Praxis

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AUS DER PRAXIS FüR DIE PRAXIS
Ausgabe: 01/2019
Verschraubt versus zementiert

Unterschiedliche Gesichtspunkte bei der Entscheidung für oder gegen das entsprechende Befestigungsverfahren der Suprakonstruktionen

Dr. Alexander Müller-Busch, Dr. Frederic Kauffmann

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?
Verschraubt oder zementiert? Diese Frage möchten die Autoren nicht nur aus parodontologischer Sicht beleuchten. Auch Patient, Zahntechniker und Behandler müssen bei der Auswahl der Versorgung mit einbezogen werden. Was es zu beachten gibt und welche Vor- und Nachteile die jeweilige Versorgungsform bietet, ist Thema dieses Artikels.

EINLEITUNG
Sowohl die Verwendung von als auch die Patientennachfrage nach dentalen Implantaten stiegen in den letzten Jahren stark an. Heutzutage haben sich Implantate längst als Standardverfahren etabliert. Mit ihnen können sowohl einzelne fehlende Zähne ersetzt als auch schwierige prothetische Situationen gelöst werden. So können dentale Implantate als Verankerungselemente für festsitzenden und herausnehmbaren Zahnersatz verwendet werden. Aus diesen Gründen schätzen sowohl Behandler als auch Patient ihren Wert und die Möglichkeit implantologischer Therapieverfahren. Besonders wegen der Aussicht, auch in Freiendsituationen wieder „feste Zähne“ zu haben, beschäftigen sich Patienten mit dem Thema Implantate. Dabei gilt es grundsätzlich zwischen zwei Verankerungsarten zu unterscheiden. Die Suprakonstruktionen können entweder als zementiert oder verschraubt verankert werden. Die Entscheidung für oder gegen das eine oder andere Verfahren muss aus unterschiedlichen Gesichtspunkten betrachtet werden. Reinigungsbedarf, parodontale Gesundheit und Ästhetik seien hier nur als Beispiele für die Entscheidungsmatrix genannt. Unterschiede, Vor- und Nachteile sowie mögliche Risiken für Patient und Behandler sind in Tabelle 1 gegenübergestellt.

VERSCHRAUBTE IMPLANTATLÖSUNGEN
Zu den wohl größten Vorteilen verschraubter Suprakonstruktionen gehört die Abnehmbarkeit der prothetischen Versorgung. Durch die Verschraubung kann eine dauerhafte und sichere Befestigung der Prothetik bei gleichzeitiger Möglichkeit der Wiedergewinnung der Suprakonstruktion im
Komplikationsfall erreicht werden [10]. So kann beispielsweise bei Keramikfrakturen oder bei entzündlichen periimplantären Geschehen die Versorgung abgenommen und unter Sicht gereinigt werden. Diese Möglichkeit ist besonders bei großen Rekonstruktionen von Vorteil.
Ein weiterer Vorteil von verschraubten Versorgungen liegt in der Abwesenheit von Zementfugen. Mit dem Verzicht auf Zemente jeglicher Art wird das Risiko einer Zementitis umgangen. Es wird beschrieben, dass durch zementierte Versorgungen mehr biologische Komplikationen entstehen [10, 11]. Ebenso scheint sich dieses Risiko mit zunehmender Rekonstruktionsgröße stärker negativ auszuwirken. Linkevicius et al. zeigten, dass zementierte Suprakonstruktionen eine deutlich höhere Prävalenz von Periimplantitiden als verschraubte Suprakonstruktionen aufwiesen [8, 9]. Darüber hinaus wurden in dieser Studie Patienten in 2 Gruppen unterteilt. In der einen Gruppe befanden sich Patienten mit parodontaler Vorgeschichte, wohingegen die andere Gruppe aus Patienten bestand, die noch nie von Parodontopathien betroffen waren.
Die Ergebnisse zeigten, dass ein subgingivaler Zementrest bei Patienten, trotz einer behandelten Parodontitis, in 100 % der Fälle zu einer periimplantären Infektion führte, wohingegen dies nur bei 8 % der Patienten ohne parodontale Vorerkrankung beobachtet werden konnte. Patienten mit einer behandelten Parodontitis entwickelten in 45 % der Fälle auch dann eine Entzündung, wenn kein Zementrest vorhanden war. In der Gruppe der parodontal gesunden Patienten lag der Wert bei 9 % und damit in der gleichen Größenordnung wie in der gesunden Gruppe mit Zementrest. Somit muss bei parodontal vorerkrankten Patienten nicht nur der eventuelle Zement, sondern auch die Zementfuge als möglicher Auslöser periimplantärer Entzündungen betrachtet und untersucht werden. Ergänzend muss aber erwähnt werden, dass in dieser Studie Standardabutments verwendet wurden und die Zementfuge deshalb mitunter sehr tief subgingival zu liegen kam [8, 10].
Einer der größten Nachteile verschraubter Restaurationen besteht in der Bedingung einer achsengerechten Implantatposition. Im Frontzahngebiet ist zumindest ein vestibulär gelegener Schraubenkanal nicht akzeptabel. Auch im Seitenzahnbereich muss der Schraubenschacht mit seinen umliegenden Materialstärken beachtet werden, da sonst bei groben Abweichungen eine funktionelle Gestaltung der prothetischen Versorgung nicht gewährleistet werden kann [10]. Auch aus diesem Grund ist die Prävalenz technischer Komplikationen größer als bei zementierten Suprakonstruktionen [11, 14]. Darüber hinaus seien die meist höheren Kosten aufgrund der technisch schwierigeren Herstellung als Nachteil gegenüber der verschraubten Versorgung zu nennen.
All diese Erkenntnisse sollten mit in die Entscheidungsfindung einbezogen werden. Es lohnt sich also eine differenzierte Betrachtung der Frage des Zementierens oder des Verschraubens, was nachfolgend geschehen soll.

ZEMENTIERTE VERSORGUNGEN
Die Vorteile zementierter Versorgungen sind nicht von der Hand zu weisen. Die bessere Ästhetik, die durch die Vermeidung einer oral oder okklusal liegenden Schraubenkanalöffnung erzielt werden kann, ist für manchen Behandler Grund genug, sich nur auf zementierte Lösungen zu beschränken. Dank der Abwesenheit eines Schraubenkanals können schlanker gestaltete Kronen angefertigt werden.
Der größte Kritikpunkt am Zementieren sind die nicht – oder nur sehr schwer vollständig – entfernbaren Zementreste [8, 9, 11]. Dieser Nachteil lässt sich auch durch gewissenhaftes Reinigen nur reduzieren. Als hilfreich haben sich moderne 3D-gefertigte individuelle Abutments gezeigt. Damit kann der Kronenrand so gelegt werden, dass nicht nur die Position der Zementüberschüsse möglichst weit weg vom Knochen ist, sondern diese auch deutlich besser zu erreichen sind. Auch das Emergenzprofil wird positiv beeinflusst. Der Zementspalt jedoch bleibt. Der Vorteil in der Verwendung individualisierter Abutments besteht neben geringeren Kosten im Vergleich zu verschraubten Lösungen darin, dass das mit dem Weichgewebe in Kontakt stehende Abutment nicht zwangsläufig entfernt werden muss. Dies könnte sich positiv auf die Weichgewebsheilung und den Verbund zwischen Abutment und Weichgewebe auswirken. Die „One abutment one time“-Konzepte verfolgen diese Idee. Neben den leicht positiven Ergebnissen mit geringerem Knochenverlust ist eine Überlegenheit im Vergleich zum Standardverfahren nicht zu erkennen [1, 3, 4]. Die größten Vorteile von zementierten Suprakonstruktionen beruhen auf der Flexibilität. Der Behandler kann jede erdenkliche Zahnersatzversorgung durch Zementieren eingliedern. Auch Brückenkonstruktionen, die je nach verwendetem Implantatsystem aufgrund der Innenverbindung nicht garantiert spannungsfrei einsetzbar sind, oder Hybridversorgungen auf Zähnen und Implantaten stellen keine größeren Probleme dar.
Im Hinblick auf einteilige Implantatsysteme ist das Zementieren ohne Frage der verschraubten Lösung überlegen. Gleichzeitig zeigt sich in diesen Fällen auch der größte Nachteil. Diese Versorgungen sind nicht ohne das Risiko, diese zu zerstören, abnehmbar. Im Hinblick auf eine langzeitstabile Weichgewebssituation sind neben der Fragestellung, ob zementiert oder verschraubt, auch andere Faktoren ausschlaggebend. Durch die Möglichkeit, neben Zirkon auch auf andere Materialien zurückzugreifen, zeigt sich, dass sich noch weitere Faktoren positiv auf das Weichgewebe auswirken. Auch das Emergenzprofil hat zusätzlichen Einfluss auf die Stabilität des umliegenden Gewebes [2, 13, 15].

DISKUSSION
Die Frage, ob verschraubt oder zementiert besser ist, kann aufgrund der vielen Faktoren nicht ganz klar beantwortet werden. Auch die Studienlage ist nicht ganz eindeutig, wenngleich Metaanalysen zeigen, dass zementierte Versorgungen eher biologische und verschraubte Versorgungen eher technische Komplikationen nach sich ziehen. Aufgrund der höheren Wahrscheinlichkeit für vermehrten Knochenverlust bei zementierten Versorgungen versuchen sich die Autoren speziell beim PA-Patienten nach Möglichkeit auf verschraubte Lösungen zu beschränken. Zementierte Suprakonstruktionen aber generell nicht zu verwenden, kann auch zu unnötigen Kompromissen führen. Aus parodontaler Sicht ist neben der Entfernung der Zementüberschüsse ein regelmäßiger Recall am wichtigsten. Auch eine ausreichende Menge an keratinisierter Mukosa hilft nicht nur dem Behandler bei der Aufrechterhaltung der periimplantären Gesundheit. Dies hilft sowohl dem Behandler während des Recalls als auch dem Patienten selbst bei der täglichen Reinigung [6, 7]. Damit die Implantate reinigungsfähig sind, sollte auch der Zahnersatz so gestaltet sein, dass er vom Patienten selbst gereinigt und gepflegt werden kann [5, 12]. Die Situation ist für den Zahntechniker nicht immer einfach im Labor nachzuempfinden. Eine Notiz oder Zeichnung, wie der Zahnersatz im Sonderfall zu gestalten ist, hilft Missverständnissen und Komplikationen vorzubeugen. Der Behandler sollte darauf achten, die Patienten mit Implantaten ausreichend darüber zu informieren, wie Implantate gepflegt werden, und ihnen dies regelmäßig demonstrieren.

FAZIT FÜR DEN PRAKTIKER
Die erhöhte Schwierigkeit, Zementreste sicher zu entfernen, ist der größte Vorteil von verschraubten Konstruktionen. Auch wenn die korrekte Positionierung der Implantate für eine verschraubte Suprakonstruktion schwieriger ist, ist die nachfolgende Versorgung einfacher und im Falle von Komplikationen besser zu handhaben. Der Langzeiterfolg einer Implantatversorgung hängt maßgeblich auch von einer regelmäßig stattfindenden Prophylaxe ab. Dann wird eine Mukositits oder Periimplantitis frühzeitig erkannt und kann zielführend therapiert werden.

Interessenkonflikte: Der Autor Dr. Alexander Müller-Busch hat keine Interessenkonflikte. Der Autor Dr. Frederic Kauffmann gibt folgende finanzielle Aktivität außerhalb der Tätigkeit bei der ZZI an: Beschäftigungsverhältnis Universitätsklinikum Würzburg, Honorar für Vortäge von den Firmen Straumann, Regedent und Geistlich.

Literatur
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Cacaci C, Cantner F, Mücke T, Randelzhofer P, Hajtó J, Beuer F: Clinical performance of screw-retained and cemented implant-supported zirconia single crowns: 36-month results. Clin Oral Investig 2017; 21: 1953–1959
Degidi M, Nardi D, Piattelli A: One abutment at one time: non-removal of an immediate abutment and its effect on bone healing around subcrestal tapered implants. Clin Oral Implants Res 2011; 22: 1303–1307
Grandi T, Guazzi P, Samarani R, Maghaireh H, Grandi G: One abutment-one time versus a provisional abutment in immediately loaded post-extractive single implants: a 1-year follow-up of a multicentre randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol 2014; 7: 141–149
Jepsen S, Berglundh T, Genco R et al.: Primary prevention of peri-implantitis: managing peri-implant mucositis. J Clin Periodontol 2015; 42 Suppl 16: S152–157
Ladwein C, Schmelzeisen R, Nelson K, Fluegge TV, Fretwurst T: Is the presence of keratinized mucosa associated with periimplant tissue health? A clinical cross-sectional analysis. Int J Implant Dent 2015; 1: 11
Lin G-H, Chan H-L, Wang H-L: The significance of keratinized mucosa on implant health: a systematic review. J Periodontol 2013; 84: 1755–1767
Linkevicius T, Puisys A, Vindasiute E, Linkeviciene L, Apse P: Does residual cement around implant-supported restorations cause peri-implant disease? A retrospective
case analysis. Clin Oral Implants Res 2013; 24: 1179–1184
Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A, Linkeviciene L, Maslova N, Puriene A: The influence of the cementation margin position on the amount of undetected cement. A prospective clinical study. Clin Oral Implants Res 2013; 24: 71–76
Rathe F, Schlee M: Implantatgetragene Restaurationen – zementieren oder verschrauben? Quintessenz 2013; 64: 1503–1508
Sailer I, Mühlemann S, Zwahlen M, Hämmerle CH, Schneider D: Cemented and screw-retained implant reconstructions: a sys-
tematic review of the survival and complication rates. Clin Oral Implants Res 2012; 23 Suppl 6: 163–201
Salvi GE, Ramseier CA: Efficacy of patient-administered mechanical and/or chemical plaque control protocols in the management of peri-implant mucositis. A systematic review. J Clin Periodontol 2015; 42 Suppl 16: 187–201
Su H, Gonzalez-Martin O, Weisgold A, Lee E: Considerations of implant abutment and crown contour: critical contour and subcritical contour. Int J Periodontics Restorative Dent 2010; 30: 335–343
Torrado E, Ercoli C, Al Mardini M, Graser GN, Tallents RH, Cordaro L: A comparison of the porcelain fracture resistance of screw-re-
tained and cement-retained implant-supported metal-ceramic crowns. J Prosthetic Dentistry 2004; 91: 532–537
Weber HP, Weber HP, Kim DM, Ng MW, Fiorellini P: Peri-implant soft-tissue health surrounding cement- and screw-retained implant restorations: a multi-center, 3-year prospective study. Clin Oral Implants Res 2006; 17: 375–379

Abb. 1–4: Frederic Kauffmann

Abb. 5–7: Alexander Müller-Busch

Abb. 8: Frederic Kauffmann

Abb. 9–10: Frederic Kauffmann

 

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Ausgabe: 01/2019
Vorbereitung und Lagerung

Instrumentarium, Lagerung des Patienten und Positionierung des Operateurs und der Assistenz als Basis einer erfolgreichen Operation

Prof. Dr. Dr. Christian Walter

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?
Eine erfolgreiche Implantation beginnt bereits mit dem Setup, d. h. der Vorbereitung durch den Chirurgen mit seinem Team. Dies inkludiert das Richten des oder der Trays und auch die Lagerung des Patienten. Der folgende Beitrag soll diese banal erscheinenden Punkte vor allem für in der Implantologie neu sich betätigende Kollegen erörtern.

