähne kann zudem das erforderliche Knochenangebot für die Insertion von Implantaten geschaffen werden. Die Positionierung des Eckzahns geht aber mit erheblichen ästhetischen Kompromissen einher [11]. Die Anpassung der Eckzähne durch Reduktion der Form und Größe ist schwierig. Zudem verläuft der Gingivalsaum von Eckzähnen im Vergleich zu seitlichen Schneidezähnen höher, sodass auch die Rot-Weiß-Ästhetik beeinträchtigt wird. Nicht zuletzt sind Eckzähne in der Zahnfarbe zumeist dunkler als die Frontzähne. Die Korrektur der genannten Aspekte führt schnell zu komplexen Behandlungen. Eine Möglichkeit der schrittweisen Optimierung veranschaulicht der folgende Fallbericht.

Ausgangssituation

Eine 22-jährige Patientin stellte sich mit dem Wunsch nach Korrektur der bestehenden Frontzahnsituation im Oberkiefer vor. Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung bestand eine Nichtanlage der permanenten oberen seitlichen Schneidezähne. An deren Position waren die Eckzähne eingestellt und durch Schmelzplastiken den mittleren Schneidezähnen angepasst worden. Im Eckzahnbereich bestanden beidseits 7 mm breite Schaltlücken, welche kieferorthopädisch offengehalten wurden (? Abb. 1). Das übrige Gebiss war bei tadelloser Mundhygiene karies- und füllungsfrei. Lediglich im Bereich der Unterkieferfrontzähne bestanden vestibulär auf Höhe eines Lippenpiercings deutliche Rezessionen (? Abb. 2). Der Verdacht einer mechanischen Reizung wurde der Patientin mitgeteilt [3]. Die Patientin erwartete zu Beginn der Behandlung lediglich einen Schluss der bestehenden Lücken.
Im vorliegenden Falle sprachen mehrere Aspekte gegen eine konventionelle Brückenversorgung. Neben der Gefahr eines Präparationstraumas an den juvenilen Pfeilerzähnen bestand ein ausgeprägter bogenförmiger Verlauf des Kieferkamms. Dieser hätte später zu unphysiologischen Belastungen der Pfeilerzähne geführt. Außerdem kollidierten parodontalhygienische und ästhetische Gesichtspunkte: Das Brückenzwischenglied hätte nicht ausreichend groß gestaltet werden können, um dem aus ästhetischer Sicht erforderlichen Größenunterschied zwischen Schneide- und Eckzähnen gerecht zu werden. Zur Versorgung der Schaltlücken rieten wir der Patientin daher zur Insertion von Implantaten.

Implantation

Für die Implantation wurden eine Schablone für die Pilotbohrung und eine Vertikalschablone gefertigt. Diese sollten in der Operation einen Anhalt für die Ausrichtung der Implantatachse respektive der Höhe der Implanatschulter geben. Letztere bestimmt maßgeblich den Verlauf des künftig gewünschten Zahnfleischrandes (? Abb. 3).
Um den erforderlichen Mindestabstand von 1,5 mm zu den benachbarten Zähnen einzuhalten, wurde ein Implantat mit einem Durchmesser von 3,3 mm gewählt (Straumann GmbH, Freiburg). Die Implantatschulter positionierten wir 3 mm unterhalb des angestrebten Gingivalsaumverlaufs (? Abb. 4a). Der krestale Bereich des Alveolarfortsatzes war gut ausgebildet, sodass eine Knochenwandstärke von gut 2 mm erreicht werden konnte (? Abb 4b).
Allerdings bestand beidseits eine deutliche Einziehung der vestibulären Alveolarfortsatzbasis, die eine ausgeprägte Neigung der Implantatachsen erforderlich machte (? Abb. 5a/b). Eine palatinale Verschraubung der geplanten Kronen war hierdurch nicht möglich (? Abb. 8a/b).
Der Heilungsverlauf war vollkommen komplikationsfrei, sodass nach 5 Monaten die Freilegung des Implantats mittels Biopsiestanze erfolgte (? Abb. 6, 7).
Zur Ausformung des Zahnfleischs versorgten wir die Implantate zunächst mit einteilig verschraubten Provisorien. Aufgrund der Achsneigung befand sich der Schraubenkanal im sichtbaren Bereich ( ? Abb. 8a/8b).
Die Ausformung der Schleimhaut erfolgte über einen Zeitraum von 6 Monaten.

