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ÜBERSICHT
Ausgabe: 01/2018
Nichtchirurgische ParodontitisTherapie

Dr. Markus Bechtold

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Sie erhalten ein aktuelles Update aus dem Bereich der nichtchirurgischen Parodontitistherapie und einen umfassenden Überblick über die nichtchirurgische Parodontitistherapie als Vorbehandlung bei prothetischer oder implantologischer Rehabilitation.

Zusammenfassung: Durch aktuelle Studien und klinische Beobachtungen haben sich die Konzepte im Bereich der Parodontologie in den letzten Jahren stark verändert. Der Stellenwert der nichtchirurgischen Parodontitistherapie wurde dabei deutlich aufgewertet. Gerade bei komplexen Fällen, die eine implantologische und eine prothetische Rehabilitation des Patienten nach sich ziehen, ist eine antiinfektiöse, antientzündliche Parodontitistherapie quasi als Vorbehandlung vor der implatologischen Versorgung von enormer Wichtigkeit für die Langzeitstabilität des Patientenfalls. Der folgende Artikel soll Ihnen einen Überblick über aktuelle Konzepte im Bereich der nichtchirurgischen Parodontitistherapie geben, Sie mit Neuerungen in diesem Bereich vertraut machen, und Ihnen darüber hinaus ein umfassendes Update über die Möglichkeiten der nichtchirurgischen Parodontitistherapie bieten.

Schlüsselworte: nichtchirurgische Parodontitistherapie; Würzburger Konzept; konservative Parodontitistherapie; parodontale Nachsorge; PAR-Therapie; unterstützende Parodontitistherapie; Recall; Parodontitis; Parodontologie

Zitierweise: Bechtold M: Nichtchirurgische Parodontitistherapie. Z Zahnärztl Implantol 2018; 34: 50?56. DOI 10.3238/ZZI.2018.0050?0056

 

EINLEITUNG

Moderne parodontale Behandlungskonzepte gehen aus unterschiedlichen, oft universitär geprägten Therapiekonzepten hervor. Im Zentrum dieser Parodontalbehandlung (PAR-Therapie) steht immer die Elimination der parodontalen Entzündung.

In einigen frühen Konzepten bestand eine solche PAR-Therapie traditionell aus einer therapieeinleitenden, initialen Phase, auch Initialtherapie genannt. Bei dieser Initialtherapie wurden alle Zahnoberflächen in 1–3 Sitzungen gereinigt und zusätzlich wurde die Mundhygiene des Patienten optimiert. Die nachfolgende PAR-Therapie bestand wiederum aus einer nichtchirurgischen konservativen und einer nachfolgenden korrektiven, häufig radikalchirurgischen Behandlungsphase. Die Folge: einerseits Remission der Entzündung, aber anderseits auch enormer Gewebsverlust mit teilweise starken ästhetischen Beeinträchtigungen und starken Empfindungsstörungen.

Neueste Erkenntnisse belegen jedoch, dass das körpereigene Heilungsvermögen der marginalen parodontalen Gewebe durch frühzeitige chirurgische Intervention einerseits beeinträchtigt beziehungsweise gestört wird und andererseits das orale Gewebe der Fähigkeit zur Autoregeneration beraubt wird. Daher wird in modernen parodontalen Konzepten, wie etwa dem Würzburger Therapiekonzept, der ersten nichtchirurgischen Behandlungsphase der parodontalen Therapie, größte Aufmerksamkeit geschenkt, um nachfolgende, häufig mit enormen Gewebsverlusten einhergehende operative Eingriffe zu vermeiden. Grundlegender Gedanke hinter diesen vor allem nichtchirurgisch geprägten Konzepten ist die Annahme, dass Bakterien des oralen Biofilms, besonders diejenigen Keime, die vorwiegend in subgingivalen Biofilmen oder Konkrementen siedeln, maßgeblich für die entzündlichen Prozesse im Bereich der parodontalen Tasche verantwortlich sind. Bei diesen Entzündungsreaktionen handelt es sich nicht um eine klassische Infektionserkrankung, sondern vielmehr um eine opportunistische Infektion. Dies bedeutet, dass in erster Linie die qualitative Zusammensetzung der supra- und subgingivalen Plaque und nachfolgend die Zahl der die Mundhöhle besiedelnden Keime die Ursache der Erkrankung sind. Zusätzlich zur Präsenz der pathogenen Keime triggern Risikofaktoren wie Allgemeinerkrankungen, Stress, hormonelle Veränderungen oder erbliche Komponenten das Entstehen der Parodontitis. Diese Annahme wird darüber hinaus gestützt von der Theorie, dass die häusliche Mundhygiene nicht der entscheidende Faktor für den Erfolg einer parodontalen Therapie ist [1, 4, 5, 7, 8]. Aus diesem Grund wird beispielsweise im Würzburger Therapiekonzept weitgehend auf die Vorbehandlung beziehungsweise die sogenannte Hygienephase verzichtet und ohne großen zeitlichen Versatz die eigentliche nichtchirurgische, antiinfektiöse Therapie begonnen. Gestützt wird diese Ansicht des Weiteren durch folgende mikrobiologische Überlegungen: Die Anwesenheit von parodontopathogenen Keimen im subgingivalen Biofilm triggert maßgeblich die Gewebsentzündung im gingivalen Sulkus. Dadurch wird unter anderem die Sezernierung von Sulkusfluid insofern erhöht, als subgingivale Bakterien einen Selektionsvorteil erhalten, da diese Keime verschiedene Eiweißmoleküle als Nahrungsgrundlage verstoffwechseln können. Basierend auf dieser Tatsache erscheint eine initiale Hygienephase, die lediglich den supragingivalen Bereich therapiert und die Mundhygiene optimiert, als mikrobiologisch nicht sinnvoll. Aus diesem Grund wird in Konzepten wie dem Würzburger Therapiekonzept nach Aufnahme eines detaillierten parodontalen Befunds zeitnah die nichtchirurgische konservative Parodontitistherapie eingeleitet.

