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AUS DER PRAXIS FüR DIE PRAXIS
Ausgabe: 01/2018
Nervläsionen

PD Dr. mult. Peer W. Kämmerer

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Bei iatrogenen Verletzungen des Nervus trigeminus handelt es sich um unangenehme Komplikationen im Rahmen eines zahnärztlichen Eingriffs. Eine frühzeitige Planung der weiteren Therapie ist entscheidend. Daher werden in dem vorliegenden Beitrag die derzeitigen Therapiemöglichkeiten herausgearbeitet und dargestellt.

EINLEITUNG

Verletzungen von peripheren Ästen des Nervus trigeminus (Nervus lingualis und/oder Nervus trigeminus) stellen mitunter die problematischsten Komplikationen im Rahmen invasiver zahnärztlicher Eingriffe mit potenziellen medizinrechtlichen Implikationen dar. Eine Therapie sollte frühzeitig erfolgen, wobei in der spärlich vorhandenen Literatur zum Teil von unbefriedigenden Zeitintervallen von mehr als 12 Monaten zwischen Verletzung und Reparaturversuch berichtet wird. Dieses Phänomen beruht möglicherweise darauf, dass in der Mehrheit der Fälle eine Besserung von selbst auftritt. Tatsächlich sind die Folgen einer fehlgeschlagenen Genesung für den betroffenen Patienten zu gravierend, um nicht in allen Fällen die potenziellen Optionen zur Rekonstitution auszuschöpfen.

HINTERGRUND UND FRAGESTELLUNG

Der Nervus trigeminus, der fünfte Hirnnerv, stellt den größten peripher-sensorischen Nerv des Körpers dar und versorgt sensibel das Gesicht, die Augen, den Mund und den Skalp über seine 3 peripheren Äste (Nn. ophthalmicus, maxillaris, mandibularis). Ebenso innerviert er die Kaumuskulatur. Periphere Schädigungen des Nervus trigeminus können bei vielen invasiven zahnärztlichen oder zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen auftreten (Abb. 1) [8]. Von iatrogenen Schäden nach invasiven zahnärztlichen Eingriffen sind vor allem der Nervus lingualis (lose im Weichgewebe im lingualen Unterkieferseitenzahngebiet) und der Nervus alveolaris inferior (in seinem knöchernen Kanal bzw. vor seinem Eintritt in das Foramen ovale) betroffen.

Die Prävalenz einer temporären Nervschädigung des Nervus lingualis und/oder des Nervus alveolaris inferior nach Osteotomie von retinierten Weisheitszähnen liegt, je nach Studie, zwischen 0,3 und 13 % [9]. Permanente Schäden (> 3–6 Monate) sind seltener; so wird derzeit davon ausgegangen, dass beispielsweise die Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior eine permanente Nervschädigung in 0,0001–0,001 % aller Fälle zur Folge hat [7].

Beeinträchtigungen der Nervfunktion persistieren mit höherer Wahrscheinlichkeit, wenn es sich um schwere Nervschädigungen gehandelt hat, der Patient bereits älter ist, ein längeres Zeitintervall zwischen dem Schaden und der Behandlung liegt sowie wenn der Schaden weiter proximal am Hauptnerv zu liegen kommt [14]. Ist ein Nervschaden aufgetreten, leiden die meisten Patienten oft trotz Anästhesie/Hypästhesie/Parästhesie im Versorgungsbereich an zusätzlichen neuropathischen Schmerzen, Dysästhesien, Allodynien und Hyperalgesien [14]. Daraus resultieren nicht selten eine reduzierte Lebensqualität, psychische Beschwerden und soziale Behinderungen [10]. Das veränderte Gefühl in der orofazialen Region kann das Sprechen, Essen, Küssen, Rasieren, Schminken, Zähneputzen und Trinken, in der Tat fast jede soziale Interaktion, beeinträchtigen (Abb. 2) [17] .

Da es sich bei den zahnärztlichen Eingriffen oft um elektive Prozeduren handelt und die Patienten von der Behandlung funktionelle und/oder ästhetische Verbesserungen erwarten, fällt es ihnen schwer, mit solchen Folgen umzugehen [14], insbesondere in Fällen unzureichender präoperativer Aufklärung. Zur genauen Beurteilung dieser Verletzungen reicht eine lediglich mechano-sensorische Evaluation nicht aus. Vielmehr sollten, analog zu den Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation (World Health Organization [WHO]), die Ausprägungen der Nervverletzungen holistisch in Bezug auf Beeinträchtigungen, Aktivitätseinschränkungen und weitere Restriktionen untersucht werden [14].

Insgesamt existiert nur eine sehr begrenzte Zahl hochwertiger Studien, die die Auswirkungen von Behandlungsverzögerungen sowie die Ergebnisse rein beratender, medikamentöser und chirurgischer Therapien bei Verletzungen von peripheren Ästen des N. trigeminus untersuchten.

GRUNDLAGEN DER THERAPIE

Bei der Behandlung traumatischer Verletzungen von peripheren Nerven handelt es sich um eine komplexe Herausforderung, die alle Aspekte der inhärenten Behinderung berücksichtigen sollte. Erste Priorität hat eine gemeinsam mit dem Patienten erarbeitete ehrliche Aussage, inwiefern eine dauerhafte Schädigung zu erwarten ist. Damit wird dem Patienten ein realistisches Fundament angeboten, aufgrund dessen dieser über zukünftige Behandlungen entscheiden kann. Anschließend sollte sowohl die Schmerzeinstellung als auch die Rehabilitation so schnell wie möglich eingeleitet werden [14], wobei sich diese an Ursache und Ausmaß, an den Symptomen und selbstverständlich der Wahl des Patienten orientieren.

Im Allgemeinen gilt für Läsionen der humanen peripheren sensorischen Nerven der Goldstandard, den Nerv so schnell wie möglich nach einer Verletzung zu reparieren [3]. So sollten alle entstandenen Nervschäden innerhalb der ersten 24 Stunden postoperativ identifiziert werden. Zu den wichtigsten Managementstrategien gehören Beratung und Beruhigung, Medikation (Antiepileptika/Antidepressiva; topische Applikation von 5%igem Lidocain) und Operation (Exploration mit oder ohne Dekompression oder auch direkte Anastomose).

BERATUNG UND BERUHIGUNG

Eine solche Beratung umfasst, dass der von dem Patienten konsultierte Arzt nach objektiver Bestätigung der Nervverletzung beim Patienten realistische Erwartungen erzeugt. Insbesondere bei permanentem Schaden sollte Erwähnung finden, dass die Nervfunktion eventuell nie wieder vollständig hergestellt werden wird. Dennoch ist auch keine weitere Verschlechterung zu befürchten, und dem Patienten kann beispielweise eine logopädische oder eine verhaltenstherapeutische Therapie angeraten werden.

MEDIKATION

Für die initiale Behandlung von Hypästhesie und Parästhesie kommen – zum Beispiel bei Verdacht auf ein Hämatom in Nervnähe, das den Nerv temporär komprimiert – orale Kortikosteroide in den ersten 10 Tagen zum Einsatz [11]. Bei Patienten mit neuralgischen Schmerzen kann die Anwendung von 5%igem Lidocain-Pflastern in dem entsprechenden Bereich – allein oder in Kombination mit anderen Therapieformen – hilfreich sein [14]. Weiterhin hat sich bei posttraumatischer Neuropathie die systemische Anwendung von Antidepressiva (z.B. Amitriptylin) und Antikonvulsivsa (z.B. Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) als erfolgversprechend gezeigt [4, 6]. Allerdings haben die besagten Medikamente eine Reihe teils schwerwiegender Nebenwirkungen, die ihren Dauereinsatz stark limitieren.

OPERATION

Kompressionen des Nervkanals, beispielsweise nach Weisheitszahnentfernung, durch zahnärztliche Implantate oder auch durch eine endodontische Behandlung, stellen iatrogene Nervverletzungen dar, die innerhalb der ersten 24–30 Stunden behoben werden sollten [14]. Ansonsten ist die Zeit bis zur chirurgischen Therapie ein kontrovers diskutiertes Thema mit unterschiedlichen Ergebnissen. Bei längerer Dauer ebenso wie bei Schädigungen durch die Applikation von Lokalanästhesie oder durch traumatische Kausa, ist die vorerst konservative Behandlung mit einer potenziell folgenden chirurgischen Therapie das Mittel der Wahl. Eine Übersicht der vorgeschlagenen Therapiemodalitäten findet sich in Tabelle 1.

Von manchen Autoren wird ein explorativer chirurgischer Eingriff nach 3–6 Monaten ohne Verbesserung der Nervfunktion empfohlen [14–16], während andere erst nach > 9 Monaten [2] oder mehr als einem Jahr [12] über ein signifikant höheres Risiko einer ausbleibenden Rekonstitution berichteten.

Leider gibt es keine Möglichkeit, Nerven nach außen wirksam darzustellen; daher ist eine explorative Operation erforderlich, und die Behandlungsentscheidung muss getroffen werden, während sich der Patient auf dem Operationstisch befindet [9]. Es gibt eine Reihe von Methoden, um Nervschäden zu reparieren. So kann je nach Bedarf gewählt werden zwischen externer Dekompression des N. alveolaris inferior (Abb. 3) [1] , direkten Nervnähten [5] und der Rekonstruktion mit autologen Transplantaten (Nerven [N. suralis/N. aurikularis magnus] oder Venen) [5, 13]. Weitere Möglichkeiten bestehen in der Anwendung von allogenen Manschetten um den beschädigten Nerv sowie in der großflächigen Freilegung, Mobilisation (Abb. 4) und Readaptation der Nerven.

SCHLUSSFOLGERUNG

Viele Verletzungen können durch eine optimierte Patientenauswahl, Planung und Durchführung von zahnärztlichen Eingriffen vermieden werden. Das Patientenmanagement kann oft durch adäquate Aufklärung auf der Grundlage einer Risikobewertung und einer verbesserten postoperativen Versorgung mit frühzeitiger Überweisung bei Nervverletzungen verbessert werden. Sollte eine sofortige Intervention nicht notwendig sein (Tab. 1), wird angeraten, mindestens 70–90 Tage auf eine Spontanheilung zu warten, bis eine chirurgische Intervention unternommen wird (Tab. 1). Liegt zu diesem Zeitpunkt eine Verbesserung der Nervfunktion vor, sind weitere 6 Monate Nachbeobachtung indiziert.?

 

Interessenkonflikt: Der Autor, PD Dr. mult. Peer W. Kämmerer, gibt an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag kein Interessenkonflikt besteht (ausführliche Offenlegung siehe Seite 78).

 

Literatur

Bagheri SC, Meyer RA, Cho SH, Thoppay J, Khan HA, Steed MB: Microsurgical repair of the inferior alveolar nerve: success rate and factors that adversely affect outcome. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70: 1978–1990

Bagheri SC, Meyer RA, Khan HA, Kuhmichel A, Steed MB: Retrospective review of microsurgical repair of 222 lingual nerve injuries. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 715–723

Birch R, Bonney G, Dowell J, Hollingdale J: Iatrogenic injuries of peripheral nerves. J Bone Joint Surg Br 1991; 73: 280–282

Clark G: Top 60 medications used for orofacial pain treatment. J Calif Dent Assoc 2008; 36: 747–767

Cornelius CP, Roser M, Ehrenfeld M: Microneural reconstruction after iatrogenic lesions of the lingual nerve and the inferior alveolar nerve. Critical evaluation. Mund Kiefer Gesichtschir 1997; 1: 213–223

Heir G, Karolchek S, Kalladka M et al.: Use of topical medication in orofacial neuropathic pain: a retrospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105: 466–469

Hillerup S: Iatrogenic injury to oral branches of the trigeminal nerve: records of 449 cases. Clin Oral Investig 2007; 11: 133–142

Kämmerer PW, Pröhl AK, Dau M: Der besondere Fall mit CME: Der überstopfte Wurzelkanal. Zahnärztliche Mitteilungen 2015, 106: 54–56

Kushnerev E, Yates JM: Evidence-based outcomes following inferior alveolar and lingual nerve injury and repair: a systematic review. J Oral Rehabil 2015; 42: 786–802

Lam NP, Donoff RB, Kaban LB, Dodson TB: Patient satisfaction after trigeminal nerve repair. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95: 538–543

Moon S, Lee SJ, Kim E, Lee CY: Hypoesthesia after IAN block anesthesia with lidocaine: management of mild to moderate nerve injury. Restor Dent Endod 2012; 37: 232–235

Mozsary PG, Middleton RA: Microsurgical reconstruction of the lingual nerve. J Oral Maxillofac Surg 1984; 42: 415–420

Pogrel MA, Maghen A: The use of autogenous vein grafts for inferior alveolar and lingual nerve reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 985–988; discussion 988–993

Renton T, Yilmaz Z: Managing iatrogenic trigeminal nerve injury: a case series and review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2012; 41: 629–637

Susarla SM, Kaban LB, Donoff RB, Dodson TB: Does early repair of lingual nerve injuries improve functional sensory recovery? J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 1070–1076

Ziccardi VB, Rivera L, Gomes J: Comparison of lingual and inferior alveolar nerve microsurgery outcomes. Quintessence Int 2009; 40: 295–301

Ziccardi VB, Zuniga JR: Nerve injuries after third molar removal. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2007; 19: 105–115, vii

 

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Ausgabe: 01/2018
Pro & Kontra Keramikabutment

Nach erfolgreicher Osseointegration des Implantats stellt sich die Frage nach dem geeigneten Abutment. Insbesondere in ästhetisch anspruchsvollen Situationen werden zunehmend individuelle Keramikabutments verwendet. Diese können in Kombination mit einer Titanklebebasis als Hybridabutments oder monolithisch angefertigt werden. Da beide Varianten mit Vor- und Nachteilen einhergehen, wird die ideale Umsetzung kontrovers diskutiert.

Zum Thema:

Der Übergang zwischen dem periimplantären Knochen und der Suprakonstruktion stellt die sensibelste Zone der implantatprothetischen Restauration dar. Hinsichtlich der Bewährung gelten heutzutage zweifellos individuelle, im CAD/CAM-Verfahren hergestellte Titanabutments als Goldstandard. Aufgrund ihres duktilen Verhaltens können sie sich minimal an die Geometrie des Interfaces adaptieren. Bei Vorliegen eines dünnen Gingivatyps ist jedoch häufig bereits beim Einsetzen der Restauration ein periimplantäres gräuliches Durchschimmern des Metalls zu beobachten. Zur Verbesserung der Rot-Weiß-Ästhetik werden daher im Frontzahnbereich individuelle Keramikabutments empfohlen. Diese können einteilig, monolithisch aus Zirkoniumdioxid (ZrO2 ), oder aus 2 Teilen gefertigt werden. Das 2-teilige Hybridabutment besteht aus einer Klebebasis aus Titan, die das Interface umfasst, und einem individuell gefrästen Keramikstumpf zur Aufnahme der Krone. Beide Bestandteile werden laborseitig mit Adhäsivzementen verbunden. Verschiedene Studien konnten zeigen, dass sich der klinische Langzeiterfolg von monolithischen ZrO2- und Hybridabutments bei Beachtung der Indikationsgrenzen nicht signifikant unterscheidet. Trotzdem bestehen hinsichtlich ihrer Verwendung deutliche Meinungsunterschiede.