EINLEITUNG
Eine erfolgreiche Implantation hängt von vielen Dingen ab. Risikofaktoren für eine erhöhte Rate an Implantatverlusten sind beispielsweise Parodontalerkrankungen [4] beim Patienten und Rauchen [1]. Es gibt aber auch Einflussfaktoren, die den chirurgischen Part betreffen und somit mittel- oder unmittelbar beeinflussbar sind.
In einer retrospektiven Studie zur Untersuchung 3,3 mm breiter Implantate zeigte sich beispielsweise ein Zusammenhang zwischen dem Implantatüberleben und der Erfahrung des Chirurgen [2]. Aus unterschiedlichsten medizinischen Fachgebieten ist auch bekannt, dass die Dauer der Operation einen signifikanten Einfluss auf die Entstehung postoperativer Komplikationen hat [3, 5]. Vereinzelt mag, so dies statistisch nicht herausgerechnet wurde, auch ein Bias vorliegen, da a priori schwerere Situationen mit zeitaufwendigeren operativen Schritten einhergehen dürften. Dennoch ist ein zügiges Operieren sicherlich im Sinne aller Beteiligten.
Basis dessen sind neben der genauen Planung der Operation auch die Auswahl und die Vorbereitung des Instrumentariums. Des Weiteren sind Positionierung und Lagerung des Patienten und das Arrangement um die beteiligten Personen herum von Relevanz. Dies hilft dabei, dass die Übersicht optimal ist und entsprechend wenig Stellungswechsel notwendig sind, die sich in Aufsummation zeitlich bemerkbar machen. Auch häufige Instrumentenwechsel werden im Idealfall vermieden.

INSTRUMENTARIUM
Wie bei allen Operationen sollte möglichst atraumatisch operiert werden. Dazu bedarf es des geeigneten Instrumentariums. Für die meisten Implantationen braucht man keine exklusiven Instrumente. Der Einsatz spezieller Instrumente beschränkt sich meist auf Implantationen mit Knochenaufbauten wie beispielsweise einem Sinuslift, zu dem man entsprechende Elevatorien braucht, um die Schneider’sche Membran anzuheben.
In den meisten Fällen reicht es, wenn man neben Spiegel, Sonde und Pinzette ein Messer mit einer 15er-Klinge, eine chirurgische Pinzette und ein Raspatorium zur Hand hat. Weitere Instrumente können z.B. eine Schere oder eine Universalkürette sein, mit der man nach Darstellung des Knochens Bindegewebsreste entfernen kann, aber auch Beläge an den unmittelbar angrenzenden Zähnen, wenn das nicht bereits im Vorfeld geschehen ist.
Zusätzlich bietet es sich noch an, eine kleine Schale (Abb. 1) auf dem Tisch zu haben, in die man etwa den im Bohrer mit entnommenen Knochen sammeln kann, der dann am Ende der Operation angelagert werden kann.
Die erste Assistenz würde unter Einsatz eines Hakens und des Saugers für Übersicht sorgen. Ein eher minimalistisch ausgestatteter Operationstisch hilft deutlich effizienter zu arbeiten: Dies gilt gerade in einem Setting mit nur wenig Assistenz, weil man dann auf dem Operationstisch nichts suchen muss.

LAGERUNG DES PATIENTEN
Wie bei allen anderen therapeutischen Maßnahmen auch wird der Patient in Abhängigkeit vom Operationsgebiet gelagert. Findet eine Implantation im Oberkiefer statt, bietet es sich an, den Patienten möglichst flach zu lagern unter Reklination des Kopfes (Abb. 2–4). Findet eine Implantation im Unterkiefer statt, muss die Lagerung nicht ganz so flach sein (Abb. 5–7).
Der Behandler befindet sich dann, wenn der Kopf des Patienten als 12 und die Füße als 6 Uhr definiert werden, zwischen 8 und 1 Uhr und die Assistenz zwischen 12 und 3 Uhr. Hat man als Operateur eine sterile Assistenz am Tisch, dann bietet es sich an, das Tray mit den Instrumenten über dem Thorax des Patienten zu platzieren, sodass man als Operateur schnell mit der rechten Hand Zugriff hat, aber auch die Helferin schnell Instrumente annehmen und anreichen kann. Auch ist es möglich, dass die Assistenz mit einem zweiten Tray arbeitet mit Instrumenten, die nur von der Assistenz genutzt werden, wie beispielsweise dem Haken (Abb. 8).

Implantationen im Oberkiefer
Wird im Oberkiefer operiert, wird der Kopf rekliniert (Abb. 2–4). Bei Implantatinsertionen im Oberkieferseitenzahnbereich rechts legt der Patient sich auf das linke Ohr. Die Assistenz greift mit der rechten Hand z.B. einen Wundhaken nach Kocher-Langenbeck und hält diesen mit dem Abhalteelement parallel zur Okklusionsebene und evertiert den Mundwinkel nach außen. Der Sauger kann, wenn nicht unmittelbar gesaugt wird, als zweiter Haken eingesetzt und kaudal eingestellt werden, sodass mit Haken und Sauger ein Trichter mit der Spitze in der Region des Operationsgebiets gebildet wird und der Operateur optimale Sicht hat (Abb. 9). Häufig folgen die Patienten dem Zug des Wundhakens während der Operation, sodass der Kopf nach unterschiedlich langer Zeit nicht mehr auf der Seite gelagert liegt. Dies führt vor allem dazu, dass die Assistenz eine schlechte Sicht auf das Operationsfeld hat und die Suffizenz der Assistenz darunter leidet. Der Behandler befindet sich auf 9 Uhr, die Assistenz auf 1 bis 2 Uhr.
Wird im Oberkiefer in der Front operiert, kann häufig ein Wangenspreizer eingesetzt werden. Dadurch erhält man optimale Übersicht, alternativ kann auch ein Middeldorpf-Haken eingesetzt werden, der wieder durch die rechte Hand der Assistenz bedient wird. Der Operateur befindet sich bei diesem Eingriff auf der 12-Uhr-Position.
Bei Implantationen im Oberkiefer links wird der Kopf des Patienten auf das rechte Ohr gelagert. Der Behandler hat wieder die 12-Uhr-Position und die Helferin befindet sich auf 3 Uhr, mit einem Kocher-Langenbeck-Haken und dem Sauger.

Implantationen im Unterkiefer
Bei Implantationen im Unterkiefer wird der Kopf auch flach gelagert, aber nicht rekliniert (Abb. 5–7). Bei einer Implantation im Unterkieferseitenzahnbereich rechts wird der Kopf wieder nach links gelagert. Der Kocher-Langenbeck-Haken wird durch die linke Hand der Assistenz geführt. Diese sitzt auf 3 Uhr, der Behandler auf 7 bis 8 Uhr. Implantationen in der Unterkieferfront werden ähnlich durchgeführt, nur dass dann wiederum ein Middeldorpf-Haken genutzt wird. Es kann aber auch sinnvoll sein, dass der Behandler von 12 Uhr kommend operiert.
Bei einer Implantation im Unterkiefer links wird der Kopf auf das rechte Ohr des Patienten gelagert. Dabei gibt es unterschiedliche Positionen für den Behandler. Dies können 7 bis 8 Uhr sein, aber auch 12 oder sogar 1 Uhr. Die Positionierung zwischen 12 und 1 Uhr ist anfangs gewöhnungsbedürftig: Vor allem weil der Bohrer mit der linken Hand gehalten wird, der Kopf des Bohrers aber über die rechte Hand geführt werden kann (Abb. 10). Die Assistenz würde wieder mittels eines Kocher-Langenbecks und des Saugers für Übersicht sorgen.
Bei der insgesamt flachen Lagerung soll darauf hingewiesen werden, dass alle Teile der Schwerkraft nach unten folgen und somit direkt über den Zungengrund Richtung Ösophagus – und noch gravierender Richtung Trachea – verloren gehen können. Daher sollten alle kleineren Instrumente geschützt werden, indem man beispielsweise an Schraubenziehern für das Einbringen von Abdeckschrauben einen Faden anbringt. Über diesen Faden kann das Instrument sogar noch schnell aus der Mundhöhle gezogen werden, wenn es bereits in gastroenterologische oder pneumologische Sphären entschwinden möchte.

POSTITIONIERUNG DES OPERATEURS
Abschließend soll noch kurz die ideale Positionierung des Operateurs erläutert werden. Das Implantat soll dreidimensional korrekt positioniert werden. Zu Anfang wird häufig über einen Kugelbohrer oder Ähnliches der Eintrittspunkt des Implantats in den Knochen definiert. Das Implantat sollte dann logischerweise möglichst allseits von Knochen umgeben sein, sodass auf bestimmte anatomische Besonderheiten Rücksicht genommen werden muss. Das Implantat muss dann aber auch in der mesiodistalen Achse sowie in der vestibulooralen Achse richtig ausgerichtet sein. Soll beispielsweise das Implantat in regio 036 gesetzt werden, dann kann man bei Blick von 34 über 35, der Implantatposition weiter auf 37 nur die Achse in vestibulooraler Richtung beurteilen. Eine falsche Auslenkung in mesiodistaler Richtung entgeht dabei. Bei Blick im rechten Winkel auf die Situation verhält sich die Sache umgekehrt. Daher bietet es sich an, in einem 45°-Winkel von schräg vorne auf das Geschehen zu sehen. So gelingt es, beide Achsen gleichzeitig zu kontrollieren.

Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag kein Interessenkonflikt besteht.?

Literatur
Levin L, Ofec R, Grossmann Y, Anner R: Periodontal disease as a risk for dental implant failure over time: a long-term historical cohort study. J Clin Periodontol 2011; 38: 732–737
Malo P, de Araujo Nobre M: Implants (3.3 mm diameter) for the rehabilitation of edentulous posterior regions: a retrospective clinical study with up to 11 years of follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2011; 13: 95–103
Rottenstreich M, Sela HY, Shen O, Michaelson-Cohen R, Samueloff A, Reichman O: Prolonged operative time of repeat cesarean is a risk marker for post-operative maternal complications. BMC Pregnancy Childbirth 2018; 18: 477
Sgolastra F, Petrucci A, Severino M, Gatto R, Monaco A: Periodontitis, implant loss and peri-implantitis. A meta-analysis. Clin Oral Implants Res 2015; 26: e8-e16
Wang H, Zhang Z, Qiu G, Zhang J, Shen J: Risk factors of perioperative complications for posterior spinal fusion in degenerative scoliosis patients: a retrospective study. BMC Musculoskelet Disord 2018; 19: 242

Abb. 1–10: Christian Walter

 

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Ausgabe: 01/2019
Ein effizientes Überweiserkonzept

Die zweizeitige Versorgung von Implantaten nach intraoperativer Indexierung

Dr. Dr. Dieter H. Edinger

 

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?
Eine Methode zur effizienteren Zusammenarbeit von Chirurg und Prothetiker bei der Versorgung von Einzelzahnimplantaten wird vorgestellt. Es werden Vor- und Nachteile beschrieben und Handlungsempfehlungen für den Praktiker gegeben.

Hintergrund: Die übliche Zusammenarbeit von Chirurg und Prothetiker bei der Versorgung von Einzelzahnimplantaten besteht aus der Implantation, der Freilegung sowie einer Abformung im Rahmen eines separaten Termins und der abschließenden Eingliederung der Krone. Unter der Bezeichnung „One abutment – one time“ ist ein Verfahren bekannt, bei dem durch einen während der Implantation erstellten Index ein Abutment oder die Implantatkrone bereits zum Freilegungstermin hergestellt werden kann [3]. In dieser Studie wird beschrieben, wie dieses Vorgehen auch in einer Überweiserpraxis benutzt werden kann, um die Zusammenarbeit von Chirurg und Prothetiker effizienter zu gestalten.

Methodik: Vom Chirurgen wurde im Rahmen der Implantation intraoperativ ein Index angefertigt. Der Prothetiker benutzte diesen Index in Verbindung mit von ihm hergestellten und montierten Modellen, um eine okklusal verschraubte definitive Krone anfertigen zu lassen. Im Rahmen der Freilegungsoperation wurde vom Chirurgen ein Gingivaformer eingesetzt. Der Prothetiker gliederte nach einer Woche die okklusal verschraubte definitive Krone im Rahmen des Entfernens der Fäden ein, wobei sich das noch nicht ausgeheilte Gewebe gut an das Emergenzprofil der Krone anpassen konnte.