Maßnahmen zur Harmonisierung der Ästhetik

Im Verlauf der Behandlung stieg die Erwartungshaltung der Patientin hinsichtlich ihrer dentogenen Ästhetik. Sie äußerte zunehmend den Wunsch, den gesamten Frontzahnbereich zu harmonisieren. Mit Bezug auf das Piercing zeigte sie sich jedoch weiterhin beratungsresistent. Zur Visualisierung der ästhetischen Möglichkeiten wurde ein idealisiertes Wax-up erstellt (? Abb. 9). Der Verlauf der Schneidekanten orientierte sich am Verlauf der Unterlippe [6]. Die erstellte Situation wurde intraoral mittels Tiefziehschiene und Provisorienkunststoff (Voco GmbH, Cuxhaven) geprüft (? Abb. 10a/10b).
Für die gewünschte Umsetzung war eine Veränderung des Gingivalsaumverlaufs erforderlich. Idealerweise befinden sich der Gingivalsaum der mittleren Scheidezähne und Eckzähne auf einer Linie, während derjenige der seitlichen Schneidezähne geringfügig darunterbleibt [9]. Um sich dieser Situation anzunähern, wurden die mittleren Schneidezähne parodontalchirurgisch verlängert (? Abb. 11) [4]. Um einen sicheren Gingivalsaumverlauf zu erreichen, erfolgte erst nach 3 Monaten die Präparation für die Veneers. Zur Optimierung der Präparation wurde ein Silikonschlüssel verwendet (? Abb. 12).
Die Veneers wurden aus Lithiumdisilikatkeramik (Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Lichtenstein) angefertigt und adhäsiv (Kuraray Europe GmbH, Hattersheim am Main) eingesetzt. Die Implantate wurden mit individuellen Zirkoniumdioxidabutments (Etkon, Gräfelfing) und vollkeramischen Kronen (Rübeling + Klar Dental-Labor-GmbH, Berlin) versorgt (? Abb. 13, 14).
Im Bereich der Implantate ist es trotz der starken vestibulären Knochenlamelle zu einer Resorption des Alveolarfortsatzes und zur Reduktion der Gingiva gekommen (? Abb.15, 16). Vielleicht hätte bei der Freilegung eine zusätzliche Weichgewebsaugmentation zu einem besseren Langzeitresultat bezüglich der Rot-Weiß-Ästhetik im Eckzahnbereich geführt [2]. Trotz dieser Komplikation ergab sich eine deutliche Harmonisierung der Frontzahnästhetik und die Patientin ist zufrieden (? Abb. 17a/b).

Diskussion

Bei Nichtanlage der oberen seitlichen Schneidezähne kann es vorkommen, dass die Eckzähne an ihrer Position durchbrechen. In derartigen Fällen ist es mit hohem Aufwand und Risiko verbunden, die langen Eckzahnwurzeln körperlich zu distalisieren. Eine Kippung der Eckzahnkrone nach distal würde zwar im koronalen Bereich den erforderlichen Platz schaffen, jedoch kein ausreichendes Platzangebot im Knochen für ein späteres Implantat ermöglichen. In derartigen Fällen kann es sinnvoll sein, die Eckzähne nach mesial derart einzugliedern, dass ausreichendes Knochenangebot in der ursprünglichen Eckzahnregion für eine Implantation verbleibt. Grundsätzlich sollte diese Maßnahme erst nach Abschluss des Kieferwachstums erfolgen. Bei weiterem Wachstum würde die Position des Implantats verharren und es bestünde die Gefahr der Infraposition [7, 10]. Zudem muss bei den Lücken insbesondere die Lage der benachbarten Zahnwurzeln geprüft werden (? Abb. 18a/b). Eine dreidimensionale Planung und Durchführung der Implantation im Guided-Verfahren kann das Risiko der Verletzung der Nachbarwurzeln minimieren. Der Eingriff scheint so auch für einen Neuling im Bereich der Implantation problemlos möglich zu sein.
Die Einstellung eines regelrechten Gingivalsaumverlaufs erfordert bei Implantationen im Frontzahnbereich jedoch stets ein hohes Maß an Erfahrung. Die implantologische Versorgung von Einzelzahnlücken im sichtbaren Bereich nach der SAC-Klassifikation ist immer anspruchsvoll bis komplex und daher für den Anfänger nicht zu empfehlen [1].
Die hervorragenden funktionellen und ästhetischen Langzeitergebnisse sprechen aktuell für die Empfehlung einer einflügeligen, vollkeramischen Klebebrücke, sofern die Lücke im Bereich der seitlichen Schneide offengehalten werden kann [5]. Klebebrücken sind minimalinvasiv, bieten gute, vorhersehbare Ergebnisse und können bereits ab einem Alter von etwa 10 Jahren angewendet werden. Auswirkungen auf das Wachstum der Kiefer sind nicht zu erwarten. Die Kosten sind vergleichsweise moderat. Im Zweifelsfall stellen sie bei ausreichendem Knochenangebot einen guten Platzhalter für eine spätere Implantation dar.?

