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AUS DER PRAXIS FüR DIE PRAXIS
Ausgabe: 01/2018
Nervläsionen

PD Dr. mult. Peer W. Kämmerer

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Bei iatrogenen Verletzungen des Nervus trigeminus handelt es sich um unangenehme Komplikationen im Rahmen eines zahnärztlichen Eingriffs. Eine frühzeitige Planung der weiteren Therapie ist entscheidend. Daher werden in dem vorliegenden Beitrag die derzeitigen Therapiemöglichkeiten herausgearbeitet und dargestellt.

EINLEITUNG

Verletzungen von peripheren Ästen des Nervus trigeminus (Nervus lingualis und/oder Nervus trigeminus) stellen mitunter die problematischsten Komplikationen im Rahmen invasiver zahnärztlicher Eingriffe mit potenziellen medizinrechtlichen Implikationen dar. Eine Therapie sollte frühzeitig erfolgen, wobei in der spärlich vorhandenen Literatur zum Teil von unbefriedigenden Zeitintervallen von mehr als 12 Monaten zwischen Verletzung und Reparaturversuch berichtet wird. Dieses Phänomen beruht möglicherweise darauf, dass in der Mehrheit der Fälle eine Besserung von selbst auftritt. Tatsächlich sind die Folgen einer fehlgeschlagenen Genesung für den betroffenen Patienten zu gravierend, um nicht in allen Fällen die potenziellen Optionen zur Rekonstitution auszuschöpfen.

HINTERGRUND UND FRAGESTELLUNG

Der Nervus trigeminus, der fünfte Hirnnerv, stellt den größten peripher-sensorischen Nerv des Körpers dar und versorgt sensibel das Gesicht, die Augen, den Mund und den Skalp über seine 3 peripheren Äste (Nn. ophthalmicus, maxillaris, mandibularis). Ebenso innerviert er die Kaumuskulatur. Periphere Schädigungen des Nervus trigeminus können bei vielen invasiven zahnärztlichen oder zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen auftreten (Abb. 1) [8]. Von iatrogenen Schäden nach invasiven zahnärztlichen Eingriffen sind vor allem der Nervus lingualis (lose im Weichgewebe im lingualen Unterkieferseitenzahngebiet) und der Nervus alveolaris inferior (in seinem knöchernen Kanal bzw. vor seinem Eintritt in das Foramen ovale) betroffen.

Die Prävalenz einer temporären Nervschädigung des Nervus lingualis und/oder des Nervus alveolaris inferior nach Osteotomie von retinierten Weisheitszähnen liegt, je nach Studie, zwischen 0,3 und 13 % [9]. Permanente Schäden (> 3–6 Monate) sind seltener; so wird derzeit davon ausgegangen, dass beispielsweise die Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior eine permanente Nervschädigung in 0,0001–0,001 % aller Fälle zur Folge hat [7].

Beeinträchtigungen der Nervfunktion persistieren mit höherer Wahrscheinlichkeit, wenn es sich um schwere Nervschädigungen gehandelt hat, der Patient bereits älter ist, ein längeres Zeitintervall zwischen dem Schaden und der Behandlung liegt sowie wenn der Schaden weiter proximal am Hauptnerv zu liegen kommt [14]. Ist ein Nervschaden aufgetreten, leiden die meisten Patienten oft trotz Anästhesie/Hypästhesie/Parästhesie im Versorgungsbereich an zusätzlichen neuropathischen Schmerzen, Dysästhesien, Allodynien und Hyperalgesien [14]. Daraus resultieren nicht selten eine reduzierte Lebensqualität, psychische Beschwerden und soziale Behinderungen [10]. Das veränderte Gefühl in der orofazialen Region kann das Sprechen, Essen, Küssen, Rasieren, Schminken, Zähneputzen und Trinken, in der Tat fast jede soziale Interaktion, beeinträchtigen (Abb. 2) [17] .

Da es sich bei den zahnärztlichen Eingriffen oft um elektive Prozeduren handelt und die Patienten von der Behandlung funktionelle und/oder ästhetische Verbesserungen erwarten, fällt es ihnen schwer, mit solchen Folgen umzugehen [14], insbesondere in Fällen unzureichender präoperativer Aufklärung. Zur genauen Beurteilung dieser Verletzungen reicht eine lediglich mechano-sensorische Evaluation nicht aus. Vielmehr sollten, analog zu den Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization [WHO]), die Ausprägungen der Nervverletzungen holistisch in Bezug auf Beeinträchtigungen, Aktivitätseinschränkungen und weitere Restriktionen untersucht werden [14].