 

PRO

Von Leonardo da Vinci stammt der Satz: „Wissen ist das Kind der Erfahrung.“ In diesem Sinne kann auch in der Zahnmedizin den Systemen, die eine Brücke zwischen etablierten und innovativen Konzepten schlagen, viel Positives abgewonnen werden. Die Hybridabutments stellen dafür ein gutes Beispiel dar. Sie verbinden die Vorteile der etablierten Titanabutments mit denen der vergleichsweise jungen einteiligen Keramikabutments. Aufgrund der niedrigeren Risszähigkeit von ZrO2 im Vergleich zum Titan können filigrane Elemente, die z.B. aufgrund der Innengeometrie schmaler Implantate erforderlich werden, leichter frakturieren. Somit lässt sich nicht jede Konstruktion und Geometrie, die in Titan erfolgreich umgesetzt werden kann, auch mit ausreichender Stabilität in ZrO2 realisieren. Auf durchmesserreduzierten Implantaten wird deshalb die Anfertigung einteiliger Keramik?abutments aufgrund der Bruchgefahr trotz aller Vorsichtsmaßnahmen nicht empfohlen. Gleiches gilt für Implantate mit einer externen Verbindung. Um eine den Titanabutments vergleichbar gute Abdichtung und Sicherung zum Implantat zu erzielen, muss das Gewinde eines Keramik?abutments ein ähnliches Drehmoment aufnehmen können. Bei Keramik?abutments sind dazu spezielle Schrauben erforderlich, die eine gleichmäßige Kraftübertragung gewährleisten und schädlichen Zugspannungen vorbeugen sollen. Diese Probleme bestehen beim Hybridabutment nicht, da bei ihm der basale, das Gewinde tragende Anteil aus einer konfektionierten oder individuellen Titanklebebasis besteht. Der Schraubendruck wird in diesem Fall nicht auf die Keramik, sondern auf das Titan übertragen, was zum Erhalt des Kaltschweißeffekts zwischen den Metallen beiträgt. Zuletzt veröffentlichte Untersuchungen legen nahe, dass man sich mit einem Hybridabutment auch in kompromissbehafteten Fällen i.d.R. auf der sicheren Seite befindet. Es wurde nachgewiesen, dass Hybridabutments im direkten Vergleich zu einteiligen Keramikabutments die deutlich höheren Bruchfestigkeitswerte aufweisen. Ein Versagen der Hybridabutments tritt im Gegensatz zu einteiligen Keramikabutments, die unterhalb der Implantatschulter frakturierten, infolge von Komplikationen im Bereich der Schraube auf. Nach Austausch der Schraube kann das Abutment somit in Gänze erhalten werden. Auf der Titanbasis wiederum wird der ZrO2-Aufbau derart verklebt, dass der Metallkorpus weitgehend abdeckt ist und so eine dem monolithischen Keramikabutment vergleichbare individuelle Ästhetik gewährleistet wird. Der Klebeverbund, der bislang als potenzielle Schwachstelle der Hybridabutments diskutiert wurde, führte in Laboruntersuchungen nicht zum Versagen der Restaurationen. Bei konsequenter Einhaltung des Klebeprotokolls können mit den modernen Adhäsivzementen hervorragende Verbundwerte erzielt werden. Eine zuletzt veröffentlichte klinische Untersuchung stellte zudem fest, dass sowohl einteilige Keramik- als auch Hybridabutments im Beobachtungszeitraum von bis zu 10 Jahren über akzeptable Erfolgsraten verfügten, bei Hybridabutments jedoch weniger Komplikationen auftraten. Aktuell wurde festgestellt, dass es bei einteiligen ZrO2-Abutments durch Mikrobewegungen zwischen der härteren Keramik auf dem weicheren Titan zu einem Metallabrieb kommen kann. Dieser konnte auch klinisch in den periimplantären Weichgeweben nachgewiesen werden. Obgleich bislang klinisch keine negativen Auswirkungen auf die periimplantäre Situation nachgewiesen wurden, könnten Abnutzungserscheinungen letztlich zu einem Spiel innerhalb der Implantat-Abutment-Verbindung führen.

PD Dr. Jeremias Hey

 

KONTRA

Von Leonardo da Vinci stammt ebenfalls der Satz: „Einfachheit ist die höchste Stufe der Vollendung.“ In der Hektik des klinischen und zahntechnischen Alltags bewähren sich einfache Systeme in der Regel besser als komplexe. Einteilige Keramikabutments werden derzeit hauptsächlich aus ZrO2 im CAD/CAM-Verfahren hergestellt. Die Rohlinge sind zu diesem Zeitpunkt bereits vollständig durchgesintert und mit einem exakt passenden industriegenormten Inferface versehen. Nach der virtuellen Konstruktion und Ausarbeitung des gefrästen Werkstücks entfällt bei einteiligen Keramikabutments im Gegensatz zu Hybrid?abutments ein zusätzlicher Arbeitsschritt, nämlich die vergleichsweise aufwendige manuelle Verklebung des individuellen Keramikaufbaus und der Titanklebebasis. Dieser Arbeitsschritt verspricht nur dann klinische Langzeitstabilität, wenn das Klebeprotokoll exakt eingehalten wird. Er kann vor allem eine Schwachstelle im Herstellungsablauf darstellen, wenn die Technik im zahntechnischen Labor nur selten zum Einsatz kommt. Jedoch auch das sachgerecht gefertigte Hybridabutment widerspricht dem Grundgedanken, ein Abutment aus Gründen der Biokompatibilität bzw. Ästhetik vollständig aus Keramik herzustellen. Obwohl der klinische Langzeitnachweis noch nicht erbracht wurde, machen einzelne Untersuchungen sehr deutlich, dass ZrO2 einen positiven Effekt auf die periimplantären Gewebe aufweist. Kunststoffe, deren bakterielle Durchsiedlung als gesichert gilt, sollten in kritischen Bereichen keine Anwendung finden. Ausgerechnet im sensibelsten Bereich der Implantat-Abutment-Verbindung liegt beim Hybridabutment jedoch eine Klebefuge. Dort besteht die Gefahr der erhöhten bakteriellen Besiedlung. Bisher gibt es allerdings keinerlei klinisch valide Daten zu dieser Problematik. Die kritischen Anmerkungen hinsichtlich des Langzeitverhaltens vollkeramischer Abutments im Vergleich zu Hybridabutments sollten ebenfalls kritisch beleuchtet werden. Zunächst beruhen die meisten Empfehlungen pro Hybrid?abutmtent auf In-vitro-Untersuchungen, bei denen unter standardisierten Bedingungen Keramik?abutments unterschiedlicher Bauart verglichen wurden. Logischerweise kann ein Vollkeramikabutment in einem durchmesserreduzierten Implantat nicht die gleiche Stabilität aufweisen wie ein Hybrid?abutment. In einem solchen Fall steht klinisch aber nicht zwingend die Kasuistik des Vollkeramikabutments an sich, sondern seine Indikationsstellung zur Debatte. Bei der Stabilitätsdebatte sollte der aktuelle Trend, die Insertion von 2-teiligen Zirkoniumdioxidimplantaten im hochästhetischen Frontzahnbereich, nicht vergessen werden. So könnte hier provokativ gefragt werden, ob künftig aus Angst vor einem Abutmentbruch Titanbasen in Keramikimplantate eingebracht werden sollten. Darüber hinaus bleibt fraglich, ob eine der beiden diskutierten Versagensformen – Schraubenbruch bei Titanbasen oder Bruch des Keramik?abutments innerhalb des Implantats – zu bevorzugen ist. Klinisch lässt sich eine frakturierte Schraube schlechter entfernen als ein ZrO2-Fragment. Überdies konnten die In-vitro-Beobachtungen des internen Titanabriebs bei Inserierung eines ZrO2-Abutments in ein Titanimplantat mit dem konsekutiven Retentionsverlust des Abutments im Praxisalltag bislang nicht bestätigt werden. Die klinische Relevanz der Untersuchungen ist daher noch offen. Nicht zuletzt gibt der Marktführer für seine einteiligen Vollzirkonabutments seit Jahren eine 5-jährige Garantie – dies sollte auch die zweifelnden Geister beruhigen, da eine Regresswelle sicherlich zur Korrektur der Garantiebedingungen beigetragen hätte.

Dr. Ramona Schweyen

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Ausgabe: 01/2018
ITI Treatment Guide Series

Der neunte Band der bekannten und beliebten ITI Treatment Guide Reihe ist der implantologischen Versorgung alter und hochbetagter Patienten gewidmet. Im Gegensatz zu den bisherigen Bänden steht die Durchführung der chirurgisch-prothetischen Therapiemaßnahmen weniger im Fokus. Schwerpunkt des Buches bildet die physiologische Veränderung des Körpers im Alter und ihre Wechselwirkung auf die Mundgesundheit. Allein Kapitel 5, „Medizinische Erwägungen zur Behandlung älterer Patienten mit Implantaten“, umfasst mehr als 50 Seiten des knapp über 300-seitigen Werks. Geordnet nach Organsystemen, beispielsweise kardiovaskuläres, hämatopoetisches oder respiratorisches System, werden die altersbedingten Erkrankungen nebst der damit verbundenen Medikamenteneinnahme unter zahnärztlich therapeutischen Gesichtspunkten abgehandelt. Allerdings setzt das Buch dabei fundierte Grundkenntnisse im Bereich der inneren Medizin voraus. Beim Durcharbeiten kann es deshalb ratsam sein ein entsprechendes Übersichtsbuch griffbereit zu haben.

Entgegen dem aktuellen Leitbild der Prothetik, einen möglichst festsitzenden Zahnersatz zu realisieren, wird der herausnehmbaren Versorgung die höchste Prämisse eingeräumt. Im Buch werden deshalb nochmals die wichtigsten Kriterien für die Konstruktion von Prothesen aufgezeigt. Das maßgeblichste Argument für herausnehmbaren Zahnersatz stellt dabei die vereinfachte Form der Reinigung dar. Grundsätzlich wird Aspekten der Mundhygiene insgesamt eine hohe Aufmerksamkeit geschenkt. Dabei geht es nicht allein um die selbstständige Reinigung, sondern insbesondere um Pflegemaßnahmen durch betreuende Personen. In diesem Zusammenhang werden Reduktionskonzepte erläutert. Hierunter sind Vorkehrungen zu verstehen, welche vorhandene Versorgungen vereinfachen, um eine adäquate Mundhygiene zu ermöglichen. Ein elementarer Anspruch der aufgezeigten zahnärztlichen Maßnahmen besteht darin mit wenig Aufwand möglichst viel zu erreichen. So wird in Beispielen dargestellt, wie Implantate die Prothesenkinetik bestehender Modellgussprothesen optimieren können. Die Neuanfertigung des Zahnersatzes wird hierbei nicht angestrebt. Auch in Hinblick auf die Implantation selbst sollten einfache Konzepte mit geringer Belastung bevorzugt zur Anwendung kommen. Verkürzte Implantate, lappenlose Eingriffe und kleinschrittige Behandlungsabfolgen statt aufwendiger Rekonstruktionsmaßnahmen mit bestechender Ästhetik gehören hier zum Grundsatz. So glänzen die klinischen Fallbeispiele des 13. Kapitels auch nicht mit komplexen Behandlungsakkrobatiken, sondern legen ihr Augenmerk auf feine Details. Wie alle Bücher der Treatment Guide Reihe ist das Buch umfangreich mit Abbildungen sowie Fotos von hoher Qualität und Aussagekraft illustriert. Die Sprache ist gut verständlich und leicht leserlich. Die Autoren haben durchaus den Anspruch nicht nur zu informieren, sondern auch ihre persönliche Einstellung zur Problematik mitzuteilen. Sie appellieren daran, die hochbetagten Patienten mit der nötigen Umsicht zu behandeln und wertzuschätzen.

Das Buch ist in jedem Fall eine Empfehlung. Und das nicht allein, weil die Gruppe der alten und noch älteren Patienten immer größer wird und somit im Praxisalltag immer häufiger behandelt wird. Vielmehr eigenen sich viele der dargestellten Lösungen auch für jüngere Patienten, die aufgrund finanzieller Einschränkungen von einfachen implantatgestützten Versorgungen erheblich profitieren können.

PD Dr. Jeremias Hey

Daniel Wismeijer, Stephen Chen, Daniel Buser (Hrsg.), F. Müller, S. Barter, Quintessence Publishing, Deutschland, Reihe: ITI Treatment Guide Series, Band 9, 1. Auflage 2017, Hardcover, 312 S., 536 Abbildungen, ISBN 78-3-86867-317-3, 86,00 Euro

 

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Ausgabe: 01/2018
Socket Preservation mit semi-offener Einheilung

Dr. Frederic Kauffmann, Prof. Dr. Stefan Fickl

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Für die Versorgung der Extraktionsalveole stehen diverse Techniken zur Verfügung. Die Autoren möchten ein wenig invasives Konzept vorstellen, das mithilfe einer Ribose-kreuzvernetzten Membran knöcherne Augmentationen vermeiden kann und zu ästhetisch guten Ergebnissen führt.

Ziel: Dieser Fallbericht stellt eine Socket-Preservation-Technik mit einer Ribose-kreuzvernetzten Membran vor, die von Beginn an exponiert einheilt.

Material und Methode: Bei einem 65-jährigen Patienten wurde nach Entfernung von Zahn 16 die nach bukkal fenestrierte Extraktionsalveole mit einem schwer resorbierbaren Knochenersatzmaterial aufgefüllt und mit einer Ribose-kreuzvernetzten Membran verschlossen. Die Membran war von Anfang an exponiert.

Schlussfolgerung: Ribose-kreuzvernetzte Membranen eignen sich dank ihrer langen Standzeit von ca. 6 Monaten gerade in exponierten Situationen für die Socket/Ridge Preservation. Mit der Membran und einem mikrochirurgischen Konzept lassen sich gute knöcherne wie auch weichgewebige Ergebnisse erzielen.

Schlüsselwörter: Socket Preservation; Ridge Preservation; Ribose-kreuzvernetzte Membran; DBBM

Zitierweise: Kauffmann F, Fickl S: Socket Preservation mit semi-offener Einheilung. Z Zahnärztl Implantol 2018; 34: 58–62

DOI 10.3238/ZZI.2018.0058–0062

 

EINLEITUNG

Nach Zahnentfernung unterliegt die Extraktionsalveole Um- und Abbauprozessen. Je nach knöcherner Situation, die nach der Entfernung des Zahns vorzufinden ist, kann von einer stärkeren Schrumpfung ausgegangen werden. So zeigen intakte Extraktionsalveolen weniger Schrumpfung als Alveolen mit knöchernen Defekten speziell im bukkalen Bereich [4, 9]. Auch ob Ober- oder Unterkiefer, Molar- oder Frontzahn betroffen ist, ist nicht unerheblich. Der weichgewebige und knöcherne Volumenverlust führt zu notwendigen augmentativen Maßnahmen, um die defizitären Regionen ästhetisch ansprechend versorgen zu können. Um diese Zweiteingriffe zu verhindern, wurden die Socket-/Ridge-Preservation-Techniken entwickelt. Diese Techniken haben alle gemeinsam, dass eine Schrumpfung nicht vollständig zu vermeiden ist. Bleibt die Extaktionsalveole unversorgt, kommt es zu deutlich größeren Umbauprozessen. Socket-/Ridge-Preservation-Techniken zeigen in diesen Fällen einen deutlichen Vorteil [5, 11].

Im Vergleich verschiedener Techniken führen die Varianten, die ein freies Schleimhauttransplantat nutzen, zu geringeren Schrumpfungen als die Vergleichsgruppen [2, 1]. Auch wenn Untersuchungen zeigen, dass die Entnahme des freien Schleimhauttransplantats vom Gaumen eine für den Patienten gut verträgliche Technik darstellt, weist die Empfängerregion teils deutliche Narben im bukkalen Bereich nach Zahnersatzversorgung auf. Diese Narben lassen sich auch durch Narbenkorrekturen nicht vorhersagbar entfernen [1].

Die Verwendung von Kollagenmatrizes stellt eine Alternative zum freien Schleimhauttransplantat dar, um Narben und das zweite OP-Gebiet zu umgehen. Die Verwendung von Kollagenmatrizes anstelle eines freien Schleimhauttransplantats zeigt ähnliche Ergebnisse [6]. Liegt ein bukkaler Defekt der Alveole vor, zeigen Membrantechniken bessere Ergebnisse [11, 12].

Dem Kliniker stehen verschiedene Kollagenmembranen mit unterschiedlichen Resorptionszeiten zur Verfügung. Gerade im Rahmen der Socket/Ridge Preservation ist eine lange Standzeit von Vorteil. Dies wird durch eine Vernetzung des Kollagens erreicht. Ribose-kreuzvernetzte Membranen zeigen die größte Resistenz und ermöglichen eine von Beginn an exponierte Einheilung [3, 7]. Aufgrund der Möglichkeit der Exposition ist ein primärer Wundverschluss nicht erforderlich. Es ergeben sich weitere Vorteile; auf Lappenbildung und Periostschlitzung kann verzichtet werden. Die Folge ist, dass die mukogingivale Grenze nicht verschoben wird. Die Wundheilung gestaltet sich unproblematisch, und nach Abheilung zeigen sich narbenfreie Weichgewebe. Die Implantation oder Pontic-Einlagerung ist unter diesen Voraussetzungen gut möglich.

AUSGANGSLAGE

Ein 65-jähriger Patient, der sich regelmäßig für die parodontale Nachsorge vorstellte, zeigte an Zahn 16 eine deutlich erhöhte Taschensondierungstiefe (TST) mit Furkationsbeteiligung (? Abb. 1a/b). Die Mundhygiene war als sehr gut einzustufen. Der parodontale Befund war bis auf wenige, leicht erhöhte TST unauffällig und ohne Blutung auf Sondieren (BOP). Weiterer Handlungsbedarf bestand keiner. Aufgrund des Furkationsbefalls an Zahn 16 war eine chirurgische Erhaltungstherapie wenig erfolgversprechend, sodass der Zahn für die Extraktion eingeplant wurde. Als Zahnersatzversorgung wurde eine implantatgetragene Suprakonstruktion gewählt, um die parodontal vorgeschädigten Nachbarzähne nicht zusätzlich zu belasten [8]. Um ein möglichst gutes Knochen- und Weichgewebsangebot zum Zeitpunkt der Implantation vorzufinden, wurde einen Ridge Preservation geplant. Ziel war es, eine Sinusliftaugmentation zu umgehen.

