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ORIGINALARBEIT
Ausgabe: 04/2017
Patienten mit Allgemeinerkrankungen

Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Damit Sie Risikofaktoren für die Implantateinheilung und den Allgemeinzustand des Patienten sicher einschätzen können.

Zusammenfassung: Während man noch vor einigen Jahren von Kontraindikationen bei Vorliegen von Allgemeinerkrankungen sprach, so ist dieser Begriff einer Risikoabwägung gewichen. Es gilt den möglichen Gewinn an Lebensqualität gegen mögliche Risiken abzuwägen. Dabei kommen Komplikationen der Grunderkrankung eine höhere Bedeutung zu, als der in Studien oft untersuchte Implantatverlust. Eine adäquate Planung und Aufklärung des Patienten über die spezifischen Risiken und Therapiealternativen sind unumgänglich. Damit kommt der gezielten Anamnese und gemeinsamen Entscheidungsfindung, gerade bei Risikopatienten, eine besondere Rolle zu.

Schlüsselwörter: Implantatverlust; Allgemeinerkrankung; Anamnese; Diabetes mellitus; Osteoporose; Bisphosphonat; Vitamin D; Infektion; Gerinnungsstörung

 

Zitierweise: Al-Nawas B: Patienten mit Allgemeinerkrankungen. Z Zahnärztl Implantol 2017; 33: 284?290. DOI 10.3238/ZZI.2017.0284x?0290

Einleitung

Der demographische Wandel ist eine der zentralen Herausforderungen unseres Berufes, der sich in der täglichen Praxis zeigt. Mit zunehmendem Patientenalter findet sich erwartungsgemäß auch eine Zunahme der Risikofaktoren, wobei in der „großen Chirurgie“ das Alter selbst einen unabhängigen Risikofaktor für perioperative Mortalität darstellt [27]. In der Implantologie geht zwar Alter allein nicht mit einer schlechteren Implantatprognose einher [20], trotzdem bedarf nicht nur die Implantatprognose unsere Aufmerksamkeit, sondern auch mögliche Folgen für den Allgemeinzustand des Patienten [1]. Beispielsweise kann eine, durch eine implantologische Maßnahme ausgelöste, Blutungskomplikation für den kompromittierten Patienten vital bedrohlich werden. Der Patient unter Bisphosphonatmedikation betrachtet das mögliche Auslösen einer Knochennekrose sicherlich als relevanter als die Frage der Implantatprognose. Gerade bei Patienten mit Allgemeinerkrankungen ist daher das Abwägen allgemeiner Risiken gegenüber dem Gewinn an Lebensqualität ein zentraler Aspekt ärztlicher Fürsorge. Die Frage, ob Implantate bei einer bestimmten Allgemeinerkrankung einheilen, ist zwar wichtig, aber mit Blick auf die Grunderkrankung keinesfalls zentral.

Eine grundlegende Basis spielt in der täglichen Praxis die allgemeine Anamnese. Unter der „Anamnese“ wird fälschlicherweise oft das Ausfüllen eines strukturierten Anamnesebogens verstanden. Dabei wird leicht unterschätzt, dass die Anamnese ein Gespräch ist und „Zuhören, Beobachten und Nachfragen“ oft kostbare Informationen zu Tage fördern. Der strukturierte Anamnesebogen kann nicht mehr sein als eine Gesprächsgrundlage. Kritisch ist auch zu sehen, dass wirklich validierte Anamnesebögen in der Zahnmedizin fehlen [8]. Der Bogen allein reicht also in der zahnärztlichen Chirurgie keinesfalls aus. Gerade im chirurgisch-implantologischen Umfeld ist aktives Nachfragen nach der körperlichen Belastbarkeit und gerinnungsverändernder Medikation dringend zu empfehlen. In älteren Studien wurden in einer zahnärztlichen Praxis bei ca. 12 % der Patienten zusätzliche, relevante Risikofaktoren identifiziert [7]. Führend waren dabei Allergien, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Herzerkrankungen und Schilddrüsenerkrankungen.

Der Anamnesebogen stellt eine sinnvolle Basis für das Anamnesegespräch dar; er darf das Gespräch jedoch nicht ersetzen.

Die gezielte Nachfrage nach Medikamenteneinnahme bringt oft wichtige Erkenntnisse.

Bei der Behandlung von Patienten mit Allgemeinerkrankungen spielen mögliche vital-bedrohliche Komplikationen der Grunderkrankung oft eine wichtigere Rolle als die Implantatprognose.

Implantatprognose

Betrachtet man die mögliche Problematik im Rahmen einer implantatgestützten Rehabilitation, so ist zunächst die Osseointegration und Weichgewebsheilung zu diskutieren. Von Bedeutung sind damit alle Erkrankungen und Medikamente, die die Weichgewebs- und Knochenheilung, aber auch die immunologische Reaktion beeinflussen können. Interessanterweise scheinen moderne Implantatsysteme so sicher zu heilen, dass auch bei Risikopatienten hohe Erfolgsraten möglich sind. Häufig liegt diesen Erfolgen jedoch ein besonders schonendes Vorgehen zugrunde.

Der zweite Aspekt, den es zu beachten gilt, ist die Langzeitprognose. Diese kann aufgrund der Erkrankung selbst verschlechtert sein, z.B. bei Störung der Immunabwehr. Zusätzlich stellt sich oft noch der Effekt ein, dass die subjektive Bedeutung der Mundhygiene bei belastender, schwerer Allgemeinerkrankung herabgesetzt ist. Für die implantologische Versorgung sollten diese Aspekte unbedingt mit in die Planung einbezogen werden.