Insgesamt existiert nur eine sehr begrenzte Zahl hochwertiger Studien, die die Auswirkungen von Behandlungsverzögerungen sowie die Ergebnisse rein beratender, medikamentöser und chirurgischer Therapien bei Verletzungen von peripheren Ästen des N. trigeminus untersuchten.

GRUNDLAGEN DER THERAPIE

Bei der Behandlung traumatischer Verletzungen von peripheren Nerven handelt es sich um eine komplexe Herausforderung, die alle Aspekte der inhärenten Behinderung berücksichtigen sollte. Erste Priorität hat eine gemeinsam mit dem Patienten erarbeitete ehrliche Aussage, inwiefern eine dauerhafte Schädigung zu erwarten ist. Damit wird dem Patienten ein realistisches Fundament angeboten, aufgrund dessen dieser über zukünftige Behandlungen entscheiden kann. Anschließend sollte sowohl die Schmerzeinstellung als auch die Rehabilitation so schnell wie möglich eingeleitet werden [14], wobei sich diese an Ursache und Ausmaß, an den Symptomen und selbstverständlich der Wahl des Patienten orientieren.

Im Allgemeinen gilt für Läsionen der humanen peripheren sensorischen Nerven der Goldstandard, den Nerv so schnell wie möglich nach einer Verletzung zu reparieren [3]. So sollten alle entstandenen Nervschäden innerhalb der ersten 24 Stunden postoperativ identifiziert werden. Zu den wichtigsten Managementstrategien gehören Beratung und Beruhigung, Medikation (Antiepileptika/Antidepressiva; topische Applikation von 5%igem Lidocain) und Operation (Exploration mit oder ohne Dekompression oder auch direkte Anastomose).

BERATUNG UND BERUHIGUNG

Eine solche Beratung umfasst, dass der von dem Patienten konsultierte Arzt nach objektiver Bestätigung der Nervverletzung beim Patienten realistische Erwartungen erzeugt. Insbesondere bei permanentem Schaden sollte Erwähnung finden, dass die Nervfunktion eventuell nie wieder vollständig hergestellt werden wird. Dennoch ist auch keine weitere Verschlechterung zu befürchten, und dem Patienten kann beispielweise eine logopädische oder eine verhaltenstherapeutische Therapie angeraten werden.

MEDIKATION

Für die initiale Behandlung von Hypästhesie und Parästhesie kommen – zum Beispiel bei Verdacht auf ein Hämatom in Nervnähe, das den Nerv temporär komprimiert – orale Kortikosteroide in den ersten 10 Tagen zum Einsatz [11]. Bei Patienten mit neuralgischen Schmerzen kann die Anwendung von 5%igem Lidocain-Pflastern in dem entsprechenden Bereich – allein oder in Kombination mit anderen Therapieformen – hilfreich sein [14]. Weiterhin hat sich bei posttraumatischer Neuropathie die systemische Anwendung von Antidepressiva (z.B. Amitriptylin) und Antikonvulsivsa (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) als erfolgversprechend gezeigt [4, 6]. Allerdings haben die besagten Medikamente eine Reihe teils schwerwiegender Nebenwirkungen, die ihren Dauereinsatz stark limitieren.

OPERATION

Kompressionen des Nervkanals, beispielsweise nach Weisheitszahnentfernung, durch zahnärztliche Implantate oder auch durch eine endodontische Behandlung, stellen iatrogene Nervverletzungen dar, die innerhalb der ersten 24–30 Stunden behoben werden sollten [14]. Ansonsten ist die Zeit bis zur chirurgischen Therapie ein kontrovers diskutiertes Thema mit unterschiedlichen Ergebnissen. Bei längerer Dauer ebenso wie bei Schädigungen durch die Applikation von Lokalanästhesie oder durch traumatische Kausa, ist die vorerst konservative Behandlung mit einer potenziell folgenden chirurgischen Therapie das Mittel der Wahl. Eine Übersicht der vorgeschlagenen Therapiemodalitäten findet sich in Tabelle 1.

Von manchen Autoren wird ein explorativer chirurgischer Eingriff nach 3–6 Monaten ohne Verbesserung der Nervfunktion empfohlen [14–16], während andere erst nach > 9 Monaten [2] oder mehr als einem Jahr [12] über ein signifikant höheres Risiko einer ausbleibenden Rekonstitution berichteten.