VORGEHENSWEISE

Vor der Extraktion wurde Zahn 16 mit einem diamantierten Bohrer in 3 Teile geteilt, um eine schonendere Entfernung zu ermöglichen (? Abb. 2). Die einzelnen Wurzelanteile ließen sich anschließend gut und ohne besondere Vorkommnisse entfernen. Die Extraktionsalveolen (? Abb. 3) wurden mit einem scharfen Löffel gründlich exkochleiert und im Anschluss mit steriler Kochsalzlösung gespült. Nach Säuberung der Alveolen wurden diese mit einem schwer resorbierbaren Knochenersatzmaterial (Geistlich Bio-Oss, Geistlich Pharma AG, Wolhusen/Schweiz) aufgefüllt und leicht kondensiert. Im Anschluss wurde eine Ribose-kreuzvernetzte Membran (Ossix Plus, Regedent GmbH, Dettelbach) unter den zuvor leicht elevierten Wundrändern positioniert. Auf einen primären Wundverschluss wurde bewusst verzichtet. Die exponierte Membran wurde mit einer Kreuznaht aus monofilem, nichtresorbierbarem Nahtmaterial in der Stärke 6–0 (Seralene, Serag-Wiessner GmbH & Co. KG, Naila) in Position gehalten (? Abb. 4a/b). Eine weitere Versorgung fand nicht statt.

Sieben Tage nach der Extraktion wurden die Nähte entfernt. Es zeigten sich reizlose Wundränder. Nach 5 Monaten erfolgten der Reentry und die Implantation. Das knöcherne Angebot war ausreichend, sodass auf weitere knöcherne Augmentationen verzichtet werden konnte. Die Weichgewebe stellten sich narbenfrei und in einer ausreichenden Gewebsdicke dar (? Abb. 5–7). Drei Monate nach der Implantation erfolgten die Freilegung und im Verlauf die Abformung und Eingliederung der Suprakonstruktion.

DISKUSSION

Socket-/Ridge-Preservation-Techniken sind geeignet, die Um- und Abbauprozesse nach Zahnentfernung zu reduzieren [5, 11]. Vollständig reduzieren lassen sich diese Prozesse durch keine Technik [2, 10]. Die Verwendung von Ribose-kreuzvernetzten Membranen hilft, sowohl die Entnahmemorbidität von freien Schleimhauttransplantaten zu reduzieren als auch positiv auf die Narbenbildung einzuwirken. Speziell im Oberkiefer bis zum Prämolarenbereich kann die Ridge/Socket Preservation dazu beitragen, ein besseres ästhetisches Ergebnis zu erzielen – sowohl die Implantat- oder Ponticposition als auch das Weichgewebe betreffend.

Im vorliegenden Fall konnte trotz eines parodontalen Defekts auf eine vollständige Deckung verzichtet und nach Abheilung das Implantat ohne eine weitere Augmentation, wie z.B. Sinuslift, eingebracht werden. Ob ein Knochenersatzmaterial, und, wenn ja, welches, Anwendung finden sollte, ist Gegenstand aktueller Studien und wird dazu führen, die Socket-/Ridge-Preservation-Techniken weiter zu verbessern.

FAZIT

Langsam resorbierbare Ribose-kreuzvernetzte Membranen eigenen sich für Socket- oder Ridge-Preservation-Techniken gleichermaßen. Die wenig invasive Technik trägt dazu bei, umfangreichere Augmentationen zu vermeiden. Durch die Möglichkeit der exponierten Einheilung kann auf eine Lappenpräparation mit Periostschlitzung verzichtet werden. Dadurch verringert sich die Invasivität, und der Heilungsverlauf wird begünstigt.

 

Interessenkonflikt: Beide Autoren geben an, sowohl Unterstützung für klinische Studien als auch Vortragshonorare zu erhalten (ausführliche Offenlegung siehe Seite 78).

 

Literatur

Fickl S, Kauffmann F, Stappert CF, Kauffmann A, Schlagenhauf U: Scar Tissue Formation Following Alveolar Ridge Preservation: A Case Control Study. Int J Periodontics Restorative Dent 2018; 38: e1–e7

Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Huerzeler MB: Hard tissue alterations after socket preservation: an experimental study in the beagle dog. Clin Oral Implants Res 2008; 19: 1111–1118

Klinger A, Asad R, Shapira L, Zubery Y: In vivo degradation of collagen barrier membranes exposed to the oral cavity. Clin Oral Implants Res 2010; 21: 873–876

Lee CT, Chiu TS, Chuang SK, Tarnow D, Stoupel J: Alterations of the bone dimension following immediate implant placement into extraction socket: systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2014; 41: 914–926

MacBeth N, Trullenque-Eriksson A, Donos N, Mardas N: Hard and soft tissue changes following alveolar ridge preservation: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2017; 28: 982–1004

Meloni SM, Tallarico M, Lolli FM, Deledda A, Pisano M, Jovanovic SA: Postextraction socket preservation using epithelial connective tissue graft vs porcine collagen matrix. 1-year results of a randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol 2015; 8: 39–48

Moses O, Vitrial D, Aboodi G et al.: Biodegradation of three different collagen membranes in the rat calvarium: a comparative study. J Periodontol 2008; 79: 905–911

Pretzl B, Kaltschmitt J, Kim TS, Reitmeir P, Eickholz P: Tooth loss after active periodontal therapy. 2: tooth-related factors. J Periodontol 2008; 35: 175–182

 

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Ausgabe: 02/2018
Diskussion um einen Fallbericht

LESERBRIEF VON DR. ULRICH HELMKE, BIRKENAU
Den Artikel „Socket Preservation mit semi-offener Einheilung“ der Autoren Kauffmann und Fickl in der Ausgabe 1/2018 der ZZI habe ich mit Interesse gelesen. Leider weist der beschriebene Fall in meinen Augen Schwächen und fragliche Therapieansätze auf, die nicht unkommentiert bleiben können.
Es beginnt mit der Indikation zur Extraktion des betreffenden Zahns 16. Die Beschreibung des klinischen Bildes und die Einzelzahnaufnahme lassen zumindest Zweifel an der Nichterhaltbarkeit dieses Zahns aufkommen. Eine im Artikel genannte Furkationsbeteiligung ist auf dem Röntgenbild nicht wirklich erkennbar. Diagnostizieren lässt sich auf Abb. 1a klinisch lediglich eine distale PA-Problematik und auf Abb. 1b eine distale Knochentasche bis zum mittleren Wurzeldrittel. Von einer parodontologischen Abteilung einer Universitätszahnklinik hätte ich mir mehr Einsatz für einen Zahnerhalt gewünscht. Die Extraktionswunde in Abb. 3 zeigt dann genau diesen moderaten distalen Knochendefekt, von einer Furkationsbeteiligung kann bei dem gut ausgebildeten interradikulären Septum eigentlich keine Rede sein.
Es geht weiter mit der Indikation zur Socket Preservation. Ich kann das natürlich nicht nachweisen, aber nach 30 Jahren Berufs- und Implantationserfahrung und Tausenden extrahierten Zähnen vermute ich sehr stark, dass diese nicht kompromittierte Alveole problemlos ohne Einbringen von Knochenersatzmaterial und Membran (und somit ohne Mehraufwand und Mehrkosten) geheilt wäre ? bei Erhalt eines in horizontaler Dimension wunderbar implantationsfähigen Alveolarfortsatzes.
Der eigentliche Behandlungsfehler folgt dann bei der Implantation. Die Autoren schreiben: „Das knöcherne Angebot war ausreichend, sodass auf weitere knöcherne Augmentationen verzichtet werden konnte.“ „Im vorliegenden Fall konnte .... das Implantat ohne eine weitere Augmentation, z.B. Sinuslift, eingebracht werden.“ Genau Letzteres wäre unbedingt nötig gewesen! Natürlich ist das horizontale Knochenangebot sehr schön (Abb. 6a), das man dann auch besser hätte nutzen können, indem man ein breiteres Implantat nimmt, das sich für einen Molarenersatz mit einer parodontalhygienisch günstigeren Krone versorgen lässt. Vertikal ist jedoch nicht ausreichend Knochen vorhanden. Es ist röntgenologisch deutlich zu erkennen (Abb. 5b), dass der Kieferhöhlenboden weit nach kaudal reicht.
Es handelt sich dabei mithin um eine nicht orthoradial aufgenommene Einzelzahnaufnahme, die das Knochenangebot nicht nach den entsprechenden Größenverhältnissen darstellt und somit zur präimplantologischen Diagnostik ungeeignet ist (man braucht unbedingt ein OPG!).
Ein Sinuslift wäre also unabdingbar gewesen, was dann auch das Röntgenkontrollbild nach Implantation (Abb. 7a – ebenfalls eine ungeeignete Einzelzahnaufnahme) deutlich zeigt, auf dem man das weit in den Sinus reichende Implantat erkennt. Das Implantat ragt bis ca. zur Hälfte seiner Länge in den Sinus, was weder seiner Stabilität noch der Integrität der Kieferhöhlenschleimhaut guttun dürfte.

DIE ANTWORT DER AUTOREN
Indikation zur Extraktion von Zahn 16: Der Erhalt von Zähnen hat in unserer Abteilung absolute Priorität. Für Zahn 16 war ein Erhaltungsversuch nicht erfolgversprechend. Zahn 16 zeigte keinerlei Heilungstendenz während der nichtchirurgischen Parodontaltherapie. Der Patient hatte weiterhin Beschwerden. Aufgrund des vorhandenen Furkationsbefalls und der damit verbundenen schlechten Prognose für parodontalchirurgische Eingriffe wurde auf diese verzichtet.

Indikation zur Socket Preservation: Auf den Bildern leider nicht ersichtlich war die vorhandene bukkale Fenestration. Auch wenn im koronalen Anteil noch ein knöcherner Steg erkennbar war, musste davon ausgegangen werden, dass es im weiteren Heilungsverlauf zu einer bukkalen Dehiszenz und damit verbundenen Verschlechterung der bukko-oralen Distanz nach Abheilung kommt. Diese Annahme war für uns ausschlaggebend für die Socket Preservation.

Weitere Augmentationen: Sie haben recht. Hier hätte anders formuliert werden müssen. Das knöcherne Angebot war ausreichend für eine Implantation und ein externer Sinuslift nicht notwendig. Wir haben einen kleinen internen Sinuslift ohne Knochenersatzmaterial durchgeführt. Der Zahnfilm gibt die klinische Situation nicht optimal wieder. Eine Indikation für ein 3D-Bild gab es aus unserer Sicht nicht.

Gewähltes Implantat: Ein Implantat mit größerem Durchmesser hätte sicherlich gewählt werden können.

Röntgenbilder: Die gezeigten Röntgenbilder dienen der Übersicht. Auf den angefertigten OPGs ist deutlich zu erkennen, dass der Kieferhöhlenboden nicht so stark nach kaudal reicht, wie von Ihnen angenommen. Auch zeigt sich postoperativ eine weniger stark in den Sinus reichende Position, als auf dem Zahnfilm angenommen.

 

Vielen Dank für Ihre Anmerkungen, und wir hoffen, sie zu Ihrer vollen Zufriedenheit beantwortet zu haben.

 

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Ausgabe: 02/2018
Sofortimplantation im Frontzahnbereich

Dr. Julia Hehn, M.Sc.

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?
Die Sofortimplantation im Frontzahnbereich stellt für viele Behandler eine Herausforderung dar. Neben der korrekten Implantatposition ist vor allem das richtige Hart- und Weichgewebsmanagement entscheidend, um ein ästhetisch anspruchvolles und langfristig stabiles Ergebnis zu erzielen. Im folgenden Beitrag werden die wesentlichen Faktoren für eine erfolgreiche Therapie dargestellt.

EINLEITUNG
Der Verlust eines oberen Schneidezahns stellt neben der funktionellen Beeinträchtigung oft auch eine psychische Belastung für unsere Patienten dar. Der Wunsch nach einer schnellen und festen Versorgung ist mehr als nachvollziehbar. Gleichzeitig soll die Therapie minimalinvasiv und wenig belastend für den Patienten sein und die natürliche Rot-Weiß-Ästhetik wiederherstellen.
Die Technik der Sofortimplantation bietet Antwort auf viele dieser Punkte. Der einmalige Eingriff, reduzierte Therapiesitzungen und die vergleichsweise geringen Kosten sind aus Patientensicht überzeugende Argumente. Einzelne Studien zeigen zudem, dass die Überlebensrate von Sofortimplantaten mit 97 % der von verzögerten Implantaten in nichts nachsteht [9–11]. Das Verfahren ist jedoch sehr techniksensitiv und erfordert neben einer detaillierten Planung eine präzise Vorgehensweise, um Misserfolge zu vermeiden. Denn bereits kleine Fehler können die Ästhetik negativ beeinflussen und sind oft nur aufwendig und ohne vorhersagbares Ergebnis zu korrigieren [19].

HINTERGRUND UND FRAGESTELLUNG
Dank der Weiterentwicklung der Implantatoberflächen und kurzer Osteointegrationszeiten sind wir heute in der Lage, Sofortimplantationen auch bei kompromittierten Ausgangsbedingungen erfolgreich durchzuführen. Langzeitstudien zeigen jedoch, dass die Technik trotz hoher Überlebensraten Risiken birgt. Chen et al. konnten nachweisen, dass bei einem Drittel aller Patienten postoperative Komplikationen in Form von Knochenabbau und damit einhergehenden Weichgewebsrezessionen auftreten [5]. Gerade im ästhetisch hochsensiblen Frontzahnbereich sind diese Gewebsverluste fatal. Das Lächeln verliert an Attraktivität, und die Lebensqualität der Patienten sinkt (Abb. 1).
Folglich hat sich der Fokus der Wissenschaft in den letzten Jahren primär auf den Erhalt der periimplantären Hart- und Weichgewebe gerichtet. Die aktuelle Studienlage zeigt, dass der Erfolg der Sofortimplantation langfristig von mehreren Faktoren beeinflusst wird [7, 8, 14, 20].

PATIENTENSELEKTION
Nicht in allen Fällen ist eine Sofortimplantation möglich. Um langfristig ein ästhetisches Ergebnis zu erzielen, sind eine genaue Anamnese und Diagnostik erforderlich. Allgemeinmedizinische Ausschlusskriterien, z.B. ein multimorbider Zustand oder eine Bisphosphonattherapie, können bereits im Eingangsgespräch erfragt werden. Die Sondierung der Weichgewebe gibt Aufschluss über den parodontalen Zustand, die Breite der keratinisierten Gingiva und den Gingivatyp. Eine ausgeprägte Parodontitis spricht gegen eine Sofortimplantation.
Zur Beurteilung der knöchernen Strukturen ist die dreidimensionale Bildgebung konventionellen Röntgenaufnahmen vorzuziehen. Sie erlaubt eine genaue Beurteilung der Wurzelanatomie, eventueller periapikaler Prozesse und der Ausdehnung der bukkalen Knochenlamelle [13]. Bei Verlust der bukkalen Knochenlamelle ist eine Sofortimplantation kontraindiziert, wohingegen bei periapikalen Infektionen durchaus sofort implantiert werden darf [16] . Voraussetzung dafür sind die vollständige Entfernung des Granulationsgewebes und eine antibiotische Abdeckung während der ersten 7 Tage post-op.

MINIMALINVASIVE ZAHNENTFERNUNG UNTER ERHALT DER BUKKALEN LAMELLE
Die Technik der Sofortimplantation erfordert das Vorhandensein einer intakten bukkalen und palatinalen Knochenlamelle [22] . Insbesondere der vestibuläre Anteil ist jedoch sehr fragil. Die Knochenstärke beträgt laut einer Studie von Januario et al. nur 0,6 mm im Durchschnitt. Bei mehr als 50 % aller untersuchten Patienten lag sie sogar deutlich unter 0,5 mm [13]. Um diesen Bereich im Zuge der Zahnextraktion nicht zu verletzen, ist auf eine schonende Extraktionstechnik zu achten. Initial werden die Sharpeyschen Fasern unter Verwendung eines Skalpells durchtrennt, und die Zahnwurzel wird im Anschluss durch eine rein koronal gerichtete Bewegung extrahiert. Innovationen wie das Benex-System erleichtern diesen Schritt. Alternativ kann auch eine Durchtrennung des Zahns in sagittaler Richtung erfolgen (Abb. 2). Die Wurzel wird so in ihrem Volumen reduziert, und die einzelnen Fragmente lassen sich ohne Druck auf die bukkale Knochenlamelle schonend entfernen. Abschließend wird vorhandenes Granulationsgewebe entfernt.