Eine adäquate Risikoanalyse ist daher unumgänglich und in die Aufklärung zwingend mit einzubeziehen. Unter diesen Voraussetzungen können implantatgetragene Rehabilitationen auch bei eingeschränkter Prognose einen bedeutenden Gewinn an Lebensqualität darstellen. Bei falscher Indikation hingegen können Komplikationen des implantologischen Eingriffs vital bedrohlich werden.

Grunderkrankung und Medikation sollten auf den Einfluss auf Immunabwehr, Weichgewebs- und Knochenheilung evaluiert werden.

Patienten mit schweren Allgemeinerkrankungen weisen häufiger Defizite der Mundhygiene auf.

Der mögliche Gewinn an Lebensqualität muss dem Risiko im Rahmen von Komplikationen gegenübergestellt werden.

Der Patient ist über diese Risikoabwägung aufzuklären; aus dieser ergibt sich die partizipative Entscheidungsfindung.

Diabetes mellitus

Diabetes mellitus stellt eine der häufigen „Volkskrankheiten“ dar und galt anfangs sogar als Kontraindikation für enossale Implantate. Dies hat sich sicherlich in den letzten Jahren deutlich relativiert. Gerade bei Patienten mit Diabetes mellitus findet sich häufiger Zahnverlust und die Wechselwirkung zur Parodontitis ist ebenfalls gesichert. Implantologisch ist die akute Blutzuckerentgleisung als Notfall zu unterscheiden von den perioperativen Veränderungen und den Folgen für die Implantatprognose. Die Terminierung insulinpflichtiger Patienten mit Diabetes mellitus erfolgt oft am Vormittag mit einem Hinweis, die üblichen Malzeiten morgens zu sich zu nehmen. Damit lässt sich in den meisten Fällen die OP in einem bzgl. des Blutzuckers gut kontrollierten Zeitraum planen.

Schwieriger ist die Folge für den Knochenmetabolismus einzuschätzen. Hier gilt es zwischen Störungen der Ossoeintegration und dem möglicherweise kritischeren Langzeitverlauf zu unterscheiden. In einem lesenswerten, systematischen Review, das die Basis für die S3-Leitlinie der DGI lieferte, konnten die Autoren die aktuellen wissenschaftlichen Daten darstellen [18]. In der Implantologie hat sich der HbA1c Wert als objektives Maß, wie gut der Blutzucker eingestellt ist, etabliert. Ein Wert > 10 % gilt dabei als „schlecht eingestellt“. In dieser Gruppe zeigte sich eine deutlich verlangsamte Osseointegration. Nach einem Jahr war die Implantatstabilität unabhängig von der Zuckereinstellung bei allen Patienten gleich. Die Frage, ob langfristig bei Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus mit periimplantären Entzündungen zu rechnen ist, wird in der Literatur heterogen diskutiert und scheint eher eine untergeordnete Rolle zu spielen. Ebenso uneinheitlich wird über das Implantatüberleben berichtet. In den meisten Langzeitstudien weisen Patienten mit Diabetes mellitus keine höhere Implantatverlustrate im Langzeitverlauf auf. Ob die Dauer des Diabetes eine Rolle für die Implantatprognose spielt, ist ebenfalls umstritten. Auffällig ist, dass zur Frage Augmentation bei Diabetes mellitus so gut wie keine soliden Daten existieren. Klinisch scheinen sich für umschriebene Augmentationen (Sinuslift, GBR) keine Auffälligkeiten zu ergeben, während umfangreiche Augmentationen bei Patienten mit Diabetes melliltus schlecht wissenschaftlich belegt sind. Relativ eindeutig ist bei Patienten mit Diabetes mellitus hingegen der günstige Effekt einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe belegt.

Auf dieser Basis schlussfolgern die Autoren der S3-Leitlinie wie folgt [31]:

„Die dentale Rehabilitation mit Zahnimplantaten bei Patienten mit Diabetes mellitus stellt ein sicheres und vorhersagbares Verfahren dar.“

„Vor Behandlungsbeginn sollte sich der Behandler über die Einstellung des Diabetes mellitus informieren. Patienten mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus scheinen eine verzögerte Osseointegration nach der Implantation aufzuweisen.“

„Aufgrund von Hinweisen auf eine verzögerte Osseointegration sollte die Indikation für eine Sofort- und Frühbelastung kritisch gestellt werden.“

„Da Patienten mit Diabetes mellitus ein höheres Risiko für Periimplantitis aufweisen, sollte eine risikoadaptierte Nachsorge nach Implantatinsertion erfolgen.“

„Es liegen Hinweise vor, dass eine adjuvante Therapie mit prophylaktischer Gabe eines Antibiotikums und Anwendung chlorhexidinhaltiger Mundspülungen den Behandlungserfolg verbessert.“

Knochenstoffwechsel – Osteoporose, Vitamin D

Der Knochenstoffwechsel ist bei der Implantateinheilung von zentraler Bedeutung. Beeinträchtigungen des Knochenstoffwechsels werden zumindest theoretisch immer wieder mit Implantatverlusten in Zusammenhang gebracht. Als alimentäre Variable und möglicher Einflussfaktor bei der Implantateinheilung wurde immer wieder der Vitamin D-Spiegel diskutiert. Aktuell wird diese Thematik in zwei Arbeiten untersucht. Überaschenderweise war der Einfluss des Vitamin D-Spiegels auf die Frühverluste in einer klinischen Studie an über 800 Patienten erstaunlich gering; es fand sich eine dezente Auffälligkeit für mehr Frühverluste, aber statistisch signifikanten Unterschiede wurden nicht festgestellt[14]:

9 (2,2 %) mit Serumspiegeln von Vitamin D > 30 ng/mL

16 (3,9 %) bei Patienten mit 10–30 g/mL

2 (9,0 %) bei < 10 ng/mL

Ähnlich wenig aussagekräftig sind die Daten für Augmentationen, bei denen sich ebenfalls kein signifikanter Einfluss des Vitamin D-Spiegels zeigte [23]. Der praktische Effekt eines veränderten Vitamin D- Spiegels oder sogar die Intervention durch Substitution scheinen für die Osseointegration eine eher untergeordnete Rolle zu spielen. Dennoch gilt es zu bedenken, dass der mögliche Einfluss des Vitamin D- Spiegels auf die Knochenheilung bisher weiterhin unbeantwortet bleibt.

Zurzeit besteht klinisch kein Anhalt, die Vitamin D-Spiegel routinemäßig vor Implantation zu überprüfen.

Osteoporose oder Osteopenie als Missverhältnis zwischen Knochenaufbau und Abbau betrifft typischerweise Frauen im postmenopausalen Alter. Typischerweise wird die Knochendichte radiologisch bestimmt (Bone Mineral Density – BMD). Da die Knochendichte im Alter abnimmt und geschlechtsspezifisch bei Frauen niedriger als bei Männern ist, wird die Diagnose eines Defizits in Relation zur Normalverteilung alters- und geschlechtsabhängig erfasst. Je nach Ausprägung spricht man von Osteopenie oder Osteoporose.

Implantologisch stellt sich, insbesondere bei Versorgungen im seitlichen Oberkiefer, die Problematik eines sehr „weichen“ Knochens, der vom Bohrgefühl oft mit Styropor verglichen wird. Dies erfordert häufig unterdimensioniertes Aufbereiten und prolongiert eventuell die Einheilzeiten. Beachtet man diese Besonderheiten, so scheint eine Implantatversorgung auch bei Osteoporose umsetzbar. Eine aktuelle Kohortenstudie zur Implantatversorgung bei älteren Frauen zeigt entsprechend keinen Einfluss der Osteoporose auf die Implantatprognose [25]. Ebenso findet sich kein Unterschied bzgl. der Entwicklung des langfristigen Knochenniveaus [29]. Systematische Reviews zu dieser Thematik belegen ebenfalls die Sicherheit der implantologischen Versorgung bei Patienten mit Osteoporose [6, 12].

Typischerweise betrifft Osteoporose Frauen nach der Menopause; allerdings werden auch Langzeiteinnahmen bestimmter Medikamente, wie z.B. Antidepressiva mit verminderter Knochendichte in Verbindung gebracht [21]. Jedoch sind keine Zusammenhänge zu Implantatfrühverlusten und der Einnahme von Antidepressiva bekannt, so dass sich für die tägliche Praxis keine Konsequenzen ergeben.

Von Bedeutung ist die Tatsache, dass die meisten Patienten mit Osteoporose Antiresorptiva, z.B. Bisphosphonate oder Denosumab, einnehmen. Diese Substanzen reduzieren die Remodellingaktivität des Knochens und können auch bei Patienten mit Osteoporose für Nekrosen verantwortlich sein. Insbesondere in der Implantologie wurde in den letzten Jahren praktisch ausschließlich der Zusammenhang zwischen Implantatüberleben und Bisphosphonateinnahme untersucht. Nun finden sich die ersten Fallberichte von Implantat-assoziierter-Bisphosphonat-Nekrose. In einer Fallsammlung aus Korea von 6 Patienten fanden sich auch 2, die ein orales Bisphosphonat bei Osteoporose eingenommen hatten, und damit eigentlich zur niedrigen Risikogruppe zählten [24]. Eine gezielte Frage im Rahmen der Anamnese und gezielte Risikoevaluation ist hier dringend erforderlich. In diesem Rahmen sei auf die DGI-Checkliste verwiesen. Eine umfangreiche Abhandlung zu dieser Thematik findet sich an anderer Stelle [9, 30].

Bei Verdacht auf Osteoporose sollte nach Antiresoptiva gefragt werden und das Protokoll bzgl. des Nekroserisikos adapiert werden.

Bei Osteoporose ist mit verminderter „Knochenqualität“ und damit reduzierter Primärstabilität zu rechnen. Ggf. sollte das Bohrprotokoll angepasst werden.

Die geringere Primärstabilität erfordert meist etwas längere Einheilzeiten und spricht eher gegen Sofortbelastungskonzepte.

Antidepressiva stellen wahrscheinlich kein Hemmnis bei der Implantateinheilung dar.

Rheumatische und
Autoimmunerkrankungen

Rheumatische Erkrankungen stellen ein so heterogenes Bild dar, dass die vereinfachende Zusammenfassung eigentlich nicht gestattet ist. Häufig ist die chronische Polyarthritis, aber auch seltenere Erkrankungen, wie z.B. Sklerodermie oder Sarkoidose lassen den chirurgisch tätigen aufhorchen. Häufig wird langfristig mit Kortison, Chemotherapeutika und in jüngerer Zeit komplexen Immuntherapeutika behandelt. Insbesondere bei Letzteren sind Konsequenzen für die Knochen- und Weichgewebsheilung noch gar nicht abzusehen. Zumindest im Langzeitverlauf ist mit vermehrten Knochenresorptionen zu rechnen [13]. In den gängigen Lehrbüchern wird die Langzeitkortisoneinnahme als kritisch für die Knochenheilung beschrieben. Klinisch und präklinisch lassen sich dafür jedoch keine Belege finden.