ANAMNESE

Eine umfängliche und detaillierte Anamnese des Patienten ist von großer Wichtigkeit, da sich aus der patienteneigenen Krankheitsgeschichte wichtige und mitunter entscheidende Parameter einerseits für die parodontale Diagnose und andererseits für den Therapieverlauf und letztlich die Prognose des Behandlungsfalls ableiten lassen. Allgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus und Morbus Crohn oder Infektionskrankheiten wie HIV oder Hepatitis sollten vor Beginn der Behandlung abgefragt werden. Andere internistische Faktoren wie kardiovaskuläre Erkrankungen oder die Einnahme bestimmter Medikamente, die als Nebenwirkung zu Veränderungen der Gingiva führen können, sollten in der Anamnese ebenfalls erfasst und dokumentiert werden. Dazu zählen Stoffe wie Nifedipin (Ca-Kanalblocker), Cyclosporin A (Immunsupressivum) und Hydantoin (Antikonvulsivum). Aber auch weitere Gegebenheiten, die als Risiko für Erkrankungen am Parodont gewertet werden können, sollten anamnestisch erfasst und regelmäßig aktualisiert werden. Dazu zählen unter anderem die Nikotinanamnese sowie genetische Prädispositionen und psychosozialer Stress. In jüngsten Studien der Universität Würzburg konnte die Gruppe um Prof. Schlagenhauf nachweisen, dass durch eine erfolgreich durchgeführte parodontale Therapie die Gefäßgesundheit positiv beeinflusst werden kann [6].

BEFUND

Ein detaillierter parodontaler Befund ist für die Diagnose und nachfolgend für die Verlaufskontrolle einer Parodontitis ein äußerst wichtiges Tool ( ? Abb. 1, 2). Klassischerweise werden universitär an einwurzligen Zähnen 6 Sondierungswerte (bukkal: mesial, zentral, distal; palatinal: mesial, zentral, distal) erhoben. An mehrwurzligen Zähnen im Oberkiefer werden aufgrund der Wurzelanatomie universitär insgesamt 8 Messstellen pro Zahn sondiert (bukkal: mesial, mesiale Kurvatur, zentral, distale Kurvatur, distal; palatinal: mesial, zentral, distal). An mehrwurzligen Zähnen im Unterkiefer werden universitär bis zu 10 Messwerte pro Zahn erfasst (bukkal: mesial, mesiozentral, zentral, distozentral, distal; lingual: mesial, mesiozentral, zentral, distozentral, distal). Diese detaillierte Art der Befunderhebung ist unerlässlich für eine exakte Diagnose und eine umfassende Verlaufskontrolle. Im klinischen Praxisalltag sollten zumindest 6 Messpunkte pro Zahn erfasst und dokumentiert werden, um einen umfangreichen und detaillierten Überblick über die klinische Situation zu erlangen. Neben den Sondierungswerten der Zahnfleischtaschentiefen sollte auch die Ausdehnung von gingivalen Rezessionen vermessen werden. Vervollständigt wird der Befund um Werte für Bleeding on Probing (BOP), Lockerungsgrad, Furkationsbefall, Perkussion und Vitalität. Dabei ist dem klinischen Befund des BOP größte Aufmerksamkeit zu schenken, da so eine aktive Entzündung erkannt werden kann. Ein BOP-Befund beruht im Wesentlichen auf der Tatsache, dass sich in der Tiefe der parodontalen Tasche ein dünnes mikroulzeriertes, parakeratinisiertes Taschenepithel und ein dichtes subepitheliales Geflecht dilatierter Arteriolen, Kapillaren und Venolen befinden. Werden beim klinischen Sondieren mit einem Sondendruck von 0,2–0,3 N (20–30 g) die Gefäße dieses subepithelialen Plexus verletzt, so liegt klinisch eine Entzündung vor. Die Gefäße sind dann entzündungsbedingt durch eine gesteigerte Durchblutung angeschwollen und können schon bei minimalem Sondierungsdruck zur Ruptur gebracht werden. Beim Vorliegen von gesunden, nicht entzündlichen Bedingungen kann dagegen durch vorsichtiges Sondieren keine Ruptur dieser Gefäße ausgelöst werden, da die Gefäße dann nicht geschwollen sind und normal durchblutet werden. Werden diese Gefäße beim vorsichtigen Sondieren verletzt, kommt es in der Tiefe der parodontalen Tasche zu einer Blutung, die letztlich nach einer Karenzzeit von spätestens 30 Sekunden als Blutung am marginalen Zahnfleischrand erkannt werden kann. Das BOP stellt somit eine einfache und aussagekräftige klinische Art der Diagnostik dar, die bei positivem Befund als Hinweis auf die Existenz eines subepithelialen Infiltrats und einer damit verbundenen parodontalen Entzündung gewertet wird [2].