 

Interessenkonflikt

Für PD Dr. Jeremias Hey, Dr. Ramona Schweyen und PD Dr. Arne Boeckler bestehen keine Interessenkonflikte.

Literatur

Dawson A, Chen S (Hrsg.): Die SAC-Klassifikation in der zahnärztlichen Implantologie. Berlin Quintessenz, 1. Aufl. 2011
Deeb GR, Deeb JG: Soft Tissue Grafting Around Teeth and Implants. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2015; 27: 425–448
Escudero-Castaño N, Perea-García MA, Campo-Trapero J, Cano-Sánchez A, Bascones-Martínez A: Oral and perioral piercing complications. Open Dent J 2008; 2: 133–136
Hess D, Magne P, Belser U: Combined periodontal and prosthetic treatment. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1994, 104: 1109–1115
Kern M: Adhäsivbrücken: Minimalinvasiv – ästhetisch – bewährt. Berlin Quintessenz, 1. Aufl. 2016
Lombardi RE: The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics. J Prosthet Dent 1973; 29: 358–382
Odman J, Gröndahl K, Lekholm U, Thilander B: The effect of osseointegrated implants on the dento-alveolar development. A clinical and radiographic study in growing pigs. Eur J Orthod 1991; 13: 279–286
Robertsson S, Mohlin B: The congenitally missing upper lateral incisor. A retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment. Eur J Orthod 2000; 22: 697–710
Rufenacht CR: Fundamentals of esthetics. Berlin Quintessence, 1982: 188–192
Thilander B, Odman J, Lekholm U: Orthodontic aspects of the use of oral implants in adolescents: a 10-year follow-up study. Eur J Orthod 2001; 23: 715–731
Zitzmann NU, Özcan M, Scherrer SS, Bühler JM, Weiger R, Krastl G: Resin-bonded restorations: a strategy for managing anterior tooth loss in adolescence. J Prosthet Dent 2015; 113: 270–276

Abb. 1–18: Jeremias Hey

 

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Ausgabe: 04/2017
Allogener Knochen

Dr. Ingo Buttchereit, PD Dr. Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?
Die Augmentation des atrophen Alveolarfortsatzes mit allogenen Knochentransplantaten wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Eigene klinische Erfahrungen und die Literatur belegen eine hohe Sicherheit und eine Äquivalenz im Vergleich zu autologen Transplantaten. Der vorliegende Fallbericht zeigt eine präimplantologische Augmentation mit allogenem Knochen und anschließender implantatgetragener Schaltlückenversorgung in regio 46.

Ziel: In der vorliegenden Fallbeschreibung werden präprothetische Behandlungsoptionen zur Implantatversorgung im Unterkieferseitenzahnbereich unter Verwendung von allogenen und xenogenen Materialien präsentiert.
Material und Methode: Bei einem 54-jährigen Patienten wurde eine laterale Augmentation mit allogenen Materialien, eine Implantatinsertion und eine abschließende Vestibulumplastik mit einer xenogenen 3D-Matrix durchgeführt.
Schlussfolgerung: Mit den oben genannten Materialien und den in diesem Fall gezeigten Techniken lassen sich voraussehbar gute Ergebnisse bei ästhetisch befriedigendem Outcome erreichen.
Schlüsselwörter: laterale Augmentation; allogenes Knochenersatzmaterial; xenogene 3D-Matrix; Membran; Implantation
Zitierweise: Buttchereit I, Kämmerer PW: Allogener Knochen: Implantatgetragene Schaltlückenversorgung im Unterkieferzahnbereich nach lateraler Augmentation mit allogenem Knochen. Z Zahnärztl Implantol 2017; 33: 292?296. DOI 10.3238/ZZI.2017.0292–0296

