Wissenschaft

Hier können Sie auf alle wissenschaftlichen Artikel des aktuellen Jahrgangs in chronologischer Sortierung zugreifen. Alternativ können Sie die Beiträge auch nach dem Titel sortieren.

 

JAHRGANG: 2019 | 2018 | 2017 | 2016 | 2015 | 2014 | 2013 | 2012 | 2011 | 2010 | 2009
SORTIEREN NACH: DATUM | TITEL

ORIGINALARBEIT
Ausgabe: 02/2019
Basistherapie mit Methotrexat

Potenzielle orale Nebenwirkungen der MTX-Gabe bei rheumatoider Arthritis

 

Dr. Christian Ortmeier, Dr. Matthias Kirrstetter, Marcus Bilek, Prof. Dr. Matthias Pelka

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?
Bei der rheumatoiden Arthritis (RA) handelt es sich um eine komplexe Autoimmunerkrankung mit bidirektionaler Beziehung zur Parodontitis (PA). Bei der Therapie kommt als Mittel der ersten Wahl Methotrexat als immunmodulierendes Medikament zum Einsatz. Orale Nebenwirkungen wie Ulcera und orale Mucositis treten bei dieser Niedrigdosistherapie aber erheblich seltener auf als bei der Anwendung in der Onkologie. Inwieweit Patienten von einer perioperativen Antibiose bei oralchirurgischen oder implantologischen Eingriffen profitieren, obliegt der individuellen Risikoeinschätzung durch den behandelnden Zahnarzt.

Hintergrund: Methotrexat (MTX) wirkt als Folsäureantagonist und gehört zur Gruppe der Antimetaboliten. Durch die Hemmung des Enzyms Dihydrofolatreduktase wird die Synthese von Nukleinsäuren und Proteinen blockiert. Als Zytostatikum wird MTX in der Chemotherapie bei verschiedenen Tumorerkrankungen in deutlich höherer Dosis eingesetzt. Obwohl es sich um ein immunsupressives und immunmodulierendes Medikament handelt, sind aktuelle Literaturdaten über UAW und Auswirkungen auf die Wundheilung bei der Niedrigdosierung nicht präsent.

Material und Methode: In einer klinischen Studie wurden 170 Patienten einer rheumatologischen Praxis mit RA auf orale Nebenwirkungen untersucht. Alle Patienten erhielten eine Basistherapie mit MTX, 22 in Kombination mit Leflunomid. Die Studie erstreckte sich über 12 Monate, Nachuntersuchungen fanden alle 3 Monate statt. Dabei wurden der DAS 28, die Laborwerte und klinische Parameter erhoben. Anhand eines standardisierten Fragebogens erfolgte in der rheumatologischen Praxis eine Befragung der Patienten; die behandelnden Zahnärzte wurden mittels Fragebögen einbezogen.

Ergebnisse: Ulcerationen der Mucosa bzw. eine Stomatitis im Sinne der WHO-Klassifikation konnten bei 5 Patienten beobachtet werden. Bei einem Patienten führte die Schwere der Nebenwirkungen zum Abbruch der MTX-Medikation. Bei einer Patientin musste wegen oraler Mucositis die Dosis reduziert werden. Wundheilungsstörungen nach Eingriffen in der Mundhöhle traten viermal auf. Wundheilungsstörung nach Zahnextraktion und ein Rezidiv nach Wurzelspitzenresektion je einmal. Ein Implantatverlust durch Periimplantitis wurde zweimal beobachtet. Ein kausaler Zusammenhang zur immunmodulierenden Therapie konnte nicht hergestellt werden. Insgesamt lag die Zahl der Stomatitisfälle sowie Ulcerationen der Mucosa weit unter der bei alleiniger Chemotherapie beschriebenen oralen Mucositishäufigkeit von 20–40 % und unter den in der „Fachinformation“ genannten „sehr häufigen“ Nebenwirkungen. Eine Häufung bei der Kombinationstherapie war nicht erkennbar.

Schlussfolgerung: Orale Mucositis tritt bei Niedrigdosistherapie viel seltener auf als in der Fachinformation angegeben. Vermutlich ist eine perioperative Antibiose bei oralchirurgischen und implantologischen Eingriffen entbehrlich. Aufgrund der zu geringen Fallzahl sind weitere, wenn möglich randomisierte Doppelblindstudien erforderlich. Die Verantwortung einer individuellen Risikoeinschätzung unter Berücksichtigung der Grunderkrankung und der Komedikation liegt weiterhin beim Zahnarzt.

Schlüsselwörter: Rheumatoide Arthritis; Immunmodulierende Medikation; Basistherapie mit MTX; Orale Nebenwirkungen; Wundheilungsstörungen bei oralchirurgischen Eingriffen

Zitierweise: Ortmeier C, Kirrstetter M, Bilek M, Pelka M: Behandlung mit Methotrexat. Z Zahnärztl Implantolol 2019; 36: 110–115. DOI10.3238/ZZI.2019.0110-0115

 

EINLEITUNG

Die rheumatoide Arthritis besitzt als entzündliche systemische Bindegewebserkrankung ohne Zweifel eine hohe sozialmedizinische Bedeutung. Bei ungenügender Behandlung führt die rheumatoide Arthritis zu einer Beeinträchtigung der Erwerbstätigkeit und Einschränkungen im Alltag. Als Basistherapie hat sich die Behandlung mit dem immunsupressiven Wirkstoff Methotrexat (MTX) in niedrigerer Dosierung als in der Onkologie etabliert [4). MTX hemmt als Folsäureantagonist das Enzym Dihydrofolatreduktase und damit die Purin- bzw. die RNA/DNA-Bildung.
In den speziellen Informationen zum Wirkstoff MTX werden als „sehr häufige“ Nebenwirkungen (d.h. 1–10 % der Behandelten) Entzündungen und Ulcera der Mund- und Rachenschleimhaut benannt. Zudem besteht eine enge Assoziation zwischen rheumatoider Arthritis und Parodontalerkrankungen, vor allem über gemeinsame pathogenetische und immunologische Aspekte [6].
Kollagenolytische Enzyme wie Metallomatrixproteinasen sind bei Parodontalerkrankungen und rheumatoider Arthritis für die Zerstörung der Synovialis beziehungsweise der parodontalen Gewebe verantwortlich. Eine Infektion mit Porphyromonas gingivalis, die zur Antikörperbildung gegen citrullinierte Proteine führen kann, wird immer wieder vermutet [9].
Überraschenderweise liegen zu Nebenwirkungen der MTX-Basistherapie kaum aktuelle Literaturdaten vor. Insbesondere ist das Ausmaß des Auftretens ulceröser Veränderungen in der Mundhöhle sowie von Wundheilungsstörungen nach oralchirurgischen Eingriffen nicht geklärt [2, 3].

METHODIK

Aufgabenstellung und Ziel
Ziel der Studie ist es, orale Nebenwirkungen einer Behandlung mit Methotrexat (MTX) auch in Kombination mit Leflunomid bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis festzustellen.
Insbesondere soll überprüft werden, ob die in der Chemotherapie verschiedener Tumorerkrankungen, zum Beispiel der ALL, bekannten ulcerösen Schleimhautveränderungen auch bei den viel niedrigeren Dosen bei der Therapie der RA auftreten.
Ferner soll ein möglicher Einfluss der niedrig dosierten MTX-Therapie auf die Wundheilung nach oralchirurgischen Eingriffen ermittelt werden, um Empfehlungen für das perioperative Management aussprechen zu können.

Patientenauswahl
Die Aufnahmekriterien umfassten:

  • Patienten mit rheumatoider Arthritis: Klassifikationskriterien ACR/EULAR (2010) erfüllt
  • Behandlung mit MTX s.c. bzw. peroral in der Dosierung 5–25 mg 1× wöchentlich, auch in Kombination mit dem Basistherapeutikum Leflunomid in der Dosis von 10–20 mg
  • Patienten, bei denen die Therapie wegen der Nebenwirkungen abgebrochen wurde

 

Durchführung
Die Patienten der rheumatologischen Schwerpunktpraxis wurden im Rahmen der alle 3 Monate stattfindenden Nachuntersuchung anhand eines standardisierten Fragebogens zum Auftreten von Ulcerationen in der Mundhöhle bzw. zu Wundheilungsstörungen nach oralchirurgischen Eingriffen befragt. Bei positiver Anamnese bzw. vorhandener Symptomatik erfolgt eine Erstuntersuchung in der internistischen Praxis. Zur Abklärung der zahnärztlichen Anamnese, des Befunds und der Therapie wurde ein Fragebogen an den behandelnden Zahnarzt bzw. MKG-Chirurgen verschickt. Die übliche rheumatologische Diagnostik, die Erfassung des DAS 28 sowie die Erhebung der Laborwerte und klinischen Parameter erfolgten wie in der rheumatologischen Literatur beschrieben.

Auswertung der Erhebungsbögen „Innere Medizin“ und „Zahnmedizin bzw. MKG-Chirurgie“
Die Daten aller Erhebungsbögen wurden auf Vollständigkeit kontrolliert, bei Unklarheiten insbesondere zur Art der Nebenwirkung die Zahnarztpraxen konsultiert und die Befunde anhand der Karteikarten präzisiert.
Die Rücklaufquote bei den Bögen „Zahnmedizin bzw. MKG-Chirurgie“ lag bei 63 %. Nach Nebenwirkungen wurden alle Patienten bei der rheumatologischen Wiedervorstellung befragt. Die Erfassung der Daten für die statistische Auswertung erfolgte mithilfe einer Excel-Datei.

 

ERGEBNISSE

Im Zeitraum vom 02.01.?23.12.2017 wurden 171 Patienten untersucht. Ein Patient verweigerte die Teilnahme an der Studie. Von diesen Patienten waren 115 weiblich (67,6 %) und 55 männlich (32,4 %). Das Durchschnittsalter betrug 62 Jahre. Der jüngste Patient hatte ein Alter von 24 Jahren, der älteste von 88 Jahren (Mittelwert: 62 Jahre). Die Erstmanifestation der RA vor Studienbeginn bzw. der Erstgabe von MTX ist in folgender Aufstellung gelistet:
Bei 66 Patienten (38,8 %) wurde im Behandlungszeitraum MTX subcutan appliziert, bei 104 erfolgte die Verabreichung oral (61,2 %). Die Dosis lag bei subcutaner und oraler Gabe zwischen 7,5 und 22,5 mg. Bei 22 Patienten wurde additiv zu MTX Leflunomid verabreicht (13 %) (Tab. 1). Die Begleitmedikation mit Glukokortikoiden und Analgetia ist in Tabelle 2 und 3 aufgeführt.
Orale Ulcerationen bzw. eine orale Mucositis traten bei 5 Patienten auf. Bei einer Patientin wurde die MTX-Therapie abgebrochen, bei einer anderen die Dosis von 15 auf 5 mg reduziert. Bei zwei weiteren Patienten kam es nach topischer Behandlung bzw. spontan innerhalb weniger Tage zur Abheilung.
Eine 76-jährige Patientin musste sich im Studienzeitraum wegen einer Ulceration und nekrotisch freiliegenden Knochens einer chirurgischen Wundrevision und Entfernung eines Sequesters regio 46 unterziehen.
Bei 2 Patienten mussten im Beobachtungszeitraum wegen fortgeschrittener Periimplantitis 2 enossale Implantate entfernt werden. Ein regio 36 inseriertes Implantat hatte eine Länge von unter 7 mm. Bei einem anderen Patienten kam es zur Sequesterbildung nach komplikationsloser Zahnentfernung 17; die Wunde heilte nach konservativer Nachbehandlung mit Spülung und Streifeneinlage ab. Beobachtet wurde bei einem 55-Jährigen das Rezidiv eines Granuloms nach Wurzelspitzenresektion beim Zahn 21. Die Erstresektion hatte 15 Jahre vorher stattgefunden.
Radiatio im Kopfbereich, eine Begleitmedikation mit anderen Zytostatika, Bisphosphonaten oder monoklonalen Antikörpern (Denosumab) konnten ausgeschlossen werden. Grunderkrankungen, die zu oralen Veränderungen führen, wie der Morbus Crohn oder Pemphigus vulgaris, lagen in dem an der Studie beteiligten Patientengut nicht vor. Der Ausschluss von chronisch rezidivierenden Aphthen bzw. einer Herpes-simplex-Virusinfektion erfolgte durch Befragung bzw. durch Rücksprache mit der zahnärztlichen Praxis.


DISKUSSION

Bei der RA handelt es sich um eine komplexe Autoimmunerkrankung mit einer großen sozialmedizinischen Bedeutung. Gekennzeichnet ist diese Erkrankung durch eine Fehlregulation des Immunsystems; Analogien zur Parodontitis sind auffällig. Die RA tritt bei Frauen dreimal häufiger auf als bei Männern, die Morbidität beträgt 0,5 % bis 0,8 %. Die Inzidenz liegt bei Männern jährlich bei 25–30 und bei Frauen bei 50–60 bezogen auf 100.000 Einwohner [4]. Ohne ausreichende Therapie sind die Betroffenen in der Lebensqualität und ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt. Die frühzeitige Behandlung ist ausschlaggebend, Remissionsquoten über 30 % können damit erreicht werden. Die Ätiologie der RA ist aber nach wie vor nicht geklärt. Vielfältige Beziehungen zwischen der zweithäufigsten Erkrankung im Mund, der Parodontitis, und der RA sind aber in zahlreichen Studien nachgewiesen. Ursache sind die überschießende Immunantwort und die Steigerung der proinflammatorischen Zytokine [6].

Therapie mit DMARD
Bei der Therapie der RA werden zahlreiche verschiedene Medikamente eingesetzt. Dies sind vor allem disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD), nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) und Glukokortikoide. Seit etwa 12 Jahren kommen auch biologische DMARD zum Einsatz [4]. Die Standardbehandlung besteht aber nach den Richtlinien der EULAR und der ACR aus DMARD, oft in Kombination mit Glukokortikoiden. Mittel erster Wahl ist MTX. MTX ist ein Folsäureantagonist und hemmt reversibel das Enzym Dihydrofolatreduktase. Der Wirkstoff wurde zunächst als Zytostatikum zur Behandlung verschiedener Tumoren eingesetzt. Als Basistherapie bei Autoimmunerkrankungen wird er aber viel niedriger dosiert [3]. Falls MTX als Basistherapie keine ausreichende Wirkung zeigt, erfolgt häufig eine Komedikation mit Leflunomid. Wirkmechanismus bei Leflunomid ist die Hemmung der Proliferation der aktivierten Lymphozyten bei der T-Zell-Teilung [4].
Die immunmodulierenden und immunsuppressiven Effekte einer MTX-Therapie auch in Komedikation mit Leflunomid sind gut dokumentiert. Zu den Auswirkungen auf die Mundhöhle, insbesondere UAW wie Ulcerationen und Wundheilungsstörungen, liegen aber keine aktuellen Daten vor. Es drängt sich vielmehr der Verdacht auf, dass die Fachinformationen für die wesentlich höher dosierte Medikation als Zytostatikum ohne erneute Überprüfung auf die Niedrigdosistherapie übertragen wurden.

Entzündungen und Ulcerationen der Mund- und Rachenschleimhaut
So sind in der „Fachinformation“ als sehr häufige Nebenwirkung „Entzündungen und Ulcerationen der Mund- und Rachenschleimhaut“ vor allem innerhalb der ersten 24–48 Stunden nach der Gabe angeführt. Bei dem in dieser Studie ausgewählten Patientengut einer rheumatologischen Schwerpunktpraxis konnte diese „sehr häufige“ Komplikation, d.h. 1 von 10, nicht bestätigt werden. Auch wenn man davon ausgeht, dass einige wenige dieser UAW nicht angegeben werden und die Überprüfung durch einen standardisierten Fragebogen erfolgt ist, kam es nur bei einem der Patienten zu einem Therapieabbruch, bei einem weiteren zur Reduktion der Dosis.
Bei einer derartigen Einschränkung der Lebensqualität, wie sie bei Ulcera von Mund- und Rachenschleimhaut und einer generalisierten Entzündung der Mucosa auftritt, kann man aber unterstellen, dass nahezu alle davon betroffenen Patienten zeitnah in der Praxis des Rheumatologen vorstellig werden. Die langjährige klinische Erfahrung des an der Studie beteiligten Rheumatologen zeigt, dass fast alle Patienten mit einer Stomatitis oder mit Ulcera mit der Bitte um Änderung der Medikation an die rheumatologische Praxis herantreten.

Ulcera nach subcutaner Gabe
Aufgrund der geringen Fallzahl von UAW im Gesamtkollektiv konnte weder eine Korrelation zur Dosis noch zur Komedikation mit Leflunomid hergestellt werden. Die Beurteilung der Mundschleimhautnebenwirkungen erfolgte nach der WHO-Klassifikation (Grad 0–4). Ulcera traten bis auf einen Fall nur nach subcutaner Gabe auf. Möglicherweise besteht ein Zusammenhang mit der deutlich erhöhten Bioverfügbarkeit des Wirkstoffs bei dieser Applikationsart.
Zum Vergleich treten bei 20–40 % der Patienten, die mit Zytostatika behandelt werden, orale Nebenwirkungen im Sinne einer Stomatitis auf [2]. Die begleitende Medikation mit NSAR kann in Ausnahmefällen ebenfalls zur Stomatitis führen. Beschrieben wird diese UAW als „häufig“ bei Ibuprofen, „sehr selten“ bei Diclofenac und als „gelegentlich unerwünscht“ bei COX-2-Hemmern.
Als Ulcus bzw. Stomatitis einzuordnen waren 5 Fälle, bei denen differenzialdiagnostisch HSV I, chronisch rezidivierende Aphthen und Dekubitalulcera, also Prothesendruckstellen, ausgeschlossen werden konnten. Ein kausaler Zusammenhang war in 4 Fällen wahrscheinlich.
Im Beobachtungszeitraum der Studie kam es zu 2 Implantatverlusten infolge Periimplantitis. Im ersten Fall ging ein Implantat regio 37 infolge Periimplantitis verloren, im zweiten Fall ein kurzes Implantat zur Pfeilervermehrung mit einer Länge von 6 mm. Da in dieser Studie die Gesamtzahl der inserierten Implantate nicht per Fragebogen erfasst wurde, kann dazu keine Aussage getroffen werden. Während der MTX-Therapie kam es in einem Fall zu einer Sequesterbildung am Alveolarfortsatz regio 37. Die Wunde musste operativ revidiert werden. Eine weitere Wundheilungsstörung trat bei dieser Patientin aber nicht auf. Beobachtet wurden ferner das Rezidiv eines apicalen Granuloms nach Wurzelspitzenresektion 21 und eine trockene Alveole nach Extraktion Zahn 17. Ein Zusammenhang mit der bei RA-Patienten oft verordneten Komedikation, insbesondere Prednisolon und NSAR, kann nicht eindeutig beschrieben werden. In der Literatur werden das Auftreten von Wundheilungsstörungen bei operativen Eingriffen unter Prednisolon und die erhöhte Verlustrate bei Implantaten unter der Medikation mit NSAR beschrieben [13]. Obwohl NSAR die „area under curve“ von MTX erhöhen kann (Hemmung von Transportern in den Nierentubuluszellen), spielt diese Interaktion bei der Niedrigdosistherapie keine Rolle, d.h., NSAR können zahnärztlicherseits verordnet werden.

Überdosierung nicht beobachtet
Eine Überdosierung der MTX-Medikation, wie sie bei versehentlicher täglicher Gabe auftritt (tgl. Applikation mit 15 mg, d.h. 105 mg statt 15 mg wöchentlich), konnte in diesem Studienkollektiv nicht beobachtet werden. Die drastischen Nebenwirkungen, die aus teilweise sehr großflächigen Ulcerationen mit freiliegendem Kieferknochen und freiliegenden Wurzelanteilen bestehen, erzeugen ein ähnliches klinisches Bild wie bei der mit Antiresorptivaassoziierten Kiefernekrose (ONJ) [11].
Der Zahnarzt bzw. MKG-Chirurg kann zudem dem behandelnden Rheumatologen wichtige Hinweise auf eine möglicherweise zu hohe Dosierung der immunmodulierenden Medikamente geben. Großflächige Ulcerationen und Stomatitiden (WHO-Grad II und III) erfordern u.U. eine Dosisreduktion [11]. Unklare Schleimhautbefunde wie Ulcerationen und Erosionen – ohne eindeutige erkennbare Ursache wie Decubitus und HSV1-Infektion – sollten zudem an eine mögliche Basistherapie der RA oder auch von Psoriasis von MTX denken lassen. Wegen der vielfältigen bidirektionalen Beziehungen zwischen RA und Parodontitis bzw. Periimplantitis ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Rheumatologen und Zahnarzt erforderlich. Inwieweit Patienten von einer präoperativen Antibiose vor implantologischen und oralchirurgischen Eingriffen profitieren, ist bei der Niedrigdosistherapie weiterhin nicht klar zu erkennen. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie empfehlen ein zeitweises Pausieren der Medikation nur beim Einsatz von Leflunomid und von sogenannten Biologika. Die Verantwortung einer individuellen Risikoabschätzung auch unter Berücksichtigung der Komedikation liegt weiterhin beim behandelnden Zahnarzt.