Leider gibt es keine Möglichkeit, Nerven nach außen wirksam darzustellen; daher ist eine explorative Operation erforderlich, und die Behandlungsentscheidung muss getroffen werden, während sich der Patient auf dem Operationstisch befindet [9]. Es gibt eine Reihe von Methoden, um Nervschäden zu reparieren. So kann je nach Bedarf gewählt werden zwischen externer Dekompression des N. alveolaris inferior (Abb. 3) [1] , direkten Nervnähten [5] und der Rekonstruktion mit autologen Transplantaten (Nerven [N. suralis/N. aurikularis magnus] oder Venen) [5, 13]. Weitere Möglichkeiten bestehen in der Anwendung von allogenen Manschetten um den beschädigten Nerv sowie in der großflächigen Freilegung, Mobilisation (Abb. 4) und Readaptation der Nerven.

SCHLUSSFOLGERUNG

Viele Verletzungen können durch eine optimierte Patientenauswahl, Planung und Durchführung von zahnärztlichen Eingriffen vermieden werden. Das Patientenmanagement kann oft durch adäquate Aufklärung auf der Grundlage einer Risikobewertung und einer verbesserten postoperativen Versorgung mit frühzeitiger Überweisung bei Nervverletzungen verbessert werden. Sollte eine sofortige Intervention nicht notwendig sein (Tab. 1), wird angeraten, mindestens 70–90 Tage auf eine Spontanheilung zu warten, bis eine chirurgische Intervention unternommen wird (Tab. 1). Liegt zu diesem Zeitpunkt eine Verbesserung der Nervfunktion vor, sind weitere 6 Monate Nachbeobachtung indiziert.?

 

Interessenkonflikt: Der Autor, PD Dr. mult. Peer W. Kämmerer, gibt an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag kein Interessenkonflikt besteht (ausführliche Offenlegung siehe Seite 78).

 

Literatur

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Kämmerer PW, Pröhl AK, Dau M: Der besondere Fall mit CME: Der überstopfte Wurzelkanal. Zahnärztliche Mitteilungen 2015, 106: 54–56

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Ausgabe: 01/2018
Pro & Kontra Keramikabutment

Nach erfolgreicher Osseointegration des Implantats stellt sich die Frage nach dem geeigneten Abutment. Insbesondere in ästhetisch anspruchsvollen Situationen werden zunehmend individuelle Keramikabutments verwendet. Diese können in Kombination mit einer Titanklebebasis als Hybridabutments oder monolithisch angefertigt werden. Da beide Varianten mit Vor- und Nachteilen einhergehen, wird die ideale Umsetzung kontrovers diskutiert.

Zum Thema:

Der Übergang zwischen dem periimplantären Knochen und der Suprakonstruktion stellt die sensibelste Zone der implantatprothetischen Restauration dar. Hinsichtlich der Bewährung gelten heutzutage zweifellos individuelle, im CAD/CAM-Verfahren hergestellte Titanabutments als Goldstandard. Aufgrund ihres duktilen Verhaltens können sie sich minimal an die Geometrie des Interfaces adaptieren. Bei Vorliegen eines dünnen Gingivatyps ist jedoch häufig bereits beim Einsetzen der Restauration ein periimplantäres gräuliches Durchschimmern des Metalls zu beobachten. Zur Verbesserung der Rot-Weiß-Ästhetik werden daher im Frontzahnbereich individuelle Keramikabutments empfohlen. Diese können einteilig, monolithisch aus Zirkoniumdioxid (ZrO2 ), oder aus 2 Teilen gefertigt werden. Das 2-teilige Hybridabutment besteht aus einer Klebebasis aus Titan, die das Interface umfasst, und einem individuell gefrästen Keramikstumpf zur Aufnahme der Krone. Beide Bestandteile werden laborseitig mit Adhäsivzementen verbunden. Verschiedene Studien konnten zeigen, dass sich der klinische Langzeiterfolg von monolithischen ZrO2- und Hybridabutments bei Beachtung der Indikationsgrenzen nicht signifikant unterscheidet. Trotzdem bestehen hinsichtlich ihrer Verwendung deutliche Meinungsunterschiede.

