Praxis

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AUS DER PRAXIS FüR DIE PRAXIS
Ausgabe: 04/2017
Parodontale Lappentechniken

Priv.-Doz. Dr. Stefan Fickl

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?
Weichgewebsmanagement wird in der Parodontologie und Implantologie immer wichtiger, um die Weichgewebsverhältnisse zu optimieren. Ein paar Tricks können Ihnen helfen, die Heilung nach solchen Eingriffen zu verbessern.

Einleitung

Parodontale Lappentechniken finden in der chirurgischen Parodontaltherapie Anwendung. In diesem Zusammenhang kann zwischen der klassischen Parodontalchirurgie zur Behandlung von parodontalen Läsionen und der plastischen Parodontalchirurgie zur Behandlung von Rezessionsdefekten unterschieden werden. Darüber hinaus finden heute parodontale Lappentechniken auch in der Implantologie Anwendung, insbesondere bei der Verbesserung der Weichgewebsverhältnisse um dentale Implantate. Ziel dieses Beitrages ist es, klinische Tipps für die chirurgische Parodontaltherapie zu präsentieren.

Klassische Parodontalchirurgie

Die klassische Parodontalchirurgie verwendet in der Regel Zugangslappentechniken, um Wurzeloberflächen zu reinigen, parodontale Defekte zu degranulieren oder Gewebsüberschüsse zu entfernen. Hierbei stellt es sich häufig schwierig dar, saubere Lappenränder zu präparieren. Dies ist insbesondere deswegen wichtig, weil der Lappenrand einer der entscheidenden Faktoren für eine primäre Gewebsheilung ist. Passen Lappen postoperativ nicht zusammen oder kommt es zu einer Nekrose des Lappenrandes ist in der Regel sekundäre Wundheilung die Folge. Dadurch entstehen erhöhte postoperative Beschwerden für den Patienten und eine größere postoperative Wundschrumpfung. In diesem Zusammenhang spielt die Inzision für die spätere Lappenpräparation und auch den späteren Wundverschluss eine entscheidende Rolle. Angeschrägte Inzisionen (bevelled-incisions) neigen zu erhöhter Nekrosegefahr und sind daher im Bereich der parodontalen Lappentechniken, z.B. Access-Flaps, nicht zu empfehlen. Daher gilt die Richtlinie für alle Inzisionen im Bereich der parodontalen Lappentechniken, dass der Winkel des Skalpells 90 Grad zur Gewebsoberfläche geführt werden sollte, um so einen ausreichend dimensionierten Lappenrand zu gewährleisten. Ein suffizienter Lappenrand lässt sich atraumatischer heben und später leichter beim Nahtverschluss wieder adaptieren. Sind jedoch die Wundränder durch eine angeschrägte Inzision bereits dünn, ist das Präparieren des Lappens schwierig und traumatisch. Das Readaptieren ist dann ebenfalls kompliziert und erhöht postoperativ das Nekroserisiko. Die ? Abbildungen 1 und 2 zeigen die senkrechte Schnittführung zur Behandlung eines parodontalen Defekts und die Reposition des Lappens in der ursprünglichen Position mit Nähten.