Einleitung

In den vergangenen Dekaden haben sich diverse chirurgische Techniken etabliert, um knöcherne Defekte des Alveolarfortsatzes vorhersagbar und mit geringem Komplikationsrisiko zu behandeln. Weitverbreitet ist die autologe Knochentransplantation mit intra- und extraoralen Entnahmestellen, die gesteuerte Knochenregeneration, das Knochensplitting sowie der Sinuslift. Für bestimmte Defektkonfigurationen kommen weitere Verfahren wie die Alveolarkammdistraktion oder auch die Sandwichosteotomie zum Einsatz. Die Verwendung von autogenem Knochen stellt bis heute den – wenn auch nicht unumstrittenen – Goldstandard für Augmentationen dar [8]. Autogene Knochenblöcke werden in der Regel retromolar aus der Kinnsymphyse oder dem Beckenkamm entnommen. Sie lassen sich lateral, aber auch vertikal auf dem Kieferkamm fixieren. In Abhängigkeit von der gewählten Technik kann es jedoch nach längeren, mechanisch nicht durch Implantate belasteten Heilungsperioden zu einem starken Volumenverlust des Augmentats kommen [11]. Die Hebung der Blöcke von en- und extraoral ist zudem mit dem Risiko von Komplikationen an der Entnahmestelle behaftet und erhöht die operative Belastung von Patienten [1, 9]. Außerdem ist insbesondere bei enoraler Entnahme die Menge an Knochenmaterial limitiert. Während in Europa in der Zahnmedizin vornehmlich alloplastische und xenogene Materialien zum Einsatz kommen, ist im angloamerikanischen Ausland die Anwendung allogener Knochenersatzmaterialien weit verbreitet. Als Vorteil wird vor allem eine schnellere knöcherne Regeneration, unter anderem aufgrund des im Material verbliebenen Kollagenanteils, beschrieben. Des Weiteren wird das Material, besonders im Vergleich zu den gängigen xenogenen Materialien [6], in höherem Maße von eigenem Knochen ersetzt. Das bei den meisten allogenen Materialien nicht vollständig auszuschließende Risiko einer Infektionsübertragung hatte neben ethischen Bedenken hierzulande zu einer deutlichen Zurückhaltung bezüglich der Anwendung geführt. Allerdings wurde seit 1996 – nach der Einführung von entsprechenden Labortestungen und Sterilisationsvorgängen – selbst bei zellhaltigen Allografts keine einzige Infektion in der Literatur dokumentiert [4, 10]. In den vergangenen Jahren ist daher – bei durchaus positiven Ergebnissen, wie in dem vorliegenden Fall exemplarisch bestätigt – in Deutschland ein deutlicher Zuwachs in diesem Segment zu verzeichnen.

Ausgangslage

Ein 54-jähriger Patient stellte sich erstmalig im Januar 2016 nach Überweisung durch den behandelnden Hauszahnarzt mit der Bitte um implantatgetragene Schaltlückenversorgung in regio 46 in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universität Rostock vor. Die allgemeine Anamnese ergab keine relevanten Vor-/Grunderkrankungen bzw. Allergien. Der intraorale Befund zeigte eine Schaltlücke im UK rechts bei ausgeprägtem vestibulo-lateralen Knochendefizit (regio 46/ ? Abb. 1) sowie ein konservierend und prothetisch ausreichend saniertes Restgebiss. In der Vertikalen stellte sich das Knochenangebot als ausreichend dar (? Abb. 2). Im Rahmen des Aufklärungsgesprächs wurden dem Patienten daher die Möglichkeiten augmentativer Verfahren im Bereich des Alveolarfortsatzes erläutert. Da der Patient die Knochenentnahme aus der Mundhöhle oder auch extraoral explizit ablehnte, entschieden wir uns für die Verwendung einer allogenen kortikalen Platte (maxgraft cortico, botiss biomaterials GmbH, Zossen) in Kombination mit partikulärem allogenem Knochenersatzmaterial (maxgraft, botiss biomaterials GmbH, Zossen) und einer porcinen Kollagenmembran (Jason membrane, botiss biomaterials GmbH, Zossen).