Aber auch „harmlose“ nicht-steroidale Antirheumatika (z.B. Diclofenac) sind häufig im Einsatz. Eine viel diskutierte Studie hat bei Patienten, die nicht-steroidale Antiphlogistika einnahmen, eine deutlich höhere Zahl von Implantatverlusten aufgedeckt; dabei traten insbesondere mehr sogenannte Cluster Failure, also gehäufte Implantatverluste bei wenigen Patienten, auf [32]. Analoge Daten findet eine andere Arbeitsgruppe für diese Arzneimittel [33]; daneben werden zusätzlich auch Protonenpumpenblocker als kritisch dargestellt.

Rheumatische Erkrankungen und Autoimmunerkrankungen bedürfen meist wegen ihrer Komplexität bei Diagnostik, Verlauf und Therapie die Rücksprache mit dem behandelnden Facharzt.

Die Frage des negativen Einflusses nicht-steroidaler Antirheumatika (z.B. Ibuprofen, Voltaren) auf die Implantateinheilung bedarf unbedingt weiterer Aufmerksamkeit. Einen wirklichen klinischen Warnhinweis kann man bisher auf Basis von zwei retrospektiven Studien (noch) nicht aussprechen.

Organtransplantation und andere Immunsuppression

Patienten nach Organtransplantation sind, je nach betreffendem Organ, lebenslang höhergradig immunsupprimiert. Dennoch sind einige erfolgreiche Fallberichte zu erfolgreichen implantologischen Versorgungen beschrieben [10, 11, 17]. Zu dieser Einschätzung passen auch die Daten einer Fall-Kontroll-Studie, die zeigt, dass die biologischen Parameter sowie die Mikroflora und der Knochenabbau von Implantaten bei organtransplantierten Patienten sich nicht von jenen gesunder Patienten unterscheiden [15, 16].

Auch bei anderen immunsuppresssiv behandelten Erkrankungen (z.B. Epidermolysis bullosa) sind erfolgreiche Implantologische Versorgungen beschrieben [3]. Der Langzeitverlauf zeigt jedoch, dass bei Reaktivierung der Erkrankung mit vermehrten periimplantären Problemen zu rechnen ist.

Bei Organ-transplantierten Patienten ist das Ausmaß der Immunsuppression zu beachten; es empfiehlt sich eine Rücksprache mit dem behandelnden Facharzt.

Der Patient unter Immunsuppression sollte über die möglicherweise kritischere Langzeitprognose aufgeklärt werden. Hier bedarf es einer besonders strengen Indikationsstellung.

Herz-Kreislauf-
Erkrankungen

Bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellt sich in erster Linie die Frage nach der Belastbarkeit der Patienten bei Eingriffen unter Lokalanästhesie. Insbesondere bei frischem Herzinfarkt (< 6 Monate) verbieten sich elektive Eingriffe, aber auch bei Leistungsverlust in der letzten Zeit ist Vorsicht geboten. Fast alle Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, aber insbesondere Patienten nach Stenteinlage, erhalten regelmäßig eine orale Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung. Somit kann der mögliche Umfang operativer Eingriffe bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen häufig limitiert sein, und diese Patienten in besonderem Maße von dimensionsreduzierten Implantaten profitieren.

Limitationen seitens der Osseointegration sind bei Vorliegen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht beschrieben [12]. Allerdings berichtet eine Arbeitsgruppe auch kritische Daten für die periimplantäre Knochenstabilität bei Patienten mit kardiovaskulären oder mit rheumatologischen Erkrankungen [13].

Osseointegration und Langzeitverlauf sind bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen meist nicht gestört.

Die individuelle Belastbarkeit sollte präoperativ erfragt werden.

Orale Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer werden sehr häufig verwendet und erfordern entsprechende OP-Kautelen.

Gerinnungsstörungen

Schwere intraoperative Blutungen sind in der Implantologie erfreulicherweise selten. Hauptursache bei nicht antikoagulierten Patienten sind Perforationen von Implantaten in der Unterkieferfront nach lingual oder eine falsche Implantatangulation [4, 26]. In Fallberichten sind lebensbedrohliche Situationen durch Mundbodenblutung beschrieben [22].

Wichtig ist vor allem die korrekte Einschätzung des Blutungsrisikos bei Patienten mit oraler Antikoagulation. Erfreulicherweise liegen jetzt erste große Fallserien vor, die zeigen, dass unter den entsprechenden Maßnahmen eine ambulante Versorgung der Patienten möglich ist [5]. Die Autoren verweisen darauf, dass die Maßnahme mit dem geringsten Blutungsrisiko zu wählen sei. Eine S3-Leitlinie der AWMF zu dieser Thematik ist in Verabschiedung.

Insbesondere Blutungen im Mundboden können eine vitale Bedrohung für den Patienten darstellen.

Patienten mit oraler Antikoagulationstherapie oder Thrombozytenaggregationshemmern benötigen eine besondere Abwägung der notwendigen chirurgischen Maßnahmen.

Eine ambulante Behandlung ist unter dieser Voraussetzung häufig möglich.

Infektionen (Hepatitis, HIV)

Virale Infektionskrankheiten wie Hepatitis B und C, aber auch HIV, sind mit modernen Ansätzen therapierbar, und auch daran erkrankte Patienten bedürfen einer kaufunktionell adäquaten Rehabilitation. Bei Infektionserkrankungen empfiehlt sich zur Einschätzung des Infektionsrisikos für das Behandlungsteam die aktuelle Kontrolle der Viruslast, die der Patient meist recht gut berichten kann. Bei adäquater Therapie ist diese oft nicht mehr messbar und damit eine unkritische Situation erreicht.