 

PRO

Von Leonardo da Vinci stammt der Satz: „Wissen ist das Kind der Erfahrung.“ In diesem Sinne kann auch in der Zahnmedizin den Systemen, die eine Brücke zwischen etablierten und innovativen Konzepten schlagen, viel Positives abgewonnen werden. Die Hybridabutments stellen dafür ein gutes Beispiel dar. Sie verbinden die Vorteile der etablierten Titanabutments mit denen der vergleichsweise jungen einteiligen Keramikabutments. Aufgrund der niedrigeren Risszähigkeit von ZrO2 im Vergleich zum Titan können filigrane Elemente, die z.B. aufgrund der Innengeometrie schmaler Implantate erforderlich werden, leichter frakturieren. Somit lässt sich nicht jede Konstruktion und Geometrie, die in Titan erfolgreich umgesetzt werden kann, auch mit ausreichender Stabilität in ZrO2 realisieren. Auf durchmesserreduzierten Implantaten wird deshalb die Anfertigung einteiliger Keramik?abutments aufgrund der Bruchgefahr trotz aller Vorsichtsmaßnahmen nicht empfohlen. Gleiches gilt für Implantate mit einer externen Verbindung. Um eine den Titanabutments vergleichbar gute Abdichtung und Sicherung zum Implantat zu erzielen, muss das Gewinde eines Keramik?abutments ein ähnliches Drehmoment aufnehmen können. Bei Keramik?abutments sind dazu spezielle Schrauben erforderlich, die eine gleichmäßige Kraftübertragung gewährleisten und schädlichen Zugspannungen vorbeugen sollen. Diese Probleme bestehen beim Hybridabutment nicht, da bei ihm der basale, das Gewinde tragende Anteil aus einer konfektionierten oder individuellen Titanklebebasis besteht. Der Schraubendruck wird in diesem Fall nicht auf die Keramik, sondern auf das Titan übertragen, was zum Erhalt des Kaltschweißeffekts zwischen den Metallen beiträgt. Zuletzt veröffentlichte Untersuchungen legen nahe, dass man sich mit einem Hybridabutment auch in kompromissbehafteten Fällen i.d.R. auf der sicheren Seite befindet. Es wurde nachgewiesen, dass Hybridabutments im direkten Vergleich zu einteiligen Keramikabutments die deutlich höheren Bruchfestigkeitswerte aufweisen. Ein Versagen der Hybridabutments tritt im Gegensatz zu einteiligen Keramikabutments, die unterhalb der Implantatschulter frakturierten, infolge von Komplikationen im Bereich der Schraube auf. Nach Austausch der Schraube kann das Abutment somit in Gänze erhalten werden. Auf der Titanbasis wiederum wird der ZrO2-Aufbau derart verklebt, dass der Metallkorpus weitgehend abdeckt ist und so eine dem monolithischen Keramikabutment vergleichbare individuelle Ästhetik gewährleistet wird. Der Klebeverbund, der bislang als potenzielle Schwachstelle der Hybridabutments diskutiert wurde, führte in Laboruntersuchungen nicht zum Versagen der Restaurationen. Bei konsequenter Einhaltung des Klebeprotokolls können mit den modernen Adhäsivzementen hervorragende Verbundwerte erzielt werden. Eine zuletzt veröffentlichte klinische Untersuchung stellte zudem fest, dass sowohl einteilige Keramik- als auch Hybridabutments im Beobachtungszeitraum von bis zu 10 Jahren über akzeptable Erfolgsraten verfügten, bei Hybridabutments jedoch weniger Komplikationen auftraten. Aktuell wurde festgestellt, dass es bei einteiligen ZrO2-Abutments durch Mikrobewegungen zwischen der härteren Keramik auf dem weicheren Titan zu einem Metallabrieb kommen kann. Dieser konnte auch klinisch in den periimplantären Weichgeweben nachgewiesen werden. Obgleich bislang klinisch keine negativen Auswirkungen auf die periimplantäre Situation nachgewiesen wurden, könnten Abnutzungserscheinungen letztlich zu einem Spiel innerhalb der Implantat-Abutment-Verbindung führen.

PD Dr. Jeremias Hey

 