Ein weiterer wichtiger Befund ist der Furkationsbefall. Der Fortschritt dieses Vorgangs sollte genauestens begutachtet und im Verlauf sollten die Furkationsgrade dokumentiert werden. Da gerade offene Furkationen nur schwer durch die tägliche häusliche Mundhygiene zu erreichende Stellen darstellen, beeinflusst das Ausmaß der Furkationsbeteiligung letztlich sowohl die Prognose als auch die Therapieplanung. Auch der Lockerungsgrad der Zähne sollte klinisch untersucht und in Form von Codes dokumentiert werden. Weiterführende Parameter wie Perkussion oder die Vitalität des Zahns runden die Befundung ab und stellen weitere wichtige Werte dar.

Zur radiologischen Befundung und Diagnostik kann allgemein zur nichtchirurgischen PAR-Therapie eine Panoramaschichtaufnahme ausreichend sein (Abb. 3a, 3b). Diese sollte zu Therapiebeginn nicht älter als 6 Monate sein. Gerade jedoch bei komplexen parodontalen Fällen wie etwa einer schweren oder aggressiven Parodontitis vermag ein radiologischer Parodontalstatus, bestehend aus 12–15 Zahnfilmen, mehr Details darzustellen. Eine zusätzliche mikrobiologische Diagnostik kann ein weiteres diagnostisches Tool zur parodontalen Befunderhebung darstellen. Diese mikrobiologische Diagnostik umfasst den Nachweis der Anwesenheit von parodontalpathogenen Keimen wie Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis und/oder Treponema denticola. Ergänzend vermag ein solcher mikrobiologischer Befund die Gesamtzahl der Keime, also den Total Bacterial Load (TBL), anzugeben. Beim mikrobiologischen Befund werden aus den tiefsten nicht suppurierenden, sondierbaren Zahnfleischtaschen eines jeden Quadranten subgingivale Plaqueproben mittels steriler Papierspitzen entnommen, die nachfolgend im mikrobiologischen Laboratorium untersucht und ausgewertet werden. Abhängig vom Testergebnis dieser mikrobiologischen Diagnostik kann der Einsatz von adjuvanten systemischen Antibiotika in Erwägung gezogen werden. Ob eine adjuvante Antibiose zum Einsatz kommt, entscheidet jedoch maßgeblich die klinische Situation. Aktuelle Studien von Ehmke et al. zeigen, dass der Einsatz adjuvanter Antibiotika in der PAR-Therapie ab einer Taschensondierungstiefe größer 6 mm oder bei Austritt von Eiter einen positiven Effekt haben kann [3].

AUFKLÄRUNG DES PATIENTEN

Neben den sorgfältig erhobenen klinischen und radiologischen Befunden ist es von großer Wichtigkeit, den Patienten umfassend und detailliert aufzuklären und ihm somit ein gewisses Verständnis für Ätiologie und Verlauf der Parodontitis zu vermitteln. Nur ein aufgeklärter Patient kann verstehen, wieso unter Umständen aufwendige und intensive Behandlungssitzungen und eventuell sogar die systemische Gabe von Antibiotika wichtig für den Erfolg der Therapie der Parodontitis sind. Und eben auch nur ein gut aufgeklärter und mündiger Patient wird regelmäßig die vorgeschlagenen Sitzungen im Rahmen der unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) einhalten und langfristig am Recall teilnehmen, um seine parodontale Gesundheit zu erhalten.

Zur Aufklärung können anschauliche Videoclips, Schaubilder und Tafeln von diversen Anbietern herangezogen werden, um dem Patienten einerseits die Anatomie des Parodonts simpel nahezubringen und andererseits auf die Grundlagen der Ätiologie der Parodontitis und deren Therapie einzugehen. Dies ist zwar initial zeitintensiv, kann sich aber im Lauf der Therapie sowohl für den Behandler als auch für den Patienten auszahlen, da die Patientenführung bei aufgeklärten Patienten wesentlich angenehmer und leichter ist.