Ergebnisse: In einer Nachuntersuchung entsprechend versorgter Patienten wurde die Situation direkt nach Einsetzen der Krone mit der Situation mindestens 6 Monate später anhand von Fotos verglichen. Die durchschnittliche Zahl der Sitzungen betrug 2 beim Chirurgen, bestehend aus der Implantation und der Freilegung, sowie 2 beim Prothetiker, bestehend aus einer Voruntersuchung mit Modellherstellung sowie der Eingliederung der Krone. Die Patientenzufriedenheit war sehr hoch. In Einzelfällen wurde die Notwendigkeit von Abformungen bemängelt.

Schlussfolgerung: Das vorgestellte Verfahren ermöglicht in nur 2 Sitzungen beim Chirurgen und 2 Sitzungen beim Prothetiker das Setzen und die definitive prothetische Versorgung von Einzelzahnimplantaten. Durch die Anlagerung der Mukosa an das definitive Emergenzprofil wird ein natürlicher Mukosaverlauf erzielt. Dank der okklusalen Verschraubung gibt es im Gegensatz zu zementierten Kronen keine ästhetischen oder hygienischen Probleme am Kronenrand, da ein Abutment nicht existiert. Allerdings kann die Mesialneigung des Implantats wegen der Einschubrichtung zu Problemen im Bereich des mesialen Kontaktpunkts führen. Die Patientenzufriedenheit ist generell sehr hoch.

Schlüsselwörter: One abutment – one time; Implantatprothetik; Einzelzahnersatz; Emergenzprofil; intraoperativer Index

Zitierweise: Edinger DH: Ein effizientes Überweiserkonzept – Die zweizeitige Versorgung von Implantaten nach intraoperativer Indexierung. Z Zahnärztl Implantol 2019; 35: 30?35

DOI 10.3238/ZZI.2019.0030?0035

 

EINLEITUNG
Das übliche Vorgehen bei der Versorgung von Einzelzahnimplantaten in einer Überweiserpraxis umfasst folgende Sitzungen: beim Chirurgen 4 Sitzungen, bestehend aus der Implantation, der Nachbehandlung, der Freilegung und einer weiteren Nachbehandlung; beim Prothetiker 3 Sitzungen: den Planungstermin, die Abformung und die abschließende Eingliederung der Krone. Insgesamt sind also 7 Termine erforderlich. Unter der Bezeichnung One abutment – one time wurde ein Verfahren vorgestellt, bei dem durch einen während der Implantation erstellten Index ein Abutment oder die Implantatkrone bereits zum Freilegungstermin hergestellt werden kann [1, 2, 3, 12, 13, 15, 17]. Dieses Verfahren ließ sich auch in einen digitalen Workflow umsetzen [5–8]. Durch die sofortige Platzierung der okklusal verschraubten Krone konnte das Weichgewebe direkt an das definitive Evergenzprofil angepasst werden. Außerdem wurde vermieden, dass durch das wiederholte Abnehmen eines Gingivaformers das sich bildende lange Saumepithel mehrfach abgelöst wird, was zu Nachteilen führen kann [4, 10, 16], und es gab weniger Komplikationen verbunden mit dem subgingivalen Kronenrand [11, 14]. Dieses Vorgehen lässt sich auch in einer Überweiserpraxis anwenden, wobei folgende Sitzungen erforderlich sind: beim Chirurgen 2 Sitzungen, bestehend aus der Implantation mit Indexherstellung und der Freilegung; beim Prothetiker 2 Sitzungen: der Planungstermin mit Modellherstellung sowie der Termin zur Eingliederung der Krone. Insgesamt sind also nur 4 Termine erforderlich.

KLINISCHER FALL
Bei dem hier vorgestellten überwiesenen Patienten bestand eine Einzelzahnlücke in regio 14. Das Verfahren gestaltete sich unter besonderer Berücksichtigung der Hygienemaßnahmen [9] folgendermaßen: Für die Implantation erfolgte in Lokalanästhesie eine krestale, leicht lingual versetzte Schnittführung unter Erhaltung eines einige Millimeter breiten Streifens befestigter Mukosa. Nach dem Setzen des Implantats in regio 15 wurde ein steriler Abformpfosten (134 °C, 2 bar; Melag, Berlin, Deutschland) für eine offene Abformung aufgeschraubt. Zur Anfertigung des Index wurde Triad Gel (Triad Gel Clear Colorless, Dentsply International, York, PA, USA) benutzt. Dazu wurde das Material in eine sterile Einmal-2-ml-Spritze gefüllt (Abb. 1) und auf den Abformpfosten und beide Nachbarzähne aufgetragen (Abb. 2). Die Aushärtung erfolgte mit einer in eine sterile Folie eingepackten Polymerisationslampe (Coltène Whaledent, Altstaetten, Schweiz). Es wurde darauf geachtet, dass der Schlüssel nur auf den Kauflächen und nicht auf den approximalen unter sich gehenden Bereichen der Nachbarzähne auflag. Nach dem Aushärten wurde der Index abgenommen (Abb. 3), eine Abdeckschraube wurde eingedreht und die Wunde mit Einzelknopfnähten verschlossen (Prolene 5.0; Ethicon, Johnson & Johnson Medical, Norderstedt, Deutschland). Nach 8 Tagen wurden die Fäden entfernt.

Der Index wurde dem Überweiser zur Verfügung gestellt, dessen Zahntechniker in der dreimonatigen Einheilungsphase mittels dieses Index ein Gipsmodell mit einem Implantatanalog herstellte. Dazu wurde an der Stelle des Implantats ein Loch in den Gips gefräst, der Index mit Implantatanalog aufgesetzt und das Implantatanalog mit Gips fixiert. Das Modell wurde einartikuliert. Das Modell wurde gescannt (Ceramill Map 300; Amann Girrbach AG, Koblach, Österreich), und die Krone wurde konstruiert unter Verwendung der Software Ceramill mind CAD (Amann Girrbach AG). Das Zirkongerüst (Ceramill ZI, Amann Girrbach AG) wurde gefräst (Ceramill Motion 2; Amann Girrbach) und verblendet mit creation ZI CT (Willi Geller Creation International, Meiningen, Österreich). Schließlich wurde die Krone auf eine vorgefertigte Titanbasis geklebt (Straumann Variobase, Basel, Schweiz) unter Verwendung eines dual härtenden Adhäsivzements (Multilink Hybrid Abutment, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein).
In der Freilegungsoperation beim Chirurgen erfolgte zunächst unter dem Mikroskop wieder die krestale Schnittführung an derselben Stelle wie bei der Implantation unter Erhalt eines einige Millimeter breiten Streifens befestigter Mukosa. Dann wurde der Lappen mit einem Papillenraspatorium zuerst etwas angehoben und dann scharf epiperiostal weiterpräpariert. Die Verschlussschraube wurde aus dem Implantat entfernt und ein Gingivaformer eingesetzt. Der interdentale Wundverschluss erfolgte mit Prolene 6.0 (Ethicon, Johnson & Johnson Medical) in Form von vertikalen Matratzennähten.
Nach 6 Tagen stellte sich der Patient beim Überweiser vor. Die fertiggestellte Krone wurde im Autoklav sterilisiert, was nach Firmenangaben (Multilink Hybrid Abutment, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) auch für die Verklebung möglich ist, und es wurde eine sterile Implantatschraube benutzt. In Lokalanästhesie wurde zunächst der Gingivaformer entfernt. Dann wurde die Krone eingepasst (Abb. 4). Zu stramme Kontaktpunkte wurden mit einem sterilisierten Diamantstreifen (FXDS3, Edenta AG, Au (SG), Schweiz) angepasst (Abb. 5). Deutlichere Überschüsse wurden steril mit einem Diamantschleifkörper in einem Winkelstück abgetragen. Es erfolgte eine erste Okklusionskontrolle mit Okklusionsfolie (Hanel 12 µm, Coltene/Whaledent AG). Das noch nicht ausgeheilte periimplantäre Gewebe passte sich leicht an die Kronenkontur an, wobei der Mukosarand der Kronenkontur folgte, da diese bereits den erforderlichen Bogen vorgab. Abschließend erfolgte die Okklusionskorrektur unter Kontrolle der statischen und dynamischen Okklusion. Nach der Politur wurde schließlich die Schraube mit dem Drehmoment angezogen entsprechend den Herstellerangaben (Straumann, 25 Ncm). Der Schraubenkanal wurde mit Teflonband (Cumdente GmbH, Tübingen, Deutschland) verschlossen und mittels Adhäsivtechnik und Komposit (Miris, Coltène Whaledent) unter Kofferdam verschlossen. Schließlich wurden die Fäden entfernt.
Es wurden die Patienten, die mittels des oben genannten Verfahrens vor mindestens 6 Monaten versorgt worden waren, zu einer Nachuntersuchung eingeladen, und die Situation direkt nach Kroneneingliederung wurde mit der aktuellen Situation verglichen. In den Abbildungen ist die Beurteilung des Heilungsverlaufs mehrerer Patientenfälle möglich (Abb. 6–10).

HANDLUNGSEMPFEHLUNGEN FÜR DEN PRAKTIKER
Der hier beschriebene Arbeitsablauf ermöglicht eine optimale Zusammenarbeit von Chirurg und Prothetiker. Dabei sind einige Dinge in der Anwendung zu berücksichtigen:

Implantation und Herstellung des Index
Bei Frontzahnimplantaten ist darauf zu achten, dass die Implantatachse oral von der geplanten Schneidekante verläuft, da sonst die Versorgung mit einer einteiligen okklusal verschraubten Krone nicht möglich ist. Das Triad-Gel hat im Vergleich zu Pulver/Flüssigkunststoffen den Vorteil, dass keine Pulverbestandteile die Wunde kontaminieren können. Außerdem lässt es sich in einer Spritze steril applizieren. Allerdings ist darauf zu achten, dass das Gel nicht in unter sich gehenden Bereichen aushärtet, sonst besteht die Gefahr, dass sich der Schlüssel nicht mehr aus dem Mund entfernen lässt.

Notwendigkeit einer okklusal verschraubten Krone
Aufgrund der okklusalen Verschraubung gibt es keine ästhetischen oder hygienischen Probleme infolge des Kronenrands am Abutment, da dieser nicht existiert. Die hier vorgestellte Technik ist auf diese Kronenform angewiesen, da zum Zeitpunkt der Kronenherstellung noch nicht bekannt ist, auf welchem Niveau sich der Gingivarand befinden wird.

Besonderheiten der Kronengestaltung
Bei der Gestaltung des Emergenzprofils ist im bukkalen und oralen Bereich darauf zu achten, dass auf Höhe des geplanten Gingivaverlaufs eine deutliche Prominenz erzeugt wird, an die sich später der Lappen anlagern kann. Durch die Anlagerung der Gingiva an das definitive Emergenzprofil wird ein sehr harmonischer Gingivaverlauf erzielt, da sich die Gingiva direkt an die Kronenprominenz anlegen kann. Interdental soll die Prominenz so ausgeprägt sein, dass sich eine Papille ausbilden kann. Andererseits muss der Interdentalraum für eine Zwischenraumbürste zugänglich sein.

Freilegung: Behandlung des Weichgewebes
Vor der Inzision identifiziert man die mukogingivale Grenze; die Schnittführung muss mindestens 2–3 mm der befestigten MuKosa erhalten, um so einen Streifen unverschieblicher Scheimhaut am Implantatrand zu erzielen. Außerdem wird die Schnittführung bei der Freilegung so gelegt, dass ggf. ein vestibulärer Rolllappen präpariert werden kann.

Tricks bei der Kontaktpunktgestaltung
Implantate werden häufig aufgrund der Wurzelrichtung nach mesial geneigt gesetzt. Diese Mesialneigung des Implantats führt bei okklusal verschraubten Kronen zu einer ebenfalls nach mesial geneigten Einschubrichtung der Krone. Aus geometrischen Gründen ergibt sich daraus ein schwacher mesialer Kontaktpunkt, der direkt unter der Randleiste liegt und bei der Korrektur leicht verloren geht. Man kann während des Einsetzens einen Diamantstreifen benutzen, der den distalen Kontaktpunkt am mesial stehenden Zahn im Sinne einer Schmelzplastik abträgt. Da dabei nur wenig abgetragen wird, ist es für die Zahnsubstanz unbedenklich, andererseits wird die Kontaktfläche geometrisch aufgerichtet, was zu einem zuverlässigeren Kontaktpunkt führt. Als Abhilfe ist außerdem denkbar, dass man trotz der Wurzelneigung ein kurzes Implantat unter Navigationskontrolle senkrecht setzt.

Einstellung der statischen Okklusion
Die statische Okklusion wird auf einer Seitenzahn-Implantatkrone so eingeschliffen, dass eine Okklusionsfolie gerade gehalten wird, aber eine Shimstockfolie durchzuziehen ist. Im Frontzahnbereich soll eine Okklusionsfolie durchzuziehen sein. Eine zu flache distal endständige Implantatkrone ist zu vermeiden, da dies zu Kiefergelenkbeschwerden führen kann.

Einstellung der dynamischen Okklusion
Beim Einschleifen der dynamischen Okklusion ist mit Okklusionsfolie auf Störungen bei Protrusion und Lateralbewegungen zu achten. Der Patient sollte dabei Bewegungen aus der Exzentrik in die Zentrik durchführen, da nur dabei der maximale Bewegungsraum ausgenutzt wird. Diese Kontrolle ist nicht nur zur Vermeidung der Implantatbelastung wichtig, sondern auch zur Vermeidung von Chipping.