Vorgehensweise

Der geplante Eingriff wurde unter ambulanten Bedingungen in lokaler Betäubung durchgeführt. Nach Defektdarstellung in regio 46 wurde die kommerziell erhältliche allogene kortikale Knochenplatte auf die notwendige Defektgröße zugetrimmt ( ? Abb. 3, 4, 5). Das knöcherne Empfängerbett wurde multipel perforiert und die Platte im Anschluss mit 3 Osteosyntheseschrauben (Medartis, Basel, Schweiz) im Sinne einer lateralen Augmentation mittels Schalentechnik fixiert (? Abb. 6). Der Bereich zwischen ortsständigem Knochen und der kortikalen Platte wurde mit einer 20:80-Mischung aus Eigenknochen (gewonnen mit einem Smart Scraper [Geistlich Biomaterials, Baden-Baden]) und dem allogenen Knochenersatzmaterial aufgefüllt (? Abb. 7). Das Augmentat wurde abschließend mit der porcinen Kollagenmembran und mit einer aus Patienteneigenblut gewonnenen L-PRF-Fibrinmatrix ( ? Abb. 8, 9; botiss biomaterials GmbH, Zossen) abgedeckt. Danach erfolgte der spannungsfreie Wundverschluss mittels apikaler Matratzen- und Einzelknopfnähten (Resolon 4.0 und 5.0, Resorba Medical GmbH, Nürnberg). Der Patient erhielt eine perioperative Antibiose mit Sultamicillin (Unacid PD oral, 275 mg 2–0–2) über insgesamt 7 Tage und entsprechende Analgetika. Die Wundheilung gestaltete sich in der Folgezeit komplikationslos. Die Fäden wurden nach 10 Tagen entfernt. Nach 4 Wochen erfolgte eine weitere Kontrolluntersuchung (? Abb. 10). In diesem Zusammenhang wurde eine Einheilzeit von 6 Monaten (entsprechend der Herstellerangaben) festgelegt.
Der Patient stellte sich nach Ablauf der vereinbarten Heilungsphase zur Planung der Implantation erneut vor. Im Rahmen der geplanten Implantatversorgung wurde neben Modellen für eine Bohrschablone auch eine PSA angefertigt. Die sich anschließende Implantation erfolgte ambulant und in lokaler Betäubung. Nach entsprechender Eröffnung des OP-Situs ( ? Abb. 11) wurden die bei der Augmentation verwendeten Osteosyntheseschrauben entfernt und hiernach das vorhandene Knochenlager begutachtet ( ? Abb. 12). Aufgrund des soliden horizontalen Knochenangebots konnte ein 4,5×11 mm OsseoSpeed TX Implantat (Dentsply Sirona Impants, Mannheim) in regio 46 inseriert werden ( ? Abb. 13). Da das primäre Eindrehmoment über 45 Ncm lag, entschieden wir uns für eine offene Einheilung mittels Gingivaformer. Nach radiologischer und klinischer Verlaufskontrolle erfolgte am 10. postoperativen Tag die Fadenentfernung.
Nach 4 Wochen offener Einheilung wurde die Weichgewebssituation erneut evaluiert. Neben einer unzureichenden Dicke der befestigten Gingiva in regio 46 wurde auch eine verringerte Breite derselbigen (< 1 mm) festgestellt ( ? Abb. 14). Um langfristig stabile periimplantäre Verhältnisse zu generieren, erfolgte daher 6 Wochen nach der Freilegung eine Vestibulumsplastik unter Verwendung einer 3D-Kollagenmatrix (mucoderm, botiss biomaterials GmbH, Zossen; ? Abb. 15). Nachdem sich die Weichgewebssituation 6 Wochen nach dem Eingriff deutlich verbessert hatte (befestigte Gingiva > 2 mm), konnte mit der prothetischen Versorgung des Implantats begonnen werden. Sowohl die klinische als auch die radiologische Verlaufskontrolle lassen 6 Monate nach Eingliederung der zementierten Implantatkrone auf stabile periimplantäre Verhältnisse schließen (? Abb. 16, 17).

Diskussion

Allogene Transplantate im Zusammenhang mit implantologischen Versorgungen werden aktuell kontrovers diskutiert. Lediglich prozessierter allogener Knochen ist in Deutschland als Arzneimittel zugelassen. Das Sicherheitsrisiko gegenüber einer (viralen) Infektion ist als äußerst niedrig und die theoretische Gefahr einer Antigen-Antikörper-Reaktion als klinisch irrelevant einzuschätzen.
Augmentative Verfahren sind vor allem technisch komplex und beinhalten das Risiko einer Wundheilungsstörung/Dehiszenz im Bereich der Inzisionslinie. Im Fall einer Exposition ist die Prognose des Augmentats fast ausschließlich vom Grad der vaskulären Versorgung und ggf. von einer kortikalen Bedeckung abhängig [2]. Heutzutage lassen sich vergleichsweise einfache Indikationen wie Sinusbodenelevationen und umschriebene laterale Augmentationen innerhalb des Envelopes mit synthetischen und xenogenen Knochenersatzmaterialien evidenzbasiert abdecken. Die Anwendung allogener Materialien bietet interessante neue Möglichkeiten bei bislang vornehmlich dem Eigenknochen zugänglichen Indikationen. So werden allogene Augmentate vor dem Eingriff am Computer geplant und mittels CAD/CAM-Technik in individuelle Implantate umgesetzt [7]. Die lagerkongruente Anpassung mit spaltfreiem Vielpunktkontakt bietet neben der operationstechnischen Vereinfachung und Minderung der perioperativen Belastung günstige Voraussetzungen für die vaskuläre Erschließung [3]. Die Verwendung im Sinne einer allogenen Ringaugmentation, welche bislang nur mit autologem Material erfolgreich zu sein schien, ist ebenfalls Gegenstand klinischer Untersuchungen und zeigt vielversprechende Ergebnisse. Als Neuerung kommen in Anlehnung an die autologe Schalentechnik [5] erstmals dünne allogene Kortikalisplatten zum Einsatz. Deren Anwendung könnte in Verbindung mit partikulärem Knochenersatzmaterial mit der Entnahme von patienteneigenem Knochen für komplexe Augmentationen konkurrieren.