KONTRA

Von Leonardo da Vinci stammt ebenfalls der Satz: „Einfachheit ist die höchste Stufe der Vollendung.“ In der Hektik des klinischen und zahntechnischen Alltags bewähren sich einfache Systeme in der Regel besser als komplexe. Einteilige Keramikabutments werden derzeit hauptsächlich aus ZrO2 im CAD/CAM-Verfahren hergestellt. Die Rohlinge sind zu diesem Zeitpunkt bereits vollständig durchgesintert und mit einem exakt passenden industriegenormten Inferface versehen. Nach der virtuellen Konstruktion und Ausarbeitung des gefrästen Werkstücks entfällt bei einteiligen Keramikabutments im Gegensatz zu Hybrid?abutments ein zusätzlicher Arbeitsschritt, nämlich die vergleichsweise aufwendige manuelle Verklebung des individuellen Keramikaufbaus und der Titanklebebasis. Dieser Arbeitsschritt verspricht nur dann klinische Langzeitstabilität, wenn das Klebeprotokoll exakt eingehalten wird. Er kann vor allem eine Schwachstelle im Herstellungsablauf darstellen, wenn die Technik im zahntechnischen Labor nur selten zum Einsatz kommt. Jedoch auch das sachgerecht gefertigte Hybridabutment widerspricht dem Grundgedanken, ein Abutment aus Gründen der Biokompatibilität bzw. Ästhetik vollständig aus Keramik herzustellen. Obwohl der klinische Langzeitnachweis noch nicht erbracht wurde, machen einzelne Untersuchungen sehr deutlich, dass ZrO2 einen positiven Effekt auf die periimplantären Gewebe aufweist. Kunststoffe, deren bakterielle Durchsiedlung als gesichert gilt, sollten in kritischen Bereichen keine Anwendung finden. Ausgerechnet im sensibelsten Bereich der Implantat-Abutment-Verbindung liegt beim Hybridabutment jedoch eine Klebefuge. Dort besteht die Gefahr der erhöhten bakteriellen Besiedlung. Bisher gibt es allerdings keinerlei klinisch valide Daten zu dieser Problematik. Die kritischen Anmerkungen hinsichtlich des Langzeitverhaltens vollkeramischer Abutments im Vergleich zu Hybridabutments sollten ebenfalls kritisch beleuchtet werden. Zunächst beruhen die meisten Empfehlungen pro Hybrid?abutmtent auf In-vitro-Untersuchungen, bei denen unter standardisierten Bedingungen Keramik?abutments unterschiedlicher Bauart verglichen wurden. Logischerweise kann ein Vollkeramikabutment in einem durchmesserreduzierten Implantat nicht die gleiche Stabilität aufweisen wie ein Hybrid?abutment. In einem solchen Fall steht klinisch aber nicht zwingend die Kasuistik des Vollkeramikabutments an sich, sondern seine Indikationsstellung zur Debatte. Bei der Stabilitätsdebatte sollte der aktuelle Trend, die Insertion von 2-teiligen Zirkoniumdioxidimplantaten im hochästhetischen Frontzahnbereich, nicht vergessen werden. So könnte hier provokativ gefragt werden, ob künftig aus Angst vor einem Abutmentbruch Titanbasen in Keramikimplantate eingebracht werden sollten. Darüber hinaus bleibt fraglich, ob eine der beiden diskutierten Versagensformen – Schraubenbruch bei Titanbasen oder Bruch des Keramik?abutments innerhalb des Implantats – zu bevorzugen ist. Klinisch lässt sich eine frakturierte Schraube schlechter entfernen als ein ZrO2-Fragment. Überdies konnten die In-vitro-Beobachtungen des internen Titanabriebs bei Inserierung eines ZrO2-Abutments in ein Titanimplantat mit dem konsekutiven Retentionsverlust des Abutments im Praxisalltag bislang nicht bestätigt werden. Die klinische Relevanz der Untersuchungen ist daher noch offen. Nicht zuletzt gibt der Marktführer für seine einteiligen Vollzirkonabutments seit Jahren eine 5-jährige Garantie – dies sollte auch die zweifelnden Geister beruhigen, da eine Regresswelle sicherlich zur Korrektur der Garantiebedingungen beigetragen hätte.

Dr. Ramona Schweyen

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Ausgabe: 01/2018
ITI Treatment Guide Series

Der neunte Band der bekannten und beliebten ITI Treatment Guide Reihe ist der implantologischen Versorgung alter und hochbetagter Patienten gewidmet. Im Gegensatz zu den bisherigen Bänden steht die Durchführung der chirurgisch-prothetischen Therapiemaßnahmen weniger im Fokus. Schwerpunkt des Buches bildet die physiologische Veränderung des Körpers im Alter und ihre Wechselwirkung auf die Mundgesundheit. Allein Kapitel 5, „Medizinische Erwägungen zur Behandlung älterer Patienten mit Implantaten“, umfasst mehr als 50 Seiten des knapp über 300-seitigen Werks. Geordnet nach Organsystemen, beispielsweise kardiovaskuläres, hämatopoetisches oder respiratorisches System, werden die altersbedingten Erkrankungen nebst der damit verbundenen Medikamenteneinnahme unter zahnärztlich therapeutischen Gesichtspunkten abgehandelt. Allerdings setzt das Buch dabei fundierte Grundkenntnisse im Bereich der inneren Medizin voraus. Beim Durcharbeiten kann es deshalb ratsam sein ein entsprechendes Übersichtsbuch griffbereit zu haben.