ANTIINFEKTIÖSE THERAPIE

Nach erfolgter sozialer, medizinischer und zahnmedizinischer Anamnese, nach Erstellung eines detaillierten intraoralen und parodontalen Befunds sowie nach Erstellung und Befundung geeigneter Röntgendiagnostik schließt sich die antiinfektiöse Therapie an. Ziel dieser antiinfektiösen Therapie ist die Remission der parodontalen Entzündung durch Reduzierung der bakteriellen Besiedelung der Mundhöhle. Diese antiinfektiöse Therapie besteht aus der supragingivalen und subgingivalen Reinigung der Zahn- und Wurzeloberflächen. Durch Kürettage der Wurzeloberflächen mittels Schall- und Handinstrumenten kommt es dabei zur Entfernung von anhaftendem Zahnstein und subgingivalen Konkrementen. Dabei werden in Konzepten wie dem Würzburger Therapiekonzept zunächst alle intraoral vorhandenen Zähne in die antiinfektiöse Therapie aufgenommen. Im Würzburger Konzept findet zu Therapiebeginn also keine Prognosestellung statt. Es werden lediglich Zähne mit nicht zu therapierenden endodontischen Läsionen, zirkulär nicht mehr von Alveolarknochen umgebene Zähne und Zähne, die konservierend nicht mehr zu versorgen sind, entfernt. Alle anderen Zähne werden in die antiinfektiöse Therapie aufgenommen, einerseits um die geschlossene Zahnreihe, wo immer möglich, zu erhalten, und andererseits, um den prothetischen Rehabilitierungsaufwand zunächst so minimal wie möglich zu halten. Des Weiteren soll der Erhalt der geschlossenen Zahnreihe auch vor funktioneller Überbelastung der Restzähne schützen. Die langjährige klinische Erfahrung in Würzburg zeigt, dass eine finale Prognosestellung zum Zeitpunkt des Erstbefundes keinerlei verlässliche Daten liefert. Für das Therapiekonzept bedeutet dies, dass zunächst alle vertretbaren Zähne erhalten werden sollten, um eine individuelle Therapieantwort des Patienten abwarten zu können. Sehr häufig können durch dieses Verfahren Zähne, die in anderen Konzepten eingangs als hoffnungslos beurteilt worden wären, im Würzburger Therapiekonzept langfristig erhalten werden, sofern der Patient die Behandlung mit maximalem Zahnerhalt wünscht und keinen allzu großen Fokus auf die Ästhetik legt. Diese Punkte sollten bereits im Beratungsgespräch erörtert werden, um auch dem Behandlungswunsch des Patienten Rechnung zu tragen. Dieser maximal mögliche Zahnerhalt stellt oftmals jedoch für einzelne Zähne keine Behandlung im Rahmen der Vereinbarungen der gesetzlichen Krankenkassen dar. Weiterhin zeigt die klinische Erfahrung, dass, wenn immer möglich, die antiinfektiöse Therapie in einer Sitzung vonstattengehen sollte. Dies wirkt sich oft positiv auf die Compliance des Patienten aus und stellt mikrobiologisch auch die sinnvollere Behandlungsstrategie dar. In dieser antiinfektiösen Therapiebehandlungssitzung werden die Wurzeloberflächen aller Zähne mittels Handistrumenten sowie Schall- und Ultraschallgeräten gereinigt. Daran schließen sich das Biofilmmanagement und die Politur mittels Luft-Pulver-Wasserstrahl-Geräten an (Abb. 4). Sollte diese Behandlung seitens des Patienten nicht in einer Sitzung möglich sein, kann die antiinfektiöse Therapie auch auf 2 zeitlich aufeinander abgestimmte Behandlungstermine gesplittet werden. Der zeitliche Abstand zwischen den Reinigungssitzungen sollte jedoch in Anlehnung an das Konzept der Full-Mouth-Desinfection von Quirynen et al. nicht länger als 24 h betragen [9]. Zur Lokalanästhesie eignet sich in den meisten Fällen eine Infiltrationsanästhesie aller Zähne in allen 4 Quadranten. Auf eine Leitungsanästhesie kann oftmals verzichtet werden. Diese Variante hat für den Patienten den enormen Vorteil, dass die Schleimhaut des kompletten Unterkiefers anästhesiert werden kann, ohne dass die Innervation der Zunge betroffen ist, was bei einer beidseitigen Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior der Fall sein könnte, was sowohl Komplikationen als auch Missempfindungen des Patienten hervorrufen könnte. Sind alle Zahn- und Wurzeloberflächen von harten, anlagernden Belägen befreit, schließt sich ein Debridement mittels Luft-Pulver-Wasserstrahl-Geräten unter Verwendung von Gylcinpulver an. Bei diesem Behandlungsschritt werden sowohl weiche Beläge als auch supra- und subgingival anhaftende Biofilme sowie junger Zahnstein schonend entfernt und die Zahn- und Wurzeloberflächen werden glatt poliert.

Zeigte die klinische Situation beziehungsweise die klinische Diagnose und/oder die zusätzliche mikrobiologische Diagnostik (Abb. 5) eine Indikation für den Einsatz von adjuvanten Antibiotika, so kommt in modernen parodontalen Konzepten als systemische Antibiose erster Wahl der sogenannte „van-Winkelhoff- Cocktail“ zum Einsatz. Dieser „van-Winkelhoff-Cocktail“ besteht aus den beiden Präparaten Amoxicillin und Metronidazol. In der ursprünglichen Publikation von Professor van Winkelhoff wurde eine Dosierung von 375 mg Amoxicillin und 250 mg Metronidazol angeraten. Neue Untersuchungen haben zu einer Modifikation dieser klassischen Dosierung geführt. Die aktuelle Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie sieht eine Dosierung von 500 mg Amoxicillin und 400 mg Metronidazol vor. Beide Wirkstoffe werden dreimal täglich für einen Zeitraum von 7 Tagen eingenommen. Aktuelle Studien von Ehmke et al. konnten eindrucksvoll zeigen, dass ab einer verbreiteten Taschensondierungstiefe von mindestens 6 mm die adjuvante Gabe von Antibiotika das Therapieergebnis langfristig verbessern kann [3]. Nach durchgeführter antiinfektiöser Therapie sollte das Ergebnis der Behandlung evaluiert werden. Dabei sollte unmittelbar nach Beendigung der antiinfektiösen Therapie wiederum auf eine finale Prognosestellung verzichtet werden, da die patientenindividuelle Heilung gerade bei schweren parodontalen Erkrankungen nach Antibiose mehrere Monate andauern kann. Zunächst muss abgewartet werden, welche Zähne auf die Therapie ansprechen. Die Autoregeneration kann bei einzelnen Zähnen und bei allgemeinmedizinisch angeschlagenen Patienten bis zu einem Jahr andauern. In dieser Zeit sollte ein engmaschiges Recall, also eine engmaschige unterstützende Parodontitistherapie (UPT) im patientenindividuellen Intervall von 3–6 Monaten, stattfinden. Somit sollte erst zu einem späteren Zeitpunkt final über das Schicksal fragwürdiger Zähne entschieden werden.