Fazit

Trotz der großen Euphorie sollte bedacht werden, dass sich viele der neueren Operationstechniken noch im experimentellen Stadium befinden und bis dato keine validen Langzeitdaten verfügbar sind. Überdies handelt es sich weiterhin um Varianten eines osteokonduktiven, ggf. auch osseoinduktiven Knochenersatzmaterials, das neben einer Abdeckung mit einer Membran auch der Berücksichtigung biologischer Limitationen und Therapieprinzipien von Knochenersatzmaterial-Applikationen bedarf.
Nach wie vor stellt autologes Material, vor allem bei kleineren Mengen und ausreichender Verfügbarkeit in der Region des primären Operationsgebietes, das Verfahren der ersten Wahl dar.

Interessenkonflikt

Für Dr. Ingo Buttchereit und PD Dr. Dr. Dr. Peer W. Kämmerer bestehen keine Interessenkonflikte.

Literatur

1 __ Cricchio G, Lundgren S: Donor site morbidity in two different approaches to anterior iliac crest bone harvesting. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5: 161–169
2 __ Esser E, Brune J, Pruß A: Peressigsäure-sterilisierte allogene Knochentransplantate zur präimplantologischen Augmentation des Alveolarfortsatzes. Z Zahnärztl Impl 2016; 32: 224–232
3 __Esser E, Hümmecke S, Krebs M, Maier F: Die Verwendung von allogenem Knochen zur präimplantologischen Augmentation des Alveolarfortsatzes. Z Zahnärztl Implantol 2016; 32: 284–296
4 __ Hinsenkamp M, Muylle L, Eastlund T, Fehily D, Noël L, Strong DM: Adverse reactions and events related to musculoskeletal allografts: reviewed by the World Health Organisation Project NOTIFY. Int Orthop 2012; 36: 633–641
5 __Khoury F, Hemprich A, Sass T: Die Anwendung des freien Knochendeckels bei verschiedenen Eingriffen im Unterkiefer. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir 1985; 9: 298–304
6 __ Klein MO, Kämmerer PW, Götz H, Duschner H, Wagner W: Long-term bony integration and resorption kinetics of a xenogeneic bone substitute after sinus flooraugmentation: histomorphometric analyses of human biopsy specimens. Int J Periodontics Restorative Dent 2013; 33: 101–110
7 __Schlee M, Rothamel D: Ridge augmentation using customized allogenic boneblocks: proof of concept and histological findings. Implant Dent 2013; 22: 212–218
8 __ Schliephake H, Neukam FW, Wichmann M: Survival analysis of endosseous implants in bone grafts used for the treatment of severe alveolar ridge atrophy. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 1227–1233; discussion 1233–1234
9 __ Silva FM, Cortez AL, Moreira RW, Mazzonetto R: Complications of intraoral donor site for bone grafting prior to implant placement. Implant Dent 2006; 15: 420–426
10 __ Skovrlj B, Guzman JZ, Al Maaieh M, Cho SK, Iatridis JC, Qureshi SA: Cellular bone matrices: viable stem cell-containing bone graft substitutes. Spine J 2014; 14: 2763–2772
11 __ Tinti C, Parma-Benfenati S, Polizzi G: Vertical ridge augmentation: what is the limit? Int J Periodontics Restorative Dent 1996; 16: 220–229

Abb. 1–17: Buttchereit/Kämmerer

 

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Ausgabe: 01/2017 - Peer W. Kämmerer - Malte Scholz - Ingo Buttchereit
Umfangreiche regenerative Periimplantitistherapie

Ziel: Ziel der vorliegenden Falldarstellung ist die Beschreibung einer komplexen regenerativ-chirurgischen Periimplantitistherapie.