 

LIMITATIONEN DER UNTERSUCHUNG

Die Untersuchung des Patientenguts durch einen Autor der Studie mithilfe eines standardisierten Fragebogens ergibt eine sehr gute Vergleichbarkeit der erhobenen Daten. Insbesondere werden Nebenwirkungen, die bei der Gabe von MTX auftreten können, vor allem Ulcera, aufgrund der Einschränkung der Lebensqualität der Betroffenen der rheumatologischen Praxis sehr zeitnah mitgeteilt. Die Rücklaufquote der Bögen ZMK betrug 63 %, d.h., bei 37 % der Patienten waren die Ergebnisse einer zahnärztlichen Untersuchung im Beobachtungszeitraum nicht bekannt. Vollständige zahnärztliche Befunde zur korrekten Zahl der inserierten Implantate sowie aller oralchirurgischen Eingriffe lagen nicht in allen Fällen vor.
Der Begriff „Ulcus“ ist zwar genau beschrieben, „Stomatitis“ als Entzündung der Mucosa hingegen ein unscharfer Begriff. Die WHO-Einteilung (0–4) der Mucositis ist zudem teilweise nicht bekannt bzw. sind die Stadien nicht eindeutig abgrenzbar [10]. Histopathologische Befunde bzw. Bürstenbiopsien und Probeexzisionen wurden nur vereinzelt erhoben.
Bekannt ist das vermehrte Auftreten von Ulcera bei hochdosierter Gabe von Kortikosteroiden. Berichtet wird auch über Wundheilungsstörungen während der Kortikosteroidgabe bei plastischer Chirurgie. Prednisolon gilt als Kofaktor bei der BP ONJ.
Zwei neuere retrospektive Studien stellen zudem einen Zusammenhang mit der Gabe von NSAR und gehäuften Implantatverlusten her [13]. Aufgrund der regelmäßigen, d.h. in 3-monatigen Abständen durchgeführten Nachuntersuchung durch eine einzige „kalibrierte“ Prüfperson, den Rheumatologen, kann eine größere Fehlerquote bei der Erfassung der UAW „Ulcus und Stomatitis“ fast ausgeschlossen werden.


ZUSAMMENFASSUNG

In einer retrospektiven Studie wurden 170 Patienten einer rheumatologischen Schwerpunktpraxis mit RA (Klassifikationskriterien nach ACR/EULAR erfüllt) auf orale NW nachuntersucht. Alle Patienten erhielten eine Basistherapie mit MTX, 22 in Kombination mit dem DMARD Leflunomid. Die sonstige Komedikation wurde erfasst. Die Studie erstreckte sich über den Zeitraum eines Jahres, die Kontrolluntersuchungen fanden alle 3 Monate statt. Dabei wurden der DAS 28, die Laborwerte und die klinischen Parameter erhoben.
Anhand eines standardisierten Fragebogens erfolgte eine Befragung der Patienten zum Auftreten von Ulcerationen und Entzündungen im Beobachtungszeitraum sowie Wundheilungsstörungen nach oralchirurgischen Eingriffen. Zudem wurde ein Fragebogen zum Auftreten von Ulcera, Stomatitiden, Parodontitis und Wundheilungsstörungen an die behandelnden MKG-Chirurgen bzw. Zahnärzte versandt.
Bei positiven Befunden wurde Kontakt mit den Praxen aufgenommen, um die erhobenen Befunde zu präzisieren. Ulcerationen der oralen Mucosa bzw. eine Stomatitis im Sinne der WHO-Klassifikation traten bei 5 Patienten auf. Bei einem Patienten führte die Schwere der Nebenwirkungen zum Abbruch der Therapie nach vier Wochen. Eine Überdosierung im Sinne einer versehentlichen täglichen Gabe konnte in diesem Fall mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Gemeinsamkeiten bzw. Auffälligkeiten bei den Grunderkrankungen bzw. der Komedikation konnten nicht festgestellt werden.
Bei einer Patientin musste wegen der oralen Mucositis die Dosis von 15 auf 5 mg reduziert werden. Wundheilungsstörungen nach Eingriffen in der Mundhöhle traten viermal auf. Einmal kam es zu einer trockenen Alveole nach Zahnextraktion 17, bei einer anderen Patientin zu einem Rezidiv bei dem wurzelspitzenresezierten Zahn 21 nach 14 Jahren. Der Verlust eines Implantats infolge entzündlicher Veränderungen, d.h. eine Periimplantitis, wurde zweimal gemeldet.
Insgesamt liegt die Zahl der Stomatitisfälle sowie Ulcerationen der Mucosa weit unter der bei alleiniger Chemotherapie beschriebenen OM-Häufigkeit von 20–40 % und unter der in der „Fachinformation“ genannten „sehr häufigen“ Nebenwirkungen (d.h. > 1/10). Vermutlich ist eine perioperative Antibiose bei oralchirurgischen und implantologischen Eingriffen entbehrlich. Aufgrund der zu geringen Fallzahl sind weitere, wenn möglich randomisierte Doppelblindstudien erforderlich. Inwieweit eine perioperative Dosisänderung bei Kombinationstherapie MTX/Leflunomid erforderlich ist, lässt sich wegen der geringen Fallzahl nicht beurteilen.

Interessenkonflikte: Der Autor Dr. Christian Ortmeier gibt Folgendes an:
Die Gebühren für die Anmeldung der Studie bei der Ethikkommission wurden von der FAU Erlangen-Nürnberg übernommen. Die Autoren Dr. Matthias Kirrstetter, Marcus Bilek und Prof. Dr. Matthias Pelka geben an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag keine Interessenkonflikte bestehen.?

Literatur
Braun J, Kästner P, Flaxenberg P et al.: Comparison of the clinical efficiency and safety of subcutaneous vs. oral administration of s.c. vs oral application of methotrexate in patiences with rheumatoid arthritis; results of a six – month randomized, double blind controlled phase IV trial; Arthritis Rheum. 2008; 58: 73–81
Groetz KA, Schiegnitz E, Wolff TF: Handbuch MKG 2016: MKG-Update 2016 ONKO II: SUPPORTIVE TU-BETREUUNG, Wiesbaden: Groetz KA, Wiesbaden; Haßfeld S, Dortmund; Schmidt-Westhausen AM, Berlin: ISBN 978–3–86302–290–7.2016, Kapitel 4: 36–39
Groetz KA, Schiegnitz E, Wolff TF: Handbuch MKG 2017: MKG-Update 2017 ONKO II: SUPPORTIVE TU-BETREUUNG, Wiesbaden: Groetz KA, Wiesbaden; Haßfeld S, Dortmund; Schmidt-Westhausen AM, Berlin: ISBN 978–3–86302–415–4.2017, Kapitel 4: 19–20
Hettenhofer HJ, Schneider M, Brem J: Rheumatologie, Stuttgart 2015: 428–444
Kalantzis A, Marshman Z, Falconer D, Morgan PR, Odell E: Oral effects of low-dose methotrexate treatment Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endont 2005; 100(1): 52–62
Leech MT, Bartold PM: The association between rheumatoid arthritis and periodontitis Best Pract Res Clin Rheumatol 2015; 29: 189–201
Mikuls TR, Payne JB, Yu F et al.: Periodontitis and Porphyromonas gingivalis in patients with rheumatoid arthritis; Arthritis Rheumatol. 2014; 66(5): 1090–1100
Van Riel PLCM, Renskers L: The Disease Activity score (DAS) and the disease activitiy score using 28 joint counts (DAS 28) in the management of rheumatoid arthritis. Clin. Exp. Rheumatoid 2016; 34 (Suppl. 101): 40–44
Rosenstein ED, Greenwald RA, Weissmann G, Kushner LJ: Hypothesis: the humanol immune response to oral bacteria provides a stimulus for the development of rheumatoid arthritis. Inflammation 28; 2004: 311–318
Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M et al.: Clinical practice guide line for the preservation and treatment of cancer therapy-included oral and gastrointestinal mucositis. Cancer, 2004; 100: 2026–2046
Troeltzsch M, von Blohn G, Kriegelstein S et al.: Oral mucositis in patients receiving low-dose methotrexate therapy for rheumatoid arthritis: report of 2 cases and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2013; 115: 28–33
Wegner N, Lundberg K, Kinloch M et al.: Autoimmunity to specific citrullinated proteins gives the first clues the etiology of rheumatoid arthritis, Immunol Rev 233; 2010: 35–54
Winet B, Tennenbaum HC, Ganss B, Joksted H: Perspektive use of non-steroidal anti-inflammatory drugs might impair dental implant osseointegration. Clin Oral Implants Res. 2016; 27: e-1–7
Foto: M. Pelka, Zahnklinik 1 Universitätsklinikum Erlangen

 

» kompletten Artikel lesen

WICHTIGSTE INTERNATIONALE NEUIGKEITEN
Ausgabe: 02/2019
Bone- und Tissue-Level-Implantate

Implantatprothetische Versorgung auf Höhe des Weichgewebes oder auf Knochenniveau?

 

PD Dr. Karl M. Lehmann, PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

EINLEITUNG

Seit Jahrzehnten werden im Zuge implantatprothetischer Versorgungen überwiegend zweiteilige Implantate verwendet, deren Implantat-Abutment-Interface, also die Verbindungsstelle zwischen Implantat und Abutment, sich sowohl auf Höhe des Weichgewebes (Tissue Level; TL) als auch auf Knochenniveau (Bone Level; BL) befinden kann. Für die Nutzung des jeweiligen Implantattyps werden diverse Vor- und Nachteile diskutiert, und entsprechend der Indikationsstellung wird das jeweilige Implantatdesign angepasst. Dabei ermöglichen auf Weichgewebsniveau inserierte TL-Implantate eine bessere Übersicht bei der Befestigung und der Abnahme der prothetischen Aufbauteile, insbesondere im posterioren Bereich, während bei auf Knochenniveau eingebrachten BL-Implantaten unter Umständen beim Aufsetzen der Aufbauteile bei fehlender akustischer oder sensorischer Rückmeldung mittels Röntgenaufnahmen deren Sitz überprüft werden muss. Weiterhin könnte die bei auf Knochenniveau inserierten Implantaten vorliegende Schnittstelle im marginalen Knochenbereich einen besonders kritischen Spaltraum darstellen, der mit einer entsprechenden Bakterienbesiedlung in Verbindung gebracht wird, aus der wiederum ein erhöhter periimplantärer Knochenabbau resultieren könnte. Diesbezüglich zeigten jedoch zahlreiche Untersuchungen, insbesondere bei dem mittlerweile fast ausschließlich vorliegenden Platform Switching, bei dem der Abutmentdurchmesser geringer als der des Implantatkörpers ist, dass kein klinisch relevanter Zusammenhang besteht.
Im Gegensatz zu den TL-Implantaten bieten BL-Implantate die Möglichkeit, durch die nachfolgende Verwendung entsprechender Abutments (Mesostrukturen) das Emergenzprofil individuell anzupassen. So kann ein hochwertiges ästhetisches Resultat der implantatprothetischen Versorgung erreicht werden, was besonders für visuell exponierte Bereiche von Relevanz sein kann. Analog dazu konnte dargestellt werden, dass bei prothetischen Versorgungen (mit einem ausreichendem Weichgewebeangebot und bei Nichtüberschreitung eines bestimmten Abstands von Knochenniveau und Approximalkontakt) eine Ausformung des periimplantären Weichgewebes möglich ist, um den kompletten Raum zwischen den Kronenversorgungen zu schließen, also sogenannte „Black Triangles“ zu vermeiden. Dieser primär aus ästhetischen Gesichtspunkten vorliegende Beweggrund zur Verwendung von BL-Implantaten besitzt weiterhin auch einen hygienischen Charakter, da hierbei umfangreiche Retentionsräume für die Anlagerung von Speiseresten vermieden werden können. Derartige Überlegungen fokussieren sich insbesondere auf festsitzendden implantatgetragenen Zahnersatz und können somit wahrscheinlich nicht direkt auf implantatretinierte Prothesenversorgungen übertragen werden. Zum Beispiel ist bei interforaminär eingebrachten Implantaten mit entsprechender Deckprothese die Ausformung des periimplantären Weichgewebes sicherlich weniger relevant. Vor dem Hintergrund dieser kontroversen Diskussion zeigen aktuelle Publikationen interessante Erkenntnisse.


AKTUELLE STUDIEN

Toia M, Stocchero M, Becktor JP, Chrcanovic B, Wennerberg A

Implantatniveau versus Abutmentlevelankopplung bei festsitzend-verschraubten implantatgetragenen Versorgungen mit Kobalt-Chrom-Gerüstkonstruktionen: 1-Jahres-Ergebnisse einer randomisierten klinischen Untersuchung
Implant vs abutment level connection in implant supported screw-retained fixed partial dentures with cobalt-chrome framework: 1-year interim results of a randomized clinical study
Clin Implant Dent Relat Res 2019; 21: 238–246. doi: 10.1111/cid.12717. Epub 2019 Jan 28.

Studientyp:
prospektive randomisierte klinische Studie

Materialien und Methoden:
Es wurden bei 50 Patienten mit jeweils 2 benachbarten fehlenden Zähnen 119 Implantate inseriert, die mit festsitzenden und verblockten prothetischen Restaurationen auf Implantatniveau bzw. auf Weichgewebs-/Abutmentniveau versorgt wurden. Im Zuge der Freilegung wurde bei den Versorgungen auf Abutmentniveau das jeweilige definitive Abutment eingebracht und bei den nachfolgenden Schritten nicht mehr entfernt. Im Gegensatz dazu wurden bei den Restaurationen, die auf Knochenniveau erfolgten, mehrfach Komponenten aufgeschraubt und abgenommen. Weiterhin stand bei den Versorgungen auf Weichgewebsniveau die Gingiva in Kontakt zu einer Titanlegierung, wohingegen bei den implantatniveaubasierten Versorgungen das periimplantäre Weichgewebe mit einer Chrom-Kobalt-Legierung interagierte. Es wurden nach 6 und 12 Monaten der marginale Knochenabbau, Plaqueindex, Blutung auf Sondierung (BOP), die Taschentiefe und die keratinisierte Mukosa beurteilt.

Ergebnisse:
Die auf Implantatniveau eingegliederten Versorgungen zeigten einen signifikant höheren marginalen Knochenabbau, wobei dieser klinisch betrachtet immer noch relativ gering ausfiel. Ebenso waren die Blutung auf Sondierung und die Taschentiefen bei diesen Versorgungen zu den Untersuchungszeitpunkten leicht erhöht.

Schlussfolgerung:
Bezüglich der periimplantären Gewebssituation scheint es nach einer kurzen Beobachtungszeit Hinweise auf Vorteile der auf Weichgewebs-/Abutmentniveau versorgten Implantate zu geben, wobei die Ergebnisse bezüglich der verwendeten Materialien und der unterschiedlichen Vorgehensweisen nur bedingt miteinander vergleichbar sind.

Bewertung:
Die Untersuchung besitzt prinzipiell aufgrund ihres randomisierten prospektiven und klinischen Charakters eine hohe Repräsentativität. Es muss jedoch kritisch angemerkt werden, dass es sich dabei um Kurzzeitergebnisse handelt und dass die für die Untersuchung relevanten periimplantären Weichgeweberegionen bei den beiden Versuchsgruppen mit unterschiedlichen Materialien konfrontiert wurden. Weiterhin könnte sich bei den Versorgungen auf Knochenniveau das häufigere Wechseln von prothetischen Aufbauteilen nachteilig auf das Ausbilden einer Mukosabarriere ausgewirkt haben. Der Einfluss der Verblockung der prothetischen Versorgungen auf die Ergebnisse ist nur bedingt kalkulierbar, und es stellt sich die Frage nach den Auswirkungen des Verwendens unterschiedlicher Aufbauteile, die zu unterschiedlich großen Hohlräumen im Bereich der Innengeometrie der Versorgung geführt haben könnten. So zeigen sich auf den röntgenologischen Aufnahmen, die in der Publikation abgebildet sind, größere intraimplantäre Spalträume bei den Versorgungen auf Implantatniveau. Weiterhin ist das Ausmaß des Platformswitchings nicht näher beschrieben. Diese Faktoren reduzieren daher die Vergleichbarkeit der Ergebnisse beider Versuchsgruppen.

 

Vianna TT, Taiete T, Casarin RCV, Giorgi MCC, Aguiar FHB, Silvério KG, Nociti Júnior FH, Sallum EA, Casati MZ

Untersuchung der perimplantären marginalen Gewebe um auf Weichgewebs- und auf Knochenniveau inserierte Implantate bei Patienten mit anamnestisch vorliegender chronischer Parodontitis
Evaluation of peri-implant marginal tissues around tissue-level and bone-level implants in patients with a history of chronic periodontitis
J Clin Periodontol 2018; 45: 1255–1265. doi: 10.1111/jcpe.12999.

Studientyp:
prospektive randomisierte klinische Studie im Split-Mouth Design

Materialien und Methoden:
Bei 20 Patienten, die anamnestisch eine chronische Parodontitis aufwiesen, wurden insgesamt 40 Implantate gesetzt. Es wurde bei jedem Patienten jeweils ein Implantat auf Weichgewebs- und auf Knochenniveau inseriert. Direkt nach der Implantation sowie nach 1, 3, 6 und 24 Monaten wurden diverse Parameter des periimplantären Weichgewebes erfasst.

Ergebnisse:
Die periimplantäre Knochenresorption war bei den auf Weichgewebeniveau inserierten Implantaten nach 24 Monaten minimal höher, jedoch nicht signifikant unterschiedlich zu den auf Knochenniveau inserierten Implantaten. Bei den klinischen Parametern ergaben sich zwischen den Versuchsgruppen keine Unterschiede.

Schlussfolgerung:
Unter Berücksichtigung des relativ kurzen Beobachtungszeitraums können Patienten, die nach einer chronischen Parodontitis und bei entsprechender Nachsorge eine festsitzende implantatprothetische Restauration erhalten, hinsichtlich radiologischer und klinischer Bewertungskriterien sowohl mit TL- als auch mit BL-Implantaten erfolgreich versorgt werden.

Bewertung:
Hinsichtlich des Studiendesigns ist die vorgestellte Untersuchung als hochwertig zu bezeichnen. Insbesondere der Faktor des Split-Mouth Designs schließt die Informationslücke, die entsteht, sofern ein Patient lediglich einer Versuchsgruppe zugeordnet wird und diesbezüglich Fragen nach der Ursache-Wirkungs Beziehung diskutiert werden. Sicherlich sind aber auch diese Erkenntnisse im Hinblick auf die relativ geringe Nachbeobachtungszeit und auch die Verwendung unterschiedlicher Materialien bei der prothetischen Versorgung mit Vorsicht zu betrachten.

 

Wallner G, Rieder D, Wichmann MG, Heckmann SM

Periimplantärer Knochenverlust bei auf Weichgewebs- und Knochenniveau in der ästhetischen Zone inserierten Implantaten mit Analyse des gingivalen Biotyps
Peri-implant Bone Loss of Tissue-Level and Bone-Level Implants in the Esthetic Zone with Gingival Biotype Analysis.
Int J Oral Maxillofac Implants 2018; 33: 1119–1125. doi: 10.11607/jomi.6641

Studientyp:
nicht randomisierte, wahrscheinlich retrospektive klinische Studie

Materialien und Methoden:
Es wurden bei 41 Patienten in der Oberkieferfrontzahnregion 20 Implantate auf Weichgewebs- und 22 auf Knochenniveau eingebracht. Im Rahmen einer Nachuntersuchung wurde das Knochenniveau radiologisch sowie der Biotyp des periimplantären Weichgewebes analysiert. Es konnte für die beiden untersuchten Parameter kein signifikanter Unterschied gemessen werden.

Ergebnisse:
Für die Implantate auf Weichgewebsniveau betrug die Nachuntersuchungszeit im Mittel 5 und für die Implantate auf Knochenniveau im Mittel 2 Jahre.

Schlussfolgerung:
Die periimplantäre Knochenhöhe hängt nicht vom Implantatdesign oder vom Biotyp des Weichgewebes ab.

Bewertung:
Hinsichtlich des Studiendesigns unterscheidet sich diese Untersuchung bei ähnlichen Ergebnissen signifikant von der zuvor analysierten Studie. Eine Beschreibung des Studiendesigns ist dem Artikel nicht zu entnehmen, weshalb von einem retrospektiven Design bei heterogenem Patientengut (Sofortimplantation, verzögerte Implantation, Knochenaugmentation etc.) ausgegangen werden kann. Dies spiegelt zwar den klinischen Alltag wider, limitiert aber die Valenz derAussage der Arbeit in Bezug auf die primäre Hypothese.

 

Siebert C, Rieder D, Eggert J, Wichmann MG, Heckmann SM

Ästhetische Langzeitergebnisse von auf Weichgewebs- und Knochenniveau inserierten Implantaten im anterioren Oberkiefer
Long-Term Esthetic Outcome of Tissue-Level and Bone-Level Implants in the Anterior Maxilla
Int J Oral Maxillofac Implants 2018; 33: 905–912. doi: 10.11607/jomi.6419.

Studientyp:
retrospektive klinische Untersuchung

Materialien und Methoden:
Bei dieser Untersuchung wurden Patienten mit implantatgetragenen Einzelzahnversorgungen im Bereich der Oberkieferfront versorgt. Bei den Implantaten handelt es sich um 10 Sofort-, 21 Früh- (4–8 Wochen nach Extraktion des Zahns) und 15 verzögerte Implantationen (> 8 Wochen nach Extraktion des Zahns), wobei zu unterschiedlichen Zeitpunkten insgesamt jeweils 23 TL- und 23 BL-Implantate verwendet wurden. Bei den BL-Implantaten wurde teils ein transgingivaler und teils ein subgingivaler Einheilmodus gewählt. Es wurde zur Bewertung ästhetischer Gesichtspunkte von 5 Beobachtern der Pink-Esthetic-Score (PES) erhoben. Dabei werden unter anderen die Papillen, das Niveau des marginalen Gewebeverlaufs, Kontur, Farbe und Textur des periimplantären Weichgewebes beurteilt.

Ergebnisse:
Der Beobachtungszeitraum für die auf Weichgewebeniveau eingebrachten Implantate betrug durchschnittlich 9,5 Jahre, wohingegen für die Bone-Level-Implantatversorgungen lediglich 3,7 Jahre betrug. Es zeigte sich, dass die auf Knochenniveau versorgten Implantate bei jedem Beurteilungskriterium einen höheren Wert erzielten (also optimalere ästhetische Ergebnisse), wobei es zwischen beiden Versuchsgruppen keine signifikanten Unterschiede gab.

Schlussfolgerung:
Bei implantatprothetischen Versorgungen im Bereich der Oberkieferfrontzähne können unter Verwendung sowohl von TL- als auch von BL-Implantaten über einen längeren Zeitraum ähnlich zufriedenstellende ästhetische Ergebnisse erzielt werden.