REEVALUATION

In der Regel findet 8–10 Wochen nach antiinfektiöser Therapie eine sogenannte Reevaluation statt. Dabei wird abermals ein detaillierter parodontaler Befund erhoben, um den Therapieerfolg der vorangegangenen antiinfektiösen Therapie abschätzen zu können. Beim Reevaluationsbefund sollten sich vor allem die Werte des Bleeding on Probing (BOP) deutlich verbessert haben, da dieser Parameter den aktuellen Entzündungszustand des Parodonts widerspiegelt. Ein negativer BOP-Befund spricht daher für das Verschwinden einer parodontalen Entzündung. Erstes Ziel der antiinfektösen Therapie ist die Remission der parodontalen Entzündung. Eine deutliche Reduktion der Taschensondierungstiefen kann, muss jedoch zur Zeit der Reevaluation nach 8–10 Wochen noch nicht zwingend stattgefunden haben. Die patientenindividuelle parodontale Heilung kann gerade nach der Therapie von schweren parodontalen Erkrankungen mit adjuvanter Antibiose mehrere Monate dauern. Daher sollte zum Zeitpunkt der Reevaluation nach 8–10 Wochen noch keine endgültige parodontale und prothetische Prognose gestellt werden. Die Entscheidung zur regenerierenden oder resektiven Parodontalchirurgie sollte frühestens 6 Monate nach antiinfektiöser Therapie gefällt werden. Es empfiehlt sich, eine endgültige Prognose mit prothetischer Planung nach ca. 6–12 Monaten und zwischenzeitlich regelmäßiger UPT zu stellen. Dabei können dann das individuelle Heilverhalten, die Compliance und das Engagement zur UPT eindeutig beurteilt werden.

RECALL/UPT

Abhängig von der parodontalen Diagnose und vom Ergebnis der Reevaluation wird das Recallintervall für die nachfolgende UPT festgelegt. Dieses Intervall unterliegt im Lauf der Nachsorge einer dynamischen Anpassung an Veränderungen im Leben des Patienten und orientiert sich am weiteren Verlauf der parodontalen Situation. Werden bei eher konservativ geprägten Therapiekonzepten wie dem Würzburger Konzept zu Beginn der Therapie nahezu alle Zähne mit in die Behandlung aufgenommen, ist das Intervall der unterstützenden Parodontaltherapie sehr engmaschig im Bereich von 3–6 Monaten zu terminieren. In diesen UPT-Sitzungen werden jeweils vorhandene supra- und subgingivale Beläge und eventuell neu entstandene Konkremente mittels Schall- und Ultraschallinstrumenten sowie mit Scalern und Küretten entfernt. Weiche Beläge und Verfärbungen werden mittels Luft-Pulver-Wasserstrahl-Instrumenten mit Pulvern auf Glycinbasis entfernt. Mindestens jährlich sollte zur Verlaufskontrolle ein parodontaler Befund mitsamt dem Parameter BOP erhoben werden. Ist 12 Monate nach antiinfektiöser Therapie mit keiner weiteren Autoregeneration mehr zu rechnen, kann eine endgültige Prognose gestellt werden sowie eine weiterführende Therapieplanung erfolgen. Im Verlauf der UPT können Sondierungstiefen bis zu 5 mm als beherrschbar und langfristig stabilisierbar eingestuft werden. Zähne mit Sondierungstiefen über 5 mm müssen als instabil angesehen werden und sollten gegebenenfalls einer weiterführenden Therapie, beispielsweise der regenerativen oder resektiven Parodontalchirurgie, zugeführt werden. Dabei sollte das UPT-Intervall stets patientenindividuell festgesetzt und bei Änderungen des parodontalen Befundes und/oder Änderungen im Leben des Patienten (Nikotin, Stress, Diabetes etc.) dynamisch angepasst werden. Generell richtet sich dieses Recallintervall nicht nur nach der Tiefe der verbliebenen Resttaschen, sondern im Wesentlichen nach der parodontalen Diagnose zu Behandlungsbeginn und liegt zwischen 2 Monaten bei schweren, aggressiven Fällen der Parodontitis und bis zu einem halben Jahr bei leichten Formen der chronischen Parodontitis.

WEITERFÜHRENDE BEHANDLUNGEN

Sind nach erfolgreicher antiinfektiöser Therapie noch verstärkte Lockerungsgrade der Zähne anzutreffen, können diese lockeren Zähne zur Stabilisierung mittels semipermanenter, rigider Schienung (z.B. EverstickPerio, GC Europe, Leuven, Belgien) geschient werden (Abb. 6). Solche Maßnahmen sind integraler Bestandteil von konservativen Therapiekonzepten, um geschwächte, gelockerte Zähne mittelfristig erhalten zu können. Solche weiterführenden Schienungen dienen beispielsweise dem Erhalt einer geschlossenen Zahnreihe. Durch diese Art der konservativen Parodontaltherapie mit eventueller Schienung können auch solche Zähne auf Patientenwunsch erhalten werden, die in anderen Therapiekonzepten als eher hoffnungslos klassifiziert werden würden. Für derartige weiterführende Behandlungen gilt: Sind ein Jahr nach antiinfektiöser Therapie noch Sondierungstiefen von 6 mm und größer vorhanden, kann der Fall nicht als parodontal stabil angesehen werden, und der Patient sollte beispielsweise einer chirurgischen Therapie zugeführt werden. Dann muss defektbezogen zwischen einem regenerativen und einem resektiven Eingriff entschieden werden. Falls möglich, sollte immer versucht werden, Defekte mikrochirurgisch zu regenerieren. Beispielsweise können furkationsbeteiligte Molaren, die nicht auf die antiinfektiöse Therapie ansprechen, tunneliert werden. Somit wird der Problembereich Furkation durch den chirurgischen Eingriff der häuslichen Mundhygiene zugänglich gemacht. Zähne, die langfristig nicht erhalten werden können, werden auch in konservativen Konzepten letztlich durch Zahnimplantate ersetzt, um auf Zahnersatz, welcher auf parodontal geschädigten Zähnen verankert ist, oder auf Teilprothesen verzichten zu können. Diese Implantate werden in den konservativen Konzepten dann jedoch zu einem Zeitpunkt eingebracht, zu dem keine parodontale Entzündung mehr vorherrscht und der Patient sich in regelmäßiger unterstützender Parodontitis-Therapie befindet.