IMPLANTATTYP UND POSITIONIERUNG
Die Wahl des Implantattyps variiert behandlerspezifisch, richtet sich jedoch nach den im Folgenden dargestellten Aspekten. Prinzipiell sind im Frontzahnbereich durchmesserreduzierte Implantate (3,2–4,3 mm) gegenüber breiteren Implantaten (4,5 mm) zu bevorzugen, um die periimplantären Gewebe, inbesondere die vestibuläre Lamelle und die Papille, zu schonen [15, 22]. In den letzten Jahren wurden vermehrt Studien zum initialen marginalen Knochenabbau unterschiedlicher Implantatsysteme durchgeführt. Die geringsten Verlustraten zeigten Implantate mit Platform Switch, weshalb diese gerade im sensiblen Frontzahnbereich eingesetzt werden [18]. Seit einigen Jahren sind auch abgeschrägte Implantatsysteme auf dem Markt vertreten. Die Implantatschulter ist in oro-vestibulärer Richtung abfallend und passt sich so dem natürlichen Knochenverlauf an. Durch die individuelle Form kann eine übermäßig tiefe Insertion oder bukkale Augmentation vermieden werden. Gleichzeitig zeigen Langzeitstudien die Ausbildung einer stabilen, keratinisierten Mukosa nach Insertion [21].
Positionierung und Achsausrichtung des Implantats müssen im Hinblick auf die Prothetik erfolgen. Ziel ist es, eine spätere direkte Verschraubung und gute Konturierung für die provisorische als auch für die definitive Versorgung zu ermöglichen. Eine Fehlpositionierung kann oft nur durch Überkonturierung des Zahnersatzes (ausladende Schulter, starke Überhänge) ausgeglichen werden, was meist in einer unzureichenden Ästhetik resultiert.
Die Insertion erfolgt parallel zur palatinalen Wand der Extraktionsalveole mit einer angestrebten Primärstabilität von 35 Ncm. Mit Rücksicht auf das initiale bone modelling sollte die Implantatschulter 1–2 mm subkrestal positioniert werden ( Abb. 3) [6,10]. Alternativ kann die korrekte Implantatposition präoperativ über ein backward planning ermittelt werden. Mithilfe einer digital designten OP-Schablone wird die korrekte Bohrung sichergestellt und spätere technische oder biologische Komplikationen werden vermieden.

AUGMENTATION UND HARTGEWEBE
Die Stabilität der bukkalen Knochenlamelle ist entscheidend für die Ästhetik. Botticelli et al. konnten 4 Monate nach Sofortimplantation einen perimplantären Knochenabbau um bis zu 56 % nachweisen (56 % bukkal, 30 % palatinal) [4]. Um einer Resorption im Bereich der vestibulären Lamelle und einer folgenden Rezession vorzubeugen, wird in der Literatur daher die Augmentation des Spalts zwischen Implantat und Knochen ab einer Breite von 1 mm empfohlen (Abb. 4) [6, 7, 24]. Dafür kann sowohl autologes als auch xenogenes Material zum Einsatz kommen.

AUGMENTATION UND WEICHGEWEBE
Aktuelle Studien zeigen, dass nach Sofortimplantationen beim dünnen Gingivatyp vermehrt Rezessionen von bis zu 1 mm auftreten [5, 14, 24]. Gerade im Frontzahnbereich ist die Stabilität der Hart- und Weichgewebe jedoch entscheidend für das ästhetische Ergebnis.
Berglundh et al. konnten in einer experimentellen Studie nachweisen, dass die initiale Gingivadicke den periimplantären Knochenabbau direkt beeinflusst. Ein Verlust der biologischen Breite führt zwangsläufig zu einem marginalen Knochenverlust [2]. Die Studien von Lincevicius et al. bestätigen diese Beobachtungen. Bei Patienten mit dünnem Gingivatyp (< 2,5 mm) konnte nach einem Jahr Belastung ein perriimplantärer Knochenabbau von bis zu 1,45 mm nachgewiesen werden [17].
Die Umwandlung eines dünnen Biotyps in einen langfristig stabilen, dicken Biotyp sichert den Erhalt der periimplantären Gewebe und wird von allen oben genannten Studiengruppen empfohlen. Auch die Papillenhöhe wird langfristig durch dieses Vorgehen stabilisiert [12]. Das subepitheliale Bindegewebstransplantat stellt dafür nach wie vor den Goldstandard dar [14, 20] (?? Abb. 5). Alternativ kommen auch allogene oder xenogene Materialien zum Einsatz. Die Ergebnisse bleiben jedoch hinter denen mit autologen Transplantaten zurück.
Bei Patienten mit einer ausreichend dicken Gingiva sollte von einer zusätzlichen Augmentation abgesehen werden, da die Lappenbildung immer das Risiko des marginalen Knochenabbaus birgt [1].

PROVISORISCHE VERSORGUNG
Ein entscheidender, jedoch oft vernachlässigter Punkt ist die provisorische Versorgung nach der Sofortimplantation. Ziel ist es, die periimplantären Weichgewebe mithilfe des Provisoriums zu stabilisieren und ein suffizientes Emergenzprofil zu schaffen [3, 7, 8].
Bei der Gestaltung des Provisoriums kann auf die extrahierte natürliche Zahnkrone zurückgegriffen werden oder eine indirekte, laborgefertigte Lösung zum Einsatz kommen. Das Durchtrittsprofil der Krone sollte dem des extrahierten Zahns ähneln. Bei vorheriger Augmentation ist auf eine leichte Unterkonturierung des Provisoriums zu achten, da sonst Drucknekrosen in der postoperativen Schwellungsphase und spätere Rezessionen entstehen. Nach der vollständigen Ausheilung und Proliferation der Mukosa kann das Provisorium dann additiv verändert werden, bis das gewünschte Emergenzprofil erzielt ist [7].
Der Fokus hat sich in den letzten Jahren verstärkt auf sofort verschraubte Provisorien gerichtet. Studien haben gezeigt, dass die direkte Versorgung mit einem verschraubten Provisorium keinen negativen Einfluss auf die Überlebensrate der Implantate hat [9, 21]. Die Sofortversorgung bietet dem Patienten die gewünschte schnelle und vor allem stabile Übergangslösung. Gleichzeitig werden unerwünschte Komplikationen durch etwaige Zementreste ausgeschlossen. Alternativ könnten auch adhäsiv befestigte Provisorien zum Einsatz kommen. Dabei wird die ehemalige Zahnkrone über kleine Flügel oder ein Glasfaser-verstärktes Band an den Nachbarzähnen fixiert. Diese Methode ist zwar einfach in der Umsetzung, erfordert jedoch ausreichende palatinale Platzverhältnisse (Abb. 6, 7).

DEFINITIVE VERSORGUNG
Ist ein gutes Emergenzprofil erzielt worden, muss dieses im Zuge der ZE-Herstellung exakt auf das Labormodell übertragen werden. Dafür wird ein konventioneller Abdruckpfosten nach Vorlage des Provisoriums mit Silikon oder Kunststoff umspritzt. Die individuell gestaltete Form des Pfostens unterstützt das Weichgewebe während der Abdrucknahme. Ein Kollabieren der Kollagenfasern wird so vermieden, und das Emergenzprofil kann präzise abgeformt werden (Abb. 8).
Die Form des Zahnersatzes muss eine gute Sondierbarkeit und Hygienefähigkeit erlauben. Analog zur provisorischen Versorgung geht auch dabei der Trend hin zu verschraubten Lösungen (Abb. 9). Die einfache Entfernung der Krone ist z.B. bei Reparaturen von Vorteil. Zudem werden Entzündungen durch subgingival liegende Zementreste vermieden [23]. Wenn aufgrund der Implantatachse eine Zementierung dennoch erforderlich ist, sollte ein individuell gefertigtes Abutment verwendet werden. Das Abutmentdesign wird dem natürlichen Gingivaverlauf angepasst, sodass der Zementierspalt 1 mm subgingival zum Liegen kommt. Zementreste können so besser entfernt werden.

SCHLUSSFOLGERUNG
Dank innovativer Implantatdesigns und Augmentationsmaterialien steht die Technik der Sofortimplantation der verzögerten Implantation in Bezug auf Überlebens- und Erfolgsraten in nichts nach. Frontzahnverluste lassen sich schnell und langzeitstabil therapieren, und so lässt sich die Lebensqualität unserer Patienten entscheidend verbessern. Es erfordert jedoch eine gute Patientenselektion und ein strukturiertes Vorgehen, um ein langzeitstabiles Ergebnis zu erzielen.

 

Interessenkonflikt: Die Autorin Dr. Julia Hehn M.Sc. gibt als mögliche Interessenkonflikte Folgendes an: Honorare für Expertenaussagen und Zahlungen für Manuskriptanfertigungen von der Firma Komet/Brasseler.?

Literatur
Barone A, Rispoli L, Vozza I, Qua ranta A, Covani U: Immediate restoration of single implants placed immediately after tooth extraction. J Periodontol 2006; 77: 1914–1920

Berglundh T, Abrahamsson I, Welander M et al.: Morphogenesis of the peri-implant mucosa: an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 1–8

Block MS, Mercante DE, Lirette D, Mohamed W, Ryser M, Castellon P: Prospective evaluation of immediate and delayed provisional single tooth restorations. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67(Suppl. 11): 89–107

Botticelli D, Berglundh T, Lindhe J: Hart-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. J Clin Periodontol 2004; 31: 820–828

Chen ST, Buser D: Esthetic outcomes following immediate and early implant placement in the anterior maxilla—a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants 2014; 29(suppl): 186–215

Chen ST1, Darby IB, Reynolds EC: A prospective clinical study of non-submerged immediate implants: clinical outcomes and esthetic results. Clin Oral Implants Res 2007; 18: 552–562. Epub 2007 Jun 30

Chu SJ, Salama MA, Garber DA, Salama H et al.: Flapless Postextraction Socket Implant Placement, Part 2: The Effects of Bone Grafting and Provisional Restoration on Peri-implant Soft Tissue Height and Thickness- A Retrospective Study. Int J Periodontics Restorative Dent 2015; 35: 803–809

Cosyn J, De Bruyn H, Cleymaet R: Soft tissue preservation and pink aesthetics around single immediate implant restorations: a 1-year prospective study. Clin Implant Dent Relat Res 2013; 15: 847–857

Den Hartog L,Slater JJ, Vissink A, Meijer HJ, Raghoebar GM: Treatment outcome of immediate, early and conventional single-tooth implants in the aesthetic zone: A systematic review to survival, bone level, soft-tissue, aesthetics and patient satisfaction. J Clin Periodontol 2008; 35: 1073–1086

De Rouck T, Collys K, Cosyn J: Immediate single-tooth implants in the anterior maxilla: a 1-year case cohort study on hard and soft tissue response. A review. Int J Oral Maxillofac Implants 2008; 23: 897–904

Esposito M, Grusovin MG, Polyzos IP, Felice P, Worthington HV: Timing of implant placement after tooth extraction: Immediate, immediate-delayed or delayed implants? A Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantology 2010; 3: 189–205

Fenner N, Hämmerle CH, Sailer I, Jung RE: Long-term clinical, technical, and esthetic outcomes of all-ceramic vs. titanium abutments on implant supporting single-tooth reconstructions after at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2016; 27: 716–723

Januario AL, Duarte WR, Barriviera M et al.: Dimension of the facial bone wall in the anterior maxilla: a cone-beam computed tomography study. Clin Oral Implants Res 2011; 22: 1168–1171

Kan JY, Rungcharassaeng K, Morimoto T, Lozada J: Facial gingival stability after connective tissue graft with single immediate tooth replacement in the esthetic zone: consecutive case reports. J Oral Maxillofac Surg 2009; 67 (11 suppl): 40–48

Lin GH, Chan HL, Wang HL: The effect of currently available surgical and restorative interventions on reducing mid-facial mucosal recession of single-tooth immediate placed implants: A systematic review. J Periodontol 2014; 85: 92–102

Lindeboom JA, Tjiook Y, Kroon FH: Immediate placement of implants in periapical infected sites: A prospective randomized study in 50 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 705–710

Linkevicius T, Apse P, Grybauskas S, Puisys A: The influence of soft tissue thickness on crestal bone changes around dental implants: a 1-year prospective controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24: 712–719

18. Linkevicius T, Puisys A, Steigmann M et al.: Influence of vertical soft tissue thickness on crestal bone changes around implants with platform switching: a comparative clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2015; 17: 1228–1236

Morimoto T, Tsukiyama Y, Morimoto K, Koyano K: Facial bone alterations on maxillary anterior single implants for immediate placement and provisionalization following tooth extraction: a superimposed cone beam computed tomography study. Clin Oral Implants Res 2015; 26: 1383–1389

Noelken R, Moergel M, Pausch T, Kunkel M, Wagner W: Clinical and esthetic outcome with immediate insertion and provisionalization with or without connective tissue grafting in presence of mucogingival recessions: A retrospective analysis with follow-up between 1 and 8 years. Clin Implant Dent Relat Res 2018 Mar 24. doi: 10.1111/cid.12595. [Epub ahead of print]

Noelken R, Oberhansl F, Kunkel M, Wagner W: Immediately provisionalized OsseoSpeed. Profile implants inserted into extraction sockets: 3-year results. Clin Oral Implants Res 2016; 27: 744–749. doi: 10.1111/clr.12651

Ortega-Martínez J, Pérez-Pascual T, Mareque-Bueno S, Hernández-Alfaro F, Ferrés-Padró E: Immediate implants following tooth extraction. A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17: e251–261

Sailer I, Muhlemann S, Zwahlen M, Hammerle CH, Schneider D: Cemented and screw-retained implant reconstructions: a systematic review of the survival and complication rates. Clin Oral Implants Res 2012; 23(Suppl 6): 163–201

Tarnow DP, Chu SJ, Salama MA et al.: Flapless postextraction socket implant placement in the esthetic zone: part 1. The effect of bone grafting and/or provisional restoration on the facial-palatal ridge dimensional change- a retrospective cohort study. Int J Periodontics Restorative Dent 2014; 34: 323–331

Abbildungen: Julia Hehn

 

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Ausgabe: 02/2018
Befestigte Mukosa

Prof. Dr. Stefan Fickl

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?
Implantate werden häufig bei Patienten mit einer parodontalen Vorgeschichte inseriert. Diese Patienten zeigen allerdings eine größere Neigung zu periimplantären Läsionen, z.B. Periimplantitis. Unter vielen anderen Faktoren ist die Etablierung von befestigter Mukosa eine Vorgehensweise, die größere Stabilität der Weichgewebe nach sich zieht. In diesem Beitrag wird jeweils für den Ober- und den Unterkiefer eine Technik zur Etablierung von befestigter Mukosa beschrieben.

Zusammenfassung: Periimplantitis und periimplantäre Mukositis sind mittlerweile häufig anzutreffende Erkrankungen um Implantate – gerade bei Patienten, die zu parodontalen Erkrankungen neigen. Da die Therapie von Periimplantitis kaum vorhersagbar ist, empfiehlt es sich, Zeit und Aufwand in die Prävention dieser Erkrankungen zu investieren. Ein Aspekt in diesem Zusammenhang ist die Verbreiterung der befestigten Mukosa im Ober- und Unterkiefer. Im Oberkiefer können Verschiebelappenplastiken befestigte Mukosa im Bukkalbereich von dentalen Implantaten etablieren. Aufgrund des vollkommenen Fehlens von befestigter Mukosa im Unterkiefer bieten sich dort nach wie vor freie Schleimhauttransplantate zur Verbreiterung der Mukosa an.

Schlüsselwörter: Periimplantitis; Mukositis; keratinisierte Mukosa

Zitierweise: Fickl S: Befestigte Mukosa. Etablierung von befestigter, keratinisierter Mukosa zur Stabilität der Weichgewebe: Darstellung zweier exemplarischer Fälle. Z Zahnärztl Implantol 2018; 34: 114–117 DOI 10.3238/ZZI.2018.0114–0117

 

EINLEITUNG
Mehrere klinische Langzeituntersuchungen legen nahe, dass bei Einhaltung von unterschiedlichen Faktoren Implantate auch beim parodontal vorgeschädigten Patienten erfolgreich gesetzt und langfristig erhalten werden können [6, 7]. Trotz allem muss bei diesem Patientengut mit einer Inzidenz von ca. 15 % an periimplantären Erkrankungen über 10 Jahre gerechnet werden [7]. Dies impliziert, dass die Primärprävention und die Vorbeugung bei diesen Patienten von großer Bedeutung sind. Neben einer adäquaten Patientenselektion, einer suffizienten Vorbehandlung mit Reduktion der Sondierungstiefen und der Etablierung einer guten Mundhygiene ist die strikte parodontale Nachsorge (Recall oder UPT) wichtig. Ebenfalls scheinen implantatprothetische Aspekte sowie die Anwesenheit von befestigter keratinisierter Mukosa eine wichtige Rolle zu spielen. Allerdings wird der Wert befestigter, keratinisierter Gingiva um Implantate wissenschaftlich kontrovers diskutiert. Die meisten Studien, die Implantate mit moderat rauen Oberflächen untersucht haben, zeigen jedoch, dass das Fehlen von keratinisierter Gingiva mit erhöhten Plaqueraten und teilweise auch mit erhöhten Verlustraten einhergeht [2, 3, 4]. Hingegen scheint der protektive Effekt von keratinisierter Gingiva um Implantate mit maschinierten Oberflächen deutlich geringer ausgeprägt zu sein [1, 8]. Allerdings werden heutzutage fast ausschließlich moderat raue Implantatoberflächen verwendet, sodass die Anwesenheit von mindestens 2 mm an befestigter keratinisierter Gingiva wichtig erscheint, um dem Patienten die Mundhygiene zu erleichtern und rezidivierende Entzündungen und Rezessionen um Implantate zu vermeiden. Eine Übersichtsarbeit kommt zu dem Schluss, dass bei Fehlen von befestigter, keratinisierter Gingiva ein höherer Plaqueindex, höhere Blutungsindizes, mehr mukosale Rezessionen sowie erhöhter Attachmentverlust festzustellen ist. Allerdings konnten keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Sondierungstiefe und Knochenverlust eruiert werden [5]. Diese Analyse zeigt, dass Komplikationen um Implantate multifaktoriell sind, aber auch, dass die Anwesenheit von befestigter keratinisierter Gingiva einen langfristig protektiven Effekt wenigstens auf die Reduktion der mukosalen Rezession um Implantate hat. Dies mag wichtig sein, da die meisten Implantatsysteme heute moderat raue Oberflächen bis zur Implantatschulter aufweisen.