Bewertung:
Wie auch bei der vorherigen Studie derselben Arbeitsgruppe handelt es sich um eine recht heterogene retrospektive klinische Analyse geringer Evidenz. Auch in ihr unterscheiden sich die beiden Untersuchungszeiträume deutlich. Vorteilhaft ist die ästhetikfokussierte Auswertung unter Verwendung des PES durch mehrere Beobachter. Die so gewonnenen Erkenntnisse stellen zu den zumeist verwendeten Beurteilungskriterien wie marginaler Knochenverlust, Plaqueanlagerung, Blutung auf Sondierung, Taschentiefe etc. eine aussagekräftige Ergänzung dar.

 

Lago L, da Silva L, Martinez-Silva I, Rilo B

Krestales Knochenniveau um Tissue-Level-Implantate mit Platform Matching und Bone-Level-Implantate mit Platform Switching: Eine randomisiert-kontrollierte 5-Jahresuntersuchung
Crestal Bone Level Around Tissue-Level Implants Restored with Platform Matching and Bone-Level Implants Restored with Platform Switching: A 5-Year randomized Controlled Triel
Int J Oral Maxillofac Implants 2018; 33: 448–456. doi: 10.11607/jomi.6149.

Studientyp:
prospektive randomisierte klinische Studie

Materialien und Methoden:
Es wurden bei 100 Patienten randomisiert 202 Implantate (100 TL-Implantate mit Platform Matching und 102 BL-Implantate mit Platform Switching) im posterioren Kieferbereich inseriert. Die Implantate wurden mit zementierten metallkeramischen Einzelkronen versorgt. Zum Zeitpunkt der prothetischen Versorgung, nach einem Jahr und nach 5 Jahren wurde das marginale periimplantäre Knochenniveau untersucht. Nach 5 Jahren konnten noch 98 Implantate der Kontrollgruppe (TL) und 99 Implantate der Testgruppe (BL) beurteilt werden.

Ergebnisse:
Es zeigten sich bei der Gruppe der TL-Implantate eine Überlebensrate von 98 % und ein stetiger und auch signifikant zunehmender Knochenabbau, wohingegen bei den BL-Implantaten die Überlebensrate 96,1 % betrug und im Rahmen des Beobachtungszeitraums kein signifikanter Knochenabbau festgestellt werden konnte. Insgesamt war der Knochenabbau bei den TL-Implantaten im Vergleich zu den BL-Implantaten zu allen Zeitpunkten (klinisch wenig relevant) statistisch signifikant größer.

Schlussfolgerung:
Auch im posterioren Bereich kann man über einen Beobachtungszeitraum von 5 Jahren sowohl mit auf Weichgewebs- als auch mit auf Knochenniveau inserierten Implantaten gute Ergebnisse erzielen, wobei es Hinweise auf einen geringeren marginalen Knochenabbau bei auf Knochenniveau eingebrachten Implantaten gibt.

Bewertung:
Positiv im Rahmen dieser hochwertigen, prospektiven und randomisierten Untersuchung ist, dass mit einer nach 5 Jahren vorliegenden repräsentativen Implantatzahl in der jeweiligen Gruppe speziell das marginale Knochenniveau bei Versorgung im posterioren Bereich mit zementierten Einzelkronenversorgungen auf Implantaten mit Platform Switching untersucht worden ist. Allerdings fehlt die Vergleichsgruppe mit TL-Implantaten und Platform Switching, die äußerst interessant gewesen wäre. Wünschenswert wären auch mehr Informationen zu dem Ablauf des prothetischen Versorgungsprozesses gewesen.

 

CONCLUSIO

Die im Zuge dieser Literaturübersicht vorgestellten Untersuchungen beleuchten die behandelte Thematik aufgrund ihrer unterschiedlichen Fragestellungen aus unterschiedlichen Blickwinkeln. So geben diese Arbeiten Informationen zu auf Weichgewebeniveau (Tissue Level) und Knochenniveau (Bone Level) inserierten Implantaten mit deren Versorgungen hinsichtlich ihrer Befestigungsart, Versorgungsregion (anterior versus posterior), Versorgung bei chronischer Parodontitis, in Abhängigkeit vom Gingivabiotyp, bei unterschiedlichen Implantationszeitpunkten (Sofort-, Früh- und verzögerter Implantation) und auch speziell unter ästhetischen Gesichtspunkten bei Versorgungen im Frontzahnbereich. Demnach zeigt sich, dass diese Untersuchungen zwar partiell unterschiedliche Ergebnisse liefern, aber hauptsächlich nachweisen, dass mit beiden Implantattypen realisierte prothetische Lösungen grundsätzlich hochwertige Versorgungen darstellen können. Ausdrückliche Vor- oder Nachteile einer der beiden Behandlungsoptionen konnten bei Betrachtung dieser Arbeiten nicht herausgearbeitet werden. Es gilt jedoch zu bedenken, dass, sofern ein umfangreiches periimplantäres Weichgewebemanagement erfolgen soll, die Verwendung von auf Knochenniveau inserierten Implantaten vorteilhaft ist, da so durch die Verwendung prothetischer Aufbauteile eine umfangreiche Konditionierung des Weichgewebes möglich ist, was zur Erzielung optimaler ästhetischer Ergebnisse zumeist förderlich ist. Dies zeigt sich auch bei der Betrachtung der Studie von Siebert et al. unter Berücksichtigung des Pink-Esthetic-Score (PES). Demgegenüber sind z.B. bei herausnehmbaren prothetischen Lösungen in Form von Deckprothesen durchaus Implantate mit einer prothetischen Schnittstelle auf Weichgewebeniveau sinnvoll. Es bleibt abzuwarten, ob weitere Untersuchungen bzw. Langzeitergebnisse der vorgestellten Studien mögliche Unterschiede zwischen beiden Implantatdesigns nachweisen werden.

Foto: Peer Kämmerer

 

» kompletten Artikel lesen

ÜBERSICHT
Ausgabe: 01/2019
Zirkonoxid-Implantate

Prothetische Versorgung von Keramikimplantaten: Besonderheiten, Chancen und Grenzen

Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas, PD Dr. Jeremias Hey

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?
Zirkonoxidimplantate entwickeln sich zu den neuen „Trendsettern“ im Bereich der Implantologie. Ihre prothetische Versorgung erfordert jedoch eine intensive Auseinandersetzung mit dem verwendeten Produkt, da es erhebliche Unterschiede bei den Versorgungsprotokollen gibt.

Zitierweise: Al-Nawas B, Hey J: Zirkonoxidimplantate: Prothetische Versorgung von Keramikimplantaten: Besonderheiten, Chancen und Grenzen. Z Zahnärztl Implantol 2019, 35, 26–29

DOI 10.3238/ZZI.2019.0026–0029

 

EINLEITUNG
Nachdem der „weiße Stahl“ aus der konventionellen vollkeramischen Versorgung kaum noch wegzudenken ist, scheint er sich nun im Bereich der Implantation zu etablieren. Viele Firmen haben ihr Portfolio um Implantate aus Zirkonoxid ergänzt und umwerben diese kräftig. Die Bemühungen bleiben nicht folgenlos. Derzeit ist die Versuchung groß, auch mal ein Keramikimplantat zu setzen. Umso mehr sollte der Praktiker sich mit den Besonderheiten dieser Implantate beschäftigen.

BESONDERHEITEN AUS CHIRURGISCHER SICHT
Aus chirurgischer Sicht ergeben sich einige Besonderheiten, die im Rahmen der Implantatinsertion und Einheilphase zu beachten sind. Zunächst unterscheiden sich die verwendeten Keramiken. Sowohl der Sinterungsprozess als auch der Gehalt an Yttriumoxid und ggf. auch Aluminiumoxid sind
bei verschiedenen Herstellern unterschiedlich. Aussagen über die Langzeithaltbarkeit der einen oder anderen Modifikation lassen sich auf klinischer Basis bisher nicht treffen. Grundsätzlich muss man natürlich von einer höheren Frakturanfälligkeit als bei elastischen Metallimplantaten ausgehen.
So überrascht es wenig, dass die meisten Hersteller zunächst mit einteiligen Systemen auf den Markt kamen und auf durchmesserreduzierte Implantate verzichtet haben. Dies hat sich zwar in den letzten Jahren geändert, aber letztlich gibt es bisher praktisch keine klinischen Langzeiterfahrungen mit durchmesserreduzierten oder gar kurzen Implantaten im Keramikbereich. Damit wird deutlich, dass einige Indikationen, die mit Titanimplantaten ohne Augmentation versorgt werden können, bei der Verwendung von Keramikimplantaten nur mit viel Aufwand chirurgisch zu versorgen sind.
Auch wenn Keramikimplantate ihrem Pendant aus Titan ähneln, muss doch klar sein, dass erstere bisher in keinem Fall selbstschneidend sind. So haben wir uns bei Titanimplantaten daran gewöhnt, nur in Ausnahmefällen, bei sehr hartem Knochen, ein Gewinde zu schneiden. Keramikimplantate benötigen im chirurgischen Protokoll standardmäßig den Einsatz des Gewindeschneiders. Damit wird deutlich, dass die Primärstabilität von Keramikimplantaten aufgrund des Bohrprotokolls meist geringer ist als die von Titanimplantaten. Sicherlich wird man aber nach einer kurzen Lernphase auch mit Keramikimplantaten eine gute Primärstabilität erreichen.

VERGLEICHBARE OSSEOINTEGRATION WIE BEI TITANIMPLANTATEN
Ein besonderes Augenmerk galt in den letzten Jahren der Oberflächenbearbeitung von Keramikimplantaten. So hatte die erste Generation nach dem Sinterungsprozess eine relativ glatte Oberfläche. Erst in den letzten Jahren gelang es, mikroraue Oberflächen auch auf Keramikimplantaten herzustellen. Damit wird deutlich, dass erst mit der aktuellen Generation von Keramikimplantaten eine vergleichbare Osseointegration zu erwarten ist wie bei Titanimplantaten. Sowohl im Tiermodell als auch in aktuellen Reviews wird dies bestätigt. Die Osseointegration moderner Keramikimplantate kann damit als gelöstes Problem bzw. klinisch sicherer Prozess gelten.
Deutlich schwieriger gestaltet sich für die Hersteller die Frage nach der Ankopplung zwischen Implantat und Abutment. Aufgrund der mechanischen Eigenschaften der Keramik ist es nicht möglich, auf einfachem Wege ein Abutment im Implantat zu verschrauben. So gehen einige Hersteller den Weg mit einem Metallinsert. Andere Hersteller nutzen Kunststoff-/Karbonschrauben. Ebenso sind Lösungen mit Klebung auf dem Markt. Für keine dieser Verbindungen liegen bisher Daten vor, die über wenige Jahre Beobachtung hinausgehen. Somit gelten zweiteilige Keramikimplantate noch immer als Neuheit und bedürfen einer besonderen Aufklärung. Einteilige Keramikimplantate hingegen mit moderner Oberfläche sind bisher in mehreren klinischen Studien als zuverlässig dargestellt.
Zusammenfassend handelt es sich beim Einsatz von Keramikimplantaten heutzutage sicherlich nicht mehr um eine Außenseitermethode. Die Besonderheit des Materials bedarf jedoch einiger Beachtung. Der Einsatz von einteiligen Keramikimplantaten kann chirurgisch als sicher betrachtet werden, bedarf jedoch einer sehr guten Abstimmung mit dem Zahntechniker bzw. der geplanten prothetischen Versorgung.

MÖGLICHKEITEN UND EINSCHRÄNKUNGEN AUS PROTHETISCHER SICHT
Um das Implantat nicht um seiner selbst willen zu inserieren, ist es nicht ausreichend, sich über die Besonderheiten der Implantate zu informieren. Vielmehr ist es erforderlich, die prothetischen Versorgungsmöglichkeiten zu kennen und ihre Einschränkungen zu beachten. Klinische Studien über die Bewährung von Zahnersatz auf Implantaten aus Zirkonoxid sind rar. Außer den Anwendungshinweisen der Hersteller gibt es derzeit wenig Konkretes. Es ist allerdings so, dass die Hinweise heterogener kaum sein könnten. Doch der Reihe nach.
Gegenwärtig dominieren die einteiligen Implantate den vollkeramischen Implantatsektor. Ihr unbestrittener Vorteil besteht in ihrer höheren Stabilität. Gleichwohl wird dieser durch den Nachteil der Notwendigkeit einer optimalen Positionierung überschattet. Werden zwei Pfeiler benötigt, ist es ohne aufwendige Maßnahmen oft nicht möglich, diese so zu platzieren, dass eine einheitliche Einschubrichtung resultiert. Bedingt kann in solchen Fällen das Beschleifen der Stumpfanteile des Implantats Abhilfe schaffen. Doch aufgepasst: Nicht jeder Hersteller erlaubt diese Maßnahme. Auch renommierte Werkstoffwissenschaftler raten im Moment noch von der Nachkorrektur ab. Grund dafür ist eine Veränderung der Oberflächenbeschaffenheit, die einen Riss induzieren kann. Gibt der Hersteller jedoch die Korrektur frei, steht man im Zweifel nicht allein in der juristischen Verantwortung. Einigkeit besteht in der Fraktion der Mutigen hinsichtlich des Vorgehens. Grundsätzlich sollte die Präparation unter steter Kühlung mit mindestens 50 ml/min und unter Verwendung eines Feinkorndiamanten erfolgen. Zum Ausmaß der Nacharbeitung gibt es wiederum erheblich abweichende Empfehlungen. Einige Hersteller geben ausschließlich ein okklusales Einkürzen frei, bei anderen wiederum ist eine Reduktion des Stumpfes bis zur Hälfte des ursprünglichen Durchmessers erlaubt. Sinnvoll erscheint der Ratschlag, zunächst die unbeschliffenen Stümpfe abzuformen und dann im Labor Schleifkäppchen anfertigen zu lassen. Auf diesem Weg lässt sich der Abtrag auf das notwendige Minimum reduzieren.
Sofern eine Individualisierung des Implantatabutments unterblieben ist, stehen formkongruente Abformkäppchen zur Verfügung. Einige Hersteller haben ihr Stumpfdesign in gängigen Konstruktionsprogrammen hinterlegt, sodass auch ein hochpräziser Intraoralscan möglich ist. Das Ausmaß der Übertragungsfehler ist bei dieser Optionen erheblich minimiert. Erfolgte jedoch eine Anpassung des Stumpfes, wird die nun vorhandene Form wie ein natürlicher Zahn konventionell abgeformt oder gescannt. Entsprechend muss die Größenordnung der möglichen Übertragungsfehler beurteilt werden.
Hinsichtlich des Befestigungsmaterials könnten die Empfehlungen ebenfalls nicht unterschiedlicher sein. Einige Hersteller schreiben dem Zement eine puffernde Wirkung zu. In diesen Fällen wird eine adhäsive Befestigung empfohlen. Andere wiederum legen ihren Fokus auf die Biokompatibilität und erachten Glasionomerzemente als das Mittel der Wahl. Allerdings schränkt nicht jeder Hersteller die Art der Befestigung ein. Eine Empfehlung gibt es dann einfach nicht.

ZWEITEILIGE SYSTEME ALS FAVORITEN
Basierend auf den „Besonderheiten“ der einteiligen Zirkonoxidimplantate, werden zunehmend zweiteilige Systeme vorgestellt. Unter Beachtung der Vorteile, nämlich über einen größeren Spielraum bei der chirurgischen Positionierung zu verfügen oder auch die Option zur Veränderung des prothetischen Aufbaus zu besitzen, neigt man dazu, dieses System zu favorisieren. Zweifelsohne erhöht der zweiteilige Aufbau das Indikationsspektrum. Die Datenlage zur klinischen Bewährung ist allerdings noch geringer, und die Empfehlungen der Hersteller hinsichtlich der prothetischen Versorgung sind noch etwas bunter. Derzeit gibt es im Wesentlichen nur konfektionierte, aber teilweise individualisierbare Abutments. Ihre Verankerung im Implantat muss streng entsprechend den Herstellerempfehlungen erfolgen: Es gibt sie reversibel verschraubt oder irreversibel zementiert oder irreversibel verschraubt und zementiert. Im Fall einer Zementierung wird die Verbindung unlösbar. Somit entfällt ein wesentlicher Vorteil der zweiteiligen Systeme. Überdies werden verschiedene, oftmals erst vor wenigen Jahren in der Zahntechnik eingeführte Materialien verwendet. So gibt es neben Abutments aus Zirkonoxid auch PAEK-basierte. Bei den Schrauben werden Titan- und Goldlegierungen, aber auch kohlefaserverstärkte PAEK-Derivate angeboten. Das vorgeschriebene Drehmoment reicht von 5 bis 35 Ncm. Allen Abutment- und Schraubenvariationen ist gemeinsam, dass es keinerlei belastbare Aussagen zu ihrer klinischen Bewährung gibt.
Die Abformung bei zweiteiligen reversiblen Systemen gestaltet sich in der Regel unkompliziert mittels Abformpfosten analog dem vertrauten Vorgehen bei Titanimplantaten. Die Abformposten und Laboranaloge sind jedoch zumeist aus weichen Metalllegierungen und PAEK-basierten Kunststoffen gefertigt. Die Materialien lassen sich im Vergleich zu Titan mit weniger Kraft elastisch und plastisch verformen. Ob und in welcher Höhe Übertragungstoleranzen bestehen, kann derzeit nicht beantwortet werden. Irreversible zweiteilige Systeme werden zumeist nach der Zementierung abgeformt. Das Vorgehen ist dann mit der Handhabung bei einteiligen Systemen vergleichbar. Bei all den Unterschieden in der prothetischen Anwendung stellt sich die Frage nach Gemeinsamkeiten. Und auch diese gibt es, vornehmlich im Bereich der Einschränkungen.
Obgleich Zirkonoxid derzeit zu den stabilsten Keramiken gehört, bleibt es im Grundsatz eine Keramik. Wer auf und mit Keramik arbeitet, sollte sich daher nochmals die wesentlichen Eigenschaften dieser Materialgruppe vor Augen führen. Alle Keramiken reagieren auf Zugbelastung sensibel. Risse und Oberflächendefekte können bei derartiger Belastung schnell wachsen. Ein klinisch relevantes plastisches oder gar elastisches Verhalten gibt es nicht. Nach der Überschreitung der Belastungsgrenze kommt es unweigerlich zum Bruch.
Grundsätzlich sollte die Kronenlänge deshalb die Länge des osseointegrierten Abschnitts nicht überschreiten. Freiendbrücken sind grundsätzlich nicht indiziert, da bei ihrer Belastung die kritischen Zugspannungen entstehen, die Risse induzieren können. Auch von Verbundbrücken wird abgeraten. Man nimmt an, dass sich das natürliche Bewegungsspiel des Zahns wie ein Freiende auswirkt. Einer Spannweite von mehr als zwei Zwischengliedern steht man ebenfalls kritisch gegenüber. Die Kronenbreite des Zahnersatzes sollte nur zwei Drittel der „Normalen“ betragen. Im Falle einer herausnehmbaren Versorgung sollten nicht weniger als vier Implantate zur Verfügung stehen. Durchmesserreduzierte Implantate, damit ist eine Größenordnung von ? 3,7 mm gemeint, sollten nur für den Einzelzahnersatz von oberen seitlichen und unteren Schneidezähnen Verwendung finden.

FAZIT
Wer Zirkonoxidimplantate prothetisch versorgen will, sollte sich beim Hersteller schlau machen. Vertraute Behandlungsprotokolle aus der Versorgung von Titanimplantaten können nicht 1:1 übernommen werden. Die derzeitige Vielfalt an Optionen und Einschränkungen verhindert generalisierbare Ratschläge. Aussagekräftige klinische Studien zu bewährten Konzepten sind bislang ebenfalls nicht verfügbar, sodass für die Arbeiten auf Zirkonoidimplantaten ein wenig Pioniergeist hilfreich ist.?

Abb. 1: Keyvan Sagheb

Abb. 2-4: Jeremias Hey

 

» kompletten Artikel lesen

Ausgabe: 01/2019
Medizinprodukteverordnung

Neue EU-Medizinprodukteverordnung (MDR) und ihre Auswirkungen auf die klinische Bewertung von Rapid-Prototyping-Bohrschablonen

Dr. Axel Scheffer

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?
Die neue EU-Medizinprodukteverordung hat zum Ziel, bei allen Medizinprodukten sämtliche vermeidbaren Risiken für die Patientin oder den Patienten auszuschließen. Die zurzeit beliebten Rapid-Prototyping-Bohrschablonen stehen dabei vor einem Scheideweg. Was jetzt auf die Hersteller und die Implantologen zukommt, wird in diesem Bericht erklärt.

Zusammenfassung: Die EU-Kommission hat kürzlich eine neue Medizinprodukteverordnung (MDR) erlassen, die nach einer Übergangszeit im Mai 2020 in Kraft tritt und erhebliche Auswirkungen auf alle Medizinprodukte hat.
Nur noch Medizinprodukte, die nachweislich anhand klinischer Daten einen Nutzen für den Patienten bieten und verglichen mit äquivalenten Medizinprodukten ein potenzielles Risiko in höchstem Maße ausschließen, sollen in der EU zugelassen sein. Sie müssen im spezifizierten Nutzungskontext die spezifizierten Aufgaben effektiv, effizient und zufriedenstellend erreichen.
Auch die beliebten Bohrschablonensysteme, die einen möglichst schlanken und für den Behandler angenehmen Workflow versprechen, werden unter diesen neuen Kriterien von den Benannten Stellen, die sich voraussichtlich des Sachverstands eines neu aufgestellten Expertengremiums bedienen müssen, gründlich geprüft.
Wenn sich dann aufgrund klinischer Daten herausstellt, dass unter dem rein digitalen Workflow, der sich aufgrund vieler virtueller Prozesse noch weiter von der Realität entfernt hat, die Gebrauchstauglichkeit der Bohrschablonen gelitten hat und deshalb die IEC-62366-Konformität nicht gegeben ist, könnten diese Schablonen sogar von einem Marktausschluss bedroht sein.
Für eine Anwendung der Bohrschablonen für ein Flapless-Vorgehen, bei dem der Behandler ohne Sicht implantiert, erreichen die Prozessstabilität und die Überprüfbarkeit vieler Bohrschablonen noch nicht die von der MDR geforderte Gebrauchstauglichkeit, denn mit den Änderungen durch die MDR gibt es bei Medizinprodukten keine prinzipiell akzeptablen Risiken mehr.