DISKUSSION

Konservative Therapiekonzepte bieten Patienten und Behandlern zahlreiche Vorteile, aber auch einige Nachteile. Einerseits wird durch die konservative Ausprägung dieser Konzepte versucht, möglichst viele Zähne initial zu erhalten, andererseits geht dieses Vorgehen nicht immer mit den Vorgaben der gesetzlichen Krankenkassen konform. Gerade die Behandlungsabsicht aller Zähne im Behandlungsplan kann zu Problemen beim Antrag zur Parodontalbehandlung und zu Streichungen der Behandlung einzelner Zähne vonseiten des Gutachters führen. Da in konservativen Therapiekonzepten zunächst versucht wird, eine maximale Zahl auch stark parodontal geschädigter Zähne zu erhalten, kann der stabilisierende Effekt einer geschlossenen Zahnreihe ausgenutzt und der Aufwand prothetischer Rekonstruktionen in der frühen Phase der Therapie minimiert werden. Für den Patienten stellen konservativ geprägte Konzepte oft die einzige Möglichkeit dar, parodontal in Mitleidenschaft gezogene Zähne zu erhalten. Doch dieses Vorgehen führt neben den dargestellten Vorteilen auch zu Problemen: Parodontal stark geschädigte Zähne können ein ästhetisches Problem darstellen ( ? Abb. 7); des Weiteren können auch funktionelle Einschränkungen beim Kauen und Beißen infolge Lockerungsgrade auftreten. Auch der hohe zeitliche und finanzielle Aufwand, der sich hinter der antiinfektiösen Therapie und zahlreichen UPT-Sitzungen verbirgt, kann vonseiten des Patienten als belastend empfunden werden. Allerdings können durch eine initial konservative Therapieführung Zähne länger erhalten werden, sodass auf umfassende prothetische Interventionen und Rehabilitation verzichtet werden kann.

Interessenkonflikt: Der Autor Dr. Markus Bechtold gibt an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag kein Interessenkonflikt besteht (ausführliche Offenlegung siehe Seite 78).

Literatur
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Ausgabe: 01/2018
Implantatzahl im zahnlosen Oberkiefer

Dr. Tobias Bensel, PD Dr. Jeremias Hey

Warum Sie diesen Beitrag lesen sollten?

Damit Sie über den aktuellen Wissensstand zur Zahl der notwendigen Implantate für eine Verankerung von Zahnersatz im zahnlosen Oberkiefer informiert sind.

Zusammenfassung: Vor allem aus ökonomischen Gründen wird die Zahl der notwendigen Implantate zur Verankerung von Zahnersatz im zahnlosen Kiefer fortlaufend diskutiert. Für den Unterkiefer gibt es eine solide Evidenz, dass mit 2 Implantaten eine langzeitstabile, herausnehmbare Versorgung realisierbar ist. Für einen festsitzenden Zahnersatz reichen da 4 Implantate. Aktuell prüfen klinische Untersuchungen, ob nicht nur ein Implantat bereits einen relevanten Vorteil verschafft. Doch wie sieht es mit dem Oberkiefer aus? Zur Beantwortung dieser Frage gibt der Artikel einen kurzen Überblick über den aktuellen Stand der Forschung.

Schlüsselwörter: Implantate; zahnloser Oberkiefer; festsitzender Zahnersatz; herausnehmbarer Zahnersatz

Zitierweise: Bensel T: Implantatzahl im zahnlosen Oberkiefer – Stand der Dinge. Z Zahnärztlich Implantol 2018; 31: 44–49. DOI 10.3238/ZZI.2018.0044–0049

PROLOG

Wie in vielen Bereichen der Medizin gilt auch in der dentalen Implantologie: „So viel wie nötig, aber nicht mehr.“ Obgleich es für die Versorgung des zahnlosen Oberkiefers seit mehr als 40 Jahren zahlreiche Untersuchungen gibt, besteht bisher keine solide Evidenz in Hinblick auf das notwendige Minimum an Implantaten sowohl für herausnehmbaren als auch für festsitzenden Zahnersatz [20]. Zu wenige Studien erfüllen die dafür notwendigen hohen wissenschaftlichen Anforderungen [14]. Wie das zu verstehen ist, soll an einem Beispiel erläutert werden. Angenommen, es gäbe die Fragestellung, ob festsitzender Zahnersatz im Oberkiefer auf 6 Implantaten a) mit Angulation der distalen Implantate ohne Knochenaufbau zum gleichen Erfolg führt wie b) die axiale Positionierung der distalen Implantate mit Sinuslift und Augmentation. Um diesen Zusammenhang nach wissenschaftlichen Maßstäben zuverlässig zu beantworten, wäre eine kontrollierte und randomisierte Studie erforderlich. Dies bedeutet zunächst einmal, dass ein externes klinisches Studienzentrum die Untersuchung von Anfang an begleitet und die Datenerhebung wie auch die Auswertung überwacht. Darüber hinaus würde die Therapieoption rein zufällig ohne Beeinflussung durch den Arzt bzw. Entscheidungsbefugnis des Patienten durch das Studienzentrum erfolgen. Als Grundbedingung müssten alle Patienten/-innen die gleichen Anforderungen erfüllen. Im gewählten Beispiel bedeutet dies, z.B. mit Hinblick auf die Anatomie, dass alle Patienten/-innen über ausreichend Kieferknochen verfügen, um sowohl für Option a) als auch für b) in Frage zu kommen.