Material und Methode: Bei einer 70-jährigen Patientin vor Bisphosphonattherapie mit Periimplantitis an 7 Implantaten im Oberkiefer wurde eine erfolgreiche Periimplantitistherapie, bestehend aus einer Umarbeitung der Prothese, einer supra- und subgingivalen Reinigung sowie einer photodynamisch aktivierten Therapie, durchgeführt. Anschließend erfolgten die chirurgische Degranulation des periimplantären Gewebes mit einer kombiniert mechanischen/chemischen Reinigung der exponierten Implantatoberflächen sowie eine Augmentation mit Knochenersatzmaterial und eine abschließende Weichgewebskorrektur mittels xenogener Membran.

Schlussfolgerung: Mittels des vorgestellten Protokolls zur Periimplantitistherapie lassen sich gute Ergebnisse erzielen und ein Implantaterhalt kann auch in kritischen Situationen erreicht werden.

Objective: Aim of this case report is the description of a complex regenerative therapy of peri-implantitis.

Material and methods: A 70-year old patient before therapy with bisphosponates and peri-implantitis at 7 maxillary implants was successfully treated. The therapy consisted of revision of the prosthesis, a supra- and subgingival scaling and a photodynamic activated therapy. This was followed by surgical degranulation of peri-implant tissue with a combined mechanical/chemical cleaning of the exposed implant surfaces, augmentation with bone substitute material and a final soft tissue augmentation with a xenogenic membrane.

Conclusion: By means of this protocol, treatment of peri-implantitis can be conducted with good results even in critical situations.

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Ausgabe: 01/2017 - Martin Lorenzoni - Kerstin Theisen
Implantatprothetische Rehabilitation einer Patientin mit Morbus Down – interdisziplinärer Workflow

Einführung: Implantat-gestützte prothetische Rehabilitationen zeigen eine größere Patientenzufriedenheit im Vergleich zu abnehmbaren prothetischen Versorgungen. Systemische Erkrankungen wie das Morbus Down Syndrom können allerdings die Behandlungsplanung und Therapie beeinflussen. Typische orale Manifestationen dieses Syndroms umfassen Makroglossie, Dysplasie des OK mit Zahnunterzahl, Stellungsanomalien der Zähne, Kreuzbiss, verkürzte Zahnwurzeln und frontal offener Biss.

Material und Methode: Dieser Fallbericht beschreibt therapeutische Maßnahmen der Implantat-chirurgischen und -prothetischen Rehabilitation bei einer Patientin mit Morbus Down Syndrom unter Einbeziehung digitaler Behandlungskonzepte.

Ergebnisse: Eine aufwendige Therapie mit dentalen Implantaten in Kombination mit einer prothetisch-restaurativen Versorgung kann bei einer Syndrom-Patientin erfolgreich durchgeführt werden.

Schlussfolgerung: Es hat sich an diesem Fallbeispiel gezeigt, dass der digitale Workflow und insbesondere digitale Abformungen Behandlungsabläufe bei kompromittierten Patienten erleichtern können.

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Ausgabe: 02/2017 - José Eduardo Maté Sánchez de Val - Ronny Gläser
Langzeitanalyse der Knochenstabilität eines Implantatsystems mit Plattformswitch und flachen Verbindungen – radiologische Beurteilung

Hintergrund: Zahnimplantate haben ihre Eignung für die prognostisch günstige Behandlung von fehlenden Zähnen erwiesen. Eine umfassende Literaturbasis mit zahlreichen Studien ist vorhanden, die die sichere Behandlung belegen. Behandlungsprotokolle und Implantate zur Verbesserung der Osseointegration wurden eingeführt – einschließlich Oberflächentopografie, Implantatdesign (Konstruktion), Implantatkörper, Verbindung, Belastungszeit und Belastungsart. Insgesamt weisen die Überlebensraten in langfristigen Untersuchungen von Implantaten hohe Werte oberhalb von 95% auf.

Ziel: Ziel dieser Studie war es, mithilfe der radiologischen Untersuchung, die langfristige Stabilität des Knochens um die Implantate zu bewerten.

Material und Methode: Am Tag der Implantation, zum Zeitpunkt des Einsetzens der Prothese, beim Recall nach einem Jahr und nach 7 Jahren wurden standardisierte Röntgenbilder unter Verwendung eines Parallelisierungssystems (one-position) aufgenommen. 60 Implantate (blueSKY, bredent medical GmbH Co. KG, Senden, Deutschland) wurden gesetzt und nach einem Zeitraum des gedeckten Einheilens von 3 bis 6 Monaten mit zementierten Metallkeramik- und Zirkoneinzelkronen versorgt. Die radiologische Untersuchung wurde PC-gestützt durchgeführt. Die Abstände zwischen Plattform und erstem Knochenkontakt wurden aufgezeichnet.