Störungen der Osseointegration ist weder für Hepatitis noch für HIV beschrieben. Hepatitis scheint jedoch grundsätzlich mit mehr Zahnverlusten und periimplantären Problemen einherzugehen [19, 34]. Inwieweit die Grunderkrankung selber oder Effekte durch vermindertes Mundhygienebewusstsein dafür verantwortlich sind, bleibt jedoch ungeklärt.

In mehreren aktuellen Reviews wird immer wieder dieselbe Literatur zu HIV-infizierten Patienten aufbereitet. Die Summe der Fallserien lässt den Schluss zu, dass HIV-infizierte Patienten, die mit antiretroviraler Therapie (HAART) behandelt werden, Kandidaten zur Implantat-Rehabilitation sein können, solange die HIV-Viruslast und CD4+-T-Lymphozyten auf Immunstabilität hindeuten [2, 28]. Zu beachten ist allerdings, dass die verwendeten Substanzen häufig eine sekundäre Osteoporose verursachen können.

Bei geringer Viruslast und guter infektiolgischer Einstellung sind auch Patienten mit HIV- oder Hepatitis-Infektion gut implantologisch rehabilitierbar.

Resümee

Während man noch vor einigen Jahren von Kontraindikationen bei Vorliegen von Allgemeinerkrankungen sprach, so ist dieser Begriff einer Risikoabwägung gewichen. Es gilt, den möglichen Gewinn an Lebensqualität gegen mögliche Komplikationen abzuwägen. Dabei kommt den Komplikationen der Grunderkrankung sicherlich eine höhere Bedeutung zu als der in typischen Studien untersuchte Implantatverlust. Gerade bei Vorliegen mäßig ausgeprägter Grunderkrankungen kann der Einsatz dimensionsreduzierter Implantate und anderer minimalinvasiver Versorgungsformen gegenüber umfangreichen augmentativen Maßnahmen von Vorteil sein. Eine adäquate Planung und Aufklärung des Patienten über die spezifischen Risiken und Therapiealternativen sind unumgänglich.?

 

Interessenkonflikt: Der Autor Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas gibt an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag kein Interessenkonflikt besteht.

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Foto: B. Al-Nawas

 

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Ausgabe: 01/2017 - Jonas Lorenz - Joseph Choukroun - Robert A. Sader - Shahram Ghanaati
Steigerung der regenerativen Kapazität eines xenogenen Knochenersatzmaterials mittels autologen Fibrinkonzentrats

Einführung: Ziel der Untersuchung war es, die regenerative Kapazität eines xenogenen Knochenersatzmaterials in Kombination mit „chairside“ gewonnenem autologen Fibrinkonzentrat (Platelet-Rich-Fibrin, PRF) beim Einsatz zur Socket Preservation (SP) klinisch und histologisch zu untersuchen.

Material und Methoden: Nach einem standardisierten Protokoll wurde Patienten mit nicht erhaltungswürdigen Zähnen venöses Blut entnommen, zentrifugiert und das Fibrinkonzentrat mit einem bovinen Knochenersatzmaterial (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Schweiz) gemischt und zur SP in die Extraktionsalveolen eingebracht. Als Kontrolle diente SP mit dem gleichen bovinen Knochenersatzmaterial ohne die Zugabe von PRF. Nach einer Integrationsphase von 3 Monaten folgte die Implantation mit der Entnahme einer Trepanbohrung zur histologischen und histomorphometrischen Untersuchung.

Ergebnisse: Der vorgestellte Fallbericht zeigt erste Ergebnisse einer laufenden investigator-initiated study (IIS). Durch die „Chairside“-Anwendung der Blutzentrifugation war es im vorliegenden Fall möglich, die regenerativen und damit osteokonduktiven Fähigkeiten des bovine Knochenersatzmaterials zeit- und kosteneffizient zu erhöhen. Die histomorphometrische Untersuchung der aus dem Augmentationsgebiet entnommenen Trepanbohrung zeigte eine im Vergleich zum Augmentationsgebiet mit purem bovinem Knochenersatzmaterial deutlich erhöhte Menge an neu gebildetem Knochen. Es konnten lediglich wenige mehrkernige Riesenzellen und somit keine Anzeichen einer Entzündungs- oder Fremdkörperreaktion im Augmentationsbett nachgewiesen werden.

Schlussfolgerung: Die Kombination eines xenogenen Knochenersatzmaterials und einer durch „Chairside“-Zentrifugation gewonnenen Fibrinmatrix zeigt sowohl in klinischer als auch histologischer Sicht eine sehr gute Eignung für die SP. Die Kombination dieser regenerativen Blutbestandteile und eines biokompatiblen osteokonduktiven Knochenersatzmaterials scheint eine vielversprechende Kombination zu sein, um die Knochenneubildung bei augmentativen Prozessen effizient und ohne die Entnahme von autologem Knochen zu steigern.

Introduction: Aim of the present study was to investigate the ability of an autologous fibrin matrix (Platelet-Rich Fibrin, PRF) to increase the regenerative capacity of a xenogeneic bone substitute material in a socket preservation (SP) procedure.

Materials and methods: In a standardized study protocol single-root teeth not worth to be preserved have been extracted. Simultaneous peripheral-venous blood has been taken, centrifugated and mixed with a bovine bone substitute material (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials, Wolhusen, Suisse). The thus achieved enriched bone substitute material was augmented in the extraction sockets. Within the control group extraction sockets were augmented with pure BO. After an integration period of 3 months implants have been placed in the augmented region. Simultaneously a bone biopsy has been taken for histological and histomorphometrical analysis.