FALLBEISPIELE
Ziel dieses Beitrags ist das Aufzeigen von 2 beispielhaften Versorgungsfällen mit Schwerpunkt auf der Etablierung von befestigter, keratinisierter Mukosa.

Aufbau von befestigter, keratinisierter Mukosa im Oberkiefer
Im Unterschied zum Unterkiefer steht beim Oberkiefer befestigte Mukosa im Gaumenbereich zur Verfügung. Daher fehlt in der Regel im vestibulären Bereich der Implantate befestigte, keratinisierte Mukosa (? Abb. 1). Durch Verschiebelappentechniken kann dieses Gewebe von palatinal nach bukkal verschoben werden. Dies ist im Rahmen der Freilegung möglich und sinnvoll.
Nach Anästhesie erfolgt die Markierung der Implantatlokalisationen durch die evtl. vorhandene Bohrschablone. Damit ca. 2 mm an befestigter Mukosa bukkal der Implantate augmentiert werden kann, sollte die Schnittführung ca. 3–4 mm nach palatinal versetzt durchgeführt werden (Abb. 2). Um eine Exposition des Knochens zu vermeiden und die Dicke des präparierten Gewebes zu kontrollieren, empfiehlt sich die Entnahme als Spaltlappen. Nach Präparation eines Mukosalappens über die Implantatfixturen sollte der Lappen über die mukogingivale Grenze mobilisiert werden, um eine Gewebsverschiebung zu ermöglichen (Abb. 3). Auch erleichtern kleine vertikale Entlastungsinzisionen im mesialen sowie distalen Bereich die spannungsfreie Verschiebung des Gewebes. Nach Einschrauben der Heilungskappen kann durch spezifische Nahttechniken (gekreuzte Umschlingungsnähte) versucht werden, das Gewebe nach apikal zu drücken und ein „Aufstellen“ der Lappenränder zu vermeiden (Abb. 4). Nach Abheilung der Gewebe zeigt sich zur definitiven Abdrucknahme eine verbesserte Situation aus Sicht der Weichgewebe (Abb. 5).

Aufbau von befestigter, keratinisierter Mukosa im Unterkiefer
Der Unterkiefer unterscheidet sich nicht nur im Hinblick auf die knöcherne Situation vom Oberkiefer, sondern auch aufgrund der Weichgewebe. So steht z.B. nach Zahnextraktion häufig nur ein schmales Band an befestigter Mukosa zur Verfügung, die gerade im posterioren Bereich nicht ausreichend ist, um suffiziente Weichteillager im vestibulären oder lingualen Bereich etablieren zu können. In diesen Situationen sollte die Transplantation von befestigter Mukosa vom Gaumen erwogen werden (Abb. 6). In diesem Zusammenhang bietet es sich häufig an, die vorhandene befestigte Mukosa nach lingual zu verschieben, im vestibulären Bereich das Vestibulum zu vertiefen und in diesem Bereich ein freies Schleimhauttransplantat einzubringen.
Nach Anästhesie erfolgt die Inzision an der mukogingivalen Grenze. Die residuale befestigte Mukosa wird in der Folge nach lingual verschoben. Nach bukkal wird ein Mukosalappen präpariert, der mit Periostnähten im Sinne einer Vestibulumplastik apikal fixiert wird (Abb. 7). Dazu empfehlen sich resorbierbare Nahtmaterialien, da die Entfe rnung dieser Nähte häufig schmerzhaft für den Patienten ist. Die Entnahme des freien Schleimhauttransplantats erfolgt vom posterioren Gaumenbereich in der Regel unterhalb der Prämolaren und Molaren. Dabei sollte darauf geachtet werden, das Gewebe in einer Dicke von ca. 2 mm zu entnehmen. Zur Vermeidung von intra- und postoperativen Blutungen wird auf der Gaumenwunde ein Kollagen- oder Gelatineschwämmchen fixiert (Abb. 8). Die Fixation des freien Schleimhauttransplantats erfolgt mit Umschlingungsnähten um die installierten Heilungskappen sowie zusätzlichen Einzelknopfnähten (? Abb. 9). Nach Abheilung der Gewebe zeigt sich zum Einsetzen der definitiven Restauration eine verbesserte Situation bezüglich der Weichgewebe (Abb. 10).

FAZIT
Gerade bei Patienten mit parodontalen Vorerkrankungen muss mit einer erhöhten Inzidenz an periimplantären Erkrankungen gerechnet werden. Aus diesem Grund sollten präventive Maßnahmen vor und während der implantatprothetischen Therapie bedacht werden. Unter diesen Maßnahmen kann die Etablierung von befestigter, keratinisierter Mukosa von großer Wichtigkeit sein, um einerseits die Weichgewebssituation zu verbessern und andererseits die Mundhygiene für den Patienten zu erleichtern.

 

Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag kein Interesenkonflikt besteht.

 

Literatur
Adell R, Lekholm U, Rockler B et al.: Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures (I). A 3-year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 1986; 15: 39–52

Block MS, Gardiner D, Kent JN et al.: Hydroxyapatite-coated cylindrical implants in the posterior mandible: 10-year observations. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: 626–633

Deporter DA, Watson PA, Pilliar RM, Howley TP, Winslow J: A histological evaluation of a functional endosseous, porous-surfaced, titanium alloy dental implant system in the dog. J Dent Res 1988; 67: 1190–1195

Kirsch A, Ackermann KL: The IMZ osteointegrated implant system. Dent Clin North Am 1989; 33: 733–791

Lin GH, Chan HL, Wang HL: The significance of keratinized mucosa on implant health: a systematic review. J Periodontol 2013; 84: 1755–1767

Rinke S et al.: Prevalence of periimplant disease in partially edentulous patients: a practice-based cross-sectional study. Clin Oral Implants Res 2011; 22: 826–833

Roccuzzo M, Bonino L, Dalmasso P, Aglietta M: Long-term results of a three arms prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients: 10-year data around sandblasted and acid-etched (SLA) surface. Clin Oral Implants Res 2014; 25: 1105–1112

Wennström J, Bengazi F, Lekholm U: The influence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue condition. Clinical Oral Implants Res 1994; 5: 1–8

Abb. 1–5: Stefan Fickl

Abb. 6–10: Stefan Fickl

 

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Ausgabe: 02/2018
Implantation im Studium der Zahnmedizin – quo vadis?

Dr. Ramona Schweyen, PD Dr. Jeremias Hey

Implantate sind aus dem Spektrum der zahnmedizinischen Behandlungsoptionen nicht mehr wegzudenken. Strittig ist allerdings, wer einem Anfänger wann und wo welche Kenntnisse, Fertigkeiten und Fähigkeiten zur Durchführung einer Implantation vermitteln sollte.
Grundsätzlich ist laut Approbation jeder Absolvent der Zahnmedizin befähigt, zahnärztliche Therapiemaßnahmen, so auch eine Implantation, durchzuführen. Allerdings kann das 5-jährige Studium die Kompetenzen der vielen Fachrichtungen innerhalb der Zahnmedizin nicht vollumfänglich abbilden. So darf zwar jeder Zahnarzt eine kieferorthopädische Behandlung durchführen, aber nur wenige Kollegen können sich die dafür notwendigen Kenntnisse zuschreiben.

ZÄPRO UND NKLZ
Letztlich besteht das Dilemma darin, festzulegen, bis zu welchem Ausmaß zahnmedizinische Diagnosen und Behandlungsmaßnahmen basal oder spezifisch sind. Da die Implantation in der Wahrnehmung sowohl der Öffentlichkeit als auch der Studierenden stark in den Fokus gerückt wird, steht die Frage nach der Notwendigkeit und dem Umfang der Anpassung der Lehrpläne im Raum. Die bestehende Approbationsordnung gibt dazu keine Richtlinien, macht aber auch keine Vorschriften.
Mit dem Ziel, die durchaus deutlich variierenden Ausbildungsinhalte im Medizin- und Zahnmedizinstudium deutschlandweit anzugleichen, wurden durch die Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) und den Medizinischen Fakultätentag (MFT) mit Vertretern aus medizinischen Fachgesellschaften, zuständigen Ministerien und Behörden sowie Wissenschaftsorganisationen ein Nationaler Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Medizin (NKLM) und ein Nationaler Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Zahnmedizin (NKLZ) erstellt und im Jahr 2015 verabschiedet. Darin werden Teilkompetenzen, Lernziele zum (zahn-)medizinischen Wissen, klinische Fähigkeiten und Fertigkeiten sowie professionelle Haltungen zusammengefasst, über die ein (Zahn-)Arzt zum Abschluss des Kernstudiums verfügen sollte. Dabei werden unterschiedliche Kompetenzebenen unterschieden: das Faktenwissen (was?), das Handlungs- und Begründungswissen (wie und warum?) sowie die Handlungskompetenz, d.h. Behandlungs-/Arbeitsschritte unter Aufsicht durchzuführen bzw. selbstständig umsetzen zu können. Dabei muss nicht jede Kompetenz bis zur letzten Stufe, der Handlungskompetenz, während des Studiums ausgebaut werden.
Viele medizinische Fakultäten sind momentan in unterschiedlichen Stadien damit beschäftigt, die eigenen Lehrpläne mit dem NKLM abzugleichen, Lücken im eigenen Lehrplan aufzudecken bzw. redundante Lehrveranstaltungen umzugestalten. Dabei sehen sich die Lehrverantwortlichen häufiger mit der Problematik konfrontiert, einen Kompromiss zwischen den Anforderungen des NKLM und den Begebenheiten des eigenen Standorts zu finden.
In der zahnmedizinischen Lehrlandschaft findet der NKLZ derzeit verhalteneren Anklang. Dies kann durch die standortabhängig noch stärker variierenden Lehrinhalte begründet werden. Ein gutes Beispiel dafür scheint die Implantologie zu sein.
Im NKLZ wurden einzelne, hauptsächlich theoretische, implantologische Lernziele angegeben. So sollten Studierende in der Lage sein, Implantate in die Planung miteinzubeziehen, Patienten umfassend über chirurgische und prothetische Optionen aufzuklären und die Implantatnachsorge durchzuführen. Der genaue Wortlaut lässt sich im Internet unter www.nklz.de/kataloge/nklz/lernziel/uebersicht abrufen.
Auf einer europäischen Konsensuskonferenz zur Ausbildung in der Implantologie im Jahr 2008 wurden die Lernziele deutlich weiter gefasst. So sollten Absolventen des Zahnmedizinstudiums idealerweise praktische implantologische Erfahrungen entsprechend der SAC-Klassifikation I gesammelt haben.
Der NKLZ und die Beschlüsse der Konsensuskonferenzen tragen den Charakter einer Anregung. Sie sollen den Hochschulen eine Orientierung über die zu vermittelnden Lernziele und Kompetenzen geben. Prinzipiell gibt es keine Festlegung.

UNIVERSITÄRE ANGEBOTE
Momentan werden an allen deutschsprachigen Universitäten Vorlesungen zur Implantation angeboten. Viele führen darüber hinaus Hands-on-Kurse durch. Einige Universitäten gehen über die Vermittlung der theoretischen Grundlagen und die Durchführung von simulierten Behandlungen hinaus. Studierende haben die Möglichkeit, Implantate im studentischen Behandlungskurs auch zu versorgen. An wenigen Standorten erfolgt nach computergestützter Planung und Herstellung einer Bohrschablone sogar die Implantation durch die Studierenden selbst.
Grundsätzlich erfreuen sich die Angebote der Universitäten mit Bezug zur Implantation großer Beliebtheit. Besonders in der Endphase des Studiums fragen die Studierenden immer häufiger nach der Möglichkeit, die theoretischen Erkenntnisse praktisch umzusetzen.

WÜNSCHE DER STUDIERENDEN
Ein Beispiel stellt die bilateral balanciert aufgestellte Totalprothese dar. Diese gilt in den Augen eines Studierenden als wenig reizvolles Therapiemittel. Es wird häufiger die Frage gestellt, warum die Zeit, die im Labor darauf verwendet wird, die Prothesenzähne Lehrbuch-konform aufzustellen und einzuschleifen, nicht verwendet wird, um interforaminär zu implantieren. Diese Variante wird schließlich in den meisten Hands-on-Kursen geübt.
Und warum sollte man bereits gefüllte lückenbegrenzende Zähne für die Aufnahme einer Brücke beschleifen? Die Implantation zum Lückenschluss schont letztlich die verbliebene Zahnhartsubstanz der Nachbarzähne. Darüber hinaus wird die Abformung eines Implantats als deutlich aufregender eingeschätzt als die Abformung eines präparierten Zahnstumpfs.
In welcher Reihenfolge welche Fertigkeiten entwickelt werden sollten, steht ebenfalls zu Debatte. Beispielsweise stellt die Entfernung eines tief zerstörten ersten Unterkiefermolaren bei Einnahme oraler Antikoagulanzien im Hinblick auf eine Nachblutung ein unliebsames Risiko dar. Schnell und gerne wird für dessen Entfernung ein Termin in der chirurgischen Ambulanz beim erfahrenen Oralchirurgen vereinbart. Im Anschluss steht im prothetischen Behandlungskurs die Versorgung der Schaltlücke an. Warum dann nicht flapless nach computergestützter Planung und Anfertigung einer Bohrschablone implantieren? Das könnte der Studierende nun seiner Ansicht nach gut selbst erledigen, schließlich möchte er das Implantat anschließend auch selbst versorgen.
Warum auch nicht – bedeutet dies alles doch, dass dem späteren Praxisinhaber während des Vorstellungsgesprächs wahrhaft versichert werden kann, dass bereits Erfahrungen mit Implantation bestehen.

FESTLEGUNG VON INHALTEN
Im universitären Alltag sehen sich die Lehrenden zunehmend mit dem Konflikt konfrontiert, einerseits den Studierenden eine zeitgemäße Ausbildung zu ermöglichen, andererseits jedoch stabile Grundkenntnisse zu vermitteln, auf denen die Studierenden nach Abschluss des Zahnmedizinstudiums aufbauen können. Praktisch bedeutet dies, Lehrinhalte zu gewichten und festzulegen, welche Thematiken in welchem Umfang vermittelt werden. Die für die einzelnen Fächer zur Verfügung stehende Stundenzahl erlaubt indes nicht, Kursinhalte beliebig zu vergrößern. Für die Implementierung neuer Schwerpunkte müssen in der Regel ältere Lehrinhalte gekürzt bzw. weggelassen werden.
Ein aktuelles Beispiel stellt die Implementierung der CAD/CAM-Technologie in die zahnmedizinische Ausbildung dar. Für die meisten zahntechnischen Labore ist die CAD/CAM-Fertigung von festsitzendem Zahnersatz inzwischen Standard. Viele Universitäten tragen dieser Tendenz Rechnung, indem die Studierenden festsitzenden Zahnersatz mittels CAD/CAM-Technologie herstellen. Um diese Technologie in den Lehrplan zu implementieren, wurde auf andere Lehrinhalte, z.B. die Herstellung einer gegossenen Brücke, verzichtet.
Wie lässt sich dies auf die Implantologie übertragen? Zweifelsohne ist der Wunsch der Studierenden nach Erfahrung in der Implantation nachzuvollziehen. Doch welche Lehrinhalte sollten zugunsten der implantologischen Ausrichtung weichen? Ist die Kauunterfütterung noch zeitgemäß, wenn nahezu in der gleichen Zeit interforaminär implantiert werden kann? Was sollte ein Studierender der Zahnmedizin bereits an praktischen Erfahrungen gesammelt haben, bevor er oder sie das erste Mal implantiert? Sollten Studierende überhaupt implantieren?