Schlüsselwörter: Medizinprodukteverordnung; Bohrschablone; Implantatnavigationssystem; Guided Surgery; 3D-Planung

Zitierweise: Scheffer A: Medizinprodukteverordnung. Neue EU-Medizinprodukteverordnung (MDR) und ihre Auswirkungen auf die klinische Bewertung von Rapid-Prototyping-Bohrschablonen. Z Zahnärztl Implantol 2019; 35: 14?24.

DOI 10.3238/ZZI.2019.0014?0024

 

EINLEITUNG
Mit dem Einzug der dreidimensionalen Röntgenbildgebung, insbesondere der digitalen Volumentomografie, in den zahnmedizinischen Bereich wird dem Chirurgen die optimale chirurgische Planung von Zahnimplantaten schon vor der bevorstehenden Implantation eröffnet, die er virtuell am Computer durchführen kann. Diese Entwicklung ist grundsätzlich zu begrüßen.
Durch die navigierte Flapless Surgery (transgingivale Implantation) anstelle der Präparation eines Mukoperiostlappens können die Dauer der Implantation und die postoperativen Beschwerden reduziert werden. Das Risiko ästhetischer oder periimplantärer Komplikationen kann durch eine optimierte Implantatpositionierung reduziert werden [8, 13]. Eine navigierte transgingivale Implantation verzeiht jedoch dem Behandler keinerlei Planungs- und Passungsfehler und lässt kaum korrektive Maßnahmen während des Eingriffs zu [10].
Um die rein virtuell erstellte Implantatplanung beim Patienten in die Wirklichkeit zu überführen, bietet sich eine Vielzahl von Lösungsmöglichkeiten an. Durchgesetzt haben sich die Implantatnavigationssysteme, die zum Ziel haben, eine implantatbohrergeführte Schablone zu generieren, um so die Implantatposition in allen drei Raumrichtungen, in der korrekten Winkelposition und eventuell auch in der Rotationsposition zu übertragen.
Bei der Herstellung dieser Bohrschablonen hat sich ein Wandel vollzogen. In letzter Zeit hat sich eine besondere, rein digitale Herstellungsweise der zur Navigation benötigten Bohrschablonen durchgesetzt. Sie erfolgt über 3D-Druck-Verfahren, im Speziellen Stereolithografie. Diese Herstellungsverfahren werden als Rapid Prototyping bezeichnet.

MEDICAL DEVICE REGULATION (MDR)
Die neue EU-Medizinprodukteverordnung (Medical Device Regulation: MDR) wird zukünftig erhebliche Auswirkungen auf die Zulassung aller Medizinprodukte in Europa haben. Speziell in der softwarebasierten Implantatnavigation könnte eine neu definierte Freigabeentscheidung gefordert werden,
um den neuen Anforderungen der MDR nach höchstmöglicher Risikominimierung für den Patienten Rechnung tragen zu können.
Eine wichtige Rolle im Zulassungsprozess von Medizinprodukten spielen „Benannte Stellen“. Benannte Stellen (engl. Notified Bodies) sind staatlich benannte und staatlich überwachte private Prüfstellen (Auditier- und Zertifizierstellen), die im Staatsauftrag tätig werden, um die Konformitätsbewertung von Herstellern von Industrieerzeugnissen unterschiedlicher Art zu begleiten und zu kontrollieren. Sie üben damit „mittelbare Staatsverwaltung“ aus.
Ganz klar ist bereits, dass sich alle Hersteller von Medizinprodukten zukünftig mit der MDR intensiv beschäftigen müssen, wenn sie nicht zivil- oder strafrechtliche Haftungen oder auch Marktausschlüsse ihrer Produkte durch die EU riskieren möchten. Denn nach Ansicht der EU-Kommission sind vermeidbare Risiken für den Patienten infolge mangelnder Gebrauchstauglichkeit vieler Medizinprodukte noch nicht ausgeschlossen.
Auch die FDA (U.S. Food and Drug Administration Update Q1 2019) möchte Medizinprodukte zukünftig nicht mehr einfach deshalb zulassen, weil es ein Vorgängerprodukt gibt. Sie möchte damit die Gefahr unterbinden, dass Nachahmerprodukte und veraltete Technologien und Verfahren gefördert werden.
Manche Hersteller von Medizinprodukten legen für eine höhere Marktakzeptanz zu oft den Fokus auf eine gute „User Experience“, ein positives Benutzungserlebnis ihrer Anwender, statt den Fokus auf eine große Gebrauchstauglichkeit zu legen, die bei Medizinprodukten zukünftig vermehrt gefordert ist, um unnötige Risiken ausschließen zu können.

Definition von „User Experience“ (Benutzungserlebnis):
Die ISO 9241-210:2011 definiert „User Experience“ als Wahrnehmungen und Reaktionen einer Person, die aus der tatsächlichen und/oder der erwarteten Benutzung eines Produkts, eines Systems oder einer Dienstleistung resultieren.

Definition von „Usability“ (Gebrauchstauglichkeit):
In DIN EN ISO 9241-11 ist „Usability“ definiert als Ausmaß, in dem ein System, ein Produkt oder eine Dienstleistung durch bestimmte Benutzer in einem bestimmten Nutzungskontext genutzt werden kann, um festgelegte Ziele effektiv, effizient und zufriedenstellend zu erreichen.

HYPE UM DEN "REIN DIGITALEN WORKFLOW"
Besonders wenn eine Arbeitsweise extrem hervorgehoben wird und dem Mediziner ein angenehmeres Arbeiten als bisher ermöglichen soll, liegt der Verdacht nahe, dass bei der Entwicklung des Medizinprodukts nicht die Usability, sondern vorwiegend die User Experience im Vordergrund stand.
Dann müssen die Benannten Stellen zukünftig besonders kritisch prüfen, ob nach DIN EN ISO 9241-11 tatsächlich der klinische Nutzen für den Patienten ebenfalls optimiert wurde oder ob er sich eventuell sogar verschlechtert hat.
Dieser Bericht soll sich allein diesem Thema der softwarebasierten, schablonengestützten „Implantatnavigation“ mit der Herstellung von Bohrschablonen im Rapid-Prototyping-Verfahren widmen, dem in jüngster Zeit eine erhöhte öffentliche Aufmerksamkeit geschenkt wird. Dieses Verfahren wird oft etwas irreführend als „statische Navigation“ bezeichnet, hat jedoch mit Navigation im engeren Sinn nichts zu tun. Manche Hersteller nutzen den daraus resultierenden Hype und das gesteigerte Kaufinteresse deshalb sehr gerne aus, weil vor Kurzem auch die Schutzrechte für Patente des 3D-Drucks und der Stereolithografie nach 20 Jahren abgelaufen sind und die Investitionen sich somit schneller amortisieren könnten.
Die hier gezeigten Sachverhalte, dass Medizinprodukte manchmal nur im Hinblick auf eine gute „User Experience“ für den Anwender und nicht für eine verbesserte Gebrauchstauglichkeit mit konsequenter Reduktion des Risikos für die Patienten entwickelt wurden, sind auch auf viele andere Bereiche von Medizinprodukten übertragbar. Der Bedarf an „Usability Engineering“, wie die Erhöhung der Gebrauchstauglichkeit im Qualitätsmanagement der Medizinprodukte genannt wird, ist mit Einführung der MDR immens groß geworden.
Die neue europäische Medizinprodukteverordnung ist am 5. Mai 2017 veröffentlicht worden und am 25. Mai 2017 in Kraft getreten. Sie ersetzt alle bisher gültigen nationalen Medizinproduktegesetze und -verordnungen der EU-Mitgliedstaaten und hat folglich erheblichen Einfluss auf die Zulassung und Vermarktung von Medizinprodukten. Das Inkrafttreten der Medical Device Regulation bewirkt den größten Wechsel in der Geschichte des Medizinprodukterechts in den vergangenen 25 Jahren. Sie verlangt die Rezertifizierung auch schon auf dem Markt befindlicher Medizinprodukte. Die regulatorischen Anforderungen der MDR sind sehr hoch. Schaffen sie aufgrund der verschärften Kriterien nicht die erneute Bewertung, könnten sie zukünftig vom Markt ausgeschlossen werden.
Die Übergangsfrist endet nach drei Jahren (am 25. Mai 2020), innerhalb deren die Zertifizierung von Medizinprodukten nach altem wie neuem Recht gültig ist. Spätestens ab dem 26. Mai 2020 müssen Hersteller beim erstmaligen Inverkehrbringen von Medizinprodukten ein EG-Zertifikat nach der neuen MDR vorlegen können.
Medizinprodukte mit Zertifikaten nach der alten Medizinprodukterichtlinie MDD und AIMDD verlieren spätestens am 27. Mai 2024 ihre Gültigkeit. Medizinprodukterichtlinien (MDD und AIMDD) nach Annex IV/4 verlieren ihre Gültigkeit bereits am 27. Mai 2022 (Abb. 1).
Die neue europäische Medizinprodukteverordnung formuliert auch die Anforderungen an die Konformitätsbewertung von Medizinprodukten. Sie fasst zwei bisher eigenständige Medizinprodukterichtlinien zusammen und ersetzt sie. Als europäische Verordnung, in Abgrenzung von europäischen Richtlinien, ist die Medical Device Regulation innerhalb der angegebenen Frist als europäisches, übernationales Recht anzuwenden. Ein zusätzliches nationales Medizinproduktegesetz als rechtliche Basis ist zukünftig denkbar (Abb. 2).
Da die Frage im Fokus steht, welcher klinische Nutzen und welche möglichen Risiken für den Patienten bei einem Medizinprodukt in Europa vorliegen, müssen die Hersteller sorgfältig das klinische Leistungsversprechen formulieren und vermehrt anhand klinischer Studien (d.h. aus Sicht des Autors In-vivo-Studien) nachweisen.
Die in der Vergangenheit für die Zuverlässigkeit von „Implantat-Navigationssystemen“ viel zitierten In-vitro-Studien haben nach den Vorgaben der Medizinprodukteverordnung eine deutlich geringere Relevanz. Sie behalten natürlich weiterhin eine wichtige Aussagekraft bezüglich der Qualität des Herstellungsprozesses. Da sie aber stets nur einen Teilprozess der Implantatnavigation betrachten, der die Gebrauchstauglichkeit im Praxisbetrieb nicht berücksichtigt, sind sie nicht für die klinische Bewertung eines statischen „Navigationssystems“ geeignet.

Welche neuen Anforderungen kommen auf alle Hersteller von Medizinprodukten zu?

  • höhere Anforderungen an die Erstellung klinischer Daten (z.B. in der klinischen Bewertung)
  • kürzere Meldefristen bei der Marktüberwachung
  • Änderungen (oft Höherstufung) in der Klassifizierung
  • Scrutiny-Verfahren“ für bestimmte Implantate und Produkte mit hohem Risiko: Anträge auf Konformitätsbewertung für diese Produkte werden an eine Expertenkommission zur Prüfung weitergeleitet.
  • Aufwendigere und zusätzliche Berichte/Pläne, z.B. Post Market Surveillance Plan/Report, Summary of Safety and Clinical Performance (SSCP)
  • Einführung einer UDI-Kennzeichnung (Identifizierungsnummer, die zukünftig jedes Produkt haben muss)

Diese Aufzählung macht deutlich, dass die neuen Anforderungen der MDR für viele Hersteller, die noch nicht vorbereitet sind, zur Herkulesaufgabe werden.

NACHHOLBEDARF AN INFORMATIONSPOLITIK
Das Informationsmanagement der Hersteller von softwarebasierten Navigationssystemen steht vor der Herausforderung, die erfolgskritischen Informationen an die Endkunden zu vermitteln. In diesem Zusammenhang wird von den Herstellern immer wieder die Frage gestellt, wie viel Informationen ein Kunde verträgt und wann die Grenze zum Informationsoverload überschritten ist. Bei einem Overload stehen dem Kunden so viele Informationen zur Verfügung, dass die Hersteller befürchten, dass der Kunde vom Medizinprodukt (in diesem Fall die Navigationssoftware bzw. dessen Produkt) Abstand nimmt.
Welchem Risiko der Patient oder die Patientin bei der Anwendung des Navigationssystems ausgesetzt ist, wird aus meiner Sicht nicht immer ausreichend kommuniziert. Denn ungewollte Abweichungen von der geplanten Implantatposition können bei manchen Systemen immer wieder trotz genauester Planung und Anwendung der höchstmöglichen Zahl geführter Implantatbohrer mit sukzessive steigendem Durchmesser auftreten.
Aktuelle In-vivo-Studien ermittelten nach Anwendung der über den digitalen Workflow und stereolithografisch hergestellten Bohrschablone Abweichungen bis zu 2,2 mm an der Implantatschulter und bis zu 2,5 mm am Implantatapex. Die Standardabweichungen liegen in der Regel bei ein bis zwei Millimetern [16].
Bei Zygoma-Implantaten ist sogar schon eine Maximalabweichung von 9,7 mm an der Implantatspitze gemessen worden, obwohl die einzelnen Implantatbohrer mit zunehmendem Durchmesser alle geführt wurden [3].
Die möglicherweise starken Abweichungen belegen somit die geringe Gebrauchstauglichkeit vieler aktueller „Navigationssysteme“, denn der Herstellungsprozess der einzelnen Schablonen findet in einem weit genaueren Umfang statt. Es liegt also nicht an der Genauigkeit innerhalb der Bohrschablonengeometrie, sondern eher an dem Sitz der Bohrschablone im Mund des Patienten. Dort sind die Abweichungen um ein Vielfaches höher als die Abweichungen innerhalb der Schablone beziehungsweise die Abweichungen, die aus dem Spiel des Bohrers innerhalb der Bohrhülse resultieren.
Tatsächlich werden zurzeit zu häufig In-vitro-Studien publiziert, die den Anschein der Zuverlässigkeit der aktuellen „Navigationssysteme“ darlegen. Da sie aber meist nur auf kontrollierten Laborprüfständen durchgeführt werden, untersuchen sie nur den Herstellungsprozess der Bohrschablone, nicht aber die Gebrauchstauglichkeit der Systeme unter Praxisbedingungen.
Die Hersteller weisen natürlich auf die Möglichkeit der Abweichungen hin, die durch mangelnde Qualität der Arbeitsunterlagen entstehen können und betonen, dass sich dies außerhalb ihres Zuständigkeitsbereichs ereigne. Mit diesem Hinweis bescheinigen die Hersteller möglicherweise eine mangelnde Gebrauchstauglichkeit, die mit der Einführung der MDR jetzt in den Fokus gerückt ist. Diese unerwünschten Ereignisse beruhen auf Bedienungsfehlern und ggf. auf einer hohen Techniksensitivität im rein digitalen Workflow.
Die techniksensitive Prozesskette zeichnet sich dadurch aus, dass sie unter Laborbedingungen gut funktionieren, aber im realen Praxisbetrieb versagen kann. Diese Techniksensitivität ist bei „Rapid-Prototyping-Systemen“ besonders stark ausgeprägt und bedarf höchster Präzision aller Beteiligten [14].
Zurzeit gibt es kaum Studien, die die Gebrauchstauglichkeit (Usability) von Bohrschablonen untersuchten. Die Studie von Flügge et al. kann als Gebrauchstauglichkeitsstudie gewertet werden [5]. Hier wurden allein bei dem Überlagerungsprozess (Matching) maximale Abweichungen zwischen DICOM- und Oberflächendatensatz von 9,1 mm bei einer mittleren Abweichung von 0,7 mm ermittelt. Dieser Prozess wurde manuell von nur vier Chirurgen durchgeführt. Die Ausreißer bei der Überlagerung nach automatischer Segmentierung waren noch höher. Es zeigte sich, dass das Können und die Interpretationsfähigkeit des jeweiligen Anwenders die entscheidende Rolle dabei spielen, wie hoch der Versatz im Überlagerungsprozess ausfällt. Die ermittelten Werte lassen den Schluss zu, dass sie im Gegensatz zu den Fertigungstoleranzen von Bohrschablonen sehr viel höher ausfallen können. Diese Studien müssen noch vielfach nachgeholt werden, da die MDR-Gebrauchstauglichkeitsakten für jedes Medizinprodukt vorschreiben.
Eingeschränkt wird die Gebrauchstauglichkeit von Implantat-Bohrschablonen durch zahlreiche Einflussparameter, die die Prozessstabilität stark reduzieren:

  • Qualität der Arbeitsunterlagen: Abdrücke, intra- oder extraorale Scans, DVTs oder CTs
  • Qualität des Matchingprozesses, auch mitunter starke personenbezogene Unter schiede in der Softwareanwendung
  • Herstellungsqualität (3D-Druck oder Herstellung über ablative Verfahren)
  • fehlende Kontrollmöglichkeiten
  • fehlende Freigabeentscheidung

Eine verbesserte Prozessstabilität durch Änderung des Workflows und eine Überprüfbarkeit während des Herstellungsprozesses der Bohrschablone und des Endergebnisses können da wirksame Abhilfe schaffen.
Eine Rückbesinnung auf die ursprünglich zeitgleich entwickelten Implantatnavigationssysteme, die eine Röntgenschablone benutzen, wäre hilfreich und zielführend.
Diese Navigationssysteme sind leider, bis auf wenige Ausnahmen, nicht konsequent weiterentwickelt worden. Letztlich muss diese Technik als Messlatte für andere Systeme dienen. Denn dieses System kann durch Anwendung einer Röntgenschablone auch bei Metallartefakten in der Tomografie und bei stark zahnreduziertem oder zahnlosem Kiefer auf Genauigkeit überprüft, eine Freigabeentscheidung kann getroffen und umgesetzt werden. Damit sind Systeme für die Forderung der MDR nach höchster Risikominimierung verfügbar.Die Weiterentwicklung von Konzepten zur Herstellung von Bohrschablonen aus einer Röntgenschablone, die auch vor Ort realisiert werden könnten, ist daher mit Blick auf die MDR unbedingt zu fordern.

IEC 62366 – DIE ANWENDUNG VON USABILITY ENGINEERING
Der internationale Standard IEC 62366 – die Anwendung von Usability Engineering auf Medizinprodukte – ist ein Standard, der Usability-Anforderungen für die Entwicklung von Medizinprodukten spezifiziert. Damit besteht für jeden Hersteller die Pflicht, eine normenkonforme Gebrauchstauglichkeitsakte zu erstellen.
Um in Zukunft eine hohe Gebrauchstauglichkeit gewährleisten zu können, werden die Navigationsbohrschablonen folgende Eigenschaften aufweisen müssen:

  • Kontrollprozesse während und nach der Herstellung der Schablonen
  • patientenindividuelle Genauigkeitsprüfung und anschauliche Präsentation der Ergebnisse
  • Freigabeentscheidung der Bohrschablone durch den Chirurgen anhand der oben ermittelten Ergebnisse

Betroffen sind aus Sicht des Autors alle Navigationssysteme, die auf Röntgenschablonen ohne Not verzichten und den fehlenden Bezug von Modell und Tomografie mithilfe eines Matchingprozesses simulieren. Um für diesen Matchingprozess eine Oberfläche im dreidimensionalen Röntgenbild zu erzeugen, müssen im DVT oder CT Grauwertabstufungen in den Schnittbildern der Tomografie interpretiert werden. Zu diesen ermittelten Oberflächendaten oder Grauwertabstufungen werden die Oberflächendaten eines Modells gelegt. Dieser Schritt ist sehr fehlerträchtig. Eine transparente Identifizierung von Fehlern in systematischer, quantifizierter Weise fehlt.
Es wird zwar versucht, den Fehler zwischen dem virtuellen Zusammenführen der beiden digitalen, aber unterschiedlichen dreidimensionalen Daten und dem realen Aufsetzen einer aus virtuellen Modelldaten erstellten Bohrschablone auf dem Kieferkamm bzw. der Zahnreihe des Patienten möglichst gering zu halten (Abb. 3). Da dieser Prozess aber auch mit Inspektionsfenster kaum überprüft werden kann, ist der Sitz der Schablone auf Zähnen und Kiefer zunächst unbekannt, und das vergrößert die Möglichkeit für Deviationen des Bohrstollens nach Anwendung der Bohrschablone zum Einbringen von Zahnimplantaten.
Zu begrüßen ist, dass sich die Informationspolitik der Hersteller insofern ändern wird, als sie in Zukunft nach den Vorgaben der MDR explizit klinische Ergebnisse ihrer Medizinprodukte präsentieren und veröffentlichen müssen. Über die UDI (Unique Device Identification) wird in Kürze in Europa jedes Medizinprodukt transparent, da die Zertifikate in der öffentlich zugänglichen Eudamed Databank einzusehen sind. Diese Datenbank soll für alle zugänglich gemacht werden. Die klinischen Daten der verschiedenen Medizinprodukte können dann direkt miteinander verglichen werden.
Die klinische Bewertung zählt zu den wichtigsten Dokumenten einer jeden technischen Dokumentation (Abb. 4). Eine klinische Bewertung muss den Nachweis führen, dass das Medizinprodukt sicher ist, über die versprochene Leistungsfähigkeit verfügt und den versprochenen klinischen Nutzen hat. D. h., die klinische Bewertung muss nachweisen, dass das Produkt die gesetzlichen Anforderungen („grundlegende Sicherheits- und Leistungsanforderungen“) erfüllt.
Daher ist ein Inverkehrbringen eines Medizinprodukts ohne eine klinische Bewertung nicht möglich! Dies ist ein großer Schritt in die richtige Richtung, da so kritische Medizinprodukte schnell vom Markt verschwinden werden.

MAXIMALE REDUKTION DES RISIKOS BEI MEDIZINPRODUKTEN
Die Sicherheit von Patienten sollte stets höchste Priorität haben. Deshalb wurde für softwarebasierte Medizinprodukte die Regel 11 der Medizinprodukteverordnung geschaffen. Viele Medizinprodukte werden damit in eine höhere Risikokategorie eingestuft.
Die Regel 11 besagt Folgendes (Originaltext siehe Infokasten auf der Seite 20):
„Software, die dazu bestimmt ist, Informationen zu liefern, die zu Entscheidungen für diagnostische oder therapeutische Zwecke herangezogen werden, gehört zur Klasse IIa, es sei denn, diese Entscheidungen haben Auswirkungen, die Folgendes verursachen können:

  • den Tod oder eine irreversible Verschlechterung des Gesundheitszustands einer Person; in diesem Fall wird sie der Klasse III zugeordnet, oder
  • eine schwerwiegende Verschlechterung des Gesundheitszustands einer Person oder einen chirurgischen Eingriff; in diesem Fall wird sie der Klasse IIb zugeordnet.