Results: The present case reports the first results of an ongoing prospective investigator-initiated study (IIT). The chairside Platelet-Rich Fibrin technique could help to enrich the regenerative capacity of the applied osteoconductive bone substitute material in a time- and cost-efficient way. The histomorphometric analysis of a biopsy within the augmentation bed revealed an increase of newly formed bone and a higher vascularization compared to a bone biopsy gained from a socket preservation with pure bone substitute material, which served as control. No signs of a foreign body reaction and only few multinucleated giant cells could be observed within the study and the control group.

Conclusion: The combination of a xenogeneic bone substitute material and an autologous fibrin matrix gained by chairside centrifugation of peripheral-venous blood presents a promissing approch to increase the regenerative capacity of the bone substitute material.

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Ausgabe: 02/2017 - Hans-Joachim Nickenig - Ragai-Edward Matta - Constantin Motel - Manfred Wichmann - Bastian Bergauer
Die dreidimensionale Genauigkeit von Führungsschablonen in Abhängigkeit vom Herstellungsverfahren – eine In-vitro-Studie

Einleitung und Ziel: Der Ersatz fehlender Zähne durch Implantate ist ein wissenschaftlich gut dokumentiertes Versorgungskonzept mit hohen Erfolgsraten. Die Verwendung von Bohrschablonen hat sich klinisch bewährt. Neben der konventionellen Fertigung im Labor gewinnt das CAD/CAM-basierte Drucken von Schablonen mehr und mehr an Bedeutung. Ziel dieser Studie war es, den Einfluss des Herstellungsverfahrens auf die dreidimensionale Genauigkeit zu untersuchen.

Material und Methode: Basierend auf ein und derselben CoDiagnostiX-Planung wurden für jeden der insgesamt 13 Patienten (Einzelzahnimplantate) sowohl eine konventionelle, tiefgezogene Bohrschablone (LS) (GoniX) als auch eine CAD/CAM-gedruckte Bohrschablone (PS) hergestellt. Diese Schablonen wurden mithilfe eines optischen Industriescanners (ATOS 4, GOM) auf dem jeweiligen Gipsmodell digitalisiert. Mithilfe der Modellbasis wurden die virtuellen Modelle der Bohrschablonen mit den Planungsdateien (aus CoDiagnostiX) überlagert und der dreidimensionale Versatz der Implantathülsen wurde berechnet.

Ergebnisse: Beim Vergleich beider Schablonen zeigten die konventionell im Labor hergestellten Bohrschablonen eine höhere Abweichung. Die mittlere Abweichung des Winkels lag für LS bei 2,63° und für PS bei 1,5°. Die mittlere Abweichung in der z-Achse betrug 2,5 mm für LS und 1,3mm für PS.

Schlussfolgerung: Beide Herstellungsmethoden sind mit Abweichung verbunden. Die CAD/CAM-hergestellten Schablonen zeigten insgesamt geringere Abweichungen als die konventionell hergestellten.

Introduction: The replacement of missing teeth with dental implants is a clinically established and scientifically well documented concept in medical care. The use of surgical drilling guides has been clinically proven. These guides can be manufactured in a classical manner (e.g. a deep drawn splint) or by modern techniques. It was the aim of this study to determine the impact of the fabrication method on the three-dimensional accuracy of surgical templates.

Material and Methods: Based on one virtual planning (CoDiagnostiX) both a deep-drawn (LS) and a CAD/CAM printed surgical template (PS) were fabricated for 13 patients for single tooth implants. The templates were placed on the plaster model and optically scanned by an industrial scanner (ATOS 4, GOM). The virtual models were compared to the original CoDiagnostiX planning and the three-dimensional deviation of the sleeves was calculated.

Results: When comparing both methods a higher deviation for the deep-drawn surgical guides was demonstrated. The average deviation of the angle was 2.63° for LS and 1.5° for PS. The mean deviation in the z axis was 2.5 mm (LS) resp. 1.3 mm (PS).

Discussion: Both fabrication methods involve deviations. Overall, the CAD/CAM printed surgical guide template was more accurate than the deep-drawn guide from the dental lab.

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Ausgabe: 02/2017
/article/n-a/originalarbeit/y/m/2221

Min

SD

LS

PS

LS

PS

LS

PS

x-Achse (mm)

-0,97

0,43

-0,16

-0,08

0,49

0,29

y-Achse (mm)

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Ausgabe: 02/2017 - Pia Sophie Baumgart - Rainer Haak - Constanze Olms
Oberflächenabrieb von Hybridkeramikkronen auf einteiligen ZrO2-Implantaten nach dynamischer Kausimulation

Einführung: Ziel der Pilotstudie war es, Hybridkeramikkronen auf einteiligen ZrO2-Versuchsimplantaten auf Oberflächenabrieb nach dynamischer Kausimulation (KS) zu untersuchen.

Material und Methoden: 20 Hybridkeramikkronen (Vita Enamic, Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Deutschland) wurden mittels CAD/CAM-Verfahren hergestellt und adhäsiv (RelyX Ultimate, 3M ESPE, Neuss, Deutschland) nach Herstellerangaben auf den Implantaufbauten befestigt. Nach KS von 1,2 Mio. Zyklen mit Thermocycling (5500 Zyklen bei 4 und 55 °C bei einer Kraft von 50N, SD Mechatronik GmbH, Feldkirchen-Westerham, Deutschland) wurde der Abtrag der Kauflächen basierend auf röntgenmikro-computertomografischen Volumenscans (Skyscan 1172-100-50, Bruker, Massachusetts, USA) vor und nach KS berechnet. Der größte vertikale Abrieb wurde gemessen.