Ergebnisse: Während des Untersuchungszeitraums gingen keine Implantate verloren; auch konnten keine auffälligen Entzündungserscheinungen beobachtet werden. Die gemessenen Abstandswerte zwischen der Implantatplattform und dem ersten Kontakt mit periimplantärem Knochen wurden festgehalten. Zu Beginn der Implantation ergab sich ein durchschnittlicher Abstand von 0,23 ± 0,02 mm mit einer Abweichung von 0,20 ± 0,04 zum Zeitpunkt des Verbindens mit der Prothese und ein Wert von 0,31 ± 0,11 bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr. Nach 7 Jahren lag das Knochenniveau bei 0,68±0,03mm.

Schlussfolgerung: Angesichts der Einschränkungen einer klinischen Beobachtungsstudie ohne Kontrollgruppe lässt sich festhalten, dass die Kombination eines Plattformswitch mit geeignetem Implantatdesign und entsprechenden Aufbauten die Stabilisierung von periimplantärem Gewebe zu ermöglichen scheint. Die apikale Migration des Knochens wird während des langfristigen Untersuchungszeitraums minimiert.

Zitierweise: Sánchez de Val JEM, Gläser R: Langzeitanalyse der Knochenstabilität eines Implantatsystems mit Plattformswitch und flachen Verbindungen – radiologische Beurteilung. Z Zahnärztl Implantol 2017; 33: 143-151

DOI 10.3238/ZZI.2017.0143–0151

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Ausgabe: 02/2017
/article/n-a/aus-der-praxis-fuer-die-praxis/y/m/2218

Zeitpunkt

Setzen des Implantats

0,23 ± 0,02

0,18 ± 0,01

0,27 ± 0,04

Verbinden mit der Prothese

0,20 ± 0,04

0,19 ± 0,03

0,21 ± 0,10

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Ausgabe: 02/2017
/article/n-a/aus-der-praxis-fuer-die-praxis/y/m/2217

(I)
Implantation

0,23 ± 0,02

0,20 ± 0,04

0,31 ± 0,11

0,68 0,03 * (p=0,043)

(R2) 7 Jahre

(P) Prothetikverbindung

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Ausgabe: 03/2017 - Michael Fischer - Benjamin Votteler
Sofortimplantat in der ästhetischen Zone – Erfolg oder Misserfolg?

Hintergrund: In diesem Fallbericht wird eine Sofortimplantation in der Front gezeigt. Die Situation stellte sowohl den Behandler als auch den Zahntechniker vor die besondere Herausforderung, eine ästhetisch ansprechende Lösung zu finden, die gleichzeitig dem Wunsch des Patienten entsprach, der die Ausgangssituation exakt wiederhergestellt haben wollte.

Methode: Der frakturierte Zahn 11 wurde mittels Benex-Extraktor strukturschonend entfernt und ein Sofortimplantat gesetzt. Nach der Einheilungsdauer von 4 Monaten wurde im Rahmen eines Zahntechniker-Workshops von verschiedenen Zahntechnikermeistern je eine vollkeramische Krone für ein Hybridabutment gefertigt. Angestrebt wurde eine okklusale Verschraubung, die aber unter den gegebenen Umständen nur durch eine individuelle Lösung erreicht werden konnte.

Ergebnis und Schlussfolgerung: Die zentrale Frage ist in diesem Fall: Was stellt ein ästhetisch gelungenes Ergebnis dar? Bringt hier der Pink Esthetic Score nach Prof. Fürhauser eine für den Patienten befriedigende Lösung? Denn dies hätte einen größeren chirurgischen Aufwand und eindeutig eine Veränderung des ursprünglichen Gingivaverlaufs bedeutet, was der Patient ausdrücklich abgelehnt hatte.

Background: This case report shows an immediate implant replacement in the upper anterior region. This special original situation was a challenge not only to the dentist, but also to the dental technician in finding an esthetic solution that correlated with the patient’s request to restore the original situation.

Methods: The fractured tooth 11 was extracted by using the Benex-Extractor to maintain the anatomic structures before inserting an immediate implant replacement. After 4months of healing several masters of dental technicians each produced a full ceramic crown for a hybrid abutment. The aim was to achieve an occlusal screw-access to avoid cementation. This could only be reached within the scope of an individual solution.

Result and conclusion: The central question in this case is what defines a successful esthetic result. Would Prof. Fürhauser’s Pink Esthetic Score have enabled us to offer the patient a satisfactory solution? This would have meant a much more comprehensive surgical intervention and would have changed the gingival line, a situation which the patient had expressly rejected.

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