Software, die für die Kontrolle von physiologischen Prozessen bestimmt ist, gehört zur Klasse IIa, es sei denn, sie ist für die Kontrolle von vitalen physiologischen Parametern bestimmt, wobei die Art der Änderung dieser Parameter zu einer unmittelbaren Gefahr für den Patienten führen könnte; in diesem Fall wird sie der Klasse IIb zugeordnet. Sämtliche andere Software wird der Klasse I zugeordnet.“
Wissenschaftliche klinische Studien, die die Genauigkeit von Implantat-Navigationssystemen untersuchten, haben wie oben beschrieben Abweichungen des gesetzten Implantats von der eigentlichen Planung von bis zu 2,5 mm ermittelt. Deshalb ist es denkbar, dass bei Anwendung von
Bohrschablonen und derartigen Deviationen bei der Implantation irreversible Schädigungen insbesondere von Nervenbahnen auftreten können.
Für die Klassifizierung weiterhin relevant ist die Tatsache, dass in jüngster Zeit von unbeabsichtigten Perforationen des Kieferkamms während der Anwendung von Bohrschablonen berichtet wurde [7]. Treten unbeabsichtigte Perforationen lingual des Unterkiefers während eines implantatchirurgischen Eingriffs auf, entsteht oft eine lebensbedrohliche Komplikation. Der Beitrag von Prof. Dr. J. Thomas Lambrecht aus Quintessenz 12/2016 beschreibt die näheren Umstände von insgesamt 22 international veröffentlichten Fällen, beleuchtet die anatomischen Hintergründe und erörtert Maßnahmen zur Prävention sowie zum Krisenmanagement. Zwar haben alle 22 dokumentierten Patienten überlebt, aber bei 20 war eine Behandlung auf der Intensivstation notwendig und 9 Patienten mussten sich einer Tracheotomie unterziehen. Die oben genannten Risiken haben Relevanz für eine Risikoeinstufung der softwarebasierten Implantatnavigation.
Immer wenn eine Software als Medizinprodukt in die Klasse II oder höher fällt, muss der Hersteller Benannte Stellen einbeziehen und ein Qualitätsmanagementsystem aufbauen und zertifizieren lassen. Ein besonderer Punkt ist das angesprochene Risikomanagement, um einen möglichen Schaden vom Patienten abzuwenden. Es umfasst sämtliche Maßnahmen zur Erkennung, Analyse, Bewertung, Überwachung und Kontrolle von Risiken.
In dem Regelwerk der MDR ist die klinische Bewertung wie folgt beschrieben: Systematischer und geplanter Prozess zur kontinuierlichen Generierung, Sammlung, Analyse und Bewertung der klinischen Daten zu einem Produkt, mit dem Sicherheit und Leistung einschließlich des klinischen Nutzens des Produkts bei vom Hersteller vorgesehener Verwendung überprüft werden (MDR Art. 2 (44)).
Die klinische Bewertung muss aus Sicht des Autors stets klinische Daten des zu prüfenden Produkts enthalten. Sie enthalten Angaben zur Sicherheit und Leistung, die im Rahmen der Anwendung eines Produkts gewonnen werden und die aus folgenden Quellen stammen:

  • klinische(n) Prüfung(en) des betreffenden Produkts (also explizit In-vivo-Studien);
  • klinische(n) Prüfung(en) oder in der sonstigen wissenschaftlichen Fachliteratur wiedergegebenen Studien über ein Produkt, dessen Gleichartigkeit mit dem betreffenden Produkt nachgewiesen werden kann: Hat also ein äquivalentes Produkt klinisch versagt, wird auch dies dem prüfenden Produkt vorgeworfen;
  • in nach dem Peer-Review-Verfahren überprüfter wissenschaftlicher Fachliteratur veröffentlichte Berichte über sonstige klinische Erfahrungen entweder mit dem betreffenden Produkt oder einem Produkt, dessen Gleichartigkeit mit dem betreffenden Produkt nachgewiesen werden kann;
  • klinisch relevante Angaben aus der Überwachung nach dem Inverkehrbringen, insbesondere aus der klinischen Nachbeobachtung.

Um diese Daten prüfen zu können, müssen die Benannten Stellen im Rahmen der Konformitätsbewertung aus Sicht des Autors Expertengremien der Implantologie-Fachgesellschaften beauftragen, die ihre Berichte über die Begutachtung der klinischen Bewertung kontrollieren. Es werden die grundlegenden Sicherheits- und Leistungsanforderungen, Nutzen-Risiko-Verhältnis und die exakte Zweckbestimmung des Produkts kritisch geprüft. Dieses Prüfverfahren wird als Konsultationsverfahren oder Scrutiny-Verfahren bezeichnet.
Das Scrutiny-Verfahren stellt eine der großen Änderungen dar, die die neue Medizinprodukteverordnung einführt, um die erhöhten Anforderungen fachgerecht prüfen zu können.
Das Risikomanagement ist oft ein entscheidender Punkt in den Audits, weil es die zentrale, grundlegende Anforderung der Medizinprodukteverordnung ist.
Ebenso sind aber auch klinische Daten äquivalenter Medizinprodukte anderer Hersteller mit einzubeziehen, um die Datenlage zu verbessern. Wissenschaftliche Literatur, die auf klinische Erfahrungen zurückgreift, und Nachbeobachtungsstudien, sogenannte Post-Market Clinical Follow-ups, sind obligate Ergebnisse, die mit in eine erfolgreiche klinische Bewertung einfließen müssen.

RISIKO-NUTZEN-ANALYSE VON MEDIZINPRODUKTEN
Ein Risiko ist die Kombination von Schweregrad und Wahrscheinlichkeit. Bei Medizinprodukten muss aber stets ein Höchstmaß an Sicherheit für den Patienten verlangt werden.
Für Medizinprodukte wurde mit der europäischen Ausgabe EN ISO 14971:2012 (Annex Z) der Norm ISO 14971 („Medizinprodukte – Anwendung des Risikomanagements auf Medizinprodukte“) klargestellt, dass die Anwendung ökonomischer Überlegungen bei der Entscheidung über die Akzeptanz von Restrisiken durch die europäische Gesetzgebung untersagt ist. Deshalb gibt es praktisch keine vernachlässigbaren Risiken mehr.
Bei Bohrschablonen ist die Deviation klar der Faktor für die Einstufung der Schweregradachse im Risikografen. Es eignen sich folgende Definitionen für den Schweregrad bei Abweichungen von der geplanten Implantatachse:

  • bis 0,5 mm: gering
  • 0,6 bis 1,0 mm: ernst
  • 1,1 bis 1,5 mm: kritisch
  • ab 1,5 mm: katastrophal

Die eingangs gezeigten klinischen Ergebnisse von Rapid-Prototyping-Bohrschablonen aus In-vivo-Studien zeigen also bislang nur kritische bis katastrophale Abweichungen von der geplanten Implantatposition.
Also ist ein Handeln der Hersteller für die softwarebasierte Implantatnavigation dringend nötig. Die Prozessstabilität, die Gebrauchstauglichkeit und die Überprüfbarkeit der Bohrschablonen müssen erheblich gesteigert werden, denn mit den Änderungen durch die ISO 14971:2012 gibt es bei Medizinprodukten keine prinzipiell akzeptablen Risiken mehr (Abb. 5).
Wie eingangs erwähnt, sollte die Bohrschablone vor der Anwendung auf Genauigkeit überprüft werden, um dem Chirurgen eine gewisse Therapiesicherheit geben zu können.
Jedoch sind nicht alle Bohrschablonen aufgrund der Herstellungsweise auf die Genauigkeit im zahntechnischen Labor überprüfbar, da bei diesen Schablonen die Rückverfolgbarkeit für die Genauigkeitskontrolle nicht gegeben ist.

ÜBERPRÜFBARKEIT DER GENAUIGKEIT VON BOHRSCHABLONEN
a) Patientenindividuell überprüfbare Bohrschablonen:
Die Bohrschablonen, die in jedem Fall eine Röntgen- oder Scanschablone verwenden, die im weiteren Verlauf zur Bohrschablone umgearbeitet wird, sind rückverfolgbar und somit relativ einfach zu überprüfen.
Bei diesen Schablonen wird zuerst ein Abdruck von der Kiefersituation genommen und ein Modell hergestellt, auf dem eine Schablone tiefgezogen werden kann. Alternativ können auch der Kiefer bzw. die Zähne mit einem lntraoralscanner gescannt werden, um ein virtuelles Modell zu erhalten. So kann eine Scanschablone über CAD/CAM-Techniken direkt hergestellt werden. An dieser Schablone werden Röntgenmarker mit bekannter Geometrie befestigt. Die Schablone wird anprobiert und bei eindeutigem wackelfreiem Sitz wird das DVT oder CT mit eingegliederter Röntgenschablone erstellt.
Anschließend wird die Implantatplanung am Computer vorgenommen und die Positionen der Röntgenmarker werden für die Übertragung der geplanten Implantatpositionen herangezogen. Die Bohrschablone wird so aus der Scanschablone hergestellt (also umgestaltet) und die Rückverfolgbarkeit zur Genauigkeitsüberprüfung ist gegeben (Abb. 6).
Eine Bohrschablone ist dann überprüfbar, wenn ihre Prozesskette für die Herstellung nachvollziehbar und rückverfolgbar ist. Wenn die Geometrie des vom Anwender geplanten Implantats zur Geometrie der Röntgenschablone per Computer in Beziehung gebracht wird, kann bei identischer Schablone, die aber nun zur Bohrschablone umgestaltet ist, mit identischem Sitz bei der Implantation die Geometrie bis hin zur Bohrstollengeometrie bestimmt werden (Abb. 7).
Eine Darstellung der Bohrstollengeometrie ist besser als eine Abweichungstabelle aus Zahlenkolonnen, aus der der Chirurg kaum die Deviation interpretieren kann.
Gleichzeitig werden bei dieser Methodik auch Geometriefehler der Scanschablone, also wenn sie im Mund des Patienten nicht optimal passt, kompensiert. Diese Fehlerkompensation macht die Bohrschablone viel sicherer. Man muss nur die Schablone in dieselbe und eindeutige Position bringen. Sie darf weder wackeln noch schaukeln. Dann ist die Position eindeutig wieder auffindbar und die Implantation wird trotz „inkorrekten“ Sitzes der Schablone präzise ausgeführt.
b) Nicht überprüfbare Bohrschablonen:
Diese Bohrschablonen beruhen nicht auf Röntgen- oder Scanschablonen. Stattdessen wird ein Matching von DICOM und STL-Daten durchgeführt, um die Beziehung des geplanten Implantats zum Patientenkiefer herzustellen.
Wie oben bereits erwähnt, ist die Darstellung einer Oberfläche in der DVT oder CT eine Interpretation von Grauwertabstufungen in den Schnittbildern der Tomografie. Zu diesen ermittelten Oberflächendaten oder Grauwertabstufungen werden die Oberflächendaten eines Modells gelegt. Die deckungsgleiche Lage ist jedoch kritisch zu prüfen, da dieser Schritt sehr fehlerträchtig ist [3].
Um die Bohrschablone herzustellen, wird sie zunächst virtuell als STL-Datei erstellt. 3D-Drucker oder Stereolithografiegeräte stellen aus der STL-Datei eine Bohrschablone her. Das Aufsetzen dieser Bohrschablone auf die Zähne oder den Kiefer des Patienten soll der virtuell gematchten Datenzusammenführung sehr nahekommen. Jedoch sind die beiden Vorgänge – zum einen das Matchen der verschiedenen Daten und zum anderen das Eingliedern einer 3D-gedruckten Schablone in den Mund des Patienten – zwei völlig unterschiedliche Prozesse mit unterschiedlichen Ergebnissen.
Die Prozesse sind deshalb immer unterschiedlich, weil der eine Prozess virtuell und der andere Prozess real abläuft. Bei industriell gefertigten Verfahrensweisen ist dies nichts Ungewöhnliches. Deshalb werden dabei validierte Prozessketten verwendet, um vorhersagbare Ergebnisse zu erzielen. Bei diesen validierten Verfahren mit einer erreichten Prozessstabilität kann eine hohe Vorhersagbarkeit erreicht werden.
Jedoch führen die in der Zahnmedizin vorherrschenden Prozesse wie Abdrucknahme, die größeren Zeitspannen zwischen den Therapieschritten mit möglichen ablaufenden Heilungsprozessen im Kiefer, möglichen Zahnwanderungen und andere innerhalb der Zeitspanne zwischen Abdrucknahme und Implantation ablaufenden Veränderungen zu einer Situation, die nicht validierbar ist. So ist eine Rückverfolgbarkeit zur Genauigkeitskontrolle bei diesen Schablonen nicht gegeben. Diese Systeme besitzen somit aus Sicht des Autors für ein Medizinprodukt fehleranfällige Prozessstabilität.
Denn jeder Fehler, sei es durch fehlerhafte Abdrücke, Scanfehler oder starke Artefakte in der DVT/CT, führt bei diesen Systemen direkt zu einer Deviation der Bohrrichtung. Dies geschieht deshalb, weil infolge jedes Geometriefehlers die Schablone nicht genauso sitzt, wie es beim Matching von Dicom und STL-Daten geplant war. Ein fehlerhafter Sitz führt direkt zu einer fehlerhaften Implantatposition. Es ist also immer von einem Fehler auch bei idealen Voraussetzungen auszugehen. Dieser Fehler soll softwarebasiert durch Einstellen des Spacers (Spalt zwischen Schablone und Zahn) nahezu ausgeglichen werden. Man spricht bei diesen Vorgängen oft von Kalibrieren. Dieser Begriff ist irreführend, da bei diesem Workflow immer von vielen Unwägbarkeiten auszugehen ist.
Eine Kompensation von Fehlern, wie bei den Bohrschablonen, die aus Scanschablonen erstellt werden, gibt es bei diesen rein digital hergestellten Schablonen nicht.
Die Deviation der Hülse wird noch zusätzlich durch das manuelle Einpressen bzw. Einkleben in die mittels Rapid Prototyping hergestellte Bohrschablone erhöht. Die Bohrachse ist ja zunächst nur durch einen Kunststoffring vorhanden, in den die Metallhülse manuell eingedrückt wird. Auch dieses Verfahren ist in seiner Genauigkeit nicht validierbar (Abb. 8).
Die in der Abbildung 9 gezeigte Prozesskette liegt bei den Rapid-Prototyping-Bohrschablonen mit Matchingprozess vor. Sie ist prozessbedingt unterbrochen. Wichtige Kontrollmaßnahmen zur Überprüfung eines passgenauen Sitzes vor der Implantation können bei diesen Schablonen nur mittels Inspektionsfensters durchgeführt werden. Während der OP fehlen Möglichkeiten, Korrekturen durchzuführen.
Deshalb muss der Sitz der Rapid-Prototyping-Schablone so lange als unbekannt eingestuft werden, bis diese Schablone im Mund des Patienten eindeutig, z.B. über eine erneute Röntgenuntersuchung mit zusätzlichen, in der Geometrie bekannten röntgenologisch sichtbaren Markern, verifiziert wird. Dieser theoretische Lösungsansatz ist bislang aber noch nicht realisiert worden.

KNOCHENGETRAGENE BOHRSCHABLONEN
Die knochengetragenen Bohrschablonen können ausschließlich über Rapid-Prototyping-Verfahren hergestellt werden, weil ein Abdruck der Knochenoberfläche nicht möglich ist. Diese Schablonen bedeuten für den Patienten mit unbezahntem oder teilbezahntem Kiefer ein maximal invasives Vorgehen. Denn aufgrund der geforderten maximalen Auflagefläche muss das Periost über den gesamten Kieferbereich abpräpariert werden. Dadurch werden oft unangenehme Begleiterscheinungen wie starke Hämatombildung, Schmerzen, Knochenresorbtion erzeugt. Deshalb sollte nach Möglichkeit der schleimhautgetragenen Variante der Bohrschablone der Vorzug gegeben werden. Für eine größere Genauigkeit sollte die Schablone sowohl bei der DVT-Aufnahme als auch bei der Implantation über zusätzliche Hilfsimplantate, Pins oder über Fixierungen mit dem Gegenkiefer in eine korrekte Position gebracht werden.
Außerdem können bei knochengetragenen Schablonen sehr starke Passungenauigkeiten der Schablone auftreten, wenn es zu Fehlinterpretationen der Knochenoberfläche kommt (Abb. 10).
Der rein digitale Workflow verspricht rein digital erstellte Rapid-Prototyping-Bohrschablonen, die ohne jegliche Produktion des Modells hergestellt werden. Die Überprüfung auf eine exakte Passung der Schablone ist daher vor der Operation nicht möglich. In den Handbüchern wird aber oft auf die Produktion eines Stonehartgipsmodells hingewiesen, um den Sitz überprüfen zu können. Wird trotzdem darauf verzichtet, kann der Fall eintreten, dass die Schablone mangels Passung nicht verwendet werden kann.
Es ist also möglicherweise ein geschöntes Bild vom digitalen Workflow entstanden, und der Einsatz muss in Zukunft in vielen Indikationen wegen der geringeren Prozessstabilität als kritisch eingestuft werden.

FAZIT
Die Risiken bei Medizinprodukten sind stets ein sensibles Thema. Deshalb hat die EU-Kommission die MDR ins Leben gerufen. Sie überprüft, ob die Medizinprodukte tatsächlich

  • den versprochenen Nutzen besitzen,
  • die versprochenen Leistungen erbringen und
  • keine inakzeptablen Risiken bergen.

Die Idee, bei der „Implantatnavigation“ auf die Scanschablone zu verzichten und stattdessen ein Matching durchzuführen, kommt bei Kunden deshalb sehr gut an, weil Laborkosten reduziert werden können und diese für die Herstellung der Bohrschablone erst später kurz vor der Implantation entstehen. Gleichzeitig verspricht der rein digitale Workflow ein fortschrittliches Vorgehen. Viele Hersteller von Implantat-Navigationssystemen haben diesen Weg beschritten, um diesem Kundenwunsch auf beste Weise zu entsprechen.
Die Norm ISO 14971 („Medizinprodukte – Anwendung des Risikomanagements auf Medizinprodukte“) stellt aber klar, dass die Anwendung ökonomischer Überlegungen bei der Entscheidung über die Akzeptanz von Restrisiken durch die europäische Gesetzgebung untersagt ist.
Dies könnte mit dem Inkrafttreten der deutlich verschärften EU-Medizinprodukteverordnung eine deutliche Indikationseinschränkung für den bisherigen digitalen Workflow in der navigierten Implantologie bedeuten, da die MDR keine vermeidbaren Risiken mehr zulässt, gleichzeitig jedoch die qualitative Überprüfung bei diesem System nahezu unmöglich ist.
Es sind also wieder Erfinder und Softwareentwickler gefragt, mit den neuen, oft vorhandenen computergestützten additiven oder ablativen Herstellungsverfahren IEC-62366-konforme, also in höchstem Maße gebrauchstaugliche Navigationslösungen zu entwickeln. Luft nach oben ist noch reichlich vorhanden.

Interessenkonflikte: Der Autor Dr. Axel Scheffer gibt 2 Patente als mögliche Interessenkonflikte an: 1: Schon erteilt (D, EU und USA), betreffend die Möglichkeit, CAD/CAM-gestützt und vor Ort (über 3D-Druck oder ablative Herstellungsverfahren) Röntgenschablonen in IEC-62366-konforme Bohrschablonen umzuwandeln. 2: Das noch nicht erteilte, aber auch noch nicht durch andere Patente angegriffene Patent nutzt eine DVT zur Genauigkeitsprüfung (natürlich ohne Patient). Es kann sogar Geometrieungenauigkeiten in der DVT somit kompensieren. Die Aussagekraft der Genauigkeitsprüfung ist also sehr hoch, eine Bohrstollenansicht und eine Freigabeentscheidung durch den Chirurgen sind dann realisierbar. Patenterteilung wird in Kürze erwartet.?