Ergebnisse: 1. Keine der getesteten Kronen war nach KS frakturiert oder gelockert. 2. Die Kronen zeigten einen maximalen vertikalen Abrieb von M=0,31±0,04mm (Mittelwert±SD) und einen Volumenabrieb von M=0,74±0,23mm³ (Mittelwert±SD).

Zusammenfassung: Trotz hohen Materialabriebs zeigte die geprüfte Materialkombination eine sehr geringe Frakturanfälligkeit und erscheint für den klinischen Einsatz vielversprechend.

Introduction: The present study investigated surface wear of hybrid ceramic dental crowns on one- piece zirconia implants after mechanical loading.

Material and Methods: 20 hybrid ceramic crowns (Vita Enamic, Vita Zahnfabrik) were made using CAD/CAM technology and adhesively (RelyX Ultimate, 3M ESPE, Neuss, Germany) bonded to 20 implants. All specimen underwent chewing simulation (CS) of 1.2 million cycles, simultaneous thermocycling of 5500 cycles at 4 and 55 °C for 60 and a vertical force of 50N (SD Mechatronik GmbH, Feldkirchen-Westerham, Germany). Abrasion was evaluated before and after CS, based on x-ray micro computed tomography volume scans (Skyscan 1172–100–50, Bruker, Massachusetts, USA). The highest vertical abrasion was measured.

Results: 1. After CS none of the tested crowns were fractured or loosened. 2. The maximum vertical wear after CS was M=0.31±0.04mm (mean±standard deviation) and the surface wear was M=0.74±0.23mm³ (mean±standard deviation).

Conclusions: Though the crowns suffered major wear after CS, the stability was not affected and no failure occurred. Therefore, the tested combination seems promising for clinical use.

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Ausgabe: 02/2017
/article/n-a/originalarbeit/y/m/2219

Parameter

Spannung

60 KV

Stromstärke

167 µA

Filter

Kein Filter

Winkelschrittweite

0,7°

Scanauflösung

Large Pixel Scan, 960x666 px

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Ausgabe: 03/2017 - Rainer Haak - Constanze Olms - Max-Richard Seidemann
Pilotuntersuchung zur Bewertung von Grenzflächen mittels OCT: Belastung einer Resin-Nano-Keramik auf einteiligen ZrO2-Implantaten

Einführung: Die prothetische Versorgung einteiliger Zirkoniumdioxid(ZrO2)-Implantate ist angesichts der spärlichen Langzeitdaten für Behandler eine Herausforderung. Um auf starren einteiligen Implantatsystemen eine möglichst physiologische Rehabilitation zu erreichen, kann eine gewisse Resilienz nach Vorbild des natürlichen Zahns wünschenswert sein. Diese lässt sich am besten über die Restauration und eine geeignete Befestigung mit einem dauerhaft stabilen Verbund erreichen. Ziel dieser Studie war es, Veränderungen an Grenzflächen vor und nach dynamischer Belastung bei adhäsiv befestigten Resin-Nano-Keramik(RNK)-Kronen auf einteiligen ZrO2-Implantaten mittels optischer Kohärenztomografie (OCT) darzustellen.

Material und Methode: Es wurden 20 einteilige ZrO2-Versuchsimplantate hergestellt sowie 20Kronen mittels CAD/CAM-Verfahren aus LAVA Ultimate (LU, 3M ESPE, Seefeld, Deutschland) angefertigt. Anschließend wurden alle Kronen sowie die Hälfte der Implantataufbauten tribochemisch vorbehandelt (SB, CoJet, 30?m, 2bar). Alle Kronen wurden mit Scotchbond Universal (SU) und RelyX Ultimate (RU, beide 3M ESPE) adhäsiv nach Herstellerangaben befestigt. Im Anschluss daran erfolgte die Anfertigung von OCT-Schnittbildern (Telesto II, Thorlabs GmbH) der befestigten Kronen vor und nach Kausimulation (KS; 1,2Mio. Zyklen mit 50N bei 5–55°C für je 60sec., SD Mechatronik GmbH). Die Veränderungen der in den OCT-B-Scans sichtbaren Signallinien nach KS wurden visuell mit „undeutlicher“, „gleich“ oder „deutlicher“ bewertet.

Ergebnisse: Eine Bewertung der im OCT-B-Scan sichtbaren Veränderungen der Signallinien erfolgte anhand einer visuellen Einteilung in „undeutlicher“, „gleich“ oder „deutlicher“. Sowohl vor als auch nach KS war bei allen Proben im OCT-B-Scan ein Signal entlang der Grenzfläche SU+RU/ZrO2 sichtbar, das an Proben ohne Vorbehandlung (non-SB) bereits vor KS ausgeprägter war als bei den vorbehandelten Proben (SB). Die Signalintensität am RU/ZrO2-Interface nahm nach KS bei non-SB nicht zu, bei SB war sie „deutlicher“. Ausschließlich bei den non-SB-Probekörpern trat nach Belastung ein zweites Spaltsignal in den okklusalen B-Scans auf.

Schlussfolgerung: Die Pilotuntersuchung zeigt, dass mittels OCT eine noninvasive Darstellung von Veränderungen an RNK-Grenzflächen möglich ist und damit zusätzliche visuelle Informationen zum Verbund gewonnen werden können.