Berücksichtigung der operativen Hygienerichtlinien
Der Arbeitsablauf der Freilegungsoperation ist bei diesem Verfahren so gestaltet worden, dass sowohl die Krone als auch alle benutzten chirurgischen und prothetischen Instrumente steril sind. So erfüllte die Operation die zeitgemäßen Hygienerichtlinien [9].

WENIGER SITZUNGEN UND HOHE PATIENTENZUFRIEDENHEIT
Das vorgestellte Verfahren ermöglicht das Setzen und die definitive prothetische Versorgung von Einzelzahnimplantaten in nur 2 Sitzungen beim Chirurgen und 2 Sitzungen beim Prothetiker. Die Patientenzufriedenheit ist daher bezüglich der Behandlungsdauer hoch.
Kritik gab es in Ausnahmefällen wegen der Notwendigkeit von Abformungen.

Danksagung: Wir danken Herrn ZTM Mark Bultmann für die Anfertigung der Restauration.

Interessenkonflikte: Der Autor gibt an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag keine Interessenkonflikte bestehen. Als möglichen Interessenkonflikt außerhalb seines Beitrags gibt der Autor folgendes an: Honorare für Vorträge von der Zahnärztekammer und Fraga Studyclub.?

Literatur
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Abb. 1–10: Dieter Edinger

 

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Ausgabe: 02/2019
PRO & KONTRA Munddusche?

Munddusche ja oder nein? Diese Frage hat jeder schon einmal von seinen Patienten gehört. Ist die Munddusche ein notwendiges Tool, das dem Patienten vorhersagbar hilft? Dr. Alexander Müller-Busch sieht darin für Patienten ein zusätzliches Hilfsmittel, mit dem sie den Biofilm reduzieren können. Dr. Frederic Kauffmann vertritt die Gegenseite und schult seine Patienten lieber im Umgang mit Zahn- und Interdentalbürste.

 

Zum Thema:

Die häusliche Mundhygiene und regelmäßige Recalls sind Grundvoraussetzung für einen implantologischen Langzeiterfolg. Dabei steht sowohl dem Patienten zu Hause als auch der Behandlerin bzw. dem Behandler in der zahnärztlichen Praxis eine Vielzahl an Instrumenten und Geräten zur Verfügung. Mit Fokus auf die häusliche Mundhygiene unterscheidet sich die in der zahnärztlichen Praxis durchgeführte Reinigung in einem Punkt deutlich: Die Fachkraft reinigt mit Spezialinstrumenten und mit guter Sicht auf das zu reinigende Gebiet täglich mehrfach. Der Patient zu Hause dagegen steht gleich vor mehreren Herausforderungen: Zum einen fehlt ihm die Übersicht über die zu verwendenden Zahnpflegeutensilien und zum anderen schlicht die Erfahrung, wie neue oder auch altbewährte Produkte angewendet werden sollen. Umso wichtiger ist es, dass Zahnpflegeutensilien einfach und sicher angewendet werden können, um Patienten nicht zu frustrieren und um eine suffiziente Reinigung zu gewährleisten. Zahnbürsten sind zu Computern geworden: Drucksensoren, die traumatisches Putzen anzeigen, Timer, die uns signalisieren, welcher Quadrant wie lange geputzt werden soll, und Farbindikatoren in den Borsten, die einen Wechsel des Bürstenkopfs empfehlen. Was nützt all das, wenn die Zahnbürste nicht benutzt wird? Wie viel Technik und Mechanik braucht es?

Jedem Patienten wird eine adäquate Mundhygiene aus Zahnbürste kombiniert mit Zahnseide und Interdentalbürsten angeraten. Doch wie viele Patienten setzen diesen „Goldstandard“ wirklich zu Hause um? Oftmals geben Patienten zeitlichen Druck oder auch fehlende Kenntnisse im Umgang mit Zahnseide als Gründe für eine mangelnde Interdentalraumpflege an. Doch gerade all dem sollte bei der häuslichen Mundhygiene besondere Aufmerksamkeit zuteilwerden im Kampf gegen gingivale Entzündungen.
In Deutschland wurden Mundduschen von Parodontologen und Hochschulen kaum empfohlen. Dies mit dem Argument, dass in den meisten Studien keine signifikante Verringerung der mit Plaque-Färbetabletten eingefärbten Oberflächen nachgewiesen wurde. Bei den für diese Beurteilung herangezogenen Parametern handelt es sich immer um traditionelle Plaque-Indizes, die mit Färbemethoden bewertet wurden. Dadurch kann zwar der Einfluss der einzelnen Hygienemaßnahmen auf die Reduktion des Biofilms verdeutlicht werden, jedoch nicht die Veränderung der Zusammensetzung und Qualität des Biofilms.
In jüngeren Studien zur Effektivität von Mundduschen wurden die von Plaque besiedelten Zahnoberflächen mittels Rasterelektronenmikroskops untersucht und lassen somit Rückschlüsse auf die veränderte dreidimensionale Struktur des Biofilms zu. Dabei zeigt sich ein positiver Effekt – auch bei nur sehr kurzer Anwendung von 3 Sekunden – des Wasserstrahls von Mundduschen auf die von Plaque besiedelten Zahnoberflächen. Auch das Bleeding on Probing (BoP) um Implantate kann durch die Verwendung von Mundduschen signifikant reduziert werden.
Bei Empfehlungen zur Reinigung der Interdentalräume sollten Wasserstrahlgeräte nicht mehr ausgeschlossen werden, da ihr Nutzen in vielen Studien bewiesen wurde. Ob und in welchem Umfang Mundduschen zum Einsatz kommen, sollte individuell mit dem Patienten entschieden werden; seine Compliance und sein technisches Geschick sind dabei entscheidend. Da jedoch auch schon die sehr kurze Anwendung von Mundduschen einen positiven Effekt auf das BoP zeigt – auch in Kombination mit Zahnbürste und Interdentalbürste –, sollte speziell dem Implantatpatienten zur Anwendung geraten werden. Auch wenn nur ein kleiner Teil aller Patienten einen Nutzen von der Munddusche haben sollte: Sie verursacht keinen Schaden. Sich allein auf die Munddusche zu verlassen wäre nicht sinnvoll, aber als Zusatz ist die Munddusche eine sinnvolle Ergänzung. Gerade bei der steigenden Zahl immer älter werdender Patienten, die häufig Schwierigkeiten in der Handhabung von Interdentalbürsten oder Zahnseide haben, kann die Munddusche einen Ausgleich schaffen. Auch ist Munddusche nicht gleich Munddusche. Neuere Geräte mit speziellen Aufsätzen, die das Positionieren der Düse im Bereich der Approximalräume erleichtern und einen idealen Wasserdruck aufbauen, haben mit älteren Geräten wenig gemein.
Würden Interdentalräume um Implantate herum gar nicht gereinigt, hätte das schwerwiegendere Folgen, als wenn durch die Munddusche keine 100%ige Reinigung erfolgte. Selbst eine leichte Biofilmreduktion ist besser als nichts, und diese ist bereits ausreichend für eine signifikante Reduktion des BoP. Daher sollte die Munddusche neben Zahnbürste, Zahnseide und Interdentalraumbürste zum Standard bei der Reinigung um Implantate werden und vor dem Zähneputzen angewendet werden, um ein möglichst optimales Ergebnis zu erzielen.

Dr. Alexander Müller-Busch
Zahnarzt – BAG Dres. Müller-Busch,
Wildenhof, Drechsler
a.mueller-busch@web.de

 

Die vier am häufigsten verwendeten Zahnpflegeutensilien sind Zahnbürste, Interdentalbürsten, Zahnseide und Munddusche. Ist die Zahnbürste eher für die Reinigung der vestibulären, oralen und okklusalen Flächen gedacht, so sollen Interdentalbürsten, Zahnseide und Munddusche die häufig schwerer zugänglichen Bereiche zwischen den Zähnen/Implantaten vorhersagbar reinigen. Um eine möglichst optimale Reinigung der interproximalen Bereiche zu erzielen, ist – neben einem guten Training und der damit verbundenen korrekten Handhabung des Hilfsmittels – auch das Design des verwendeten Hilfsmittels wichtig. Denn: Ist dieses nicht in der Lage, suffizient zu reinigen, ist das Training wenig hilfreich.
Dass speziell um Implantate eine suffiziente häusliche Mundhygiene und regelmäßige Recalls wichtig sind, um das Periimplantitisrisiko zu senken, ist unumstritten. Umso wichtiger ist es, Patienten, die in der Regel maximal zweimal im Jahr (von 365 Tagen) eine Mundhygienedemonstration durch eine Fachkraft erhalten, Hilfsmittel an die Hand zu geben, die zuverlässig reinigen und in der Handhabung einfach zu erlernen sind. Nehmen wir einen Patienten mit hoher Compliance als Beispiel. Er putzt zwei- bis dreimal täglich mit einer fluoridhaltigen Zahnpasta für mindestens 3 Minuten und reinigt zusätzlich täglich die Interdentalräume. Die Zahnbürste ist ein einfaches Tool, dessen effektive
Verwendung ggf. durch Anfärbelösungen/
-Tabletten kontrolliert werden kann. Auch die fluoridhaltige Zahncreme – wenn auch um Implantate nicht unbedingt nötig – arbeitet zuverlässig über den Faktor Zeit.
Bei der Interdentalraumpflege verhält es sich jedoch etwas anders. Patienten verfügen über keine Kontrollmöglichkeiten und müssen ihrer Anwendung und dem verwendeten Produkt „blind“ vertrauen. Betrachten wir die einzelnen Produkte für die Zwischenraumreinigung genauer, fällt auf, dass die Munddusche ein relativ hohes Fehlerpotenzial hat und eine große Erwartungslücke hinterlässt. Die Munddusche, unabhängig davon, mit welcher Flüssigkeit, ist nicht in der Lage, Biofilm, der mechanisch entfernt werden müsste, zu entfernen. Interdentalbürsten und Zahnseide sind hier im Vorteil. Auch die Anwendung selbst ist deutlich schwieriger als vermutet. Der Wasserstrahl sollte idealerweise durch den Approximalraum hindurch. Durch eine fehlerhafte Angulation des Sprühkopfs kann die Flüssigkeit in alle möglichen Richtungen gepresst werden, die stark von der Idealrichtung abweichen. Interdentalbürste und Zahnseide haben hier ein besseres Feedback.
Um dem Großteil der Patienten zu helfen, sollten wir Hilfsmittel empfehlen, die, sofern sie überhaupt angewendet werden, auch einen messbaren Erfolg haben. Würde die Munddusche als zusätzliches Tool ohne Einfluss auf die Verwendung von anderen Mundhygienemaßnahmen eingesetzt, so könnte man damit argumentieren, dass größere Essensreste damit entfernt werden können und sie keinen Schaden anrichtet. Das Gegenteil ist jedoch der Fall. Die gesamte Zeit, die für die tägliche Mundhygiene benötigt wird, wird nun auch noch auf die Munddusche aufgeteilt. Angesichts der Tatsache, dass es Hilfsmittel wie Interdentalbürsten gibt, die nicht nur sicher angewendet werden können, sondern im Fall der Anwendung auch noch eine sichere und suffiziente Reduktion des Biofilms erreichen, ist die Verwendung von Mundduschen nicht anzuraten. Das „Frischegefühl“ verleitet dazu, auf weitere Reinigungsutensilien zu verzichten. Da die Reinigung speziell um Implantate für den Langzeiterfolg von besonderer Wichtigkeit ist, sollten um Implantate Interdentalbürsten oder bei Brückengliedern dickere Zahnseide eingesetzt werden.

Dr. Frederic Kauffmann
Universitätsklinikum Würzburg
Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie, Abteilung für Parodontologie
kauffmann_f@ukw.de

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Ausgabe: 02/2019
Augmentation mit Knochenplatten

Augmentation mit allogenen und autologen Knochenplatten und konsekutivem Relining im Split-Mouth Design

 

Dr. Jochen Tunkel, Dr. Luca de Stavola

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?
Der Wiederaufbau der knöchernen Strukturen bei ausgeprägten Knochendefekten war bisher immer mit intra- oder sogar extraoralen Knochenentnahmen verbunden. Allogener Knochen gibt dem Behandler die Möglichkeit, auch ohne Entnahme ausgeprägte Knochendefekte zu regenerieren. Wir stellen in diesem Artikel die Schalentechnik mit allogenen Knochenplatten im direkten Halbseitenvergleich zu autologen Knochenplatten dar und können ein gleichwertiges Ergebnis zeigen.

Hintergrund: Autologe Knochentransplantate unter Verwendung der Schalentechnik zeigen bei horizontalen und vertikalen Augmentationen geringere Resorptionen als Vollblocktransplantate. Eine bestehende Verfügbarkeitslücke von intra-oralem Knochen kann durch allogene kommerzielle Knochenplatten geschlossen werden. Die zweizeitige gesteuerte Knochenregeneration mit xenogenem Knochenersatzmaterial und Kollagenmembran als augmentatives Relining kann sowohl bei autologen als auch bei allogenen Knochentransplantaten unerwünschte Knochenumbauvorgänge im Rahmen des Bone Re-modelling verhindern. Der vorliegende Fallbericht zeigt die beidseitige vertikale Augmentation im atrophierten Unterkiefer mittels autologer und allogener Knochenplatten zur Verringerung der OP-Morbidität durch Vermeidung einer zweiten retromolaren Knochenentnahme.

Fallbericht: Bei einer 61-jährigen Patientin sollte im Unterkiefer beidseits bei ausgeprägter Knochenatrophie eine Implantat-prothetische Rehabilitation erfolgen. Um eine zweite retromolare Knochenentnahme zu vermeiden, wurde dazu eine Kombination aus allogenen und autologen Knochenplatten gewählt. Daher wurde der eine Quadrant mittels Schalentechnik mit autologen Knochenplatten, die kontralaterale Seite mit allogenen Knochenplatten aufgebaut. Nach 4-monatiger Einheilzeit erfolgte die Implantation mit simultaner gesteuerter Knochenregeneration als augmentatives Relining mit xenogenem Knochenersatzmaterial und Kollagenmembran. Die Implantate wurden nach einer weiteren Einheilzeit von 4 Monaten freigelegt.