Literatur
Chen X, Xu L, Wang W, Li X, Sun Y, Politis C: Computer-aided design and manufacturing of surgical templates and their clinical applications: a review. Expert Rev Med Devices 2016; 13: 853–864. DOI: 10.1080/17434440.2016.1218758. Epub 2016 Aug 12
D'haese J, Ackhurst J, Wismeijer D, De Bruyn H, Tahmaseb A: Current state of the art of computer-guided implant surgery; Periodontol 2000. 2017 Feb;73(1):121–133. doi: 10.1111/prd.12175
D’haese J, Van De Velde T, Komiyama A, Hultin M, De Bruyn H: Accuracy and Complications Using Computer-Designed Stereolithographic Surgical Guides for Oral Rehabilitation by Means of Dental Implants: A Review of the Literature. Clin Implant Dent Relat Res 2012; 14: 321–335
Felderhoff-Fischer A: Chirurgischer Mehrwert von Guided Surgery. Implantologie Journal 2017: 21: 28–31
Flügge T, Derksen W, Te Poel J et al.: Registration of cone beam computed tomography data and intraoral surface scans – A prerequisite for guided implant surgery with CAD/CAM drilling guides. Clin Oral Implants Res 2017; 28:1113–1118
Geis T, Johner C: Usability Engineering als Erfolgsfaktor, Effizient IEC 62366– und FDA-konform dokumentieren; 1. Auflage 2015 Beuth Verlag GmbH
Hafke U: Schablonengeführte Sofortimplantation und Sofortversorgung, PIP 2018; 1: 18–22
Kalt G, Gehrke P: Transfer Preci-
sion of Three-dimensional Implant Planning With CT Assisted Offline Navigation, International J Computerized Dent 2008; 11: 213–225
Marchack CB, Chew LK: The 10-year evolution of guided surgery; J Calif Dent Assoc 2015; 43: 131–134
Müller O: Navigiertes Implantieren – Fehlerquellen und deren Vermeidung, ZMK 2017; 1–2: 24–27
Nickenig H-J, Matta R-E, Motel C, Wichmann M, Bergauer B: Die dreidimensionale Genauigkeit von Führungsschablonen in Abhängigkeit vom Herstellungsverfahren – In-vitro-Studie. Z Zahnärztl. Implantol 2017; 33: 131–137
Park JM, Yi TK, Koak JY, Kim SK, Park EJ, Heo SJ: Comparison of five-axis milling and rapid proto-
typing for implant surgical templates, Int J Oral Maxillofac Implants 2014; 29: 374–383
Schnutenhaus S: Intuitiv zum Ziel navigieren. DENT IMPLANTOL 2013; 17: 104–115
Schnutenhaus S: Versorgung nach dem All-on-six-Konzept. Implantologie 2014; 22: 365–377
Soardi CM, Bramanti E, Cicciù M: Clinical and radiological 12-year follow-up of full arch maxilla prosthetic restoration supported by dental implants positioned through guide flapless surgery. Minerva Stomatol 2014; 63: 85–94
Tahmaseb A, Wu V, Wismeijer D, Coucke W, Evans C: The accuracy of static computer-aided implant surgery: A systematic review and meta- analysis, Clin Oral Impl Res 2018; 29(Suppl. 16): 416–435
Van Assche N, Vercruyssen M, Coucke W, Teughels W, Jacobs R, Quirynen M: Accuracy of com-
puter-aided implant placement. Clin Oral Implants Res 2012; 23 (Suppl. 6): 112–123
Vasak C1, Strbac GD, Huber CD, Lettner S, Gahleitner A, Zechner W: Evaluation of three different validation procedures regarding the accuracy of template-guided implant placement: an in vitro study. Clin Implant Dent Relat Res 2015; 17: 142–149. DOI: 10.1111/cid.12085. Epub 2013 May 16

Abb. 1-10: Axel Scheffer

Foto: Axel Scheffer

 

» kompletten Artikel lesen

Ausgabe: 01/2019
Prothesenverankerung

Nur ein Implantat zur Stabilität von Unterkiefervollprothesen?

PD Dr. Dr. Peer W. Kämmerer, PD Dr. Karl M. Lehmann

 

EINLEITUNG
Bei im Unterkiefer zahnlosen Patienten ist die fehlende Retention und Stabilität von Unterkiefervollprothesen ein Faktor, der zu vielfältigen Problemen – beginnend bei der eingeschränkten Kaufähigkeit bis hin zu einer reduzierten Lebensqualität, einem verminderten Selbstwertgefühl und schließlich eingeschränkten Sozialkontakten – führen kann. Im Gegensatz dazu bieten mit Implantaten im zahnlosen Unterkiefer befestigte Vollprothesen ihren Trägern Komfort, Optimismus und insgesamt eine deutliche Erleichterung. Gewöhnlich wird eine Mindestzahl von 2 Implantaten vorgeschlagen, was zu guten Langzeitergebnissen führt. Allerdings können Kosten sowie ein möglicherweise eingeschränktes Knochenangebot gegen diese Versorgung sprechen. Eine Alternative stellt eventuell die chirurgische Einbringung eines einzigen Implantats dar, das nach der entsprechenden präoperativen Diagnostik in die Mittellinien-Symphysenregion der Mandibula inseriert und zur Verankerung des Zahnersatzes im Sinne der Reduzierung einer negativen Prothesenmobilität verwendet wird. Diese weniger invasive und kostengünstigere Intervention würde potenziell dazu führen, dass mehr Menschen von dieser Behandlung profitieren könnten. In einer systematischen Literaturanalyse und Metaanalyse von 2016 bestätigten Srinivasan et al., dass die vorhandene wissenschaftliche Evidenz für den Einsatz von durch ein einziges Implantat gestützten Unterkiefervollprothesen noch unzureichend ist – insbesondere im Vergleich mit 2 Implantaten. Bevor diese Behandlung für zahnlose Unterkiefer empfohlen werden könne, seien daher Langzeitbeobachtungen erforderlich, und es wurden größere patientenorientierte klinische Studien vorgeschlagen. Das Ziel der vorliegenden Literaturanalyse ist es daher, die neu entstandene Evidenz für diese Versorgungsmodalität herauszuarbeiten und zu bewerten.

LITERATURÜBERSICHT
Paleari AG, Oliveira Junior NM, Marin DOM, Rodriguez LS, Ariolo Filhi JN, Pero AC, Compagnoni MA
Einjährige prospektive klinische Studie zum Vergleich der Patientenzufriedenheit und der Kauleistung von Unterkiefervollprothesen, die entweder durch ein oder durch zwei Implantate verankert sind.
One-year prospective clinical study comparing patient satisfaction and masticatory performance of mandibular overdentures supported by one versus two implants
J Appl Oral Sci 2018 Oct 4;26:e20160628

Art der Studie:
Prospektive, randomisierte Fall-Kontroll-Studie

Fragestellung:
Unterscheiden sich die Patientenzufriedenheit und die Kauleistung bei zahnlosen Patienten mit einer Verankerung der Unterkieferprothesen auf einem oder auf zwei Implantaten?

Material und Methoden:
Eingeschlossen wurden 21 komplett zahnlose Patienten ohne Parafunktionen, vorherige Implantate, nicht eingestellten Diabetes mellitus, Alkohol- und/oder Nikotinabusus und Einschränkungen der systemischen Gesundheit. 30 Tage nach Herstellung und Eingliederung neuer Ober- und Unterkiefervollprothesen erhielten 11 ein und 10 zwei Implantate im Unterkiefer, die 4–5 Monate später in die Prothesen eingearbeitet wurden. Nach 3, 6 und 12 Monaten fanden Nachsorgeuntersuchungen statt, zu denen die Patientenzufriedenheit (Fragebogen) und die Kauleistung (Kauen von Mandeln über 20 Kauzyklen) überprüft und verglichen wurden.

Ergebnisse:
In beiden Gruppen ging in der Nachsorgezeit ein Implantat verloren (Überleben 1-Implantat-Gruppe: 91 %, Überleben 2-Implantat-Gruppe: 95 %). In beiden Gruppen frakturierte jeweils eine Vollprothese. Nach 3 und 6 Monaten war die Patientenzufriedenheit zwischen den Gruppen ähnlich, wobei nach 12 Monaten in der Gruppe mit 2 Implantaten signifikant höhere Werte erreicht wurden: Dies lag vor allem an der geringeren Retention, die mit nur einem Implantat erreicht werden konnte. Die Kauleistung war in der Gruppe mit einem Implantat zu allen Zeiträumen schlechter als nach Verwendung von 2 Implantaten.

Zusammenfassung:
Sowohl im Bereich der Patientenzufriedenheit als auch im Bereich der Kauleistung wurden für die Gruppe mit 2 Implantaten bei einer Nachsorgezeit von 12 Monaten im Vergleich zu der Gruppe mit einem Implantat in der Mitte signifikante Vorteile gesehen.

Beurteilung:
Statistisch ist bei einer Fallzahl von < 14 Patienten pro Untersuchungsgruppe von einer Power der Analyse von < 80 % auszugehen. Das Erhalten von „echten“ statistischen Signifikanzen kann also angezweifelt werden. Vorteilhaft wirkt sich die Verwendung von Schablonen zur Positionierung der Implantate im Sinne einer optimalen Prothesenunterstützung aus. Zur Retention der Prothesen wurde – analog zu vielen anderen Studien – ein wenig retentives O-Ring-Element verwendet. Der Einsatz anderer Retentionsmöglichkeiten hätte eventuell zu anderen, besseren Ergebnissen geführt. In beiden Gruppen wurden im Übrigen die gleichen Elemente eingesetzt. Darüber hinaus werden keine Informationen zur prothetischen Verfahrensweise, insbesondere zur Bestimmung der Kieferrelationen, oder zu okklusalen Konzepten aufgeführt. Dies hat maßgeblichen Einfluss auf die Funktionsweise und vor allem die Belastung der Prothesen, was durchaus als studienrelevant aufzuführen wäre. Dennoch handelt es sich um eine randomisierte, kontrollierte, prospektive Studie mit vergleichsweise hoher Wertigkeit.

 

Policastro VB, Paleari AG, Perin Leite AR, Mendoza-Marin DO, Balestrero Cassiano AF, Machion Shaddox L, Compagnoni MA, Pero AC
Eine randomisierte klinische Studie zu mundbezogener Lebensqualität, peri-implantären und kinesiografischen Parametern bei Trägern von Unterkiefertvollprothesen, die auf einem oder zwei Implantaten verankert sind.
A Randomized Clinical Trial of Oral Health-Related Quality of Life, Peri-Implant and Kinesiograph Parameters in Wearers of One- or Two-Implant Mandibular Overdentures
J Prosthodont 2018 Apr 20. DOI: 10.1111/jopr.12796. [Epub ahead of print]

Art der Studie:
Klinische prospektive randomisierte Fall-Kontroll-Studie

Fragestellung:
Existieren Unterschiede in der mundbezogenen Lebensqualität, den periimplantären und den kinesiografischen (Bewegungen der Prothese beim Kauen) Parametern zwischen Patienten, bei denen eine Unterkiefervollprothese mit einem oder mit zwei Implantaten verankert wurde?

Material und Methoden:
21 komplett zahnlose Patienten erhielten neue Oberkiefer- und Unterkiefervollprothesen und wurden randomisiert mit 1 (n = 11) oder mit 2 Implantaten (n = 10) im Unterkiefer versorgt. Ausgeschlossen wurden Patienten mit Parafunktionen, vorherigen Implantatbehandlungen, unkontrolliertem Diabetes mellitus, Alkohol- und Tabakabusus sowie mit Herzschrittmachern. Nach einer Einheilzeit von ungefähr 4 Monaten wurden die Implantate freigelegt und mittels O-Ring-Retentionselementen in die Prothesen eingearbeitet. Nach 3, 6 und 12 Monaten wurden die mundbezogene Lebensqualität (Fragebogen), die periimplantären Parameter (Plaque-Index, Blutung auf Sondierung und Sondierungstiefe) sowie die Bewegungen der Ober- und Unterkiefervollprothese beim Kauen von weicher und harter Kost evaluiert.

Ergebnisse:
Die mundbezogene Lebensqualität war nach 12 Monaten höher in der Gruppe mit 2 Implantaten, während zwischen den periimplantären Parametern und den mastikatorischen Bewegungen keine Unterschiede zu beobachten waren.

Zusammenfassung:
Während Patienten mit einer auf lediglich 1 Implantat verankerten Unterkiefervollprothese eine geringere mundbezogene Lebensqualität als die Vergleichsgruppe mit 2 Implantaten aufwiesen, scheinen die Versorgungen bezogen auf die periimplantären Gewebsveränderungen und die Bewegungen beim Kauen (am Oberkiefer analysiert) nicht unterschiedlich.

Beurteilung:
Auch in dieser Studie ist bei einer geringen Patientenzahl nur mit einer entsprechend niedrigen Power (< 80 %) zu rechnen. Die statistischen Berechnungen wurden korrekt durchgeführt. Positiv wirken sich im Sinne des funktionellen Aspektes die Erfassung der Unterkieferbewegungen und die einheitliche Gestaltung des okklusalen Konzeptes (bilateral balancierte Okklusion) aus. Interessanterweise zeigten die Patienten in der Gruppe mit nur einem Implantat bereits früher einen Rückgang von Schmerz und operationsbedingten Beschwerden, was wahrscheinlich auf das weniger invasive Vorgehen zurückzuführen ist. Auch in dieser Studie könnten die im Verlauf schlechteren Werte der mundbezogenen Lebensqualität in der Gruppe mit 1 Implantat auf die schlechtere Retention der Unterkiefervollprothesen zurückzuführen sein.

 

Nogueira TE, Oliveira Aguiar FM, de Barcelos BA, Leles CR
Eine 2-jährige prospektive Studie von durch ein Implantat getragenen Unterkiefervollprothesen: von Patienten berichtete Ergebnisse und prothetische Ereignisse.
A 2-year prospective study of single-implant mandibular overdentures: patient reported outcomes and prosthodontic events
Clin Oral Implants Res 2018; 29:541–550

Art der Studie:
Prospektive klinische Studie

Fragestellung:
Wie gestalten sich die mundbezogene Lebensqualität und die prothetische Instandhaltung bei mit 1 Implantat verankerten Unterkiefervollprothesen?

Material und Methoden:
Bei 45 komplett zahnlosen Patienten wurde jeweils ein Implantat im Unterkiefer inseriert. Ausgeschlossen wurden Patienten mit „lokalen Bedingungen, die eine Implantatversorgung ausschließen“, mit mentalen Einschränkungen, die eine Kooperation erschweren würden, sowie mit Alkohol- und/oder Tabakabusus. Neue Vollprothesen wurden angefertigt, wenn die alte Versorgung als insuffizient erachtet wurde. In Fällen hoher Primärstabilität fand eine Sofortversorgung mittels O-Ring-Retentionselement statt (n = 38), während in den anderen Fällen (n = 7) die Unterkiefervollprothese nach 3 Monaten eingegliedert wurde. Nach 3, 6, 12 und 24 Monaten wurden die mundbezogene Lebensqualität (Fragebogen) sowie die klinischen und prothetischen Komplikationen bestimmt.

Ergebnisse:
Die mittlere Zufriedenheit der Patienten stieg nach der implantologischen Versorgung signifikant an und blieb über die Nachbeobachtungszeit nahezu konstant. Zwei Patienten waren allerdings derart unzufrieden mit dem einen Implantat, dass sie ein weiteres erhielten. Sowohl in der Sofortbelastungsgruppe als auch in der konventionellen Gruppe gingen 2 Implantate verloren (Überlebensrate insgesamt: 91,1 %). In 66 Fällen musste die Matrix des Retentionselements gewechselt werden (mittlere Zeit bis zum Wechsel: 11,2 Monate). In 23 Fällen kam es zu Brüchen der Prothesen. Insgesamt traten 124 prothetische Ereignisse auf (3,2 pro Patient), die eine Intervention erforderten.

Zusammenfassung:
Innerhalb der Grenzen dieser prospektiven Studie legen die Ergebnisse nahe, dass die Verankerung von Unterkiefervollprothesen mit einem Implantat eine praktikable Alternative bei schlecht sitzenden, rein schleimhautgetragenen Prothesen ist. Obwohl die Patienten deutliche Verbesserungen bei dem Übergang von der konventionellen Prothese zu einem Einzelimplantat angaben, zeigt das erhöhte Auftreten von prothetischen Wartungsereignissen auf lange Sicht die Notwendigkeit einer engmaschigen Nachsorge.

Beurteilung:
Es handelt sich um eine gut durchgeführte Studie mit vergleichsweise hohen Fallzahlen und klaren Ergebnissen, wobei allerdings das Fehlen einer entsprechenden Kontrollgruppe und die geringe Informationslage zur prothetischen Vorgehensweise den Wert einschränken. Insbesondere die hohe Zahl an erfolgreichen Sofortversorgungen zeigt, dass es sich bei einem Implantat – bei den oben genannten Limitationen – um eine gute und zuverlässige Option der Stabilisierung von Unterkiefervollprothesen handelt.

 

Nogueira TE, Schimmel M, Leles CR
Veränderungen in der Kauleistung bei zahnlosen Patienten, die mit durch ein Implantat verankerten Unterkiefervollprothesen und mit konventionellen Unterkiefervollprothesen versorgt wurden.
Changes in masticatory performance of edentulous patients treated with single-implant mandibular overdentures and conventional complete dentures
J Oral Rehabil 2018; 1–6

Art der Studie:
Prospektive randomisierte Fall-Kontroll-Studie

Fragestellung:
Bestehen Unterschiede in der Kauleistung über die Zeit im Vergleich von Patienten mit konventionellen und mit durch ein Implantat verankerten Unterkiefervollprothesen?

Material und Methoden:
Bei Patienten, die im Rahmen einer anderen Studie entweder mit konventionellen (n = 19) oder mit durch ein Implantat verankerten Unterkiefervollprothesen (n = 15) versorgt worden waren, wurde die Kauleistung (Vermischung eines zweifarbigen Kaugummis nach 20 und 50 Kauzyklen) nach Einbringen der Prothesen sowie nach 6 und 12 Monaten untersucht.

Ergebnisse und Zusammenfassung:
Bei beiden Versorgungen ergab sich eine signifikante Verbesserung der Kauleistung, wobei bei einer Nachsorgedauer von einem Jahr kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen evaluiert werden konnte. Dennoch zeigte die Kaugummivermischungsfähigkeit unter Verwendung von durch ein Implantat getragenen Unterkiefervollprothesen nach 6 Monaten eine Verbesserung gegenüber der konventionellen Prothese.

Beurteilung:
Während in den meisten Studien die mundbezogene Lebensqualität im Detail subjektiv über Fragebögen evaluiert wird, handelt es sich bei dieser Studie um eine objektive Bewertung eines einzelnen Punktes, nämlich der Kauleistung. Es zeigt sich, dass die mundbezogene Lebensqualität, die in anderen Studien als deutlich verbessert unter Verwendung von Implantaten zur Verankerung von Unterkiefervollprothesen angegeben wird, nicht unbedingt allein von der Kauleistung abhängt. Es ist ein klinisch relevantes Phänomen, dass viele Patienten auch mit dem Halt und der Funktion der rein schleimhautgetragenen Unterkiefervollprothesen zufrieden sind, weshalb in zukünftigen Studien auch die jeweilige psychische und anatomische Situation der Patienten einbezogen werden sollte.

SYNOPSIS
Die Patientenzufriedenheit ist ein entscheidender Faktor, der den Erfolg der Behandlung mit Vollprothesen beeinflusst. Aufgrund der oft nur limitierten Retention und Stabilität der schleimhautgetragenen Unterkiefervollprothesen ist diese Zufriedenheit allerdings nicht immer gegeben. Frühere und auch aktuelle Studien haben gezeigt, dass Unterkiefervollprothesen, die von einem einzelnen Implantat gestützt werden, die Patientenzufriedenheit im Vergleich zu einer konventionellen Vollprothese im Unterkieferbereich signifikant verbessern. Wissenschaftliche Belege für die Zufriedenheit mit Unterkiefervollprothesen, die von 1 Implantat statt 2 Implantaten unterstützt werden, sind in der Literatur jedoch selten; es ist jedoch eine Tendenz erkennbar, dass UK-Vollprothesen auf 1 Implantat zwar im Vergleich zu schleimhautgetragenen Prothesen bessere, im Vergleich zu den auf 2 Implantaten verankerten UK-Vollprothesen jedoch teilweise schlechtere Ergebnisse zeigen – vor allem hinsichtlich der mundbezogenen Lebensqualität. So kann vor allem die geringere Retention von Unterkiefervollprothesen, die von nur einem Implantat unterstützt werden, zusammen mit dem geringeren Widerstand gegen horizontale Bewegungen, also eine resultierende negativere Prothesenkinetik, zu einer geringeren Stabilität der Prothese während des Kauens und zu einer verminderten Kaukraft führen.
Obwohl die Behandlung mit einem Implantat zu einer Verbesserung der vorherigen zahn- und implantatlosen Situation führt, sollte daher – ausgehend von der analysierten Studienlage – diese Versorgung aufgrund der Inferiorität im Vergleich zu 2 Implantaten mit Vorsicht angewandt werden. Dies gilt insbesondere für den Fall, dass auch die Insertion von 2 Implantate möglich ist. Auch die vergleichsweise hohe Rate notwendiger prothetischer Instandhaltung bei durch 1 Implantat fixierten Unterkiefervollprothesen ist zu berücksichtigen. Des Weiteren erfordern die spezifischen anatomischen Aspekte der mandibulären Symphyse eine sorgfältige Patientenselektion.

 

» kompletten Artikel lesen

Ausgabe: 02/2019
Knochenblöcke

Multipler Einsatz von manuell gefrästen allogenen Knochenblöcken sowie CAD-/CAM-gefrästen Knochenblöcken zur Behandlung komplexer vertikaler und horizontaler Alveolarfortsatzdefekte

 

Dr. Mathias Plöger

 

Warum Sie diesenBeitrag lesen sollten?
Hier erfahren Sie, wie die intraoperative Realisation und prothetische Versorgung durch präoperative Planung mit allogenen corticospongiösen Blocktransplantaten zur Rehabilitation des in der Regel besser durchbluteten Oberkiefers beitragen kann.

Zitierweise: Plöger M: Knochenblöcke. Z Zahnärztl Implantol 2019, 35, 116–122
DOI 10.3238/ZZI.2019.0116–0122

 

EINLEITUNG

Die dentale Implantologie hat in den letzten drei Jahrzehnten innerhalb der Zahnheilkunde vielleicht die höchsten Zuwachsraten verzeichnen können. Im Rahmen der minimalinvasiven Implantologie gewinnt nicht nur die „Guided Surgery“ mithilfe von digital erstellten Bohrschablonen immer mehr an Bedeutung, sondern es wird auch der Einsatz des Goldstandards autologer Knochen innerhalb der Kollegenschaft immer kritischer und kontroverser diskutiert. Im nachfolgenden Bericht wird der Einsatz multipler, auf CAD/CAM-Basis gefräster allogener corticospongiöser humaner Knochentransplantate anhand einer gesamten Oberkieferrehabilitation dargestellt. Dieser Beitrag möchte die Vorzüge der allogenen corticospongiösen Blocktransplantate zur Rehabilitation des in der Regel besser durchbluteten Oberkiefers mit der präoperativen Planung, der intraoperativen Realisation und der prothetischen Versorgung aufzeigen. Nach Einschätzung des Autors sollte das humane Allotransplantat als präimplantologische Aufbauplastik im Vergleich zum Goldstandard des autologen corticospongiösen Transplantats als klinisch ebenbürtig und aufgrund der minimalinvasiven Vorgehensweise als überlegen eingestuft werden.
Die Insertion von Dentalimplantaten zur Aufnahme einer festsitzenden Versorgung stellt im Oberkiefer, insbesondere bei bestehender dreidimensionaler Alveolarfortsatzatrophie, eine chirurgische und prothetische Herausforderung dar. So müssen in der Regel im Oberkiefer präimplantologisch neben den beidseitigen Sinusbodenaugmentationen intersinusär entweder autologe Knochentransplantate zum Ausgleich der defizitären Knochenstrukturen inseriert werden – mit den bekannten Nachteilen wie Entnahmemorbidität und höheres Operationsrisiko (zweite Operationsstelle, Schmerzen, potenzielle Infektionen etc.) für den Patienten –, oder es wird ohne zusätzliche Knochenentnahme mit allogenen Transplantaten gearbeitet, wie in der nachfolgenden Falldokumentation präsentiert. In diesem Fallbericht soll gezeigt werden, wie mit der Transplantation allogener Knochenblöcke ohne intra- und extraorale Knochenentnahme die defizitären vertikalen und horizontalen Alveolarfortsatzstrukturen suffizient wiederhergestellt werden, um eine festsitzende implantatprothetische Versorgung zu erzielen.