Das Röntgenbild in Abbildung 1 zeigt eine passende Situation (Abb. 1). Der Fall in Abbildung 3 würde für Therapieoption b) kein ausreichendes Knochenangebot aufweisen (Abb. 3). Er könnte in die Untersuchung nicht aufgenommen werden.

Aus medizinisch-patientenorientierter Sicht wäre es nachvollziehbar, im 1. Fall distal angulierte Implantate zu inserieren und im 3. Fall mittels Sinuslifts die Voraussetzung für eine Implantation mit axialer Ausrichtung zu schaffen. Zudem gibt es auch gute Argumente dafür, im 1. Fall Therapieoption b) mit Sinuslift und Augmentation nicht durchzuführen, da zweifelsohne ein zweizeitiges Vorgehen notwendig wäre. Würde die Therapieentscheidung nach dieser Kausalitätskette gefällt werden, wäre die Untersuchung nicht mehr randomisiert.

Die Mehrzahl der verfügbaren Studien setzte sich diesem Entscheidungskonflikt nicht aus. Zumeist wurden die Überlebensrate und die Veränderung des Knochens bei nur einer Therapieoption ausgewertet. Sowohl der Behandler als auch der Patient haben sich dann bewusst für diese Option entschieden.

Ergänzend besteht beim zahnlosen Oberkiefer eine hohe Varianz hinsichtlich der verbliebenen Knochenhöhe und -breite, der Festigkeit des Knochens, der Ausprägung der Kieferhöhlen, aber auch der Beschaffenheit des Weichgewebes. Daraus ergeben sich Situationen, die sowohl auf die Länge als auch auf die Position der Implantate, die verwendete Operationstechnik und somit letztlich auf den Erfolg einen nachweisbaren Einfluss haben können.

Aus dieser Vielfalt die Fälle zu selektieren, die sich während der Behandlung nur in Bezug auf die Zahl der Implantate unterscheiden, kann auch bei multizentrischem Vorgehen lange dauern. Letztlich stellt sich dann noch die Frage, welche der vielen zahnlosen Oberkiefervarianten die Untersuchung am Ende noch abbildet Abb. 1–3).

Die Frage nach der notwendigen Zahl an Implantaten im zahnlosen Oberkiefer kann daher nicht pauschal beantwortet werden. Die aktuelle Studienlage erlaubt jedoch eine Aussage über die Bewährung von Konzepten. So bleibt es im zahnärztlichen Ermessen, zu entscheiden, welche Zahl er in der patientenindividuellen Situation für notwendig erachtet. Weniger Spielraum gibt es hingegen bei der Beurteilung von Länge und Durchmesser. Die dargestellten Konzepte beziehen sich auf mikroraue Implantate mit Durchmessern ? von 3,5 mm und Längen von 10 mm.

HERAUSNEHMBARER ZAHNERSATZ: 2 IMPLANTATE

Die steigende Zahl alter und noch älterer Menschen führt zu der Prognose, dass sich die Zahl der zahnlosen Menschen in Zukunft – allen Bemühungen um Zahnerhalt zum Trotz – eher nicht verringern wird [17]. Allerdings wird wohl das Eintrittsalter in die Zahnlosigkeit ansteigen und die Morbidität der Betroffenen. Neben den hohen Behandlungskosten steht deshalb die Sorge vor den mit der Operation verbundenen Risiken als wichtiges Argument gegen eine Implantation [8, 22].

Mit dem Verlust der letzten Zähne erst im hohen Alter geht jedoch oftmals eine erschwerte Adaptation an den Zahnersatz einher.Obwohl der Halt einer Totalprothese im Oberkiefer erfahrungsgemäß gut zu bewerkstelligen ist, können ein reduzierter Alveolarfortsatz und/oder ausgeprägte Mundtrockenheit ihre Haftung massiv reduzieren [25].

Die genannten Faktoren erhöhen die Versuchung, entgegen sämtlichen Leitlinien und Konsensuskonferenzen die Stabilität eines Zahnersatzes auch mit nur zwei Implantaten im Oberkiefer zu verbessern. Unklar ist, inwieweit dies im Alltag bereits praktiziert wird. Die Zahl an Veröffentlichungen jedenfalls beschränkt sich auf wenige Einzelfallberichte und Studien [2, 3, 7]. In einer aktuellen klinischen Untersuchung wurden die Implantate in der Eckzahnregion platziert und eine Verankerung mittels Kugelknopfankern gewählt (? Abb. 4) [26]. Die Ein-Jahres-Überlebensrate für die Implantate lag bei 97,3 % und der mittlere Knochenabbau betrug 0,7 mm bei einer Standardabweichung von 1,1 mm. Im Vergleich dazu kam eine im Jahr 2007 veröffentliche Untersuchung auf eine Überlebensrate von 82,1 % nach etwa 2 Jahren [23] und nur noch 39 % nach 5 Jahren [18]. Dabei erfolgte eine starre Ankopplung durch Teleskope. Die Autoren der aktuelleren Studie vermuteten, dass die von ihnen gewählte Verankerung mit der geringeren Kraftankopplung sich positiv auf das Implanatüberleben auswirken könnte. In-vitro-Untersuchungen unterstützen diese These [11]. Die Stressbelastung für den marginalen Knochen bei quasi festsitzender Verankerung im Fall von nur 2 Implantaten erreicht in den Versuchen kritische Werte.