Entgegen dem aktuellen Leitbild der Prothetik, einen möglichst festsitzenden Zahnersatz zu realisieren, wird der herausnehmbaren Versorgung die höchste Prämisse eingeräumt. Im Buch werden deshalb nochmals die wichtigsten Kriterien für die Konstruktion von Prothesen aufgezeigt. Das maßgeblichste Argument für herausnehmbaren Zahnersatz stellt dabei die vereinfachte Form der Reinigung dar. Grundsätzlich wird Aspekten der Mundhygiene insgesamt eine hohe Aufmerksamkeit geschenkt. Dabei geht es nicht allein um die selbstständige Reinigung, sondern insbesondere um Pflegemaßnahmen durch betreuende Personen. In diesem Zusammenhang werden Reduktionskonzepte erläutert. Hierunter sind Vorkehrungen zu verstehen, welche vorhandene Versorgungen vereinfachen, um eine adäquate Mundhygiene zu ermöglichen. Ein elementarer Anspruch der aufgezeigten zahnärztlichen Maßnahmen besteht darin mit wenig Aufwand möglichst viel zu erreichen. So wird in Beispielen dargestellt, wie Implantate die Prothesenkinetik bestehender Modellgussprothesen optimieren können. Die Neuanfertigung des Zahnersatzes wird hierbei nicht angestrebt. Auch in Hinblick auf die Implantation selbst sollten einfache Konzepte mit geringer Belastung bevorzugt zur Anwendung kommen. Verkürzte Implantate, lappenlose Eingriffe und kleinschrittige Behandlungsabfolgen statt aufwendiger Rekonstruktionsmaßnahmen mit bestechender Ästhetik gehören hier zum Grundsatz. So glänzen die klinischen Fallbeispiele des 13. Kapitels auch nicht mit komplexen Behandlungsakkrobatiken, sondern legen ihr Augenmerk auf feine Details. Wie alle Bücher der Treatment Guide Reihe ist das Buch umfangreich mit Abbildungen sowie Fotos von hoher Qualität und Aussagekraft illustriert. Die Sprache ist gut verständlich und leicht leserlich. Die Autoren haben durchaus den Anspruch nicht nur zu informieren, sondern auch ihre persönliche Einstellung zur Problematik mitzuteilen. Sie appellieren daran, die hochbetagten Patienten mit der nötigen Umsicht zu behandeln und wertzuschätzen.

Das Buch ist in jedem Fall eine Empfehlung. Und das nicht allein, weil die Gruppe der alten und noch älteren Patienten immer größer wird und somit im Praxisalltag immer häufiger behandelt wird. Vielmehr eigenen sich viele der dargestellten Lösungen auch für jüngere Patienten, die aufgrund finanzieller Einschränkungen von einfachen implantatgestützten Versorgungen erheblich profitieren können.

PD Dr. Jeremias Hey

Daniel Wismeijer, Stephen Chen, Daniel Buser (Hrsg.), F. Müller, S. Barter, Quintessence Publishing, Deutschland, Reihe: ITI Treatment Guide Series, Band 9, 1. Auflage 2017, Hardcover, 312 S., 536 Abbildungen, ISBN 78-3-86867-317-3, 86,00 Euro

 

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Ausgabe: 01/2018
Socket Preservation mit semi-offener Einheilung

Dr. Frederic Kauffmann, Prof. Dr. Stefan Fickl

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Für die Versorgung der Extraktionsalveole stehen diverse Techniken zur Verfügung. Die Autoren möchten ein wenig invasives Konzept vorstellen, das mithilfe einer Ribose-kreuzvernetzten Membran knöcherne Augmentationen vermeiden kann und zu ästhetisch guten Ergebnissen führt.

Ziel: Dieser Fallbericht stellt eine Socket-Preservation-Technik mit einer Ribose-kreuzvernetzten Membran vor, die von Beginn an exponiert einheilt.

Material und Methode: Bei einem 65-jährigen Patienten wurde nach Entfernung von Zahn 16 die nach bukkal fenestrierte Extraktionsalveole mit einem schwer resorbierbaren Knochenersatzmaterial aufgefüllt und mit einer Ribose-kreuzvernetzten Membran verschlossen. Die Membran war von Anfang an exponiert.