IHRE MEINUNG ZÄHLT!
Viele der gängigen Erkenntnisse im Bereich der Implantologie wurden durch die Erfahrungen niedergelassener Kollegen gewonnen. Sie stellen einen wesentlichen Anteil der Referenten für die postgraduale Ausbildung. Bei der Diskussion über den künftigen Umfang und die Inhalte hinsichtlich zahnärztlicher implantologischer Maßnahmen sollte auf dieses Wissen und die Erfahrungen nicht verzichtet werden. Sie als Mitglied der DGI gehören zu dieser Gruppe erfahrener Kollegen und können mit Ihrer Stellungnahme einen wertvollen Beitrag zur aktuellen Diskussion leisten.
Von der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg wird derzeit unter niedergelassenen implantologisch spezialisierten Kollegen und Hochschullehrern eine Umfrage zu implantologischen Lehrinhalten durchgeführt, in der den o.g. Fragen nachgegangen werden soll: Sollten Studierende implantieren dürfen? Wenn ja, welche Kenntnisse bzw. Fertigkeiten müssten sie vorher nachweisen? Auf welche Lehrinhalte sollte stattdessen verzichtet werden? Das Ausfüllen des Online-Fragebogens unter www.soscisurvey.de/ImplantologieStudium dauert ca. 5 Minuten. Sie sind herzlich eingeladen, den Fragebogen auszufüllen und damit einen Beitrag in der Lehrdiskussion zu leisten. Die Ergebnisse der Umfrage werden in einer späteren Ausgabe der ZZI vorgestellt.

 

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Ausgabe: 03/2018
Prospektive Implantation – PRO & KONTRA

Zum Thema:
Beim erwachsenen Patienten geht nach Zahnverlust der Trend hin zu einer möglichst frühzeitigen Implantation, um Strukturen zu erhalten und eine Atrophie zu vermeiden. Kinder und Jugendliche, die nach einem traumatischen Zahnverlust oder durch Nichtanlagen im Seitenzahnbereich Lücken im Frontzahnbereich aufweisen, müssen mit eingeschränkter Funktion und fortschreitender Inaktivitätsatrophie des Alveolarfortsatzes in der Region leben. Die Lehrmeinung sagt, dass eine Implantation nicht vor dem 16. Lebensjahr erfolgen sollte, denn während der Pubertät sind besonders starke Wachstumsschübe zu erwarten. Bei der Entwicklung der prospektiven Implantation wurden die Regeln entsprechend dem Wachstumsmuster modifiziert. Die Entscheidung einer Implantation bei Heranwachsenden setzt eine intensive Planung und interdisziplinäre Zusammenarbeit voraus. Um den richtigen Zeitpunkt festzulegen, müssen Kinderärzte, Kinderzahnärzte, Kieferorthopäden, Implantologen und Prothetiker einen gemeinsamen Behandlungsplan im Sinne der jungen Patienten erarbeiten. Ob dieser Eingriff bei Kindern und Jugendlichen sinnvoll ist, das wird nach wie vor diskutiert. Gut funktionierende Alternativen müssen den jungen Patienten zur vorzeitigen Implantation angeboten werden.

 

DR. M.SC. M.SC. JAN TETSCH
Zahnarzt – Oralchirurgie, Spezialist für Implantologie
jantetsch@t-online.de

Nicht abgeschlossenes Wachstum versus Inaktivitätsatrophie – in der Implantologie sind die Therapieansätze bei adulten und adoleszenten Patienten widersprüchlich. In derselben Indikation wird bei Adoleszenten eine andere Therapie angewendet als bei adulten Patienten. Während bei adulten Patienten bei drohendem oder erfolgtem Zahnverlust der Trend zur frühzeitigen bis hin zur Sofortimplantation geht, um Strukturen zu erhalten und die Atrophie zu vermeiden, erfolgt die Therapieeinleitung bei Kindern und Adoleszenten erst nach Abschluss des Wachstums. Je nach Lehrmeinung wird empfohlen, eine Implantation entsprechend dem Geschlecht nicht vor dem 16. Lebensjahr und teilweise sogar erst nach dem 27. Lebensjahr durchzuführen. Die daraus resultierenden negativen Folgen auf die Morphologie liegen auf der Hand: Inaktivitätsatrophie mit Verlust des transversalen und vertikalen Knochens, Verlust des Weichgewebes und häufig auch des Attachments an den benachbarten Zähnen.
Beim später geplanten Eingriff sind dann umfangreiche Rekonstruktionen von Hart- und Weichgewebe notwendig mit oft unbefriedigendem Ergebnis. Zu den morphologischen Problematiken kommt nicht selten eine objektiv nur schwer messbare psychische Komponente, die eine unbeschwerte Entwicklung des Kindes zum Erwachsenen stören kann. Die provisorische Versorgung ist ebenfalls in vielen Fällen unbefriedigend und kann negative Auswirkungen auf die Gesamtentwicklung des Patienten haben.
Das nicht abgeschlossene Wachstum und die daraus resultierenden negativen ästhetischen Auswirkungen im Durchtrittsprofil sowie die verkürzte Schneidekante als Folgen des nicht mitwachsenden Implantats sind die Argumente für das Verschieben des Implantationszeitpunkts in die Zukunft.
Mit diesem Wissen erfolgte die Entwicklung der prospektiven Implantation. Dabei wird im Adoleszentenalter nach dem pubertären Wachstumsschub ab dem 12. Lebensjahr nach individueller und interdisziplinärer Diagnostik und kieferorthopädischer Vorbehandlung entsprechend dem Wachstumsmuster so implantiert, dass nach Wachstumsabschluss das Emergenzprofil Symmetrien mit dem kontralateralen Zahn aufweist. Die prospektive Implantatposition bei Adoleszenten zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr wird anders diagnostiziert und geplant als bei Erwachsenen, bei denen die ideale Implantatposition im Raum nach Buser, Martin und Belser 2005, modifiziert 2018, als Standard gilt.
Bei der Implantation im wachsenden Kiefer wurden diese Regeln entsprechend dem Wachstumsmuster (dolichofazial, brachiofazial und mesiofazial) und den Wachstumstypen (cw ?= clockwise und ccw = counterclockwise) modifiziert, was zu einem perfekten Ergebnis nach Abschluss des Wachstums führt. Das Wachstum des Alveolarfortsatzes geht aus vom Wachstum der vitalen bleibenden Zähne. Das gesetzte Implantat hat keinen Einfluss auf das Wachstum des Alveolarfortsatzes. Mit der Insertion des Implantats ist die Position ohne chirurgische Therapien wie Segmentosteotomie oder Distraktionsosteogenese dauerhaft festgelegt und muss dementsprechend exakt bestimmt sein.
Die frühzeitige Implantation führt nicht zu einer Inaktivitätsatrophie, nicht zu einem Attachmentverlust, nicht zu einer unbefriedigenden provisorischen Lösung, nicht zu einer Beeinträchtigung der Persönlichkeitsentwicklung, nicht zu Problemen in der Kau- und Sprachfunktion, nicht zu einer langwierigen Therapie und nicht zu umfangreichen Augmentationen, und sie verkürzt die Behandlungsdauer und senkt die Behandlungskosten.


Prof. Dr. Dr. Marcus Klein
Kieferchirurgische Gemeinschaftspraxis Düsseldorf, wissenschaftlicher Mitarbeiter der MKG der Universitätsmedizin Mainz, MKG-Chirurgie, Implantologie, plastische Operationen
klein@kieferchirurgie.org

Die prothetische Versorgung von Heranwachsenden nach traumatischem Zahnverlust oder Nichtanlagen in der Oberkiefer-Frontzahnregion stellt eine große Herausforderung dar. Häufig wird der Behandler vonseiten der jungen Patienten bzw. ihrer Eltern mit dem dringlichen Wunsch nach einer raschen, am besten dauerhaften Lösung konfrontiert.
Von dem Einsatz eines Zahnersatzes auf konventionellen, definitiv inserierten dentalen Implantaten bei Kindern oder Adoleszenten ist aber abzuraten.
Osseointegrierte Implantate verhalten sich wie ankylosierte Zähne, folgen also nicht dem weiteren Kieferwachstum. Dies führt im Verlauf zur Fehlpositionierung der Implantate, die um so gravierender ausfällt, je früher sie inseriert werden. Die sich einstellende Infraokklusion führt zu einem fortschreitenden ästhetischen Defizit und kann die Kieferentwickung sowie die benachbarte Dentition nachhaltig schädigen. Zahlreiche Studien belegen den Umfang dieser Wachstumstendenzen (beim vertikalen Wachstumstyp bis ins Erwachsenenalter hinein) mit Infraokklusionen von bis zu 20 mm.
Allerdings sind diese Werte multifaktoriell bedingt und fallen sehr heterogen aus, sodass wir von planungssicheren Gesetzmäßigkeiten weit entfernt sind.
Gerade angesichts des Stellenwert einer idealen Implantatpositionierung sollte von einer probatorischen oder Eminenz-getriebenen Insertion definitiver Implantate bei Heranwachsenden, insbesondere im ästhetisch hoch anspruchsvollen OK-Frontzahnbereich, abgesehen werden. Bei dem jungen Patientenkollektiv mit zu erwartender langer Standzeit der Implantate dürfen keine Kompromisse eingegangen werden! Die oben beschriebene „dynamische Fehlpositionierung“ der Implantate ist weder durch prothetische noch durch augmentative Maßnahmen zufriedenstellend zu kompensieren. Die konsequente Entfernung dieser Implantate mit den begleitenden rekonstruktiven Maßnahmen ist komplex, invasiv, zeitaufwendig und für alle Beteiligten frustrierend. Diese Eingriffe konterkarieren das hehre Motiv des funktionellen Strukturerhalts durch eine frühzeitige Implantatinsertion.
Nicht zuletzt angesichts der bekannten psychosozialen Problematik ist unbestritten, dass den jungen Patienten bis zum Abschluss des Kieferwachstums ein zufriedenstellender Zahnersatz angeboten werden muss. Ganz entscheidend für die hier geführte Diskussion ist aber die Tatsache, dass sehr wohl gut funktionierende Alternativen zur vorzeitigen definitiven Implantatversorgung existieren. Das Potenzial persistierender Milchzähne zum Strukturerhalt ist bekannt. Neben den bewährten einflügeligen Adhäsivbrücken sollten auch Zahnautotransplantationen sowie der Einsatz sogenannter Miniimplantate zur Aufnahme eines temporären Zahnersatzes offen geprüft werden. Insbesondere maschinierte Schrauben erlauben auf der einen Seite eine funktionelle Belastung der betroffenen Kieferregion, lassen sich aber ohne größeren Aufwand trotz stattgefundener Osseointegration (ggf. mehrfach) wieder entfernen. Sie werden nach Abschluss des Kieferwachstums durch Standardimplantate ersetzt, um die bekannten Nachteile dieser Implantatformen zu eliminieren.
Aufgrund der obigen Ausführungen besteht nach heutigem Kenntnisstand keine Veranlassung für eine definitive Implantation bei Heranwachsenden. Vielmehr ist eine engmaschige, interdisziplinäre Betreuung des Patienten zur Identifikation eines vertretbaren Zeitpunktes zum Start der konventionellen Implantattherapie entscheidend.

 

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Ausgabe: 03/2018
Anlagerungsosteoplastik

Dr. Dr. Jürgen Roese

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?
In diesem Beitrag wird ein zeitsparendes, vielseitig einsetzbares und kostengünstiges Augmentationsverfahren zur Kieferkammverbreiterung vorgestellt.

Einleitung: Schmale Kieferkämme und vestibuläre Defekte erfordern bei der Insertion dentaler Implantate vorgeschaltete oder simultane augmentative Maßnahmen. Vorgestellt wird ein alternatives Augmentationsverfahren mit simultaner Implantation unter Verwendung von autologem partikulärem Knochen und Miniosteosyntheseplatten.

Patienten und Methode: Im Rahmen einer konsekutiven Fallserie mit 79 Patienten und 117 Implantaten sollte die Zuverlässigkeit des Verfahrens prospektiv untersucht werden. Als Erfolgskriterium wurde das periimplantäre marginale Knochenniveau zum Zeitpunkt der Metallentfernung und Freilegung herangezogen. Für eine erfolgreiche Augmentation wurde die vollständige knöcherne Fassung der aufgerauten Implantatanteile gefordert.

Ergebnisse: Zu 91 % waren die Implantate zum Zeitpunkt der Freilegung klinisch vollständig osseointegriert. 9 % der Implantate waren nicht vollständig osseointegriert, konnten aber mit einer Ausnahme prothetisch versorgt werden. Die Erfolgsquote war abhängig von der Empfängerregion und von technischen Varianten bei der Plattenbefestigung.

Schlussfolgerung: Die vorgestellte Methode stellt eine zuverlässige und zeitsparende Behandlungsalternative bei horizontalem Knochendefizit dar.

Schlüsselwörter: Alveolarknochenverlust; Augmentation des Alveolarfortsatzes; autologe Knochentransplantate; dentale Implantate

Zitierweise: Roese J: Anlagerungsosteoplastik. Therapieoption bei horizontalem Knochendefizit unter Verwendung von Miniosteosyntheseplatten und autologem partikulärem Knochen. Z Zahnärztl Implantol 2018; 34: 220?229. DOI 10.3238/ZZI.2018.0220?0229

 

EINLEITUNG

Schmale Kieferkämme und vestibuläre Defekte zählen zu den sehr häufigen Herausforderungen in der Implantologie. Bei kleineren vestibulären Defekten bzw. schrägen Atrophien kann eine Augmentation durch Verwendung von profilierten Implantaten ggf. umgangen werden [22]. Zur Augmentation größerer Defekte stehen je nach Ausgangsvoraussetzung verschiedene etablierte Verfahren zur Verfügung [16, 25]. Dabei können prinzipiell autologe, allogene sowie xenogene natürliche Materialien und diverse synthetische Knochenersatzmaterialien zur Anwendung kommen. Insbesondere der autologe Knochen mit osteoinduktiven und osteokonduktiven Eigenschaften, aber auch allogene bzw. xenogene Transplantate sind den synthetischen Knochenersatzmaterialien bisher überlegen [23]. Bei größeren vestibulären Defekten mit vollständigem Verlust der bukkalen Wand wird der alleinige Einsatz von partikulärem Knochenersatzmaterial kritisch gesehen [24]. Als sichere Methode zur lateralen Kieferkammverbreiterung gilt die Augmentation mit soliden Knochenblöcken, wobei die Implantatinsertion simultan oder sekundär erfolgen kann [18]. Partikulärer autologer Knochen weist gegenüber den soliden Blöcken eine deutlich schnellere Vaskularisation und knöcherne Durchbauung auf [1, 26]. Der Vorteil der schnellen Ossifikation des partikulären autologen Materials ist aufgrund der mangelnden mechanischen Festigkeit jedoch nur bei einer sicheren Trennung gegen das umgebende Weichgewebe nutzbar. Eine suffiziente Trennung und Stabilisierung ist z.B. durch Titanmembranen [7, 11] oder mit vorgeformtem konfektioniertem [32] bzw. präoperativ patientenindividuell angefertigtem Titanmesh [19, 30] möglich. Eine weitere Möglichkeit zur Trennung ist durch die stabile Abgrenzung des partikulären Materials durch dünne Knochenblöcke im Sinne einer biologischen Membran. Etabliert ist die sog. Schalentechnik [8, 9] unter Verwendung dünner Knochenscheiben aus der Linea obliqua des Unterkiefers oder von der Crista zygomaticoalveolaris [1].
Bei dem hier vorgestellten Verfahren zur Verbreiterung schmaler Kieferkämme und vestibulärer Defekte wurden ausschließlich autologe Knochenspäne verwendet. Die laterale Stabilisierung erfolgte aber nicht durch Knochenblöcke bzw. -schalen oder -membranen, sondern lediglich durch lateral angebrachte Miniosteosyntheseplatten.
Die Erfahrungen aus den ersten Fällen seit 2014 waren so ermutigend, dass das Indikationsspektrum auch auf größere Defekte erweitert wurde und seit 2016 alle Prozeduren prospektiv analysiert wurden. Als entscheidendes Kriterium wurde das marginale Knochenniveau zum Zeitpunkt der Freilegung betrachtet.