Schlussfolgerung: Der vorliegende Fallbericht zeigt, dass sich vertikale Knochenaugmentationen sowohl mit autologen
als auch mit allogenen Knochenplatten vorhersagbar durchführen lassen. Die zweizeitige verzögerte Augmentation mit xenogenem Ersatzmaterial und Kollagenmembran führt zu einer Kieferkammoptimierung und mindert Knochenverluste infolge ausgeprägter Remodellingprozesse.

Schlüsselwörter: Knochenblockaugmentation, Schalentechnik, allogen, autolog, Implantat, Relining

Zitierweise: Tunkel J, de Stavola L: Augmentation mit allogenen und autologen Knochenplatten und konsekutivem Relining im Split-Mouth Design ? ein Fallbericht. Z Zahnärztl Implantol 2019; 36: 124–133. DOI 10.3238/ZZI.2019.0124–0133

 

EINLEITUNG

Zahnverlust aufgrund endodontischer oder parodontaler Probleme geht in der Regel auch mit einem Verlust knöcherner Strukturen einher. Die konsekutive Insertion eines Implantats bedarf daher mehr oder weniger aufwendiger Wiederherstellung knöcherner Strukturen [24]. Als Therapieverfahren zur Augmentation haben sich Knochenblocktransplantationen oder die Gesteuerte Knochenregeneration als vorhersagbar und erfolgreich in der dentalen Implantologie bewährt [48]. Dabei gilt derzeit der Aufbau mit autologem Knochen als Goldstandard in der Implantologie [6, 55].
Bei der sogenannten 3D-Rekonstruktion oder Schalentechnik handelt es sich um eine besondere Form der autologen Knochenrekonstruktion. Mittels dünner kortikaler Knochenblöcke werden zunächst die Konturen des Alveolarkamms wieder hergestellt und anschließend die entstandenen Spalträume mit autologen Knochenspänen gefüllt [22, 24]. Dabei lassen sich aufgrund einer beschleunigten Vaskularisation und Regeneration die Resorptionsprozesse auf das Transplantat beschränken, sodass die Kieferkammkontur vorhersagbar wiederhergestellt werden kann, bei einer Resorptionsrate von unter 10 % [12, 13, 26, 31]. Die geringen Resorptionsraten machen es sogar möglich, simultan bei vertikaler Knochenaugmentation Implantate zu inserieren [58]. Die Kurz- und Langzeitergebnisse nach Augmentation mithilfe der Schalentechnik zeigen nur geringe Komplikationsraten und ein stabiles Knochenlager auch nach 10-jähriger Liegedauer [23].
Neben der Verwendung der Schalentechnik gibt es auch die Möglichkeit, Resorptionsprozesse durch die Kombination aus Blocktransplantat mit Gesteuerter Geweberegeneration zu mindern [8, 59]. Hierbei konnte bei Vollblocktransplantaten die Resorption zwischen Augmentation und Implantation auf 5,5–7,2 % verringert werden [2, 8, 59]. Zehn Jahre nach der Implantation zeigte sich eine absolute Stabilität des Ergebnisses mit nur 0,8 % weiterer Resorption [2]. Ein Nachteil dieser Methode war aber die hohe Rate an Dehiszenzen von 9,5–27,2 % und die Tatsache, dass das xenogene Knochenersatzmaterial nicht knöchern einheilte, sondern bindegewebig eingeschieden wurde [8, 59]. Daher wurde die Methode von de Stavola & Tunkel dahin gehend modifiziert, dass die Augmentation in der Schalentechnik durchgeführt wurde, was zu einer deutlichen Verringerung der Resorption führte [13]. Anschließend wurde bei der Implantation eine zusätzliche GBR mit xenogenem Knochenersatzmaterial und Kollagenmembran durchgeführt. Bei dieser „augmentatives Relining“ genannten Methode konnte gegenüber dem Volumen bei der Augmentation ein zusätzlicher Knochengewinn von 17 % erreicht werden, und es zeigte sich klinisch und radiologisch die Inkorporation des Biomaterials in den aufgebauten Knochen. Eine weitere Resorption des aufgebauten Knochens bis zur prothetischen Versorgung trat nicht auf.
Heute liegt eine Vielzahl von Instrumenten und Möglichkeiten vor, intraoralen Knochen zu gewinnen [10, 11, 16, 17, 28]. Sowohl die Entnahme mit einer Mikrosäge als auch mit der Piezosurgery zeigt geringe Komplikationsraten, insbesondere im Bereich dauerhafter Nervschädigungen [16]. Trotzdem ist der Wunsch nach Vermeidung von Knochenentnahmen sowohl auf Patienten- als auch Behandlerseite groß, sodass die Mehrheit implantologisch tätiger Zahnärzte versucht, autologe Knochenentnahmen zu vermeiden. Ein weiterer, schwerwiegenderer Nachteil der autologen Knochentransplantation liegt in der Einschränkung der Menge des intraoral verfügbaren Knochens. Extraorale Knochenspenderareale hingegen bedeuten für den Patienten eine erhöhte Morbidität, ggf. Hospitalisation und eine Verlängerung der Therapiedauer [21]. Zum Ersatz des autologen Knochens wurde in den letzten Jahren insbesondere xenogenen Materialien ein hoher Stellenwert eingeräumt [9, 51]. Gerade bei vertikalen Augmentationen zeigen diese aber nur schlechte Regenerationsergebnisse bei hohen Komplikationsraten [33].
Allogene Knochentransplantate scheinen in der klinischen Anwendung dem autologen Knochentransplantat am nächsten zu kommen [32]. Dabei wurden allogene Transplantate zunächst als Knochenspäne, später auch als Knochenblöcke verwendet [27, 38, 41]. Im Zuge CAD/CAM-unterstützter Implantologie wurde es auch möglich, allogene Knochenblöcke nach präoperativer Diagnostik mittels DVT maßgerech zu fräsen und in einem vereinfachten chirurgischen Verfahren zu implantieren [54]. Allogene Vollblocktransplantate unterliegen aber vermutlich den gleichen Resorptionsprozessen wie autologe Vollblocktransplantate [6–8, 59, 60]. In einer systematischen Übersichtsarbeit wiesen allogene Transplantate bei horizontaler Augmentation ähnliche Gewinne wie autologe intraorale Transplantate auf, in der vertikalen Augmentation zeigten sich die autologen Transplantate aber überlegen [56]. Die Komplikationsrate liegt zudem bei allogenen Vollblocktransplantaten höher als bei autologen Knochentransplantaten [56]. Daher könnte die Verwendung von kortikalen allogenen Knochenplatten – ähnlich der Methode bei autologen Knochenplatten – sowohl die Resorptionsraten als auch die Komplikationsraten deutlich verbessern und das Problem des unzureichenden intraoralen Knochenangebots lösen.
Im vorliegenden Fallbericht wurden bei einer Patientin mit eingeschränkter Menge intraoral verfügbaren Knochens beidseitig im Unterkiefer eine vertikale Knochenaugmentation und eine zweizeitige Implantation mit augmentativem Relining durchgeführt. Dabei wurde eine Kieferhälfte mit autologen, die andere Seite mit allogenen Knochenplatten versorgt. Es zeigte sich eine gleichwertige Heilung auf beiden Seiten ohne Komplikationen und mit nur geringer Resorptionsrate.

 

FALLBERICHT

Die 61 Jahre alte Patientin wurde im Juni 2017 zur Implantation mit Knochenaufbau überwiesen. Die allgemeine Anamnese wies keine Besonderheiten auf, die die Operationsfähigkeit einschränkten. Die generalisierte Parodontitis Stadium II Grad B war vom Hauszahnarzt bereits mittels subgingivalen Debridements behandelt und die nicht erhaltungswürdigen Zähne waren entfernt worden. Es zeigte sich eine beidseitige Freiendsituation mit fehlenden Molaren im Unterkiefer mit vertikalem Knochendefekt von ca. 5 mm Höhenverlust (Abb. 1). Die benachbarten Prämolaren waren endodontisch versorgt, die apikalen Verhältnisse unauffällig. Im Rahmen der präoperativen Planung wurden die verschiedenen Therapieoptionen erörtert. Dabei wurde einem Knochenaufbau in der Schalentechnik der Vorzug gegeben. Da eine beidseitige Augmentation mit nur einer Knochenentnahme aufgrund des verfügbaren Volumens nicht möglich war, wurde der Patientin vorgeschlagen, nur eine Entnahme durchzuführen und die verfügbare Menge autologen Knochens durch allogene Knochenplatten zu ergänzen.
Zu Beginn des Eingriffs wurde eine Knochenentnahme im linken retromolaren Bereich durchgeführt (Abb. 2a–c). Dazu wurde mithilfe der Microsaw (Fa. Dentsply Sirona Implants, Mannheim) ein Knochenblock entnommen. Dieser wurde anschließend mithilfe dünner diamantierter Scheiben in der Länge geteilt. Diese Platten wurden danach mit einem Safescraper (Fa. Stoma, Tuttlingen) auf ca. 0,5 mm Dicke ausgedünnt, wobei gleichzeitig autologe Knochenspäne gewonnen wurden. Die hierdurch gewonnenen Platten wurden buccal und lingual in regio 35–37 mit 4 Mikroschrauben fixiert (Microscrew, Fa. Stoma, Tuttlingen). Der so geformte Bereich des Knochenlagers wurde abschließend mit den autologen Knochenspänen unter leichtem Druck gefüllt. Zuletzt erfolgten die stumpfe Mundbodenmobilisation und die buccale Periostschlitzung, um die Deckung des augmentierten Bereichs zu ermöglichen.
Anschließend erfolgte die Augmentation im 4. Quadranten. Dazu wurde zunächst eine allogene Knochenplatte (maxgraft cortico, Fa. Straumann GmbH, Freiburg, Deutschland) geöffnet und für 20 Minuten in sterile Kochsalzlösung eingelegt. In dieser Zeit erfolgte die Lappenpräparation in regio 45–47 (Abb. 3a–c). Die allogene Knochenplatte wurde entsprechend der anatomischen Situation geteilt und mittels 4 Mikroschrauben buccal und lingual im 4. Quadranten fixiert. Der entstandene Hohlraum wurde anschließend mit autologen Knochenspänen, die bei der Augmentation im 3. Quadranten übriggeblieben waren, gefüllt. Der Wundverschluss erfolgte analog zum Vorgehen auf der linken Seite.
Nach 4-monatiger Einheilzeit erfolgte die Wiedereröffnung im 3. und 4. Quadranten (Abb. 4). Dazu wurden auf beiden Seiten nach krestaler Inzision und Lappenbildung die eingebrachten Mikroschrauben entfernt. Anschließend wurden jeweils 2 Bone-Level-Tapered-Implantate mit SLActive-Oberfläche (Fa. Straumann GmbH, Freiburg, Deutschland) nach Angaben des Herstellers eingebracht. Nach Insertion der Implantate zeigte sich buccal und lingual von diesen ein ausreichendes Knochenangebot von ca. 1–2 mm Dicke. Nach buccaler Periostschlitzung wurde eine Kollagenmembran (Jason membrane, Fa. Straumann GmbH, Freiburg, Deutschland) am apikalen Periost mittels resorbierbarer Nähte fixiert. Der Kieferkammabschnitt wurde anschließend mit bovinem Knochenmaterial (cerabone, Fa. Straumann GmbH, Freiburg, Deutschland) in der Schichtstärke einer Partikelgröße (1,0–2,0 mm) abgedeckt. Darauffolgend wurde die Membran mit resorbierbaren Nähten auf der lingualen Lappenseite fixiert. Zuletzt erfolgte die plastische Deckung dieses augmentativen Relinings (Abb. 5a–c, Abb. 6a–c, Abb. 7a/7b).
Nach weiterer 4-monatiger Einheilzeit erfolgte die Freilegung der Implantate. Durch die zweimalige Augmentation des Bereichs hatte sich ein Defizit im Bereich der fixierten Mucosa eingestellt. Daher wurde im Rahmen der Freilegung eine Vestibulumplastik nach Kazanjian durchgeführt [20, 57]. Dazu wurde nach initialer Präparation eines supramuskulären Mucosalappens der Muskel in apikaler Richtung scharf vom Periost abgetrennt. Der Mucosalappen wurde anschließend mittels resorbierbarer Nähte am Periost fixiert. Zuletzt erfolgte durch Stichinzision die Freilegung der Implantate. Als Healing Abutments wurden konische Gingivaformer (Conical Shape, Fa. Straumann GmbH, Freiburg, Deutschland) mit einem Durchmesser von 6,5 mm eingesetzt (Abb. 8a–c, Abb. 9a–c).
Nach einer Einheilzeit von 6 Wochen wurde die prothetische Versorgung vom überweisenden Zahnarzt durchgeführt. Bei der Abschlusskontrolle zeigten sich stabile periimplantäre Knochenverhältnisse und ein ausreichendes Band an fixierter Mucosa bei klinisch entzündungsfreien Verhältnissen (Abb. 10a/10b, Abb. 11a/11b).