FALLDARSTELLUNG

Eine 62-jährige Patientin wurde an unsere Praxis mit dem Wunsch nach einer festsitzenden implantatprothetischen Versorgung im Oberkiefer überwiesen. Die durchgeführte DVT-Diagnostik und -Analyse zeigte eine extreme dreidimensionale Alveolarfortsatzatrophie im Oberkiefer mit weniger als einem Millimeter vorhandenen Restknochens unter den beiden Kieferhöhlen rechts und links sowie intersinusär eine vorhandene Alveolarfortsatzhöhe von maximal 9–10 mm zur Nasenbodenkortikalis und eine Restbreite von zirka 2 mm in der Horizontalen (Abb. 1). Außerdem imponierte ein retinierter impaktierter Weisheitszahn in der Tuberregion regio 28.
In einem ausführlichen Aufklärungs- und Beratungsgespräch mit entsprechender Dokumentation wurden der Patientin die möglichen Therapieoptionen ihrer geklebten Prothese zunächst erläutert. Dabei wurde herausgestellt, dass in dem vorliegenden Fall alternative Techniken, insbesondere aufgrund der dreidimensionalen Alveolarfortsatzatrophie (vertikal, horizontal und sagittal) wie Bone-Splitting oder auch GBR-Techniken selbst mit z.B. einer titanverstärkten Gore-Tex-Membran machbar wären, jedoch aufgrund des vertikalen Defizits von mehreren Millimetern nach ersönlicher Erfahrung möglicher-
weise nicht die gleichen Erfolgsaussichten hätten. Insofern konnten der Patientin nur 2 Therapieoptionen unterbreitet werden. Die erste Option umfasste die Entnahme von corticospongiösen Knochenblöcken aus der Unterkieferregion respektive Unterkieferseitenzahnregion oder aus der Region des aufsteigenden Astes mit konsekutiven Auflagerungsplastiken im Oberkiefer nach der vorgestellten Technik z.B. nach Khoury [10]. Aufgrund der großen dreidimensionalen defizitären Strukturen wäre sogar angesichts der Limitation des Knochenangebots im Unterkiefer die Augmentation mit Beckenkammtransponaten denkbar. Dies lehnte die Patientin jedoch aufgrund vorausgegangener anderweitiger Aufklärungsgespräche wegen Invasivität und möglicher postoperativer Komplikationen, Schmerzen bei Beckenkammtransponaten und der damit verbundenen Entnahmemorbidität entschieden ab. Der zweite, vom Autor favorisierte Therapievorschlag umfasste die Insertion von humanen allogenen Knochenblöcken nach der im Jahr 2005 erstmals von Plöger et al. vorgestellten Technik, ohne die Integrität des Unterkieferknochens zu zerstören.


OPERATIVES VORGEHEN

Zusätzlich zu den vom Patienten unterschriebenen Aufklärungsbogen wird präoperativ das individuell auf den Patienten zugeschnittene Gespräch – insbesondere im Hinblick auf Art und Herkunft des Knochenmaterials – favorisiert und mit entsprechender Dokumentation durchgeführt. Um den Eingriff so wenig invasiv wie möglich zu gestalten, wurde gemeinsam mit der Patientin eine Augmentation mit multiplen individuell gefrästen Knochenblöcken intersinusär zur Verbreiterung der Horizontalen mit dem Parallelfräsgerät geplant. Ebenfalls wurden manuell gefräste Knochenblöcke zur Insertion in die beiden Sinuskavitäten zur späteren Aufnahme von Dentalimplantaten geplant. Einen Tag präoperativ sowie 7 Tage postoperativ wurde die Patientin mit einer Gabe von Amoxicillin 3× 1000 mg und Metronidazol 3× 500 mg entsprechend ihrem Körpergewicht antibiotisch abgeschirmt. Des Weiteren spülte die Patientin direkt präoperativ 3 Minuten mit Chlorhexidin-Lösung 0,12 % zur Reduktion von möglichen fakultativ pathogenen Bakterien in der Mundhöhle. Da der nachfolgende Eingriff in Lokal-/Leitungsanästhesie (Infra-
orbitalis, Tuber, Foramen palatinum majus etc.) im Oberkiefer durchgeführt wurde, wurde zunächst nur in der linken Seite von regio 21–27 ein krestaler Kieferkammschnitt mit Entlastungsinzision in regio 21 zur Darstellung des OP-Gebiets durchgeführt. Hier erkennt man sehr deutlich die bereits bestehende Ruptur der Schneider’schen Membran aufgrund der vor vielen Jahren durchgeführten Wurzelspitzenresektion in regio 26. Diese Öffnung wurde genutzt (Abb. 2) und nach weiterer vorsichtiger Präparation und Elevation der Schneider’schen Membran nach kranial zunächst die Kieferhöhle gespült. Dabei konnte der laterale Polyp, der auch im präoperativen DVT eindeutig zu diagnostizieren war, freigelegt und entsprechend entfernt werden (Abb. 3). Nach Präparation des Empfängerbetts konnten die mit dem Osteograph (Fa. Argon) präfabrizierten allogenen corticospongiösen humanen Transplantate passgenau aufgeschraubt werden. Zeitgleich wurde für den Sinus nach entsprechender Fensterung ein allogenes Blocktransplantat bis zur palatinalen Kieferhöhlenwand zunächst manuell formkongruent gefräst und schließlich bis zur palatinalen Wand eingebracht und mit entsprechenden Osteosynthese-Schrauben fixiert (Abb. 4). Nach Rekonturierung und Auffüllung der Spalträume zwischen den Allografts mit allogenem spongiösen Knochenmaterial (Osteograft, Fa. Argon Medical) wurde das gesamte Gebiet nach entsprechender Membranabdeckung (Ossix Volumax, Fa. Regedent) mit einer entsprechenden PRGF-Membran (Fa. bti) zusätzlich bedeckt, um eine Weichgewebsoptimierung respektive bessere Wundheilung zu erzielen (Abb. 5). Der Mukoperiostlappen wurde nach Mobilisation speicheldicht mit Einzel- und fortlaufenden Nähten kreuzverlaufend vernäht. Um die ohnehin dünne Knochensituation im Tuberbereich nicht noch weiter zu gefährden, wurde der impaktierte Weisheitszahn in regio 28 zunächst belassen, weil sonst die Fensterung der Kieferhöhle zu groß ausgefallen wäre und eine Stabilisierung des eingebrachten allogenen Blocktransplantats nicht mehr gewährleistet gewesen wäre.

Gefräste Knochenblöcke
Nach durchgeführter Leitungs- und Infiltrationsanästhesie auf der rechten Seite (Infraorbitalis- und Tuberanästhesie) wurde hier zunächst wiederum ein krestaler Mukoperiostlappen mit vertikaler Inzision in 1er-/2er-Region zur Darstellung des OP-Gebiets gewählt. Nach Präparation des Sinusfensters und Elevation der ansonsten intakten Schneider’schen Membran wurden präsinusal mit dem Osteographen nach vorhergehender DVT-Analyse manuell 2 patientenindividuell gefräste Knochenblöcke hergestellt und diese lagestabil und formgkongruent ohne Spalträume mit Osteosynthese-Schrauben auf dem bestehenden Alveolarfortsatz fixiert (Abb. 6). Im Sinus wurde in Analogie zu der linken Seite ein allogenes Blocktransplantat bis zur palatinalen Kieferhöhlenwand eingebracht und mit zwei Osteosynthese-Schrauben fixiert. Die Abbildung 7 zeigt die Situation vor Aufbringung der dicken Kollagenmembran Ossix Membran (Volumax, Fa. Regedent) zur Weichgewebsverdickung und zusätzlicher Aufbringung von PRGF-Material nach Anitua. Den beidseitigen speicheldichten Wundverschluss mit fortlaufenden und Einzelknopfnähten zeigt die Abbildung 8. Die Patientin erhielt zunächst bis zur abgeschlossenen Wundheilung eine 14-tägige Prothesenkarenz und fixierte danach ihre Prothese mit Haftklebern am Gaumen, sodass kaum Druck auf die lateral verschraubten allogenen Transplantate in der Einheilphase ausgeübt wurde.
Nach viereinhalb Monaten wurde ein DVT mit small field of view zur Strahlenreduktion und zur weiteren prothetisch orientierten Implantatplanung (backward planning) angefertigt. Die 5 DVT-Schnittbilder zeigen zusammen mit der geschlossenen Einheilung der Blocktransplantate nach viereinhalb Monaten eine Verbreiterung und Integration der allogenen Transplantate mit dem Alveolarfortsatz (Abb. 9).
Zur Implantatinsertion wurde ein voller Mukoperiostlappen von 17–27 präpariert zur Darstellung des OP-Gebiets. Man erkennt sehr deutlich die vorhandenen Osteosynthese-Schrauben mit minimalen Resorptionsraten in regio 21–23 sowie die großflächigen Resorptionen in regio 13, 14 (Abb. 10). Trotz der Resorptionen in regio 13, 14 konnte mit minimalen Spreading-Techniken auch in dieser Region ein Implantat gesetzt und insgesamt 6 Implantate der Größen D5,00/L10 mm, D4,30/L10 mm, D3,90/L8 mm, D5,00/
L8 mm, D4,30/L10 mm und D4,30/L10 mm nach prothetischen Vorgaben mit einem Drehmoment von 35 Ncm primärstabil inseriert werden. Zur Auskonturierung und Auffüllung der vestibulären Lamelle wurde zusätzlich ein Gemisch aus biphasischem Calciumsulfat und Hydroxylapatit (4MATRIX-Knochenersatz-Zement, Firma MIS Implant Technologies) lateral aufgebracht und mit einer Volumax-Membran zur Weichgewebsverdickung erneut abgedeckt. Zeitgleich wurden wiederum 2 autologe fibrine PRGF-Membrane zur Verbesserung der Wundheilung oberhalb des Knochenersatz-Zements platziert, und es fand konsekutiv ein speicheldichter Wundverschluss statt (Abb. 11). Der postoperative Wundverlauf verlief komplikationslos. Die Implantate wurden nach viermonatiger Einheilzeit freigelegt und mit Gingivaformern versehen (Abb. 12). Zur Ausformung des periimplantären Weichgewebes und zur neuen Konturierung eines Ober- und Unterlippenprofils sowie zur Determinierung einer neuen Zentrik wurde zunächst ein mit Hochleistungskunststoff (Multistratum, Fa. Zirkonzahn) hergestelltes verschraubtes Langzeitprovisorium erstellt (Abb. 13). Hier erkennt man eindeutig die Schraubenkanäle, die natürlich hinterher mit Komposit-Materialien ästhetisch anspruchsvoll verschlossen wurden (Abb. 14). Bei dem Langzeitprovisorium wurden nur bis zum Zahn 6 die Zähne aufgestellt, da in der Gegenkieferbezahnung die implantatretinierte Unterkieferprothese auch nur von 46 bis 36 aufgestellt worden war (Abb. 15). Die Abbildung 16 zeigt, dass aufgrund der lateralen knöchernen Verbreiterung die Weichgewebsverhältnisse trotz Rolllappentechniken (Abb. 15) aufgrund fehlender periimplanärer befestigter Gingiva nicht suffizient vorhanden waren. Aus diesem Grund wurde ein erneuter apikaler Verschiebelappen submukös präpariert und unten am Periost fixiert (Abb. 16). Nach weiteren 3 Monaten war die periimplantäre Situation um die Implantate im Oberkiefer mit einem dünnen, immobilen keratinisierten Weichgewebssaum und einer -barriere so weit stabilisiert, dass die Patientin in die hauszahnärztliche Versorgung zurücküberwiesen werden konnte (Abb. 17).


DISKUSSION

Die Verwendung von allogenen Knochenblocktransplantaten wird aufgrund der teilweise immer noch vorherrschenden Meinung des Goldstandards autologer Knochen weiterhin heftig kontrovers diskutiert. Obwohl in früheren Studien im Jahre 1982 von Berggren et al. bereits festgestellt wurde, dass im autologen Knochen transplantierte vitale Osteoblasten nach einer Ischämiezeit von mehr als 24 Stunden nekrotisieren, ist es wohl unstrittig, dass eine osteoinduktive Potenz aufgrund ihrer Zellinhalte und der Wachstums- und Differenzierungsfaktoren in der Knochenmatrix im Gegensatz zu allen anderen Knochenersatzmaterialien (xenogen, allogen, synthetisch etc.) immer noch im autologen Knochen vorhanden ist [3].
Wie Al-Nawas und Schiegnitz in einem systematischen Review und einer Metaanalyse jedoch feststellen konnte, gibt es keine Evidenz dafür, dass autologer Knochen besser als Knochenersatzmaterial ist [2]. In Bezug auf die Implantatüberlebensraten ist ein Erfolg unabhängig davon, ob das Knochenersatzmaterial zur Sinusbodenaugmentation oder Kieferkammaugmentation verwendet wird. Allerdings schränkte Al-Nawas und Schiegnitz ein, dass die Schlussfolgerungen limitiert sind, da in dem systematischen Review und der Metaanalyse der Einfluss der Defektgröße des augmentierten Volumens und der regenerativen Kapazität nicht unterschieden wurde.
Demgegenüber steht natürlich eine Entnahmemorbidität, die beim Beckenkamm mit nahezu 20 % von Dimitriou et al. [6] im Jahre 2011 angegeben und für die retromolare Entnahme im Unterkiefer von Autoren wie Scheerlinck et al. [15] im Jahre 2013 mit zirka 6 % geschätzt wurde. Des Weiteren konnten Jensen und Terheyden bei lokal begrenzten Defekten mit autologen Blöcken einen Breitengewinn von durchschnittlich 4,5 mm und eine Komplikationsrate von unter 4 % feststellen [9]. Für den schwierigeren vertikalen Aufbau konnte ein vertikaler Höhengewinn von durchschnittlich 3,8 mm bei einer Komplikationsrate von nahezu 30 % in der Literaturrecherche festgestellt werden. In der Literatur sind von Pommer et al. in einem systematischen Review „To graft or not to graft?“ für autologe Auflagerungsplastiken Resorptionsraten von 22–38 % und Komplikationsraten von 4–30 % mit Implantatverlustraten bis 15 % beschrieben [14]. Dies deckt sich mit eigenen Untersuchungen des Autors.
Die Tabelle 1 zeigt die Verlustraten der allogenen Transponate im Betrachtungszeitraum 2006–2018 für den Oberkiefer und den Unterkiefer mit anatomisch bedingten unterschiedlichen Werten sowie die Notwendigkeit von zusätzlichen weichgewebschirurgischen Maßnahmen, z.B. FST, BGT, apikaler Verschiebelappen, Rolllappentechniken etc. Einen Auszug aus der Herstellerliste für allogene Transplantate stellt die Tabelle 2 dar.


FAZIT UND SCHLUSSBEWERTUNG

Für den langfristigen Erfolg beim Einsatz allogener humaner Knochenblöcke sind nach unserer Erfahrung folgende Faktoren für positive Resultate ausschlaggebend:

1. Die richtige Indikation zur Patientenauswahl (Raucher, nicht eingestellter Diabetes etc.)
2. Korrekte Vorbereitung des Blockmaterials nach Angaben des Herstellers (Entlüften, Rehydration)
3. Entzündungsfreie Umgebung im Empfängerareal
4. Richtige Vorbereitung des Empfänger-areals (Kürettage, Dekortikation)
5. Formkongruente Anlagerung auf dem Lagerknochen; wenn immer möglich mit CAD-/CAM-Techniken hergestellte formkongruente Blocktransplantate verwenden
6. Absolut stabile Fixation des Blocks mittels zweier Osteosynthese-Schrauben
7. Auffüllen von Spaltbereichen mit allogener humaner Spongiosa
8. Abdecken der monokortikalen Blocktransplantate immer mithilfe von Kollagen-Membranen mit hoher Standzeit, nicht kreuzvernetzt (Ossix Volumax, Fa. Regedent)
9. Absolut sichere spannungsfreie Wunddeckung und Naht
10. Wenn immer möglich, Insertion von Interimsimplantaten zur Vermeidung von Kaumanipulation im Augmentationsbereich und Verzicht auf herausnehmbare Provisorien

Danksagung: Mein besonderer Dank gilt ZTM Thomas Blaschke für die CAD/CAM-gefrästen Knochenblöcke (ProDent GmbH, Detmold).

Interessenkonflikt: Der Autor M. Plöger war bereits als Referent der Fa. MIS Implant Technologies GmbH, Minden, wie auch für die Fa. Argon Medical GmbH & Co. KG, Bingen, tätig.?

Literatur
Aghaloo TL, Moy PK: Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in
furnishing bony support for implant placement. Int J oral Maxillofac Implants 2007; 22 (suppl): 49–70
Al Nawas B, Schiegnitz E: Augmentation procedures using bone substitute materials or autogenous bone. EUR J Oral Implantol 2014; 7 (suppl): 1–16
Berggren A, Weiland AJ, Dorfman H: Free vascular bone grafts. Factors affecting their survival and ability to heal the recipient bone defects. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 19–29
Calori GM, Mazza E, Colombo M, Ripamonti C: The use of bone-graft substitutes in large bone defects: any specific needs? Injury 2011; 42 Suppl 2: 56–63
Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M: Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2009 (suppl): 237–259
Dimitriou R, Metaliotakis GI, Angoules AG, Kanakaris MK, Giannoudis PV: Complications following autologous bone graft harvesting from iliac crest and using RIA a systematic review. Injury 2011; 43 (suppl 2): 3–15
Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P: The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants – a Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol 2009; 2: 167–184
Esser E, Hümmeke S, Krebs M, Maier F: The use of allogeneic bone grafts for pre-implant alveolar ridge augmentation. Z Zahnärztl Impl 2016; 32 (4): 284–296
Jensen SS, Terheyden H: Bone augmentation procedures in loca-lized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24 (suppl): 218–236
Khoury F, Augmentative Verfahren in der Implantologie. Quintessenz, Berlin 2009
Nevins ML, Reynolds MA: Tissue engineering with recombinant human platelet-derived growth factor BB for implant site development. Compend Contin Educ Dent 2011; 32 (2): 30–36
Nkenke E, Weisbach V, Winckler E, Kessler P, Schultze-Mosgau S, Wiltfang J, Neukam FW: Morbidity of harvesting of bone grafts from the iliac crest for preprosthetic augmentation procedures: a prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 2004; 33: 157–163
Plöger M, Schau I: Allogene Knochenblöcke in der zahnärztlichen Implantologie. Spitta Verlag, Balingen 2010
Pommer B, Zechner W, Watzek G, Palmer R: To graft or not to graft? Evidence-based guide to decision making in oral bone graft surgery. In: Zorzi A (Ed): Bone grafting, Intech Europe 2012, Rijeka, Croatia
Scheerlinck LME, Muradin MSM, Van der Bilt A, Meijer GJ, Koole R, van Cann E: Donor site complication in bone grafting-comparison of iliac, calvarial and mandibular ramus. Int J Maxillofac Implants 2013; 28: 221–227
Schlee M, Rothamel D: Ridge augmentation using customized bone blocks: proof of concept and histologic finding. Impl Dent 2013; 22: 212–218
Tetsch J, Tetsch P, Lysek D: Long-term results after lateral and osteotome technique sinus floor elevation: a retrospective analyses of 2190 implants over a time period of 15 years. Clin Oral Implants Res 2010; 21: 497–503

Abb. 1-17: Mathias Plöger

aus Quelle [8]

 

» kompletten Artikel lesen

Ausgabe: 02/2019
Leitlinien verständlich erklärt

Praxisorientierte Anwendung der aktuellen S3-Leitlinie „Dentale Implantate bei Patienten mit Immundefizienz“

 

Dr. Dr. Fabian Duttenhoefer, Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?
Vor dem Hintergrund der aktuellen demografischen Entwicklung mit Verbesserung der Gesundheitsversorgung und höherer Lebenserwartung steigt die Zahl der an Patienten mit Immundefizienz und dem Wunsch nach implantatgetragenem Zahnersatz. In der Praxis besteht bei diesem Patientenkollektiv eine weitgehende Unsicherheit über die Indikationsstellung zur Insertion dentaler Implantate sowie über die Vorbereitung, Durchführung und Nachsorge des Eingriffs. Der folgende Beitrag gibt eine praxisorientierte Handlungsempfehlung zur Indikationsfindung und zum Therapiemanagement von dentalen Implantaten bei immundefizienten Patienten.
 

EINFÜHRUNG

Aufgrund einer sich stetig verbessernden Langzeittherapie immunsupprimierter Patienten ist künftig von einer deutlichen Zunahme dieses Patientenkollektivs mit Wunsch nach implantatgetragener dentaler Rehabilitation auszugehen [1, 12, 16]. Neben der Rehabilitation der physiologischen Kaufunktion konnten Zahnimplantate direkt mit einem verbesserten allgemeinen Gesundheitszustand und einer erhöhten Lebensqualität in Beziehung gesetzt werden [30].
Die knöcherne Einheilung dentaler Implantate (Osseointegration) ist Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie, sie hängt maßgeblich von der adäquaten Funktion des Immunsystems ab. Darüber hinaus hat das Immunsystem einen großen Einfluss auf die postoperative Wundheilung und eine spätere Periimplantitisneigung. Patienten mit Immundefizienz haben folglich ein besonderes Risikoprofil. Zur besseren Übersicht lassen sich Patienten mit Immundefizienz in 3 umfassende Gruppen einteilen.