PATIENTEN, MATERIAL UND METHODEN

In die Untersuchung wurden alle Fälle einbezogen, die in den 18 Monaten von Februar 2016 bis Juli 2017 mit der vorgestellten Methode operiert wurden und bis Dezember 2017 freigelegt wurden. Dies betrifft 117 inserierte Implantate und 87 Osteosyntheseplatten bei 79 Patienten. Das Votum einer Ethikkommission wurde nicht eingeholt.
Einschlusskriterien waren vestibuläre Knochendefekte bei weitgehend erhaltener lingualer bzw. palatinaler Knochenlamelle (? Abb. 2a) oder schmale Kieferkämme mit einem horizontalen Knochenangebot von weniger als 4 mm (Abb. 4a). Ausschlusskriterien waren intravenös verabreichte Antiresorptiva oder radiogen vorbelastete OP-Gebiete. Das Patientengut war ansonsten unselektiert. Geschlecht, Alter und Vorerkrankungen der Patienten sowie Risikofaktoren wie Rauchen blieben unberücksichtigt.
Alle Patienten wurden in Lokalanästhesie operiert und erhielten eine perioperative Antibiotikaprophylaxe über 3–5 Tage beginnend am OP-Tag mit Amoxicillin (3 × 1 g) oder Clindamycin (2 × 600 mg) bei Penicillinunverträglichkeit. Implantatinsertion und laterale Augmentation erfolgten immer simultan. In 5 Fällen wurde zusätzlich eine Sinusbodenelevation durchgeführt.
Nach Vorgabe des prothetisch tätigen Kollegen wurden folgende Implantatsysteme verwendet: „Astra Osseospeed TX“, „Ankylos“ (beide Dentsly Sirona, York, USA), „Straumann Bone-Level“ (Straumann, Basel, Schweiz), „Camlog Screw-Line“ und „Conelog Screw-Line“ (beide Camlog, Wimsheim, Deutschland). Lediglich bei simultanen Sinusliftoperationen und Restknochenhöhen von weniger als 2 mm wurden – unabhängig vom Wunsch der prothetisch tätigen Kollegen – immer Implantate mit konischer Außengeometrie und Mikrogewinde („Astra Osseospeed TX large“, Dentsply Sirona, York, USA) verwendet. Für laterale Augmentationen wurde ausschließlich ein Gemisch aus autologen Knochenchips und Eigenblut verwendet. Die Entnahme erfolgte an der Kieferhöhlenwand oder an der Linea obliqua mandibulae mit einem Knochenschaber („Safescraper Twist“, Geistlich, Wolhusen, Schweiz). Die Durchtränkung der Knochenchips mit Blut ergab sich in der Regel spontan beim Abschaben, ansonsten wurden die Chips mit aspiriertem Blut aus dem OP-Gebiet getränkt. Ein bestimmtes Mischungsverhältnis wurde nicht beachtet. Bei Sinusliftoperationen wurde zusätzlich zum autologen Knochen auch ß-Tricalciumphosphat („Cerasorb M“, Curasan, Kleinostheim, Deutschland) zur Volumenvermehrung verwendet. Zur lateralen Stabilisierung der partikulären Augmentate wurden gerade 24-Loch 1.7 Miniplatten (Stryker, Kalamazoo, USA) auf die jeweils gewünschte Länge reduziert, konturiert und mit 1,3 mm Schrauben in den Längen von 3–10 mm (Stryker, Kalamazoo, USA) befestigt. In einem Teil der Fälle (s.u.) wurde das Augmentat mit einer resorbierbaren porcinen Kollagenmembran („Osgide“, Curasan, Kleinostheim, Deutschland) bedeckt.
Die Präparation des Mukoperiostlappens erstreckte sich bei marginaler Schnittführung auf mindestens 2 Nachbarparodontien. Im Oberkiefer-Frontbereich konnte dabei auf vertikale Entlastungsinzisionen komplett verzichtet werden. Die Implantate wurden meist vor, gelegentlich aber auch nach der Befestigung der Osteosyntheseplatten eingebracht. Die Positionierung der Implantate in der horizontalen und sagittalen Ebene erfolgte mithilfe von Richtungsindikatoren nach den prothetischen Erfordernissen. Die vertikale Positionierung erfolgte derart, dass die aufgerauten Anteile der Implantatschulter mit der lingualen bzw. palatinalen Knochenlamelle abschlossen. Die vertikale Positionierung der Osteosyntheseplatten wurde so gewählt, dass die nach koronal zeigende Kante mit der Implantatschulter abschließt. Der gewünschte laterale Abstand zwischen Platte und Implantatschulter betrug 2 mm. Dieser 2-mm-Abstand war bei Einzelzahnlücken in der Regel durch eine einfache Defektüberbrückung gegeben (? Abb. 2b). Ansonsten musste die Platte entsprechend vorgebogen werden. Bei größeren zu augmentierenden Arealen wurden die Osteosyntheseplatten zur sicheren Einhaltung des Abstands, aber auch zur zusätzlichen Stabilisierung auf kleinen Knochenblöckchen (26 Fälle) von der Linea obliqua mandibulae oder auf Schrauben (9 Fälle) abgestützt. Bei der letzteren Variante wurde die Osteoysntheseplatte über einer zuvor als Abstandshalter eingebrachten Schraube platziert (Abb. 4a). Nach erfolgter Implantatinsertion und Verschraubung der Osteosyntheseplatten wurden die zuvor entnommenen Knochenchips mit Eigenblut im Überschuss zwischen Implantat und Platte eingebracht (Abb. 2c).
In allen Fällen war eine Periostschlitzung erforderlich, um eine spannungsfreie plastische Deckung zu gewährleisten. In 22 Fällen (bei dünner Weichgewebsdecke und/oder nach Periostschlitzung auf Höhe der Osteosyntheseplatte) wurden Kollagenmembranen über dem Augmentat und der Osteosyntheseplatte platziert, ansonsten wurde nur der mobilisierte Mukoperiostlappen reponiert. In einem Einzelfall wurde eine Kollagenmembran zur Stabilisierung des Augmentats unter der Osteosyntheseplatte platziert.
Belastungen in den augmentierten Arealen sollten in der Einheilphase vermieden werden; bei tegumental getragenem Zahnersatz konnte dies durch entsprechende Modifikationen meist sichergestellt werden. Ansonsten wurden die Patienten angehalten, in der Einheilphase auf tegumental getragenen Zahnersatz komplett zu verzichten.
Die Patienten wurden nach 2 Monaten (Implantation im Frontbereich) bis spätestens 4 Monaten (Implantation im Oberkiefer-Seitenzahnbereich mit Sinuslift und/oder bei Verwendung von Knochenblöcken) zur Freilegung und Metallentfernung einbestellt. Die Freilegungsoperation erfolgte allerdings nicht selten erst nach einer längeren Einheilungsdauer, meist aus persönlichen Gründen der Patienten. Die Entfernung des Osteosynthesematerials erfolgte über einen marginalen Zugang ohne Entlastungsinzisionen ( Abb. 2d).

Im Rahmen der Freilegungsoperation wurden das marginale Knochenniveau und damit der Augmentationserfolg beurteilt und wie folgt zugeordnet:

  • Knochenüberschuss, Deckschraube knöchern überwachsen (Abb. 2d, 4d)
  • aufgeraute Implantatanteile knöchern gefasst
  • teilweise Exposition (weniger als 2 mm) der aufgerauten Implantatanteile
  • teilweise Exposition (mehr als 2 mm) der aufgerauten Implantatanteile (Abb. 5b)

Nur die Ergebnisse a und b wurden als Erfolg gewertet. Eine Vermessung des hinzugewonnenen Knochens erfolgte nicht.
Unabhängig von der klinischen Untersuchung wurden in 2 Behandlungsfällen Knochenproben im Rahmen der Metallentfernung (nach 11 bzw. 14 Wochen Einheildauer) zur histologischen Untersuchung gewonnen. Dazu wurden Knochenzylinder mit einem Trepanbohrer aus einem Bereich entnommen, aus dem zuvor Distanzschrauben entfernt wurden und der genügend Abstand zum Implantat aufwies.


ERGEBNISSE

Von den 117 betrachteten Implantaten waren zum Zeitpunkt der Freilegung 106 mit vollständigem knöchernem Abschluss der aufgerauten Implantatanteile klinisch osseointegriert. In 51 dieser 106 Fälle war die Deckschraube zum Zeitpunkt der Freilegung knöchern überwachsen und musste freipräpariert werden. Nach den oben genannten Erfolgskriterien lag die Erfolgsquote somit bei 91 %.
Elf Implantate waren ebenfalls klinisch osseointegriert, allerdings mit teilweiser Exposition der Implantatschulter. Bei 8 dieser 11 Implantate waren weniger als 2 mm (6,8 % aller inserierten Implantate), bei weiteren 3 Implantaten mehr als 2 mm nicht knöchern gefasst (2,6 % aller inserierten Implantate). Aus der letztgenannten Gruppe wurde ein Implantat explantiert und später mit Erfolg durch ein neues Implantat ersetzt – ebenfalls mit der vorgestellten Methode.
Differenziert nach den OP-Regionen zeigten sich fast durchweg gute Ergebnisse in den Front- und Eckzahnregionen in Ober- und Unterkiefer (Tab. 2). Nur einmal war bei der Freilegung in der Oberkiefer-Front eine Exposition von aufgerauter Implantatoberfläche zu beobachten (? Tab. 1, Fall 3). In diesem Fall war die Platte nur mit einer Schraube fixiert (mit der Intention, die spätere Entfernung zu erleichtern), was vermutlich durch Instabilität die Regeneration beeinträchtigt hat. In den Seitenzahnregionen im Ober- bzw. Unterkiefer waren die Erfolgsquoten mit 88 bzw. 87 % etwas geringer. Implantatexpositionen von mehr als 2 mm wurden allerdings ausschließlich im Unterkiefer beobachtet.
Differenziert nach den Begleitmaßnahmen zur Abstützung der Platte (auf Knochenblöcken vs. auf einer Distanzschraube) zeigten sich unterschiedliche Ergebnisse (Tab. 3). Bei Abstützung auf einer Schraube waren bei 15 Implantaten ausschließlich gute Ergebnisse zu verzeichnen. Bei Abstützung auf Knochenblöcken wurden 7 Misserfolge bei 36 inserierten Implantaten beobachtet, davon 3-mal mit Expositionen von mehr als 2 mm. Auch in dem Fall, in dem die Entscheidung zur Explantation getroffen wurde, war die Platte auf einem Knochenblock abgestützt (? Tab. 1, Fall 31).
Bei insgesamt 9 Patienten und 11 inserierten Implantaten war das Ergebnis zum Zeitpunkt der Freilegung nicht zufriedenstellend. Bei 2 dieser Patienten wurde eine Dehiszenz mit konsekutiver Infektion registriert. Bei einem Patienten lag eine vom Behandler zu verantwortende Platteninstabilität vor. In einem weiteren Fall wurde bei der Freilegung eine Schraubenlockerung beobachtet, die in diesem Fall mit hoher Wahrscheinlichkeit durch Prothesendruck hervorgerufen wurde. Davon waren 2 Implantate betroffen. Bezogen auf alle 117 inserierten Implantate betrug die Komplikationsrate 1,7 % für postoperative Dehiszenzen und 2,6 % für Schraubenlockerungen.
Alle 9 Patienten mit nicht zufriedenstellendem Ergebnis wurden über diesen Sachverhalt aufgeklärt. Ein Implantat wurde explantiert und später mit Erfolg durch ein neues Implantat ersetzt, wiederum mit simultaner Augmentation in der beschriebenen Technik (? Tab 1, Fall 65). Zehn Implantate mit klinisch unvollständiger Osseointegration wurden – ohne Versuch der Re-Augmentation – letztlich von den überweisenden prothetisch tätigen Kollegen trotz des unbefriedigenden Ergebnisses in der geplanten Weise prothetisch versorgt. In den Seitenzahnregionen wäre der Mehraufwand im Falle einer Explantation und kompletten Neuversorgung nicht zu rechtfertigen gewesen. Auch das Frontzahnimplantat mit unvollständiger Fassung der aufgerauten Implantatanteile wurde mit einer Krone versorgt, weil nur ein sehr schmaler längs verlaufender Streifen der vestibulären Implantatoberfläche exponiert war. Problematische Verläufe oder gar Implantatverluste waren bei diesen 9 Patienten bisher nicht zu verzeichnen.
In wenigen Fällen kam es ab der 6. Woche postoperativ zur Exposition des Osteosynthesematerials durch die Weichteildecke (? Abb. 4c). Dies blieb – im Gegensatz zu den Fällen mit einer Nahtdehiszenz – stets ohne Einfluss auf den Augmentationserfolg. Daraus resultierende bleibende ästhetische Beeinträchtigungen wurden nicht beobachtet. Dreimal wurden an das OP-Gebiet grenzende Wurzeln bei der Osteosynthese angebohrt. Häufiger (11-mal) wurde der Parodontalspalt durch die Osteosyntheseschrauben tangiert. Der sichere Nachweis einer derartigen Läsion konnte am einfachsten bei der Röntgenkontrolle nach der Metallentfernung erbracht werden (? Abb. 3c). Klinische Auswirkungen wurden nicht registriert.