Plastische Parodontalchirurgie

Die plastische Parodontalchirurgie umfasst die Deckung von gingivalen Rezessionen und den Aufbau von Weichgewebsvolumen oder -menge um Zähne. Dies sind in der Regel elektive Eingriffe, die auch gerade im Frontzahnbereich hohen ästhetischen Anforderungen gerecht werden müssen. Daher spielt die vorhersagbare Heilung mit minimalem Komplikationsrisiko eine große Rolle. Viele Komplikationen im Rahmen der Rezessionsdeckung kommen durch eine zu hohe Lappenspannung zu Stande. Durch eine erhöhte Lappenspannung kommt es zu Komprimierung der Blutgefäßsituation des Lappens durch den Nahtverschluss und somit zu einer Minderversorgung der Lappenränder und gegebenenfalls der darunterliegenden Transplantate. Dies kann zur Nekrose und damit zum Misserfolg führen. Durch eine Spaltlappenpräparation und Verkleinerung der Basis z.B. beim koronalen Verschiebelappen kann diese Lappenspannung verringert werden. Auch können zusätzliche Nahttechniken wie z.B. eine horizontale Matratzennaht dafür sorgen, dass die Spannung aus den Lappenspitzen in den gesamten Lappen übertragen wird. Klinische Daten zeigen klar, dass die Lappenspannung einen signifikanten Einfluss auf die Deckungswahrscheinlichkeit bei der Rezessionsdeckung hat [2]. Zur Überprüfung der Lappenspannung eignet sich das Nahtmaterial. Burkhardt et al konnten klar zeigen, dass der Faden bei zu starker Spannung reißt, wenn Nahtmaterialien der Stärke 6–0 oder 7–0 angewendet werden [1]. Dies ist für den Kliniker ein Indikator, dass die Spannung auf den Lappen zu hoch ist, und es sollte dann eine weitere Gewebsentlastung vor dem Nahtverschluss erfolgen. Daher bietet es sich bei der plastischen Parodontalchirurgie an, mit dünnen monofilen Nähten den Nahtverschluss anzustreben, und dies als Indikator für eine korrekte Lappenspannung zu verwenden. Die ? Abbildungen 3 und 4 zeigen einen doppelten lateralen Verschiebelappen, bei dem der Nahtverschluss mit einer Kombination aus 6–0 und 7–0 Polypropilene durchgeführt wurde. Die Abheilung nach 7 Tagen zeigt eine komplette Vaskularisation der Gewebe.

Plastische Implantatchirurgie

Implantate in der ästhetisch kritischen Zone sind komplex und technik-sensitiv. In der Regel muss eine Kombination aus hart- und weichgewebigen Aufbauten durchgeführt werden. Um beispielsweise bei einer hartgewebigen Augmentation gleichzeitig die Weichteilsituation zu verbessern und die Chance auf primäre Einheilung des Knochenaufbaus zu erhöhen, können Weichgewebstransplantate, z.B. subepitheliale Bindegewebstransplantate, verwendet werden. Hierbei werden Bindegewebstransplantate über dem Augmentat und unter dem Lappen appliziert und mit Matratzennähten palatinal unter den Lappen gezogen. Die ? Abbildungen 5, 6 und 7 zeigen die Anwendung von weichgewebsaugmentativen Verfahren zum Zeitpunkt der Augmentation und die Situation 2 Wochen postoperativ (? Abb. 8) mit einem suffizienten Verschluss der Weichteile und gleichzeitig einer guten Augmentation des Gewebsvolumens.

Zusammenfassung

Der Erfolg von parodontale Lappentechniken hängt von vielen Faktoren ab. Ein in der Literatur beschriebener Effekt ist der sogenannte „Center-Effekt“. Dies bedeutet, dass die individuelle Erfahrung des Chirurgen in der Einschätzung des Falls und der operativen Durchführung von großer Wichtigkeit ist. Im Rahmen dieses kurzen Artikels kamen einige klinische Aspekte zur Sprache, z.B. die Lappenspannung, die Dicke der Lappenränder und die gleichzeitige weichgewebliche Augmentation, die die Vorhersehbarkeit der Therapie verbessern können.?

Interessenkonflikt: Für Priv.-Doz. Dr. Stefan Fickl besteht kein Interessenkonflikt.

Literatur
Burkhardt R, Lang NP: Role of flap tension in primary wound closure of mucoperiosteal flaps: a prospective cohort study. Clin Oral Implants Res 2010; 21: 50–54. doi:10.1111/j.1600–0501. 2009.01829.x
Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C, Nieri M, Saletta D, Cairo F, Cortellini P: Coronally advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus flap without tension: a randomized controlled clinical study. J Periodontol 2000; 71: 188–201. doi:10.1902/jop.2000.71.2.188
Abb. 1–8: Stefan Fickl

 

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Ausgabe: 04/2017
PRO & KONTRA

Digitale Abformung

Zum Thema:

Die Digitalisierung hat bereits viele Bereiche unseres zahnmedizinischen Alltags erobert. Während in der Zahntechnik die digital unterstützte Herstellung von Zahnersatz in den meisten Laboren bereits der „Goldstandard“ ist, etablieren sich immer mehr Systeme auch in der zahnärztlichen Praxis. Die Möglichkeiten der Qualitätskontrolle und -verbesserung in der konventionellen und implantatprothetischen Zahnheilkunde sind eine wünschenswerte Entwicklung. Trotzdem wird die konventionelle Abformung mit Alginat, Silikon, Polyether oder Hydrokolloid auch heute noch in den meisten Zahnarztpraxen genutzt. Bei einem eingespielten Team funktioniert dies reibungslos. Von einem effizienten, digitalen Workflow kann derzeit noch keine Rede sein. Ein Versagen der Technik ist besonders tragisch. Häufig geht dann gar nichts mehr und der Frust ist schnell groß. Eine intuitive Problemlösung ist undenkbar und nur mit ausreichend Support seitens der Firmen möglich. Nicht alle Firmen leisten dies. Eine Umstellung in die digitale Abformung bedeutet erst einmal eine Investition in Zeit und Kosten. Damit sich dies rechnet, muss der Einsatz bei einem entsprechend umfangreicheren Indikationsspektrum möglich sein. Die Qualität des Zahnersatzes darf in keinem Fall schlechter sein als bei einer konventionellen Abformung.

 

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Ausgabe: 01/2017 - Peer W. Kämmerer - Malte Scholz - Ingo Buttchereit
Umfangreiche regenerative Periimplantitistherapie

Ziel: Ziel der vorliegenden Falldarstellung ist die Beschreibung einer komplexen regenerativ-chirurgischen Periimplantitistherapie.

Material und Methode: Bei einer 70-jährigen Patientin vor Bisphosphonattherapie mit Periimplantitis an 7 Implantaten im Oberkiefer wurde eine erfolgreiche Periimplantitistherapie, bestehend aus einer Umarbeitung der Prothese, einer supra- und subgingivalen Reinigung sowie einer photodynamisch aktivierten Therapie, durchgeführt. Anschließend erfolgten die chirurgische Degranulation des periimplantären Gewebes mit einer kombiniert mechanischen/chemischen Reinigung der exponierten Implantatoberflächen sowie eine Augmentation mit Knochenersatzmaterial und eine abschließende Weichgewebskorrektur mittels xenogener Membran.

Schlussfolgerung: Mittels des vorgestellten Protokolls zur Periimplantitistherapie lassen sich gute Ergebnisse erzielen und ein Implantaterhalt kann auch in kritischen Situationen erreicht werden.

Objective: Aim of this case report is the description of a complex regenerative therapy of peri-implantitis.

Material and methods: A 70-year old patient before therapy with bisphosponates and peri-implantitis at 7 maxillary implants was successfully treated. The therapy consisted of revision of the prosthesis, a supra- and subgingival scaling and a photodynamic activated therapy. This was followed by surgical degranulation of peri-implant tissue with a combined mechanical/chemical cleaning of the exposed implant surfaces, augmentation with bone substitute material and a final soft tissue augmentation with a xenogenic membrane.

Conclusion: By means of this protocol, treatment of peri-implantitis can be conducted with good results even in critical situations.

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Ausgabe: 01/2017 - Martin Lorenzoni - Kerstin Theisen
Implantatprothetische Rehabilitation einer Patientin mit Morbus Down – interdisziplinärer Workflow

Einführung: Implantat-gestützte prothetische Rehabilitationen zeigen eine größere Patientenzufriedenheit im Vergleich zu abnehmbaren prothetischen Versorgungen. Systemische Erkrankungen wie das Morbus Down Syndrom können allerdings die Behandlungsplanung und Therapie beeinflussen. Typische orale Manifestationen dieses Syndroms umfassen Makroglossie, Dysplasie des OK mit Zahnunterzahl, Stellungsanomalien der Zähne, Kreuzbiss, verkürzte Zahnwurzeln und frontal offener Biss.

Material und Methode: Dieser Fallbericht beschreibt therapeutische Maßnahmen der Implantat-chirurgischen und -prothetischen Rehabilitation bei einer Patientin mit Morbus Down Syndrom unter Einbeziehung digitaler Behandlungskonzepte.

Ergebnisse: Eine aufwendige Therapie mit dentalen Implantaten in Kombination mit einer prothetisch-restaurativen Versorgung kann bei einer Syndrom-Patientin erfolgreich durchgeführt werden.

Schlussfolgerung: Es hat sich an diesem Fallbeispiel gezeigt, dass der digitale Workflow und insbesondere digitale Abformungen Behandlungsabläufe bei kompromittierten Patienten erleichtern können.