Schlussfolgerung: Ribose-kreuzvernetzte Membranen eignen sich dank ihrer langen Standzeit von ca. 6 Monaten gerade in exponierten Situationen für die Socket/Ridge Preservation. Mit der Membran und einem mikrochirurgischen Konzept lassen sich gute knöcherne wie auch weichgewebige Ergebnisse erzielen.

Schlüsselwörter: Socket Preservation; Ridge Preservation; Ribose-kreuzvernetzte Membran; DBBM

Zitierweise: Kauffmann F, Fickl S: Socket Preservation mit semi-offener Einheilung. Z Zahnärztl Implantol 2018; 34: 58–62

DOI 10.3238/ZZI.2018.0058–0062

 

EINLEITUNG

Nach Zahnentfernung unterliegt die Extraktionsalveole Um- und Abbauprozessen. Je nach knöcherner Situation, die nach der Entfernung des Zahns vorzufinden ist, kann von einer stärkeren Schrumpfung ausgegangen werden. So zeigen intakte Extraktionsalveolen weniger Schrumpfung als Alveolen mit knöchernen Defekten speziell im bukkalen Bereich [4, 9]. Auch ob Ober- oder Unterkiefer, Molar- oder Frontzahn betroffen ist, ist nicht unerheblich. Der weichgewebige und knöcherne Volumenverlust führt zu notwendigen augmentativen Maßnahmen, um die defizitären Regionen ästhetisch ansprechend versorgen zu können. Um diese Zweiteingriffe zu verhindern, wurden die Socket-/Ridge-Preservation-Techniken entwickelt. Diese Techniken haben alle gemeinsam, dass eine Schrumpfung nicht vollständig zu vermeiden ist. Bleibt die Extaktionsalveole unversorgt, kommt es zu deutlich größeren Umbauprozessen. Socket-/Ridge-Preservation-Techniken zeigen in diesen Fällen einen deutlichen Vorteil [5, 11].

Im Vergleich verschiedener Techniken führen die Varianten, die ein freies Schleimhauttransplantat nutzen, zu geringeren Schrumpfungen als die Vergleichsgruppen [2, 1]. Auch wenn Untersuchungen zeigen, dass die Entnahme des freien Schleimhauttransplantats vom Gaumen eine für den Patienten gut verträgliche Technik darstellt, weist die Empfängerregion teils deutliche Narben im bukkalen Bereich nach Zahnersatzversorgung auf. Diese Narben lassen sich auch durch Narbenkorrekturen nicht vorhersagbar entfernen [1].

Die Verwendung von Kollagenmatrizes stellt eine Alternative zum freien Schleimhauttransplantat dar, um Narben und das zweite OP-Gebiet zu umgehen. Die Verwendung von Kollagenmatrizes anstelle eines freien Schleimhauttransplantats zeigt ähnliche Ergebnisse [6]. Liegt ein bukkaler Defekt der Alveole vor, zeigen Membrantechniken bessere Ergebnisse [11, 12].

Dem Kliniker stehen verschiedene Kollagenmembranen mit unterschiedlichen Resorptionszeiten zur Verfügung. Gerade im Rahmen der Socket/Ridge Preservation ist eine lange Standzeit von Vorteil. Dies wird durch eine Vernetzung des Kollagens erreicht. Ribose-kreuzvernetzte Membranen zeigen die größte Resistenz und ermöglichen eine von Beginn an exponierte Einheilung [3, 7]. Aufgrund der Möglichkeit der Exposition ist ein primärer Wundverschluss nicht erforderlich. Es ergeben sich weitere Vorteile; auf Lappenbildung und Periostschlitzung kann verzichtet werden. Die Folge ist, dass die mukogingivale Grenze nicht verschoben wird. Die Wundheilung gestaltet sich unproblematisch, und nach Abheilung zeigen sich narbenfreie Weichgewebe. Die Implantation oder Pontic-Einlagerung ist unter diesen Voraussetzungen gut möglich.