  • Primäre, angeborene Immundefizienz
  • Sekundäre, erworbene Immundefizienz, z.B. HIV-Infektion
  • Sekundäre, medikamenteninduzierte Immunsuppression, z.B. Steroide (Cortison)

Allen Patienten dieses sehr heterogenen Kollektivs gemeinsam ist eine unterschiedlich ausgeprägte Einschränkung des Immunsystems, die bei der Entscheidungsfindung, ob dentale Implantate indiziert sind, berücksichtigt werden muss.


AUTOIMMUNERKRANKUNGEN

Der Abbau der immunologischen Toleranz gegenüber körpereigenen Molekülen führt zu einer Immunantwort, die sich später in verschiedenen Formen von Autoimmunerkrankungen manifestiert [27]. Die auslösenden Faktoren, die diese Autoimmunreaktion verursachen, sind meist unbekannt, dennoch gibt es Hinweise darauf, dass sozioökonomische, genetische und umweltbedingte Faktoren sowie bestimmte Arten von Infektionen eine zentrale Rolle spielen. Im Laufe des letzten Jahrzehnts häufen sich die Anzeichen für eine stetige Zunahme der Häufigkeit von Autoimmunkrankheiten [16]. Schätzungen der Prävalenz von Autoimmunerkrankungen gehen heute in Europa und Nordamerika von bis zu 12,5 % aus [12, 16]. Folglich ist mit einer zunehmenden Zahl an Patienten mit Autoimmunkrankheiten, die den Wunsch nach Zahnimplantaten haben, zu rechnen.
Es ist bekannt, dass Autoimmunkrankheiten gehäuft bei Frauen auftreten. Heute sind 75 % der an Autoimmunerkrankungen Leidenden weiblich [12]. In einer Übersichtsarbeit über dentale Implantate bei Immunsupprimierten zeigten die vorliegenden Informationen einen deutlichen Trend zu weiblichen Patienten, die 98 % des Patientenkollektivs umfassten. Klinische Untersuchungen zeigten, dass verschiedene Autoimmunkrankheiten häufig bei einem Patienten nebeneinander existieren, beispielsweise die Kombination von rheumatoider Arthritis und Sjögren’s Syndrom oder Dermatomyositis sowie von Oralen Lichen planus und Sjögren’s Syndrom. Bezogen auf die Koexistenz von Autoimmunerkrankungen konnte kein signifikanter Einfluss auf das Implantatüberleben gezeigt werden.
Allgemein sollte in der Implantatnachsorge auf das mögliche Risiko einer malignen Transformation der oralen Manifestation der zugrundeliegenden Erkrankungen geachtet werden. Beispielsweise gibt es Hinweise in der Literatur, die zeigen, dass die sehr selten auftretenden periimplantären Karzinome auffällig häufig bei Patienten mit Oralen Lichen planus beobachtet werden [21].
 

GLUCOCORTICOIDDERIVATE

In einer Übersichtsarbeit hinsichtlich dentaler Implantate bei immunsupprimierten Patienten mit Autoimmunerkrankungen (Rheumatoide Arthritis, Polymyalgia rheumatica, Pemphigus vulgaris, Sklerodermie, Sjögren’s Syndrom und Systemischer Lupus Erythematodes) waren Prednison- oder andere Glucocorticoidderivate die vorwiegende Medikation. In der Literatur konnte keine direkte Auswirkung dieser Medikamente auf das Implantatüberleben festgestellt werden.
 

MORBUS CROHN

Morbus Crohn ist eine chronisch entzündliche Darmerkrankung, die hauptsächlich den Magen-Darm-Trakt betrifft. Antigen-Antikörper-Komplexe führen zu autoimmunen Entzündungsreaktionen, weshalb immunsuppressive und entzündungshemmende Medikamente zum Behandlungsspektrum gehören. In Studien über Frühversagen von dentalen Implantaten konnte eine Korrelation zwischen Implantatverlusten und Morbus Crohn gezeigt werden [2, 3, 29]. Untersuchungen aus 2007 und 2008 konnten dieses Ergebnis statistisch belegen. Die Ursachen für die kumulative Inzidenz von frühen Implantatverlusten werden wissenschaftlich kontrovers diskutiert und sind weiterhin unklar. Eine Theorie besagt, dass Antigen-Antikörper-Komplexe zu Autoimmunreaktionen im Bereich des Knochen-Implantat-Kontakts führen und somit die Osseointegration der Implantate beeinflussen [25]. Darüber hinaus führt die oft im Verlauf des Morbus Crohn auftretende Mangelernährung möglicherweise zu einer mangelhaften Knochenheilung rund um Zahnimplantate [8].
 

HIV

Die HIV-Infektion und später das Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), zunächst als Epidemie mit verheerender Schwächung der Patienten wahrgenommen, entwickelte sich in den letzten 30 Jahren unter Therapie zu einer stabilen, chronischen Krankheit. Dementsprechend gibt es eine ständig steigende Zahl von Patienten in verschiedenen Krankheitsstadien, die zu einer implantatbasierten Zahnrehabilitation anstehen. Bei HIV-seropositiven Patienten mit einer CD4-Zellzahl > 200 Zellen/?l konnten in der Literatur keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Heilungsreaktion, der allgemeinen Infektionsrate oder der postoperativen Komplikationen sowie keine höhere Implantatverlustrate im Vergleich zu gesunden Patienten gefunden werden [6, 15, 17].
Patienten in einem stark immungeschwächten Zustand mit einer CD4-Zahl von weniger als 200 Zellen/?l sind anfällig für die Entwicklung von AIDS-Symptomen wie opportunistischen Infektionen und Neoplasien. Dennoch gab es keine Hinweise auf eine direkte Beziehung zwischen der CD4-Zahl und dem Risiko von postoperativen Infektionen nach Implantatversorgungen [9, 19, 28]. In einem systematischen Überblick wurde die Verabreichung von Antibiotika als einer der Haupteinflussfaktoren bei der Analyse der Osseointegration von Zahnimplantaten bei HIV-positiven Patienten angegeben [4]. Ebenso wurden in 75 % der analysierten Studien verschiedene Formen der Antibiotikatherapie bei Implantatchirurgie angewendet. Die prophylaktische Anwendung von Antibiotika reduzierte nachweislich das Risiko eines Implantatversagens, beeinflusste das Risiko postoperativer Infektionen jedoch nicht [5, 14]. Entsprechend empfiehlt es sich, bei der Behandlung HIV-seropositiver Patienten auf deren Anwendung zu achten.


CHEMOTHERAPIE

Die Chemotherapie ist eine der grundlegenden Säulen der Krebsbehandlung. Bis heute ist eine breite Palette von antineoplastischen Arzneimitteln verfügbar, die auf bestimmte Krebsarten abzielen und deren Zahl ständig zunimmt. Dementsprechend ist es unmöglich, alle Mechanismen biologischer Wirkungen von Chemotherapien umfassend zu untersuchen, die die Implantatchirurgie beeinträchtigen könnten. Insbesondere die potenzielle Auswirkung von Chemotherapeutika auf die Osseointegration, einer der wichtigsten Parameter der erfolgreichen Implantattherapie, ist nur in wenigen Studien untersucht. Es gibt Hinweise darauf, dass eine Chemotherapie eine Vielzahl von negativen Auswirkungen auf Patienten mit vorbestehenden Implantaten wie Mukositis und schmerzhafte periimplantäre Infektionen sowie systemische Effekte wie Fieber und Sepsis haben kann. Die meisten dieser berichteten Nebenwirkungen wurden jedoch bei subperiostalen und Blattimplantaten beobachtet, die kaum noch Verwendung finden [13].
Da die Chemotherapie meist in Zyklen mit abwechselnden Behandlungs- und Erholungsphasen durchgeführt wird, erscheint es ratsam, vor der Implantattherapie den Abschluss der Behandlung abzuwarten. Darüber hinaus ist ein interdisziplinärer Ansatz in enger Zusammenarbeit mit den zuständigen Onkologen zu empfehlen.
 

IMMUNSUPPRESSION NACH ORGANTRANSPLANTATION

Im Zuge des medizinischen Fortschritts steigt die Zahl der Empfänger von Organtransplantaten. Um die Rate von postoperativen Infektionen zu verringern, werden diese Patienten vor der Organtransplantation dental saniert. Nach erfolgreicher Transplantation stehen die behandelnden Zahnärzte, Oral- und Kieferchirurgen häufig vor der Notwendigkeit der kaufunktionellen Rehabilitation von Patienten, die multiple Zahnentfernungen vor der Transplantation erhalten hatten [23, 26]. Dabei entsteht häufig der Patientenwunsch nach implantatgetragener prothetischer Versorgung.
In mehreren Studien und einer Übersichtsarbeit konnte nach Evaluation der verschiedenen Posttransplantationsprotokolle und deren unterschiedlicher Immunsuppressionsregime keine nachweisbare Wirkung auf die Implantatüberlebensrate gezeigt werden. Weder Steroide noch immunmodulierende Medikamente (Tacrolimus, Sirolimus, Cyclosporin und Mycophenolat) erhöhen das Risiko eines Implantatversagens. Die Schlussfolgerung ist aufgrund fehlender randomisierter kontrollierter Studien begrenzt, aber in Bezug auf die Ergebnisse der benannten Studien konnten keine Einschränkungen für die Implantation ermittelt werden.

Es ist dringend angeraten, die Implantatinsertion nur nach Absprache mit dem behandelnden Transplantationsmediziner und speziell im Hinblick auf eine prophylaktische/prolongierte Antibiotikatherapie durchzuführen.

Eine Sonderrolle in der Transplantationsmedizin spielt die Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit (GvHD), die eine der häufigsten und schwerwiegendsten Komplikationen bei der Transplantation von hämatopoetischen Stammzellen darstellt. Diese Autoimmun- und Alloimmunerkrankung zeigt einen variablen klinischen Verlauf und befällt meist verschiedene Gewebe. Neben der akuten, häufig schweren Verlaufsform der GvHD ist die chronische Form Hauptursache der Spätmortalität, abgesehen von der zugrundeliegenden malignen Erkrankung. Bei Langzeitüberlebenden mit chronischer GvHD finden sich häufig orale Manifestationen mit lichenoiden Läsionen, hyperkeratotischen Plaques und perioraler Sklerodermie-Veränderung [7, 18, 24]. Es gibt zurzeit keine Studien über das Langzeitüberleben dentaler Implantate bei diesem Patientenkollektiv.
 

PRAXISORIENTIERTE HANDLUNGSEMPFEHLUNG

Indikationsstellung

Bei der Indikationsstellung muss berücksichtigt werden, dass der medizinische Status des Patienten einen maßgeblichen Einfluss auf die Erfolgsrate von Zahnimplantaten hat; im Umkehrschluss darf die geplante Implantatinsertion die Gesundheit des Patienten nicht gefährden [11]. Bei allen Patienten mit einer Autoimmunerkrankung, Immundefizienz oder Immunsuppression, die eine Indikation für dentale Implantate haben, sollte zunächst das individuelle Implantatverlust- und Komplikationsrisiko evaluiert werden.

  • Ausschluss lokaler oder syste mischer Kontraindikationen im interdisziplinären Austausch (z.B. mit Internisten, Rheumatologen, Dermatologen, Infektiologen, fachgebietsspezifischen Onkologen und Transplantationsmedizinern).
     
  • Die Grunderkrankung sollte sich in einer chronischen oder inaktiven Phase befinden.
  • Die immunsupressive Medikation sollte stabil eingestellt sein.
     

PRÄOPERATIVE VORBEHANDLUNG UND DIAGNOSTIK

Notwendige zahnärztliche Eingriffe zur Sanierung von Infekten und zur Reduktion des Infektrisikos sollten vor Implantationen durchgeführt werden. Dabei ist besonders auf die Wundheilung zu achten. Diese soll neben klinischen und radiologischen Befunden, die einen Hinweis auf eine Kompromittierung der Weichgewebsheilung, des Knochenumbaus oder der Knochenneubildungsrate geben, in die Risikoevaluation der o.g. Indikationsstellung einfließen.

  • Konservierende zahnärztliche Sanierung vor Implantation
  • Prothetische Evaluation (Prognose der Restbezahnung, Benefit einer Pfeiler vermehrung oder Tegumententlastung) wie bei gesunden Patienten
  • Kritische Beurteilung klinischer und radiologischer Befunde (Weichgewebsheilung, Knochenumbau oder Knochenneubildungsrate)
  • Realisierbarkeit einer adäquaten Mundhygiene im Hinblick auf den möglichen Schweregrad einer entzündlichen Implantatkomplikation
     

ÜBERPRÜFUNG DER IMPLANTATINDIKATION

Implantatprognose

Unter Zugrundelegung einer mindestens 24-monatigen Nachbeobachtungszeit zeigen die Literaturdaten zur kurzfristigen Implantatprognose, mit Ausnahme von Morbus-Crohn-Patienten, keine relevanten Unterschiede zu Patienten ohne Immunsuppression.

  • Die Implantatprognose sollte nicht das Hauptkriterium einer Indikationseinschränkung sein.


AUGMENTATIONSNOTWENDIKEIT

Kieferaugmentationen gehen mit erhöhten Anforderungen an das knöcherne Empfängergewebe einher, die bei Immunsuppression systemisch vermindert sind. [11, 20, 22]

  • Strenge Indikationsprüfung vor Kieferaugmentationen
     

AUFKLÄRUNG DES PATIENTEN

Zusätzlich zur Routineaufklärung sollte der Patient vor einer geplanten Implantatinsertion über individuelle krankheitsbedingte Komplikationsrisiken bis hin zum Implantatverlust aufgeklärt werden.

  • Morbus-Crohn-Patienten sollten über eine möglicherweise schlechtere Implantatprognose aufgeklärt werden.
  • Dringliche Empfehlung zur individuellen, risikoadaptierten und strukturierten Nachsorge (inklusive dem Hinweis auf diesbezügliche Folgekosten)
     

PERIOPERATIVES MANAGEMENT

Die in der Literatur beschriebenen niedrigen Komplikationsraten wurden alle bei Patienten mit perioperativer systemischer Antibiotikaprophylaxe erzielt.

  • Eine perioperative systemische Antibiotikaprophylaxe sollte stattfinden.
     

IMPLANTATINSERTION

Eine Empfehlung, ob sub- oder transmukosale Einheilung zu bevorzugen ist, kann aus der Literatur nicht abgeleitet werden.

  • Sowohl sub- als auch transmukosale Einheilung ist möglich

Die Knochenumbaurate und die Neubildungsrate sind unter Immunsuppression verringert. Dies könnte ein Argument gegen eine Sofort- oder Frühbelastung und für eine verlängerte Einheilzeit sein.

  • Kritische Indikationsstellung zur Sofort implantation sowie für eine Sofort- oder Frühbelastung
     

PROTHETISCHE VERSORGUNG

In der Literatur gibt es keine Daten zur individuellen prothetischen Versorgung bei Immundefizienz oder Immunsuppression.

  • Prothetische Konzepte mit günstiger Hygienefähigkeit und ggf. tegumental entlastend
     

NACHSORGE

  • Individuelle, risikoadaptierte und strukturierte Nachsorge
     

FAZIT

Eine abschließende datenbasierte Schlussfolgerung, ob Zahnimplantate bei immundefizienten Patienten eingesetzt werden sollten, ist aufgrund der geringen Datenlage nicht möglich. Es gibt jedoch nur wenig Anzeichen dafür, dass sich der Einfluss immundefizienter Bedingungen negativ auf das Langzeitüberleben dentaler Implantate auswirkt. Die implantatbasierte Therapie bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem sollte die allgemeine Morbidität nicht verschlimmern und darf nicht in lebenserhaltende Therapien eingreifen und somit die Gesundheit des Patienten gefährden. Eine sorgfältige Risikostratifizierung vor der Implantationstherapie, basierend auf der Krankenakte des Patienten und dem aktuellen medizinischen Status, ist somit von grundlegender Bedeutung.

Interessenkonflikte: Die Autoren, Dr. Dr. Fabian Duttenhoefer und Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz, geben an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag keine Interessenkonflikte bestehen. Fabian Duttenhoefer ist federführender Autor und Knut A. Grötz Koordinator der genannten Leitlinie, die von der DGI (Deutsche Gesellschaft für Implantologie) finanziert wurde.

 

Literatur
Ali Z, Baker SR, Shahrbaf S, Martin N, Vettore MV: Oral health-related quality of life after prosthodontic treatment for patients with partial edentulism: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent 2019; 121: 59–68
Alsaadi G, Quirynen M, Komárek A, van Steenberghe D: Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection. J Clin Periodontol 2007; 34: 610–617
Alsaadi G, Quirynen M, Michiles K, Teughels W, Komárek A, van Steenberghe D: Impact of local and systemic factors on the incidence of failures up to abutment connection with modified surface oral implants. J Clin Periodontol 2008; 35: 51–57
Ata-Ali J, Ata-Ali F, Di-Benedetto N, Bagan L, Bagan JV: Does HIV infection have an impact upon dental implant osseointegration? A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2015; 20: e347–356
Ata-Ali J, Ata-Ali F: Do antibiotics decrease implant failure and postoperative infections? A systematic review and meta-analysis. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2014; 43: 68–74
Campo J, Cano J, del Romero J, Hernando V, Rodríguez C, Bascones A: Oral complication risks after invasive and non-invasive dental procedures in HIV-positive patients. Oral Dis. Wiley/Blackwell (10.1111); 2007; 13: 110–116
Chaudhry HM, Bruce AJ, Wolf RC et al.: The Incidence and Severity of Oral Mucositis among Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation Patients: A Systematic Review. Biol Blood Marrow Transplant 2016; 22: 605–616
Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P: Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (I). Success criteria and epidemiology. Eur J Oral Sci. 1998; 106: 527–551
Gherlone EF, Capparè P, Tecco S et al.: A Prospective Longitudinal Study on Implant Prosthetic Rehabilitation in Controlled HIV-Positive Patients with 1-Year Follow-Up: The Role of CD4+ Level, Smoking Habits, and Oral Hygiene. Clinical Implant Dentistry and Related Research 2015; 18: 955–964
Hartmann K, Koenen M, Schauer S et al.: Molecular Actions of Glucocorticoids in Cartilage and Bone During Health, Disease, and Steroid Therapy. Physiol Rev 2016; 96: 409–447
Hwang D, Wang H-L: Medical contraindications to implant therapy: part I: absolute contraindications. Implant Dent 2006; 15: 353–360
Jacobson DL, Gange SJ, Rose NR, Graham NM: Epidemiology and estimated population burden of selected autoimmune diseases in the United States. Clin Immunol Immunopathol 1997; 84: 223–243
Karr RA, Kramer DC, Toth BB: Dental implants and chemotherapy complications. J Prosthet Dent 1992; 67: 683–687
Keenan JR, Veitz-Keenan A: Antibiotic prophylaxis for dental implant placement? Evid Based Dent. Nature Publishing Group 2015; 16: 52–53
Kolhatkar S, Mason SA, Janic A, Bhola M, Haque S, Winkler JR: Surgical Crown Lengthening in a Population With Human Immunodeficiency Virus: A Retrospective Analysis. J Periodontology 2012; 83: 344–353
Lerner A, Jeremias P, Matthias T: The World Incidence and Prevalence of Autoimmune Diseases is Increasing. Int J Celiac Disease 2016; 3:151–155
Lin CA, Takemoto S, Kandemir U, Kuo AC: Mid-Term Outcomes in HIV-Positive Patients After Primary Total Hip or Knee Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty 2014; 29: 277–282
Margaix-Muñoz M, Bagán JV, Jiménez Y, Sarrión M-G, Poveda-Roda R: Graft-versus-host disease affecting oral cavity. A review. J Clin Exp Dent 2015; 7: e138–145
May MC, Andrews PN, Daher S, Reebye UN: Prospective cohort study of dental implant success rate in patients with AIDS. Int J Implant Dent 2016; 2: 20
Mitra R: Adverse effects of corticosteroids on bone metabolism: a review. PM R 2011; 3: 466–471; quiz471
Moergel M, Karbach J, Kunkel M, Wagner W: Oral squamous cell carcinoma in the vicinity of dental implants. Clin Oral Investig. Springer Berlin Heidelberg; 2014; 18: 277–284
Okamoto K, Nakashima T, Shinohara M et al.: Osteoimmunology: The Conceptual Framework Unifying the Immune and Skeletal Systems. Physiol Rev 2017; 97: 1295–1349
Perdigão JPV, de Almeida PC, Rocha TDS et al.: Postoperative bleeding after dental extraction in liver pretransplant patients. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70: e177–184
Piccin A, Tagnin M, Vecchiato C et al.: Graft-versus-host disease (GvHD) of the tongue and of the oral cavity: a large retrospective study. Int J Hematol 2018; 108: 615-621
Quirynen M, De Soete M, van Steenberghe D: Infectious risks for oral implants: a review of the literature. Clinical Oral Implants Research 2002; 13: 1–19
Rustemeyer J, Bremerich A: Necessity of surgical dental foci treatment prior to organ transplantation and heart valve replacement. Clin Oral Investig 2007; 11: 171–174
Smith DA, Germolec DR: Introduction to Immunology and Autoimmunity. Environ Health Perspect. 1999; 107: 661
Stevenson GC, Riano PC, Moretti AJ, Nichols CM, Engelmeier RL, Flaitz CM: Short-term success of osseointegrated dental implants in HIV-positive individuals: a prospective study. JCDP 2007; 8: 1–10
van Steenberghe D, Jacobs R, Desnyder M, Maffei G, Quirynen M: The relative impact of local and endogenous patient-related factors on implant failure up to the abutment stage. Clinical Oral Implants Research 2002; 13: 617–622
Vogel R, Smith-Palmer J, Valentine W: Evaluating the health economic implications and cost-effectiveness of dental implants: a literature review. Int J Oral Maxillofac Implants 2013; 28: 343–356

Foto: psdesign1 - Fotolia

 

» kompletten Artikel lesen