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Ausgabe: 02/2017 - José Eduardo Maté Sánchez de Val - Ronny Gläser
Langzeitanalyse der Knochenstabilität eines Implantatsystems mit Plattformswitch und flachen Verbindungen – radiologische Beurteilung

Hintergrund: Zahnimplantate haben ihre Eignung für die prognostisch günstige Behandlung von fehlenden Zähnen erwiesen. Eine umfassende Literaturbasis mit zahlreichen Studien ist vorhanden, die die sichere Behandlung belegen. Behandlungsprotokolle und Implantate zur Verbesserung der Osseointegration wurden eingeführt – einschließlich Oberflächentopografie, Implantatdesign (Konstruktion), Implantatkörper, Verbindung, Belastungszeit und Belastungsart. Insgesamt weisen die Überlebensraten in langfristigen Untersuchungen von Implantaten hohe Werte oberhalb von 95% auf.

Ziel: Ziel dieser Studie war es, mithilfe der radiologischen Untersuchung, die langfristige Stabilität des Knochens um die Implantate zu bewerten.

Material und Methode: Am Tag der Implantation, zum Zeitpunkt des Einsetzens der Prothese, beim Recall nach einem Jahr und nach 7 Jahren wurden standardisierte Röntgenbilder unter Verwendung eines Parallelisierungssystems (one-position) aufgenommen. 60 Implantate (blueSKY, bredent medical GmbH Co. KG, Senden, Deutschland) wurden gesetzt und nach einem Zeitraum des gedeckten Einheilens von 3 bis 6 Monaten mit zementierten Metallkeramik- und Zirkoneinzelkronen versorgt. Die radiologische Untersuchung wurde PC-gestützt durchgeführt. Die Abstände zwischen Plattform und erstem Knochenkontakt wurden aufgezeichnet.

Ergebnisse: Während des Untersuchungszeitraums gingen keine Implantate verloren; auch konnten keine auffälligen Entzündungserscheinungen beobachtet werden. Die gemessenen Abstandswerte zwischen der Implantatplattform und dem ersten Kontakt mit periimplantärem Knochen wurden festgehalten. Zu Beginn der Implantation ergab sich ein durchschnittlicher Abstand von 0,23 ± 0,02 mm mit einer Abweichung von 0,20 ± 0,04 zum Zeitpunkt des Verbindens mit der Prothese und ein Wert von 0,31 ± 0,11 bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr. Nach 7 Jahren lag das Knochenniveau bei 0,68±0,03mm.

Schlussfolgerung: Angesichts der Einschränkungen einer klinischen Beobachtungsstudie ohne Kontrollgruppe lässt sich festhalten, dass die Kombination eines Plattformswitch mit geeignetem Implantatdesign und entsprechenden Aufbauten die Stabilisierung von periimplantärem Gewebe zu ermöglichen scheint. Die apikale Migration des Knochens wird während des langfristigen Untersuchungszeitraums minimiert.

Zitierweise: Sánchez de Val JEM, Gläser R: Langzeitanalyse der Knochenstabilität eines Implantatsystems mit Plattformswitch und flachen Verbindungen – radiologische Beurteilung. Z Zahnärztl Implantol 2017; 33: 143-151

DOI 10.3238/ZZI.2017.0143–0151

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Ausgabe: 02/2017
/article/n-a/aus-der-praxis-fuer-die-praxis/y/m/2218

Zeitpunkt

Setzen des Implantats

0,23 ± 0,02

0,18 ± 0,01

0,27 ± 0,04

Verbinden mit der Prothese

0,20 ± 0,04

0,19 ± 0,03

0,21 ± 0,10

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Ausgabe: 02/2017
/article/n-a/aus-der-praxis-fuer-die-praxis/y/m/2217

(I)
Implantation

0,23 ± 0,02

0,20 ± 0,04

0,31 ± 0,11

0,68 0,03 * (p=0,043)

(R2) 7 Jahre

(P) Prothetikverbindung

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Ausgabe: 03/2017 - Michael Fischer - Benjamin Votteler
Sofortimplantat in der ästhetischen Zone – Erfolg oder Misserfolg?