AUSGANGSLAGE

Ein 65-jähriger Patient, der sich regelmäßig für die parodontale Nachsorge vorstellte, zeigte an Zahn 16 eine deutlich erhöhte Taschensondierungstiefe (TST) mit Furkationsbeteiligung (? Abb. 1a/b). Die Mundhygiene war als sehr gut einzustufen. Der parodontale Befund war bis auf wenige, leicht erhöhte TST unauffällig und ohne Blutung auf Sondieren (BOP). Weiterer Handlungsbedarf bestand keiner. Aufgrund des Furkationsbefalls an Zahn 16 war eine chirurgische Erhaltungstherapie wenig erfolgversprechend, sodass der Zahn für die Extraktion eingeplant wurde. Als Zahnersatzversorgung wurde eine implantatgetragene Suprakonstruktion gewählt, um die parodontal vorgeschädigten Nachbarzähne nicht zusätzlich zu belasten [8]. Um ein möglichst gutes Knochen- und Weichgewebsangebot zum Zeitpunkt der Implantation vorzufinden, wurde einen Ridge Preservation geplant. Ziel war es, eine Sinusliftaugmentation zu umgehen.

VORGEHENSWEISE

Vor der Extraktion wurde Zahn 16 mit einem diamantierten Bohrer in 3 Teile geteilt, um eine schonendere Entfernung zu ermöglichen (? Abb. 2). Die einzelnen Wurzelanteile ließen sich anschließend gut und ohne besondere Vorkommnisse entfernen. Die Extraktionsalveolen (? Abb. 3) wurden mit einem scharfen Löffel gründlich exkochleiert und im Anschluss mit steriler Kochsalzlösung gespült. Nach Säuberung der Alveolen wurden diese mit einem schwer resorbierbaren Knochenersatzmaterial (Geistlich Bio-Oss, Geistlich Pharma AG, Wolhusen/Schweiz) aufgefüllt und leicht kondensiert. Im Anschluss wurde eine Ribose-kreuzvernetzte Membran (Ossix Plus, Regedent GmbH, Dettelbach) unter den zuvor leicht elevierten Wundrändern positioniert. Auf einen primären Wundverschluss wurde bewusst verzichtet. Die exponierte Membran wurde mit einer Kreuznaht aus monofilem, nichtresorbierbarem Nahtmaterial in der Stärke 6–0 (Seralene, Serag-Wiessner GmbH & Co. KG, Naila) in Position gehalten (? Abb. 4a/b). Eine weitere Versorgung fand nicht statt.

Sieben Tage nach der Extraktion wurden die Nähte entfernt. Es zeigten sich reizlose Wundränder. Nach 5 Monaten erfolgten der Reentry und die Implantation. Das knöcherne Angebot war ausreichend, sodass auf weitere knöcherne Augmentationen verzichtet werden konnte. Die Weichgewebe stellten sich narbenfrei und in einer ausreichenden Gewebsdicke dar (? Abb. 5–7). Drei Monate nach der Implantation erfolgten die Freilegung und im Verlauf die Abformung und Eingliederung der Suprakonstruktion.

DISKUSSION

Socket-/Ridge-Preservation-Techniken sind geeignet, die Um- und Abbauprozesse nach Zahnentfernung zu reduzieren [5, 11]. Vollständig reduzieren lassen sich diese Prozesse durch keine Technik [2, 10]. Die Verwendung von Ribose-kreuzvernetzten Membranen hilft, sowohl die Entnahmemorbidität von freien Schleimhauttransplantaten zu reduzieren als auch positiv auf die Narbenbildung einzuwirken. Speziell im Oberkiefer bis zum Prämolarenbereich kann die Ridge/Socket Preservation dazu beitragen, ein besseres ästhetisches Ergebnis zu erzielen – sowohl die Implantat- oder Ponticposition als auch das Weichgewebe betreffend.

Im vorliegenden Fall konnte trotz eines parodontalen Defekts auf eine vollständige Deckung verzichtet und nach Abheilung das Implantat ohne eine weitere Augmentation, wie z.B. Sinuslift, eingebracht werden. Ob ein Knochenersatzmaterial, und, wenn ja, welches, Anwendung finden sollte, ist Gegenstand aktueller Studien und wird dazu führen, die Socket-/Ridge-Preservation-Techniken weiter zu verbessern.

FAZIT

Langsam resorbierbare Ribose-kreuzvernetzte Membranen eigenen sich für Socket- oder Ridge-Preservation-Techniken gleichermaßen. Die wenig invasive Technik trägt dazu bei, umfangreichere Augmentationen zu vermeiden. Durch die Möglichkeit der exponierten Einheilung kann auf eine Lappenpräparation mit Periostschlitzung verzichtet werden. Dadurch verringert sich die Invasivität, und der Heilungsverlauf wird begünstigt.

 

Interessenkonflikt: Beide Autoren geben an, sowohl Unterstützung für klinische Studien als auch Vortragshonorare zu erhalten (ausführliche Offenlegung siehe Seite 78).

 

Literatur

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