DISKUSSION

Zur Verbreiterung schmaler Kieferkämme und vestibulärer Defekte stehen etablierte Verfahren zur Verfügung. Augmentationen mit autologen Knochenblöcken sind erwiesenermaßen effektiv und gelten, insbesondere bei 2-zeitigem Vorgehen, als sehr zuverlässig bei geringer Komplikationsrate [6, 16, 24]. Als generell nachteilig bei Augmentationen mit soliden Knochenblöcken, ob autogenen, allogenen oder xenogenen Ursprungs, sieht der Verfasser die lange Durchbauungszeit. In verschiedenen Studien wurden für autologe Blöcke Einheilzeiten von 3–9 Monaten angegeben [6]. Bei Verwendung autologer Blöcke, z.B. von der Linea obliqua mandibulae, ist auch eine relevante Entnahmemorbidität [4, 21] zu berücksichtigen. Zudem ist eine simultane Implantatinsertion nicht immer möglich und zur Materialentfernung eine erneute subperiostale Lappenbildung erforderlich.
In der vorliegenden Arbeit wird ein alternatives Verfahren zur Augmentation schmaler Kieferkämme und vestibulärer Defekte mit simultaner Implantatinsertion vorgestellt. Als Augmentat dienten ausschließlich autologe Knochenspäne. Zur Trennung gegen das umliegende Weichgewebe bzw. zur Stabilisierung wurden lediglich lateral angebrachte Miniosteosyntheseplatten verwendet. Es sollte untersucht werden, ob diese Methode bei kürzerer Behandlungsdauer eine den etablierten Verfahren wie Knochenblock- und Schalentechniken vergleichbare Zuverlässigkeit aufweist.
Als Vorbild für die hier vorgestellte Methode diente die Beobachtung der Heilungsvorgänge nach sagittalen Unterkieferspaltungen, bei denen regelmäßig eine Defektsituation entsteht, die einem 2/4-Defekt [24, 25], also einem vestibulären Defekt mit erhaltener lingualer bzw. palatinaler Knochenlamelle, ähnelt. Nach Stabilisierung mittels einer kieferkamm-nah angebrachten Osteosyntheseplatte kann regelmäßig – bei sicherer Fixierung der Platte und guter Immobilisation in der Heilungsphase – eine vollständige Ossifikation des überbrückten ehemaligen Defekts beobachtet werden. Die Ossifikation findet – auch ohne jegliche Augmentation – zwischen der Knochenoberfläche und dem durch die Platte auf Distanz gebrachten Mukoperiostlappen statt. Im Unterschied zu der Situation bei Kieferkammdefekten in der Implantologie kommt es bei der sagittalen Spaltung allerdings zu einer spontanen Einblutung in den Defekt, sodass optimale Voraussetzungen für eine spontane sekundäre Knochendefektheilung vorliegen. Um die fehlende Einblutung zu kompensieren, wurden bei dem vorgestellten Verfahren abgeschabte blutige Knochenspäne in den Defekt eingebracht. Diese Späne enthalten funktionsfähige Zellen, die u.a. die Fähigkeit zur Abgabe von Wachstumsfaktoren haben [17]. Das biologische Potenzial von mittels Bone-Scraper gewonnenem autologem partikulärem Knochen wurde auch histologisch untersucht. Nach 9 Monaten Einheildauer konnte ein fast vollständiger Ersatz der transplantierten Knochenpartikel durch reifen lamellären Knochen nachgewiesen werden [27].
Die Knochenproben aus augmentierten Arealen, die in 2 eigenen Behandlungsfällen nach 11 bzw. 14 Wochen Einheildauer gewonnen wurden, zeigten bei der histologischen Untersuchung ebenfalls vitalen Knochen mit lamellärem Aufbau. In einer retrospektiven Studie mit 109 Patienten und 164 Implantaten konnte gezeigt werden, dass augmentierter autologer partikulärer Knochen auch nach 10 Jahren nicht mehr periimplantäre Resorption aufweist als ursprünglich vorhandener Knochen [29].
Resorbierbare Kollagenmembranen wurden in der vorliegenden Untersuchung – mit einer Ausnahme – nur in 22 Fällen zum Schutz vor einer Perforation der Osteosyntheseplatte bei dünnem Mukoperiostlappen verwendet, nicht als Barriere. Dies nicht nur, weil bei der gesteuerten Knochenregeneration einer stabilen Platzhalterfunktion eine größere Bedeutung beigemessen wird als der Barrierefunktion [30]. Auf die Verwendung einer zusätzlichen Barrieremembran wurde auch aufgrund des seit Langem bekannten knochenregenerativen Potenzials des gut vaskularisierten Periosts mit hoher Konzentration an osteogenen Progenitorzellen [2] bewusst verzichtet. Es darf angenommen werden, dass die direkte Periostbedeckung für eine schnellere Vaskularisation des Augmentats förderlich ist [12]. Über gute Ergebnisse bei Augmentationen mit autologen Blöcken und autologem partikulärem Material unter Verwendung des Periosts ohne zusätzliche Barrieremembran wurde berichtet [28]. Ein Nachweis, dass Barrieremembranen bei Knochenblocktransplantaten vor Resorption schützen, konnte nicht erbracht werden [6]. Dies deckt sich mit eigenen Erfahrungen bei Augmentationen mit soliden Knochenblöcken bzw. Knochenschalen.
Eine Augmentationsmethode unter Verwendung von Osteosyntheseplatten und partikulärem Knochen wurde bereits 2006 von Merli und Mitarbeitern anhand von 3 Behandlungsfällen mit 6 Implantaten vorgestellt [13]. Im Unterschied zu dem hier präsentierten Verfahren wurden die Augmentate z.T. mit mehreren Platten überbrückt und immer zusätzlich mit Kollagenmembranen bedeckt. Die Platten wurden teilweise dreidimensional vorgebogen, um auch einen vertikalen Knochenzuwachs zu erzielen. Die Freilegung und Metallentfernung erfolgte nach 5–7 Monaten, in einem dieser Fälle waren die Implantate knöchern überwachsen. Der Einsatz von resorbierbaren und nicht resorbierbaren Osteosyntheseplatten zur starren Abschirmung des partikulären Augmentats wurde – als Fence-Technik bezeichnet – auch als 2-zeitiges Verfahren vorgestellt [14, 15]. Ein vergleichbares Prinzip wird bei der Tentpole-Technik [3] verfolgt, auch als 2-zeitiges Verfahren. Der Einsatz von konfektioniertem vorgeformtem Titanmesh zur starren Trennung wurde – in Kombination mit deproteinisiertem bovinem Knochenmineral – als einzeitige Option zur Alveolarkamm-Rekonstruktion vorgestellt [32]. In dieser retrospektiven Studie mit 25 Patienten und 40 Implantaten erfolgten Materialentfernung und Freilegung nach 3–4 Monaten. In einem Fall wurde ein teilweiser, in einem weiteren Fall ein vollständiger Verlust des Augmentats dokumentiert. Als generellen Nachteil sieht der Verfasser bei den Mesh-Verfahren die Notwendigkeit einer Lappenbildung für die Materialentfernung.
Für die erfolgreiche Osseointegration eines Implantats wird ein marginaler Knochenabschluss von mindestens 1 mm an allen aufgerauten Implantatanteilen gefordert [25]. Dieser Befund wurde in der vorliegenden Fallserie als Kriterium für eine erfolgreiche Behandlung gefordert und lag bei 106 von 117 Implantaten (91 %) zum Zeitpunkt der Freilegung vor. Bei 51 dieser 106 erfolgreich eingeheilten Implantate wurde ein – teilweise erheblicher – Knochenüberschuss beobachtet. Die 11 Implantate, bei denen zum Zeitpunkt der Freilegung aufgeraute Implantatanteile nicht vollständig knöchern eingeschlossen waren, wurden als Misserfolg gewertet – ungeachtet der Tatsache, dass auch 10 dieser Implantate letztlich prothetisch versorgt wurden. Bei 2 Implantaten waren postoperative Wunddehiszenzen mutmaßlich für den Misserfolg verantwortlich. Bei 3 weiteren inkomplett osseointegrierten Implantaten dürfte eine Lockerung des Osteosynthesematerials für den Misserfolg ursächlich sein. Hier besteht kein Unterschied zu anderen Verfahren; generell wird die sichere Fixierung des Augmentats bei der Kieferkammaugmentation als eines der wichtigsten Erfolgskriterien angesehen [10]. Bei den übrigen 6 inkomplett osseointegrierten Implantaten konnte keine eindeutige Ursache für den Misserfolg ausgemacht werden. Mögliche Gründe, wie beherdete oder parodontal kompromittierte Nachbarzähne oder allgemeine Risikofaktoren, blieben in dieser Untersuchung unberücksichtigt.
Im Gegensatz zu einer postoperativen Wunddehiszenz hatte eine Exposition der stabilisierenden Osteosyntheseplatte, die in wenigen Fällen nach einigen Wochen zu beobachten war, keinen negativen Einfluss auf den Augmentationserfolg. Diese Beobachtung wurde auch von Merli und Mitarbeitern gemacht [13]. Hinsichtlich der Lokalisation wurden in der hier vorgestellten Studie die meisten unvollständigen Osseointegrationen im Unterkiefer-Seitenzahnbereich identifiziert (bei 8 von 60 Implantaten), darunter fielen auch alle 3 Fälle, bei denen mehr als 2 mm der aufgerauten Implantatanteile nicht knöchern gefasst waren. Die Unterkiefer-Seitenzahnregion ist auch bei anderen Augmentationsmethoden problembehafteter als andere Regionen. Bei Verwendung allogener Blocktransplantate wurden in diesem Bereich deutlich höhere Verlustraten von 8,5–20,7 % beschrieben als in anderen Regionen [4]. Hinsichtlich der Technik kam es in der hier vorgestellten Fallserie zu unbefriedigenden Ergebnissen (bei 7 von 36 Implantaten), bei denen zusätzlich zu den Knochenchips kleine Knochenblöcke zur Abstützung der Osteosyntheseplatte verwendet wurden. Allerdings wurde auch in diesen Fällen mit einer Ausnahme kein vollständiger Verlust des augmentierten Knochens beobachtet. Bei der Verwendung solider Knochenblöcke sind, z.B. bei Auftreten von Dehiszenzen in der Heilungsphase, Totalverluste häufiger zu beobachten. In einer größeren retrospektiven Studie über 456 Augmentationen mit autologen Knochentransplantaten (solide und partikulär) wurden Totalverluste des Augmentats in 20 Fällen (4,4 %) beobachtet [20]. Nach persönlichen Erfahrungswerten betrafen diese Totalverluste 18 von 344 autologen Blöcken (5,2 %).
Im Laufe der hier präsentierten Untersuchung wurden die Knochenblöcke zunehmend durch Distanzschrauben ersetzt, um eine suffiziente Abstützung der Osteosyntheseplatten zu erzielen. Mit dieser Variante wurden keine Probleme detektiert. Nach Abschluss der 18-monatigen Untersuchung wurden Knochenblöcke deshalb überhaupt nicht mehr verwendet. Völlig unproblematische Verläufe und fast durchweg gute Ergebnisse wurden bei der Augmentation von Einzelzahnlücken beobachtet. Dabei kann die Osteosyntheseplatte aufgrund der kurzen Distanz meist leicht positioniert und befestigt werden, ohne dass eine Abstützung zur Gewährleistung des Abstands und der Stabilität erforderlich wird.
Die Erfolgsquote von 91 % für vollständig osseointegrierte Implantate mit der vorgestellten Methode dürfte mit zunehmender Erfahrung des Behandlers noch optimierbar und mit den Ergebnissen anderer Verfahren mindestens vergleichbar sein. Größere Studien über Augmentationen und simultane Implantationen mit mehr als 50 Patienten oder einer mindestens 3-stelligen Implantatzahl sind leider rar. In einer retrospektiven Studie mit 20 Patienten und 38 Implantaten wurde der Transplantationserfolg für autologe Knochenblöcke bei Simultanimplantation mit 90 % angegeben, bei 2 Patienten kam es zum vollständigen Verlust des Augmentats [18]. Die erfolgreiche Osseointegration der Implantate (Ausbleiben von Implantatmobilität, Infektion und Schmerzen sowie fehlende radiologisch nachweisbare periimplantäre Knochenresorption nach Belastung) wurde mit 89,5 % angegeben. In einer 26 Patienten umfassenden Studie erfolgte die Augmentation mit allogener Spongiosa und einer allogenen Knochenmatrix im Sinne einer Schalentechnik. Auch in ihr wurde simultan implantiert. Die Freilegung erfolgte nach 4–6 Monaten. Über den Umfang der Osseointegration wurde nicht berichtet. Fünf von 106 Implantaten waren nicht osseointegriert [5].
Abgesehen von den beschriebenen Komplikationen (Dehiszenzen, Schraubenlockerungen) und daraus resultierenden Misserfolgen, d.h. klinisch nicht vollständig osseointegrierten Implantaten, wurden im Rahmen der vorgestellten Untersuchung keine klinisch relevanten Probleme beobachtet. Im Seitenzahnbereich war nach erfolgreicher Implantation mit simultaner Kieferkammverbreiterung häufig eine Vestibulumplastik erforderlich, was aber nicht als Komplikation anzusehen ist. Die möglichen Zahnwurzelverletzungen durch Osteosyntheseschrauben stellen aus Sicht des Verfassers keine Indikationseinschränkung für das Verfahren dar. Die eigene jahrelange Erfahrung mit der interdentalen Insertion von kieferorthopädischen Miniimplantaten hat gezeigt, dass sich aus iatrogenen Parodontalspalt- und Wurzelverletzungen mit durchmesserschwachen Schrauben in aller Regel keine klinisch relevanten Probleme ergeben. Diese Einschätzung wird durch entsprechende Publikationen [31] untermauert.


SCHLUSSFOLGERUNG

In der vorliegenden Arbeit wird eine Alternative zu den etablierten Augmentationsmethoden bei schmalen Kieferkämmen und vestibulären Defekten vorgestellt. Durch die Verwendung von partikulärem autologem Knochen ist im Vergleich zu autologen soliden Blöcken eine schnellere Einheilung des Augmentats bei geringerer Entnahmemorbidität gewährleistet. Die Trennung des Augmentats vom umgebenden Weichgewebe durch Osteosyntheseplatten ermöglich eine simultane Implantation und damit eine weitere Zeitersparnis. Die prothetische Versorgung von Einzahlzahnlücken ist auch bei ausgeprägten Defekten bereits nach 2 Monaten möglich.
Die Methode ist vielseitig einsetzbar, kostengünstig und bedarf keiner Vorplanung. Somit ist das Verfahren bei horizontalem Knochendefizit als alternative Augmentationsmethode in Betracht zu ziehen.

Danksagung: Der Verfasser bedankt sich bei Herrn Dr. S. Leuenroth (Gemeinschaftspraxis für Pathologie Lübeck, Dr. A. Turzynski, Prof. Dr. A. Lebeau, Prof. Dr. A. Gocht, Dr. S. Leuenroth) für die histologische Begutachtung der Knochenproben sowie bei der „Flemming Dental Lübeck GmbH“ für die Bereitstellung der Abbildungen 2g, 2h.?

Interessenkonflikt: Der Autor Dr. Dr. Jürgen Roese gibt an, dass kein möglicher Interessenkonflikt im Zusammenhang mit der eingereichten Arbeit besteht.

 

Literatur

Bormann K-H, Kokemüller H, Rücker M, Gellrich N-C: Neue Methoden und Techniken der biologisch adäquaten Kieferkammaugmentation. Minimalinvasive, punktgenaue Knochentransplantation durch Verwendung von Transplantaten aus der Crista zygomaticoalveolaris. Implantologie 2007; 15: 253–261
Bucher O: Cytologie, Histologie und mikroskopische Anatomie des Menschen. Basel: Verlag Hans Huber 1980,139
Daga D, Mehrotra D, Mohammad S, Singh G, Natu SM: Tentpole technique for bone regeneration in vertically deficient alveolar ridges: A review. J Oral Biol Craniofac Res 2015; 5: 92–97
Esser E, Hümmeke S, Krebs M, Maier F: Die Verwendung von allogenem Knochen zur präimplantologischen Augmentation des Alveolarfortsatzes. Z Zahnärztl Implantol 2016; 4: 284–296
Esser E, Schmidt C: Schalentechnik mit allogener Knochenmatrix zur simultanen Implantation und Augmentation bei horizontal gemindertem Knochenangebot. Z Zahnärztl Implantol 2013; 29: 49–57
Jensen SS, Terheyden H: Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24 Suppl: 218–236
Khanna R, Khanna R, Pardhe ND, Srivastava N, Bajpai M, Gupta S: Pure Titanium Membrane (Ultra – Ti(R)) in the Treatment of Periodontal Osseous Defects: A Split-Mouth Comparative Study. J Clin Diagn Res 2016; 10: ZC47-ZC51
Khoury F, Hanser T: Die laterale Knochenblockaugmentation. Ein biologisches Konzept. Implantologie 2014; 22: 233–246
Khoury F, Hanser T: Mandibular Bone Block Harvesting from the Retromolar Region: A 10-Year Prospective Clinical Study. Int J Oral Maxillofac Implants 2015; 30: 688–697
Khoury F, Hidajat H: Stabilisierung unterschiedlich dimensionierter Knochentransplantate. Eine Retrospektive Studie. Implantologie 2012; 20: 299–307
Lee SH, Moon JH, Jeong CM et al.: The Mechanical Properties and Biometrical Effect of 3D Preformed Titanium Membrane for Guided Bone Regeneration on Alveolar Bone Defect. Biomed Res Int 2017; 2017: 7102123
Lin Z, Fateh A, Salem DM, Intini G: Periosteum: biology and applications in craniofacial bone regeneration. J Dent Res 2014; 93: 109–116
Merli M, Bernardelli F, Esposito M: Horizontal and vertical ridge augmentation: a novel approach using osteosynthesis microplates, bone grafts, and resorbable barriers. Int J Periodontics Restorative Dent 2006; 26: 581–587
Merli M, Mariotti G, Moscatelli M et al.: Fence technique for localized three-dimensional bone augmentation: a technical description and case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2015; 35: 57–64
Merli M, Moscatelli M, Mazzoni A et al.: Fence technique: guided bone regeneration for extensive three-dimensional augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent 2013; 33: 129–136
Mertens C, Hoffmann J: Horizontale Knochenaugmentationen. Der MKG-Chirurg 2016; 9: 20–27
Miron RJ, Gruber R, Hedbom E et al.: Impact of bone harvesting techniques on cell viability and the release of growth factors of autografts. Clin Implant Dent Relat Res 2013; 15: 481–489
Penarrocha-Diago M, Aloy-Prosper A, Penarrocha-Oltra D, Guirado JL, Penarrocha-Diago M: Localized lateral alveolar ridge augmentation with block bone grafts: simultaneous versus delayed implant placement: a clinical and radiographic retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2013; 28: 846–853
Sagheb K, Schiegnitz E, Moergel M, Walter C, Al-Nawas B, Wagner W: Clinical outcome of alveolar ridge augmentation with individualized CAD-CAM-produced titanium mesh. Int J Implanmt Dent 2017; 3: 36
Sakkas A, Wilde F, Heufelder M, Winter K, Schramm A: Autogenous bone grafts in oral implantology – is it still a “gold standard”? A consecutive review of 279 patients with 456 clinical procedures. Int J Implant Dent 2017; 3: 23
Scheerlinck LM, Muradin MS, van der Bilt A, Meijer GJ, Koole R, Van Cann EM: Donor site complications in bone grafting: comparison of iliac crest, calvarial, and mandibular ramus bone. Int J Oral Maxillofac Implants 2013; 28: 222–227
Schiegnitz E, Noelken R, Moergel M, Berres M, Wagner W: Survival and tissue maintenance of an implant with a sloped configurated shoulder in the posterior mandible – a prospective multicenter study. Clinical Oral Implants Research 2017; 28: 721–726
Smeets R, Hanken H, Beck-Broichsitter B et al.: Knochenersatzmaterialien. Der MKG-Chirurg 2016; 9: 2–11
Terheyden H: Knochenaugmentationen in der Implantologie. Dtsch Zahnarztl Z 2010; 65: 320–331
Terheyden H: Komplexe Augmentationen. Der MKG-Chirurg 2016; 9: 35–43
Trasarti S, Marroni D, Braun I: 3D-Knochenrekonstruktion und simultane Implantation mit autogenem Knochen – Verlaufskontrolle nach vier Jahren. Z Zahnärztl Implantol 2016; 32: 140–146
Trombelli L, Farina R, Marzola A, Itro A, Calura G: GBR and autogenous cortical bone particulate by bone scraper for alveolar ridge augmentation: a 2-case report. Int J Oral Maxillofac Implants 2008; 23: 111–116
Verdugo F, D’Addona A, Pontón J: Clinical, Tomographic, and Histological Assessment of Periosteal Guided Bone Regeneration with Cortical Perforations in Advanced Human Critical Size Defects. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2012; 14: 112–120
29. Voss JO, Dieke T, Doll C et al.: Retrospective long-term analysis of bone level changes after horizontal alveolar crest reconstruction with autologous bone grafts harvested from the posterior region of the mandible. J Periodontal Implant Sci 2016; 46: 72–83
Walter C, Al-Nawas B: Vertikale Augmentation. Der MKG-Chirurg 2016; 9: 28–34
Wilmes B, Su YY, Sadigh L, Drescher D: Pre-drilling force and insertion torques during orthodontic mini-implant insertion in relation to root contact. J Orofac Orthop 2008; 69: 51–58
Zita Gomes R, Paraud Freixas A, Han CH, Bechara S, Tawil I: Alveolar Ridge Reconstruction with Titanium Meshes and Simultaneous Implant Placement: A Retrospective, Multicenter Clinical Study. Biomed Res Int 2016; 2016: 5126838e

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