Hintergrund: In diesem Fallbericht wird eine Sofortimplantation in der Front gezeigt. Die Situation stellte sowohl den Behandler als auch den Zahntechniker vor die besondere Herausforderung, eine ästhetisch ansprechende Lösung zu finden, die gleichzeitig dem Wunsch des Patienten entsprach, der die Ausgangssituation exakt wiederhergestellt haben wollte.

Methode: Der frakturierte Zahn 11 wurde mittels Benex-Extraktor strukturschonend entfernt und ein Sofortimplantat gesetzt. Nach der Einheilungsdauer von 4 Monaten wurde im Rahmen eines Zahntechniker-Workshops von verschiedenen Zahntechnikermeistern je eine vollkeramische Krone für ein Hybridabutment gefertigt. Angestrebt wurde eine okklusale Verschraubung, die aber unter den gegebenen Umständen nur durch eine individuelle Lösung erreicht werden konnte.

Ergebnis und Schlussfolgerung: Die zentrale Frage ist in diesem Fall: Was stellt ein ästhetisch gelungenes Ergebnis dar? Bringt hier der Pink Esthetic Score nach Prof. Fürhauser eine für den Patienten befriedigende Lösung? Denn dies hätte einen größeren chirurgischen Aufwand und eindeutig eine Veränderung des ursprünglichen Gingivaverlaufs bedeutet, was der Patient ausdrücklich abgelehnt hatte.

Background: This case report shows an immediate implant replacement in the upper anterior region. This special original situation was a challenge not only to the dentist, but also to the dental technician in finding an esthetic solution that correlated with the patient’s request to restore the original situation.

Methods: The fractured tooth 11 was extracted by using the Benex-Extractor to maintain the anatomic structures before inserting an immediate implant replacement. After 4months of healing several masters of dental technicians each produced a full ceramic crown for a hybrid abutment. The aim was to achieve an occlusal screw-access to avoid cementation. This could only be reached within the scope of an individual solution.

Result and conclusion: The central question in this case is what defines a successful esthetic result. Would Prof. Fürhauser’s Pink Esthetic Score have enabled us to offer the patient a satisfactory solution? This would have meant a much more comprehensive surgical intervention and would have changed the gingival line, a situation which the patient had expressly rejected.

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Ausgabe: 03/2017 - Martin Guffart
Implantate als strategische Ergänzung der autochthonen Dentition

Der fortschreitende Wissenszuwachs in allen Bereichen der Biowissenschaften, Medizin und Zahnmedizin öffnet zunehmend den Blick auf die Komplexität der Ursachen klinischer Befunde. Diese Entwicklung zeigt aber auch Möglichkeiten auf, bisherige Therapieoptionen und -konzepte zu überdenken und weiterzuentwickeln und neue Therapieoptionen hervorzubringen. Bisher angewandte zahnärztliche Therapieformen wie Vielfachextraktionen vor prothetischen Rehabilitationen werden zukünftig von neuen evidenzbasierten Konzepten ersetzt werden, die den Erhalt biologischer Strukturen mithilfe professioneller Primär- und Sekundarprävention ermöglichen und gleichzeitig die funktionelle Stabilisierung durch den Einsatz von lokalen Implantaten gewährleisten. Zwei exemplarische klinische Fälle mit jeweils unterschiedlichem Verlust an dentaler Funktion, die nach einem evidenzbasierten, therapieoffenen Protokoll behandelt wurden, veranschaulichen das Behandlungskonzept.

The progressive increase in evidence-based knowledge in biosciences, medicine and dentistry helps us to create a new perspective into the complex correlations of diverse aetiological factors and different clinical diagnosis as well as therapeutical pathways. As a result of this ongoing process, existing models of dental therapy will have to be reassessed. Established dental therapies like multiple extraction in advance of complex and definitive prosthodontic rehabilitation will be replaced by new concepts that focus on the preservation of biological structures by evidence-based dental therapies applying adequate primary and secondary prevention and stabilizing the dental function by local dental implant support.

Two typical cases present different stages of destructed dental entities that underwent treatment following a science-based and therapy-open strategic concept of dental cure and rehabilitation.

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Ausgabe: 04/2017
/article/n-a/aus-der-praxis-fuer-die-praxis/y/m/2310

? Univ.-Prof. Dr. Florian Beuer, MME

Abteilungsleiter CharitéCentrum Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde CC 3,

Zahnärztliche Prothetik, Alterszahnmedizin und Funktionslehre

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