DISKUSSION

Im vorliegenden Fallbericht wurde bei einer Patientin mittels autologer und allogener Schalen ein vertikales Defizit im rechten und linken Unterkiefer aufgebaut. Durch Zuhilfenahme allogener Knochenplatten konnte eine zweite retromolare Knochenblockentnahme vermieden und somit das operative Trauma für die Patientin reduziert werden. Zudem bleibt die Möglichkeit, bei späteren Augmentationen auf einen zuvor nicht angetasteten retromolaren Knochenspenderbereich zurückzugreifen.
Autologe Knochentransplantate sind allgemein als Goldstandard in der augmentativen Chirurgie akzeptiert, insbesondere bei vertikalen Augmentationen [6, 55]. Dies ist auch auf die geringeren Komplikationsraten zurückzuführen [48]. Die größten Probleme bei autologen Vollblocktransplantaten sind die in der Literatur angegebenen Resorptionsraten von 21–25 % und die eingeschränkte Verfügbarkeit [6–8, 23, 39, 60]. Die Schalentechnik nach Khoury wurde entwickelt, um diese Probleme zu umgehen [22, 24]. Zum einen ermöglicht die Schalentechnik eine effiziente Nutzung des Knochenblocks, sodass bei gleichem Entnahmevolumen ein deutlich größeres Knochenvolumen augmentiert werden kann; zum anderen sind die Resorptionsraten bei dieser Technik durch Beachtung biologischer Heilungsprinzipien auf 5–9 % reduziert [13, 14, 43]. Die vertikale Augmentation im Allgemeinen wie auch die Schalentechnik im Speziellen sind technisch anspruchsvoll und verlangen ein hohes Maß an operativen Fähigkeiten [54]. Zudem bleibt das Risiko von Komplikationen bei den Knochenentnahmen, insbesondere der Nervschädigung, auch wenn dieses bei erfahrenen Behandlern in einer großen Nachuntersuchung als gering eingestuft werden konnte [23].
Die Verwendung allogener Knochenblöcke kann die intra- oder gar extraorale Knochenentnahme vermeiden und somit auch die Gefahr von Komplikationen und die Morbidität der Patienten verringern [40, 47]. Die klinischen Ergebnisse sind zum Teil vergleichbar mit autologen Transplantaten [25], jedoch sind allogene Materialien in ihrem biologischen Potenzial gegenüber autologen Blöcken eingeschränkt und sollten daher restriktiver bezüglich maximaler Defektrekonstruktion eingesetzt werden. Auch besteht die Möglichkeit, bei Verwendung von CAD/CAM-gefrästen, allogenen Knochenblöcken die Operationszeiten deutlich zu verringern [1, 19, 44, 54]. Allerdings muss, abhängig von Größe der Rekonstruktion und der Struktur des Transplantates, bei der Verwendung von allogenen Knochentransplantaten von gleichen, ggf. sogar bei vertikalen Augmentationen von höheren Resorptionsraten als bei autologen Knochentransplantaten ausgegangen werden [6–8, 56, 59, 60].
Positive Erfahrungsberichte für allogene Knochenblöcke liegen für ein breites Spektrum von Indikationen vor – zum Beispiel horizontale und vertikale Kieferkammaugmentationen [34, 36, 53], Rekonstruktionen nach Traumata [35, 37], Sinuslift bei geringer Restknochenhöhe [3, 52]; und sogar Kiefer-Gaumenspalten wurden bereits erfolgreich mit allogenen Blöcken versorgt [44]. Als häufigste Komplikationen wurden Membranexpositionen sowie Lockerungen der Osteosyntheseschrauben angegeben [29].
Dank der hohen Sicherheitsbestimmungen bei der Gewinnung und Prozessierung von humanen Gewebezubereitungen gehören bestätigte Berichte von Krankheitsübertragungen der Vergangenheit an [18]. Bei den Knochenpräparationen wird nach chemischer Desinfizierung und Gammabestrahlung ein pharmazeutisches Sterilitätslevel (sterility assurance level, SAL) von 10–6 erreicht. Das bedeutet, dass in weniger als einer von 1.000.000 Verkaufseinheiten ein lebensfähiger Keim enthalten sein darf [50]. Akute oder verzögerte Abstoßungsreaktionen von transplantierten Knochen sind nicht bekannt [15, 18, 45]. Eine immunologische Sensitisierung des Empfängers ist bei den geringvolumigen Augmentationen im dentalen Bereich nicht zu erwarten [46]. Die Aufbereitung, insbesondere weitestgehende Dezellularisierung, Desinfizierung, chemische und oxidative Behandlung sowie Entwässerung, hat maßgeblichen Einfluss auf das antigene Potenzial. Bei Bluttransfusionen gilt 1 ml Vollblut als notwendig für eine Sensitisierung, sofern keine Depletion der Leukozyten erfolgte. Tatsächliche Sensitisierungen nach Knochentransplantationen, die mit einer späteren Organspende interferiert haben, sind nur als Einzelfälle für kryokonservierten [30] bzw. fresh-frozen Knochen belegt [42]. Ein theoretisches Restrisiko auch bei dezellularisierten Knochen lässt sich dennoch nicht zu 100 % ausschließen.
Während die Verwendung von allogenem partikulärem Material sowie Blockformen in vielfachen Varianten publiziert wurde, finden sich jedoch nur wenige Hinweise auf die Verwendung von kortikalen allogenen Platten für die Schalentechnik.
Die hier verwendete Kombination von allogenen Knochenplatten mit autologen Knochenspänen stellt sich als vielversprechende Alternative zur vertikalen Knochenaugmentation dar. Zum einen ließe sich die Gefahr von Komplikationen bei der Knochenentnahme vermeiden, da lediglich Knochenspäne mithilfe eines Knochenschabers gewonnen werden müssten. Dabei kommt es, je nach benötigtem Volumen, zu einer geringeren Morbidität des Patienten, während die Gefahr von Nervläsionen quasi ausgeschlossen werden kann. Zudem lässt sich die Menge verfügbaren Knochenvolumens weitgehend uneingeschränkt erhöhen, sodass auch bei Augmentationen in allen 4 Quadranten ausreichend Material zur Verfügung stände. Der vorliegende Fallbericht zeigt, dass von einem ähnlichen Resorptionsverhalten der allogenen wie bei den autologen Knochenplatten ausgegangen werden kann. Somit ließe sich vorhersagbar ohne Notwendigkeit einer Überaugmentation der Alveolarfortsatz wiederherstellen, da von einer Resorptionsrate von 5–9 % ausgegangen werden kann [13, 14]. Selbst im Fall einer Resorption der dünnen allogenen Knochenplatte in einem Zeitraum nach der Implantation würde das Implantat nicht vollständig den buccalen Knochen verlieren, da es aufgrund der Schalentechnik im Bereich des autologen Knochens inseriert wurde. Somit ist auch eine verminderte Osseointegration nicht zu befürchten.
Ein weiterer Schritt bei der Verwendung allogener Knochenplatten wäre die komplette Vermeidung der Entnahme autologen Knochens. Dazu wäre die Verwendung allogener Spongiosachips möglich. Allgemein wird bei dieser Materialkombination noch die Verwendung einer Membran zur Abdeckung des Augmentats empfohlen. Es ist davon auszugehen, dass es zu einer erhöhten Komplikationsrate in Form von Dehiszenzen kommen würde, was Studien bei autologen Knochentransplantaten gezeigt haben [4, 5, 8, 49, 59]. Daher scheint die Kombination von allogenen Knochenplatten mit autologen Knochenchips einen hervorragenden Kompromiss darzustellen, Entnahmemorbidität und Komplikationsgefahr zu reduzieren, das Ergebnis auch bei vertikalen Augmentationen aber nicht zu kompromittieren.
Die zusätzliche Verwendung des augmentativen Relinings, des Überaufbaus mit xenogenem Knochenersatzmaterial und Kollagenmembran, setzt auf die Vermeidung von Knochenresorptionen im Zeitraum zwischen Implantation und prothetischer Versorgung, insbesondere in den ersten 24 Monaten nach Augmentation, in denen der Knochen einem kontinuierlichen Umbau unterliegt [13]. Bei Verwendung autologer Schalen zeigte sich im Zeitraum zwischen Implantation und 1 Jahr nach prothetischer Versorgung durch das Relining sogar ein zusätzlicher Volumengewinn von 17 % [13]. Dabei werden die bovinen Knochenpartikel radiologisch in den vorhandenen Knochen inkorporiert. Dies stellt eine Art Schutzschicht für den vertikal augmentierten Knochen und somit eine zusätzliche Sicherheit vor Knochenverlust dar. Der vorliegende Fallbericht zeigt, dass dieses augmentative Relining auch bei allogenen Knochenplatten durchgeführt werden kann. Dabei zeigten sich weder klinisch noch radiologisch Heilungsprobleme, und es deutete sich eine gute Integration des xenogenen Ersatzmaterials in den aufgebauten Knochen an. Selbst bei einer verlängerten Umbauzeit allogener Knochenplatten würde das Reliningmaterial vor unerwünschten, späten postoperativen Knochenverlusten schützen.


ZUSAMMENFASSUNG

Im vorliegenden Fallbericht konnte gezeigt werden, dass bei der vertikalen Knochenaugmentation die Schalentechnik sowohl mit autologen als auch mit allogenen Knochenplatten zu gleichwertigen Ergebnissen führt. Durch die zusätzliche Verwendung des augmentativen Relinings als Überaufbau mit xenogenem Knochenersatzmaterial und Kollagenmembran ist es möglich, den Knochen auch im Zeitraum nach Implantation und Prothetik vor späten Resorptionsprozessen zu schützen.

Danksagung: Dr. Jochen Tunkel dankt Herrn Dr. Benno Buchbinder für die Unterstützung bezüglich der fachlichen Hintergründe zu Allograft. Dr. Benno Buchbinder ist Angestellter der botiss medical AG.

Interessenkonflikte: Dr. Jochen Tunkel erhält Vortragshonorare von den Firmen botiss medical AG und Straumann Group und wurde von Dr. Benno Buchbinder von der Firma botiss medical AG bei diesem Beitrag fachlich unterstützt. Ansonsten bestehen keine Interessenkonflikte hinsichtlich der dargestellten Materialien und Methoden. Dr. Luca de Stavola hat keine Interessenkonflikte.?

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Ausgabe: 03/2019
Postoperative maxilläre Zyste

Seltene Komplikation nach externer Sinusbodenelevation: Bei rechtzeitiger Diagnose und Therapie bleibt die Implantatfunktion erhalten.

Prof. Dr. Dr. Elmar Esser, Dr. Stefan Hümmeke

 

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Postoperative maxilläre Zysten sind als seltene Spätkomplikationen im Antrumbereich nach operativen Eingriffen im Kieferhöhlenbereich mehrfach beschrieben. Überraschenderweise ist deren Manifestation nach externer Sinusbodenelevation weitgehend unbekannt. Unter Berücksichtigung der Pathogenese sowie der Operationsdichte dieser vielfach verwendeten Methode müsste eine maxilläre Zystenbildung nach Sinusbodenelevation häufiger zu beobachten sein.

 

Zusammenfassung: Die postoperative maxilläre Zyste (POMC), in der englischsprachigen Literatur auch als Mucocele, Surgical Ciliated Cyst, Respiratory Implantation Cyst oder Paranasal Cyst bezeichnet, tritt typischerweise als zunächst asymptomatische Spätkomplikation im Antrumbereich nach operativen Eingriffen im Kieferhöhlenbereich oder nach Trauma auf. Für die Pathogenese werden narbenbedingte Separationen in Kombination mit entzündlichen Prozessen mit einer typischen aus Osmose-Differenzen resultierenden Zystendynamik diskutiert. Eine zweite Theorie geht von der Transplantation von respiratorischer Schleimhaut im Zusammenhang mit operativen Eingriffen oder traumatischer Irritation aus. Als potenzielle Komplikation einer externen Sinusbodenelevation ist die maxilläre Zyste weitgehend unbekannt und seit der Erstbeschreibung von Misch et al. nur noch in 6 weiteren Fällen beschrieben. Diese relative Seltenheit erscheint verwunderlich, zumal wir im eigenen Krankengut 3 Fälle mit Zystenbildung beobachten konnten. Ein kausaler Zusammenhang mit einer intraoperativen Membranperforation scheint nicht zu bestehen. Wir beziehen daher die Zystenbildung in Analogie zur Septierungstheorie auf eine Nischenbildung im basal-nasalen Bereich des Kieferhöhlenbodens in Kombination mit einer postoperativ vergleichsweise häufigen temporären Membranschwellung. In dieser Zone wird insbesondere bei ungünstiger Winkelbildung, nicht zuletzt auch wegen der höheren Gefahr einer unbemerkten Perforation und deren schwieriger Deckung, die Membran nicht angehoben.

Wir empfehlen bei der regulären bildgebenden Kontrolldiagnostik, die potenzielle Manifestation einer Zyste zu beachten. Bei rechtzeitiger Diagnose wird diese Komplikation ohne Beeinträchtigung der Implantatfunktion regelhaft beherrscht. Darüber hinaus sollten die teilweise sehr ausgedehnten Latenzzeiten von postoperativen maxillären Zystenbildungen beachtet werden.

 

Schlüsselwörter: Postoperative maxilläre Zyste; Zyste nach Sinusbodenelevation; Spätkomplikationen nach Sinusbodenelevation

 

Zitierweise: Esser E, Hümmeke S: Postoperative maxilläre Zyste. Z Zahnärztl Implantol 2019; 36: 210–215.

 

DOI 10.3238/ZZI.2019.0210–0215

 

EINLEITUNG

Postoperative maxilläre Zysten sind als seltene Spätkomplikationen im Antrumbereich nach Kieferhöhlen-Operationen (Caldwell-Luc-Operation und andere Kieferhöhleneingriffe), Le-Fort-Osteotomien oder Traumata beschrieben. In einer umfangreichen Literaturübersicht fanden Niederquell et al. (2016) in 23 Publikationen 284 Patienten mit Bildung einer postoperativen maxillären Zyste (POMC). Die Literaturrecherche von Gonzales und Guzman (2017) listet 161 zusätzliche Fälle auf.