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WICHTIGSTE INTERNATIONALE NEUIGKEITEN
Ausgabe: 01/2017 - Peer W. Kämmerer - Karl M. Lehmann
Verringerte Implantatdurchmesser

Zahnärztliche Implantate funktionieren durch Übertragen und Verteilen von Belastungen in das benachbarte biologische Gewebe. Das biomechanische Lastmanagement ist abhängig von der Art der aufgebrachten Kraft und der Funktionsfläche, über die die Last abgeführt wird. Der Implantatdurchmesser und die Implantatlänge stellen wichtige Einflussfaktoren bei der Lastübertragung dar. Ein Defizit in der Implantatgestaltung kann somit in einer Überlastung des periimplantären Knochens resultieren.

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Ausgabe: 02/2017 - Peer W. Kämmerer - Karl M. Lehmann
Sofortimplantation und Sofortbelastung – Eine Übersicht

Relativ lange war die Spätimplantation der Goldstandard in der zahnärztlichen Implantologie, d.h. die Insertion des entsprechenden Implantats erfolgte einige Wochen bis Monate oder sogar Jahre nach der Extraktion des Zahns. Dieses Verfahren bietet nach wie vor eine gute Prognose, wobei in der Regel nach der Extraktion des Zahns oder der Zähne eine temporäre prothetische Versorgung erforderlich wird. Diese ist oftmals herausnehmbar im Sinne einer Immediat- oder Interimsprothese, wodurch sich für die Patienten bestimmte Einschränkungen hinsichtlich Lebensqualität oder auch ästhetische Nachteile ergeben. Insbesondere wird jedoch nach der Extraktion eine nachteilige Veränderung der periimplantären Gewebe, wie Schleimhaut und Knochengewebe, diskutiert. Diese beruht im Wesentlichen auf einer Verringerung der krestalen Knochenhöhe, wobei sich nachfolgend das periimplantäre Weichgewebeangebot ebenfalls nachteilig verändert. Durch die Optimierung chirurgischer und prothetischer Protokolle ist es jedoch seit Längerem möglich, verzögerte Sofortimplantationen oder sogar reine Sofortimplantationen durchzuführen. Im Zuge dieses Vorgehens stellt sich nach erfolgter Sofortimplantation die Frage, inwieweit eine bestimmte Einheilzeit des Implantats erforderlich ist oder ob dieses umgehend mit einer prothetischen Versorgung mit funktioneller Belastung im Sinne einer Sofortbelastung versorgt werden kann. Diesbezügliche Untersuchungen ergaben, dass es durchaus möglich ist, Sofortversorgungen mit entsprechender Sofortbelastung durchzuführen, d.h. unmittelbar das Implantat nach der Insertion prothetisch, zumeist mit einer temporären prothetischen Versorgung, zu versorgen. Dadurch ergeben sich zahlreiche Vorteile für die Patienten, zum Beispiel infolge Wegfalls der herausnehmbaren prothetischen Versorgung und die frühzeitige Ausformung des Emergenzprofils mit verbesserter Gestaltung der Weichgewebestruktur. Dieses Vorgehen wird seit einigen Jahren bereits mit großem klinischem Erfolg durchgeführt, wobei sich die Frage nach neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen in diesem Bereich stellt und insbesondere inwieweit zusätzliche Informationen zur Thematik der Sofortbelastung existieren. Bei diesem Themenkomplex ist es allerdings von Bedeutung, eindeutig zwischen den Begriffen Sofortimplantation und Sofortbelastung mit entsprechenden unterschiedlichen Okklusionsprotokollen zu differenzieren.

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Ausgabe: 03/2017 - Peer W. Kämmerer - Karl Lehmann
Die Wahl des Materials bei der lateralen Augmentation

Vor der prothetischen Rehabilitation von zahnlosen Kieferarealen ist nicht selten die Wiederherstellung von knöchernen Defekten des Alveolarkamms vonnöten, beispielsweise um dentale Implantate verankern zu können. Zu diesem Zweck ist sowohl eine suffiziente Knochenbreite als auch eine ausreichende Knochenhöhe eine wichtige Voraussetzung. Die Defekte lassen sich analog in solche horizontaler, vertikaler und kombinierter Natur unterteilen. An dieser Klassifikation richten sich dementsprechend auch die regenerativen Interventionen aus. Bei der vertikalen Augmentation, die im Vergleich seltener notwendig ist, sind die Erfolgsaussichten bei einem höheren Komplikationsrisiko generell geringer als bei dem horizontalen Knochenaufbau. Implantate, die in durch horizontale Augmentationen aufgebauten Knochen inseriert werden, zeigen bei simultaner Implantation Überlebensraten zwischen 87 und 95 %, während beim zweizeitigen Vorgehen derzeit von Überlebensraten von 99–100 % ausgegangen wird. Somit handelt es sich bei der lateralen Augmentation mit konsekutiver Insertion zahnärztlicher Implantate um eine weitgehend sichere und zuverlässige Methode. Allerdings wird in den meisten Studien nicht auf die dimensionalen Veränderungen nach Knochenaufbau in Relation zu dem verwendeten Knochen(ersatz)material eingegangen. Neben der guten klinischen Anwendbarkeit und Sicherheit sollte dieses optimalerweise bei geringstmöglicher Resorption ein bestmögliches Einheilverhalten unter komplettem Remodeling und Ersetzen durch neuen, eigenen Knochen aufweisen. Zwar werden meistens Kombinationen aus verschiedenen Materialien und Membranen im Sinne der Guided Bone Regeneration (GBR) verwendet, ein für den Zweck der lateralen/horizontalen Augmentation ideales Material konnte jedoch bisher nicht identifiziert werden.

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