Die externe Sinusbodenelevation ist als Ursache für eine maxilläre Zystenbildung weitgehend unbekannt und im deutschsprachigen Schrifttum nicht beschrieben. Niederquell et al. fanden bei der pathoätiologischen Zuordnung nur in 0,7% der Fälle einen Zusammenhang mit einer vorangehenden Sinusbodenelevation. Wir konnten in der Literatur nur 7 Fälle mit einem entsprechenden Zusammenhang identifizieren (Tab. 1), fanden aber im eigenen Krankengut bereits 3 zusätzliche Fälle (Tab. 2). Daraus ergeben sich zwangsläufig Fragestellungen zu operationstechnischen Details der Sinusbodenelevation und zur Indikation eines bildgebenden Monitorings.

 

FALLBERICHTE

Wir fanden bei einem 46-jährigen Patienten 36 Monate nach beidseitiger externer Sinusbodenelevation mit simultaner Implantation im PSA-Übersichtsbild im linken Antrumbereich eine zystentypische Figuration von 1,4 cm Durchmesser (Abb. 1b). Laut OP-Protokoll hatte sich intraoperativ keine Membranperforation ergeben. Der Eingriff war allerdings durch eine partielle Septierung der linken Kieferhöhle operationstechnisch erschwert (Abb. 1a). Als Ersatzmaterial kam eine Mischung aus BioOss (Geistlich Biomaterials Vertriebsgesellschaft mbH, Baden-Baden) mit autologen Knochenspänen (Safe scraper) zur Anwendung. Die Implantate (System Nobel Active, Nobel Biocare Deutschland GmbH, Köln) wurden nach einem 6-monatigen Intervall belastet und waren voll funktionsfähig. Der Patient berichtete bei einer Routinekontrolle von einem leichtgradigen Druckgefühl im Bereich der linken Fossa canina. Aufgrund der PSA-Übersichtsaufnahme wurde die Diagnose maxilläre Zyste gestellt. Im OP-Situs fand sich eine typisch verdrängend wachsende Zyste mit allseitig intakter Knochenlamelle. Nach vollständiger Entfernung des Zystenbalgs wurde der resultierende Hohlraum mit allogenem Spongiosagranulat (Deutsches Institut für Zell- und Gewebeersatz, Gemeinnützige Gesellschaft mbH, Berlin) aufgefüllt. Der weitere Verlauf gestaltete sich innerhalb eines Kontrollintervalls von bislang 36 Monaten komplikationslos (Abb. 1c).

Bei einem 65-jährigen Patienten fand sich im PSA-Übersichtsbild eine ca. 1,2 cm große antrale Zystenbildung nach Sinusbodenelevation (Abb. 2c). Bei retrospektiver Fallbewertung mussten wir feststellen, dass die Zyste bei einer 32 Monate zuvor erstellten Bildgebung (Abb. 2b) bereits erkennbar war. Innerhalb des 32-monatigen Intervalls von der ersten röntgenologischen Auffälligkeit bis zur definitiven Diagnose war keine wesentliche Durchmesservergrößerung nachweisbar. Am OP-Situs fand sich wiederum ein typischer Zystenbalg mit knöcherner Begrenzung und einer Auskleidung mit respiratorischem Flimmerepithel. Die Therapie entsprach dem Vorgehen im Fall 1 und ist bislang ohne Nachweis für eine Rezidivbildung.

Eine 55-jährige Patientin war mit dem ästhetischen Ergebnis ihrer 32 Monate zuvor andernorts durchgeführten Implantatbehandlung mit simultaner Sinusbodenelevation nicht zufrieden und beklagte ein leichtes Druckgefühl im Bereich der Fossa canina. Das PSA-Übersichtsbild (Abb. 3a) zeigte eine typische 1,8 cm große Zystenbildung. Klinisch war eine leichte Schwellung mit „Pergamentknistern“ nachweisbar. Die sofortige Therapie bestand in der vollständigen Entfernung des Zystenbalgs und der Auffüllung des knöchern begrenzten Defekts mit allogenem Spongiosagranulat (Abb. 3b–3d). Der Heilungsprozess ist nach bislang 10-monatigem Verlauf komplikationslos. Auf Wunsch der Patientin erfolgte nach 6 Monaten die zusätzliche Eingliederung eines endständigen Implantats (Abb. 3e). Die histologische Untersuchung (Abb. 3f) ergab, wie in den beiden vorangehenden Fällen, eine mit respiratorischem Epihel ausgekleidete Zyste.

Allen Eigenbeobachtungen mit POMC ist eine offensichtlich komplikationslose externe Sinusbodenelevation mit Bildung eines Knochenfensters, Anhebung der basalen Kieferhöhlenschleimhaut ohne Perforation, simultaner Implantation und Auffüllung mit xenogenem Knochenersatzmaterial gemeinsam (Tab. 2). Die Zystenentwicklung verlief langsam-verdrängend, bewahrte aufgrund der relativ frühzeitigen Diagnostik die knöcherne Abgrenzung zur Kieferhöhle, war klinisch weitgehend asymptomatisch und hatte keine Beeinträchtigung der Implantatfunktion zur Folge. Nur in einem Fall fand sich eine Arrosion der Knochenlamelle im Bereich der Fossa canina. Die Zysten waren jeweils flüssigkeitsgefüllt und technisch einfach zu entfernen. Nach vollständiger Zystektomie war aufgrund der knöchernen Begrenzung eine Auffüllung mit Ersatzmaterial mit komplikationsloser knöcherner Konsolidierung bislang ohne Rezidivtendenz möglich. Histologisch waren alle Zysten mit respiratorischem Flimmerepithel ausgekleidet.

 

DISKUSSION

Die postoperative maxilläre Zyste (POMC), in der englischsprachigen Literatur auch „Mucocele, Surgical Ciliated Cyst, Respiratory Implantation Cyst oder Paranasal Cyst“ benannt, wurde erstmals von Kubo beschrieben. Sie ist in der Klassifikation Dentogene Zysten der WHO 2017 nicht gelistet, wird offensichtlich in Japan deutlich häufiger beobachtet [14] und tritt typischerweise mit einer im Einzelfall erheblich verzögerten Latenz als zunächst asymptomatische Spätkomplikation nach operativen Eingriffen an der Kieferhöhle oder nach Trauma auf. Erst nach vergleichsweise langer Persistenz werden klinische Erscheinungen wie Druckgefühl, Schwellung oder Auflösung angrenzender knöcherner Strukturen bis hin zu einem Exophthalmus auffällig. Die höchste Inzidenz besteht in der Altersgruppe zwischen 4. und 6. Dezennium [3]. Bildgebend findet sich eine typische Radioluzenz im Antrumbereich mit knöcherner Verdichtungszone mit und ohne Perforation zur Kieferhöhle. Die epitheliale Auskleidung des Zystenbalgs ist regelhaft durch kubisch-zylindrisches Flimmerepithel mit begleitenden Dysplasien in Kombination von kubischem Flimmerepithel und Plattenepthel sowie unterschiedlicher Zahl und Formatierung von Schleimzellen gekennzeichnet [17]. Das unterliegende Bindegewebe kann zellulär oder auch fibrotisch sein.

Für die Pathogenese werden narbenbedingte Separationen in Kombination mit entzündlichen Prozessen mit einer typischen aus Osmosedifferenzen resultierenden Zystendynamik innerhalb eines epithelisierten Hohlraums diskutiert. Diese Deutung basiert auf der relativen Häufung nach Kieferhöhlenoperation. Eine zweite Hypothese geht von der Transplantation respiratorischer Schleimhaut im Zusammenhang mit operativen Eingriffen oder traumatischer Schädigung des Kieferhöhlenbereichs aus. Unter diesem Aspekt wären die uni- oder auch bilateralen Zystenbildungen nach Le-Fort-Osteotomien [5, 7] sowie auch die sehr seltenen Zystenbildungen im Unterkiefer nach Genioplastik bei simultaner Le-Fort-Osteotomie [1] zu sehen.

Die postoperative, mit Flimmerepithel ausgekleidete maxilläre Zyste muss von der vergleichsweise häufigen Extravasationspseudozyste am Boden der Kieferhöhle abgegrenzt werden. Der Begriff „Mukozele“ wird irreführend sowohl für die Retentionspseudozyste als auch für die epithelialen Zysten im Nebenhöhlenbereich verwendet. Die populationsbezogene Prävalenz der POMC ist nicht bekannt. Sie wird in Japan aufgrund der hohen Sinusitisfrequenz auf 3–20 % geschätzt [8]. Im deutschsprachigen Schrifttum wird die epiheliale maxilläre Zyste unter dem Begriff Mukozele vornehmlich in der HNO-ärztlichen Literatur diskutiert. Sie betrifft zu etwa 60 % der Fälle die Stirnhöhle und zu ca. 30 % die Kieferhöhle [4]. Aufgrund der deutlich geringeren dentogenen Genese der Sinusitis maxillaris sowie der schleimhauterhaltenden Operationstechniken im Kieferhöhlenbereich ist die epitheliale Mukozele oder maxilläre Zyste in der oralchirurgischen oder MKG-chirurgischen Literatur weniger präsent.

Seit der Erstbeschreibung von Boyne und James stellt die externe Sinusbodenelevation ein weit verbreitetes Verfahren zur Kompensation des vertikal reduzierten Knochenangebots im posterioren Oberkiefer dar. Unter den diskutierten frühen (Blutung, Membranperforation, Implantatdislokation, Membranschwellung, Hämatosinus) und späten Komplikationen (Sinusitis, Materialdislokation, Implantatamigration, Kieferhöhlenfistel, Meningitis) ist die postoperative maxilläre Zyste (POMC) weitgehend unbekannt. Misch et al. berichteten erstmals von einer maxillären Zyste nach Sinusbodenaugmentation. In der Literatur fanden wir bislang nur 7 Fälle von POMC nach externer Sinusbodenelevation (Tab. 1). Ein kausaler Bezug zu einer iatrogenen Membranperforation scheint nicht zu bestehen [18]. In allen Berichten zu POMC nach Kieferhöhlenoperation, Le-Fort-Osteotomien oder Traumata ist jedoch von einer Perforation oder Transplantation von respiratorischer Kieferhöhlenschleimhaut auszugehen. Die Zysten wurden in der Regel nach einem längeren Zeitintervall nach Erstoperation (9–125 Monate) röntgenologisch oder klinisch auffällig.

Die Pathogenese der POMC nach Sinusbodenaugmentation ist mit einer Septierungstheorie insofern vereinbar, als die Membranelevation am Boden der Kieferhöhle zum nasalen Übergang möglicherweise unterbleibt und die nachfolgende Schwellung diese Nische mit intakter respiratorischer Schleimhaut verschließt. Diese Theorie wird gestützt durch DVT-Verlaufskontrollen nach Sinusbodenelevation [15] mit teilweise massiven Membranschwellungen und Migration von eingelagertem Material oder Dislokation des antralen Knochendeckels. Yamamoto et al. sehen daher in der Schleimhautschwellung den entscheidenden Mechanismus mit Verdrängung des Einlagerungsmaterials in Richtung des antralen Fensters und sekundärer Hohlraumbildung mit Einlagerung von Membrananteilen nach Abklingen der Schwellung und konsekutiver Zystendynamik.

Die relativ hohe Prävalenz der POMC in unserem Krankengut ist im Literaturvergleich auffällig. Dies könnte in der von uns favorisierten Technik begründet sein. Wir tragen das antrale Fenster zur Knochengewinnung weitgehend ab, bilden demnach keinen Knochendeckel, heben die basale Schleimhaut nur nach dem erforderlichen Augmentationsbedarf an und erreichen somit nur situationsgemäß die nasale Knochenlamelle. Dieses Vorgehen vermeidet insbesondere bei ungünstiger Winkelbildung von unter 45° zwischen Kieferhöhlenboden und nasaler Lamelle eine unbemerkte und nur eingeschränkt reparable Perforation, induziert jedoch die höhere Wahrscheinlichkeit einer „Nischenbildung“. Für die bislang 964 in unserer Praxis durchgeführten externen Sinusbodenelevationen, die in 89,1 % der Fälle mit simultaner Implantatation erfolgten, konnten wir bislang folgende postoperativen Komplikationen dokumentieren: Implantatdislokation (n = 2), Sinusitis maxillaris (n = 3), Fistelbildung (n = 1), Implantatmigration (n = 1) und POMC (n = 2). Diese Angaben stützen sich allerdings nur auf die Patientenfälle mit Rücklauf in unsere Praxis. Wir werten die externe Sinusbodenelevation aufgrund des vergleichsweise niedrigen Risikopotenzials als sicheres und effektives Verfahren für die Kompensation des vertikal reduzierten Knochenangebots im Bereich der posterioren Maxilla.

Bei der hohen Anwendungsfrequenz der externen Sinusbodenelevation muss die vergleichsweise geringe Prävalenz der POMC – insbesondere im Vergleich zu den übrigen pathogenetischen Induktoren einer maxillären Zystenbildung – überraschen. Die „Dunkelziffer“ aufgrund eines fehlenden bildgebenden Monitorings oder auch die klinische Erfahrung, dass transkrestale Irritationen (z.B. Wurzelspitzenresektion im Molarenbereich, Mund-Antrum-Perforation, Membranperforation durch Implantatinsertion) offensichtlich keine oder noch seltenere Zystenbildung initiieren, könnte eine mögliche Begründung darstellen. Daraus ergeben sich auch zusätzlich positive Aspekte für die „interne“ (transkrestale) Sinusbodenelevation.

Zusammenfassend empfehlen wir, bei der regulären postoperativen bildgebenden Kontrolldiagnostik die potenzielle Manifestation einer postoperativen maxillären Zyste zu beachten. Bei frühzeitiger Diagnostik und Therapie ist der Erhalt der Implantatfunktion regelhaft und ohne Irritation angrenzender Strukturen möglich. Darüber hinaus sollte die in Einzelfällen sehr lange Latenzzeit bis zur klinischen Manifestation einer POMC berücksichtigt werden.

 

Interessenkonflikte: Der Autor Elmar Esser hat Vortragshonorare der Fa. Nobel Biocare Deutschland GmbH, Köln, und der Fa. Argon Dental Vertriebsgesellschaft GmbH & Co KG, Bingen (Vertrieb für allogene Knochenzubereitungen der Deutschen Gesellschaft für Zell- und Gewebeersatz, Gemeinnützige Gesellschaft mbH, Berlin), erhalten. Der Autor Stefan Hümmeke war mehrfach auf Honorarbasis als Vortragender für die Fa. Nobel Biocare Deutschland GmbH, Köln, tätig.

 

Literatur

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Ausgabe: 03/2019
Vereinfachte Augmentation

Osteoplastik unter Verwendung von Osteosyntheseplatten, Distanzhülsen und autologem partikulärem Knochen

Dr. Dr. Jürgen Roese

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

In diesem Beitrag wird ein zeitsparendes, vielseitig einsetzbares, kostengünstiges und sicheres Augmentationsverfahren bei transversalem Knochendefizit vorgestellt.

Zusammenfassung: Für Augmentationen kann autologer partikulärer Knochen verwendet werden, wenn das Volumen durch Osteosyntheseplatten formstabil gehalten wird. Diese Therapieoption ermöglicht eine simultane Implantation und führt reproduzierbar zu guten Ergebnissen, wenn zwischen Implantat und Osteosyntheseplatte ein Abstand von mindestens 2 mm sicher eingehalten wird und das System stabil ist. Im Rahmen dieses Fallberichts wird eine Modifikation der Methode vorgestellt, bei der Distanzhülsen zur Abstandswahrung zwischen Osteosyntheseplatte und Knochenoberfläche eingesetzt werden. Diese Modifikation vereinfacht das Verfahren und gewährleistet einen definierten Abstand der Osteosyntheseplatte zum Implantat.

Schlüsselwörter: Augmentation des Alveolarfortsatzes; autologe Knochentransplantate; dentale Implantate

Zitierweise: Roese J: Vereinfachte Augmentation. Osteoplastik unter Verwendung von Osteosyntheseplatten, Distanzhülsen und autologem partikulärem Knochen. Z Zahnärztl Implantol 2019; 35: 216?220

DOI 10.3238/ZZI.2019.0216?0220

EINLEITUNG
Die Verwendung von autologem partikulärem Knochen als Augmentat führt bei der Rekonstruktion eines defekten oder atrophen Alveolarkamms zu sehr guten Ergebnissen. Voraussetzung ist aber, dass der partikuläre Knochen volumenstabil bleibt. Dies kann z.B. durch dünne Knochenschalen erreicht werden, die mit speziellen Schrauben auf Distanz zum vorhandenen Knochen befestigt werden [1]. Als alternatives Konzept wurde die Verwendung von Osteosyntheseplatten als Platzhalterkonstruktion vorgestellt [5]. Dieses Verfahren hat die Vorteile, dass weniger Knochen beim Patienten entnommen werden muss und dass die Implantate simultan gesetzt werden können. Voraussetzung für den erfolgreichen Einsatz des Verfahrens ist unter anderem, dass zwischen Implantat und Osteosyntheseplatte ein Abstand von mindestens 2 mm sicher eingehalten wird [5] und das System stabil ist. Der Abstand ist erforderlich, um die abgeschabten relativ voluminösen Knochenspäne interponieren zu können. Bei schmalen Kieferkämmen ist es häufig schwierig, den geforderten Abstand zwischen Implantat und Osteosyntheseplatte bei gleichzeitiger Gewährleistung einer ausreichenden Stabilität einzuhalten. Im vorgestellten Fall wurden die Osteosyntheseschrauben durch Distanzhülsen aus Titan geführt, die als Abstandshalter zwischen Osteosyntheseplatte und Knochen platziert wurden (Abb. 1–2).

DISTANZHÜLSEN
Die im vorgestellten Fall verwendeten Hülsen sind mittels 3D-Drucks (SLM Solutions Group AG, Lübeck, Deutschland) aus Titan grade 23 (TiAl6V4) hergestellt worden. Die Hülsen wurden mit einem Innendurchmesser von 1,5 mm und einer Wandstärke von 1,0 mm in den Längen 2, 3, 4, 5 und 6 mm gemäß entsprechender STEP 3D-CAD-Dateien gedruckt. Die Sterilisation der Hülsen erfolgte in der praxiseigenen Aufbereitungseinheit für Medizinprodukte. Bei diesen wie beschrieben hergestellten und aufbereiteten Hülsen handelt es sich um Medizinprodukte aus Eigenherstellung. Die geforderte Konformitätserklärung für Medizinprodukte aus Eigenherstellung gemäß § 12 MPG und § 7 Abs. 9 MPV wurde abgegeben und eine Dokumentation angelegt. Im Rahmen der Patientenaufklärung wurde – zusätzlich zur üblichen Risikoaufklärung – darauf hingewiesen, dass als mögliche unerwünschte Auswirkungen durch den Einsatz der Hülsen allergische oder Unverträglichkeitsreaktionen auf Legierungsbestandteile oder eventuelle Verunreinigungen nicht ausgeschlossen sind.

KASUISTIK
Eine 74-jährige gesunde Patientin mit einer Freiendsituation im ersten Quadranten distal von 11 wurde zur Implantatinsertion überwiesen. Geplant war eine festsitzende implantatgetragene Versorgung auf 3 Pfeilern. Die initiale Planung sah eine Positionierung in den Regionibus 016, 014 und 012 vor. Bereits die klinische Untersuchung ließ vermuten, dass von 015 bis 012 ein ausgeprägtes transversales Knochendefizit vorlag. Eine präoperative dreidimensionale Röntgendarstellung wurde nicht durchgeführt. Die Patientin wurde in Lokalanästhesie und mit einer leichten Sedierung (7,5 mg Midazolam sublingual) operiert. Sie erhielt eine perioperative Antibiotikaprophylaxe (Amoxicillin 3 × 1g) über 5 Tage beginnend am OP-Tag. Nach Darstellung des OP-Gebiets von 018 bis 21 unter crestraler bzw. marginaler Schnittführung zeigte sich ein erhebliches transversales Knochendefizit von 015 bis 012. Die Entnahme der Knochenchips erfolgte mit einem Knochenschaber (Safescraper Twist, Geistlich, Wolhusen, Schweiz) an der Kieferhöhlenwand rechts sowie an der Linea obliqua mandibulae rechts. Die Knochenchips wurden mit aspiriertem Blut aus dem OP-Gebiet getränkt. In Regio 016 erfolgte ein offener Sinuslift mit autologem partikulärem Knochen. Zur Volumenvermehrung wurde dort zusätzlich ß-Tricalciumphosphat (Cerasorb M, Curasan, Kleinostheim, Deutschland) verwendet. Anschließend wurden Conelog Screw-Line-Implantate (Camlog, Wimsheim, Deutschland) inseriert (Abb. 4). Abweichend von der Planung wurde das mittlere Implantat in Regio 013 gesetzt, da so die Anpassung (zur Vermeidung von Druckbelastungen in den augmentierten Regionen) des überwiegend tegumental getragenen Interimsersatzes praktikabler erschien. Es folgte die Platzierung und Befestigung einer Osteosyntheseplatte in Regio 014–012. Dazu wurde eine gerade 24-Loch-1.2-Mikroplatte (Stryker, Kalamazoo, USA) auf die jeweils gewünschte Länge reduziert, konturiert und mit 1,2-mm-Schrauben in den Längen von 6–8 mm (Stryker, Kalamazoo, USA) befestigt. Um einen definierten Abstand von 2 mm zwischen Implantatoberfläche und Osteoystheseplatte zu sichern, wurden 3 der 5 verwendeten Schrauben durch Distanzhülsen von je 3 mm Länge (Abb. 5) geführt. Dann wurden die Knochenchips eingebracht (Abb. 6). Abschließend erfolgten eine Periostschlitzung und die plastische Deckung. Der Interimsersatz wurde in den augmentierten Regionen ausgeschliffen.
13 Wochen später erfolgte die Freilegungsoperation zusammen mit der Metallentfernung (Abb. 9–14). Die aufgerauten Implantatanteile waren vollständig knöchern gefasst, die Deckschrauben vollständig (Regio 013) bzw. teilweise (Regio 012) knöchern überwachsen. Die Distanzhülsen konnten nach Entfernung der Platte und der Schrauben problemlos wieder entfernt werden (Abb. 12). Nach Austausch der Deckschrauben durch Gingivaformer, Wundverschluss und Ausschleifen des Interimsersatzes wurde die Patientin zur weiteren Versorgung an die überweisende prothetisch tätige Kollegin verwiesen.

DISKUSSION UND FAZIT
Als alternative Therapieoption für Osteoplastiken wurde die Verwendung von autologem partikulärem Knochen in Verbindung mit Osteosyntheseplatten vorgestellt [3, 5]. Ein wesentlicher Vorteil dieses Verfahrens gegenüber anderen Augmentationsmethoden liegt darin, dass fast immer simultan implantiert werden kann. Abgeschabter autologer partikulärer Knochen enthält funktionsfähige Zellen, die unter anderem die Fähigkeit zur Abgabe von Wachstumsfaktoren haben [4]. Nach
9 Monaten Einheildauer kann ein fast vollständiger Ersatz der transplantierten Knochenpartikel durch reifen lamellären Knochen nachgewiesen werden [6]. Augmentierter autologer partikulärer Knochen weist auch nach 10 Jahren nicht mehr periimplantäre Resorption auf als ursprünglich vorhandener Knochen [8]. Bei gesichertem Volumenerhalt des partikulären Knochens durch eine Platzhalterkonstruktion kann meist auf eine zusätzliche Barrieremembran verzichtet werden. So kann das seit Langem bekannte knochenregenerative Potenzial des gut vaskularisierten Periosts mit einer hohen Konzentration an osteogenen Progenitorzellen genutzt werden. Es wird angenommen, dass die direkte Periostbedeckung für eine schnellere Vaskularisation des Augmentats förderlich ist [2, 7]. Durch die Möglichkeit der simultanen Implantatinsertion und die schnelle und zuverlässige knöcherne Durchbauung kann die prothetische Versorgung bereits 2 bis 3 Monate nach Behandlungsbeginn erfolgen [5].
Zum Zeitpunkt der hier vorgestellten Kasuistik hat der Verfasser etwa 200 Fälle nach dieser Methode operiert. Dabei konnten Faktoren herausgestellt werden, die zu unbefriedigenden Ergebnissen führen können. Dazu zählen insbesondere Instabilitäten der Platzhalterkonstruktion (Osteosyntheseplatten und -schrauben) sowie ein ungenügender Abstand (weniger als 2 mm) zwischen Osteosynthesematerial und Implantatoberfläche. Bei schmalen Kieferkämmen ist es häufig schwierig, den geforderten Abstand zwischen Implantat und Osteosyntheseplatte bei gleichzeitiger Gewährleistung einer ausreichenden Stabilität einzuhalten. Zur Abstandswahrung kann die Platte entsprechend vorgebogen werden. Dies ist aber, insbesondere bei breiteren Defekten, mit Stabilitätseinbußen verbunden. Eine Hilfe bei der Einhaltung des Abstands zwischen Implantatoberfläche und Osteosyntheseplatte können (Distanz-)schrauben sein, die der Platte als Auflage dienen. Dies geht aber mitunter zulasten der Stabilität. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, die Platte auf einem oder mehreren abgetrennten 1-Loch-Plattenstücken quasi als Unterlegscheibe zu lagern. Nachteilig sind dabei das Handling und die relativ große Auflagefläche.
Die beschriebenen Varianten (Vorbiegung der Osteosyntheseplatte, Abstützung auf Schrauben, Abstützung auf „Unterlegscheiben“) funktionieren nicht in allen Anwendungsbereichen zuverlässig. Gesucht wurde eine Methode, die Osteosyntheseplatte sicher und reproduzierbar sowie stabil in der gewünschten Distanz zu befestigen.
Durch den Einsatz von Distanzhülsen zur Abstandswahrung zwischen Osteosyntheseplatte und Knochenoberfläche kann das Indikationsspektrum der Augmentationsmethode erweitert werden. Das Verfahren wird einfacher anwendbar und sicherer. Mithilfe der Distanzhülsen kann für jede eingebrachte Schraube der optimale Abstand individuell eingestellt werden. Gleichzeitig trägt jede eingebrachte Schraube zur maximalen Verankerung bei.
Die bei der Entfernung der Hülsen verbleibenden Defekte in den augmentierten Arealen stellen nach Auffassung des Verfassers kein Problem dar, da eine spontane Ossifikation, ähnlich wie bei Resektionsdefekten im Rahmen von Wurzelspitzenresektionen, zu erwarten ist. Zudem werden künftig aus Reintitan (Grade 4) gedrehte Hülsen mit glatter Oberfläche verwendet, die kleinere Defekte hinterlassen werden.

Danksagung: Der Verfasser bedankt sich bei der SLM Solutions Group AG, Lübeck, für die Herstellung der Titanhülsen, bei Rechtsanwältin Julia Stricker und Dr. jur. Jürgen Christoph, Ratzeburg, für die juristische Beratung im Zusammenhang mit der Verwendung von Medizinprodukten aus Eigenherstellung sowie bei Herrn Rüdiger Bachorski, Lübeck, für die Erstellung der STEP-3D-CAD-Dateien und die Anfertigung der Grafiken. Ein besonderer Dank gebührt auch Herrn Dr. Dr. Michael Bunte für die kritische Durchsicht des Manuskripts.?

Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt im Zusammenhang mit seinem Beitrag besteht.

Literatur

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