Außer der Überlebensrate gibt es noch weitere zu bedenkende Aspekte. Letztlich kommt als Zielposition für 2 Implantate im Oberkiefer vor allem wegen des Knochenangebots die Eckzahnregion infrage. Aus dieser ergibt sich bei der Verankerung mittels Kugelknöpfen eine transversale Verbindungslinie durch die Prothesenbasis. Im Fall eines Schlotterkamms kann es beim Abbeißen mit den Frontzähnen zu einer Rotation der Prothese um diese Achse kommen. Sie würde sich dann dorsal abheben. Die fehlende Resilienz der Implantate kann in dieser Situation wie ein Hypomochlion wirken. Eine kippelnde Prothese wäre die Folge.

Trotzdem ist davon auszugehen, dass künftig mehr Untersuchungen mit dieser reduzierten Implantatzahl auftauchen könnten. Spannend wird vor allem, inwieweit die Ausführung der prothetischen Arbeit, d.h. Ankopplung, Art der Okklusion und Ausdehnung der Basis, einen entscheidenden Einfluss auf das Überleben der Implantate hat. Im soliden Praxisalltag jedoch sollte das 2-Implantat-Konzept vorerst keinen Platz finden. Hier gilt es abzuwarten, bis weitere Ergebnisse aus klinischen Studien vorliegen.

4 IMPLANTATE

Die Verankerung von herausnehmbarem Zahnersatz auf 4 mittels Stegs primär verblockten Implantaten gilt als valides Behandlungskonzept. Klassischerweise werden dabei die Positionen 2 und 4 angestrebt. Um die hohen zahntechnischen Kosten der Stegkonstruktion zu vermeiden und/oder die Hygienisierbarkeit des perimplantären Bereichs zu verbessern, erfolgt auch eine Ankopplung des Zahnersatzes durch konfektionierte Hybridattachments oder Teleskope. Für diese Optionen besteht keine der Stegprothese vergleichbare Langzeiterfahrung. In einer klinischen, prospektiven Studie gibt es im Dreiervergleich nach 3 Jahren Beobachtungszeit keine nennenswerten Unterschiede hinsichtlich des Implantatüberlebens [27]. Allerdings waren sowohl der Aufwand-Nutzen-Faktor als auch die periimplantäre Plaquefreiheit bei den locatorverankerten Hybridprothesen am günstigsten (Abb. 5, 6).

BRINGEN 6 IMPLANTATE WIRKLICH MEHR ALS 4?

Die Datenlage hierzu ist rar. Metaanalysen zufolge gibt es zwischen Stegprothesen mit 4 im Vergleich zu 6 Implantaten nach einjähriger Untersuchungszeit keine echten Unterschiede [19]. Bezugnehmend auf die klinisch-prospektiv gewonnenen Daten von Slot et al. ändert sich dies auch nach 5 Jahren nicht [21]. Allerdings wird in der Studie nachvollziehbar angemerkt, dass 6 Implantate einen erhöhten Pflegeaufwand mit sich bringen. Interessant ist des Weiteren, dass die Implantate an den Positionen 1–3 bzw. 1–3–5 inseriert wurden, um eine aufwendige Knochenaugmentation zu umgehen. Dabei soll daran erinnert werden, dass 2 dicht nebeneinander positionierte Implantate im Frontzahnbereich die Anfertigung einer Stegprothese verkomplizieren. Ein geringer Abstand erschwert die Reinigung und verhindert die Positionierung eines konfektionierten Stegreiters. Unter Umständen kann auch die Aufstellung der Frontzähne nach ästhetischen Kriterien davon negativ beeinträchtigt werden. Schenkt man diesen Aspekten Aufmerksamkeit, können 4 Implantate sogar besser sein als 6.

Auch bei statisch optimaler Positionierung, im Zweifelsfall durch zusätzliche augmentative Verfahren, stellte sich kein klinischer Vorteil von 6 (Abb. 7) oder mehr Implantaten gegenüber 4 heraus [10]. Bezüglich der periimplantären Schleimhaut zeigte sich die teleskopierende Verankerung gegenüber dem Steg als vorteilhaft [28]. Es sollte jedoch bedacht werden, dass die teleskoptragenden Implantate möglichst exakt in das Zentrum der geplanten Zahnposition inseriert werden, um ein ästhetisch ansprechendes Design zu gewährleisten. Dieser Gesichtspunkt gewinnt umso mehr an Bedeutung, je geringer eine Ausdehnung der Prothesenbasis notwendig ist  Abb. 7, 8).

FAZIT ZUM HERAUSNEHMBAREN ZAHNERSATZ

Herausnehmbarer Zahnersatz lässt sich nach aktueller Datenlage in vielen Fällen sicher und langlebig auf 4 Standardimplantaten verankern. Mehr Implantate gehen nicht zwingend mit einem Mehrgewinn für den Patienten einher. Für die Stegprothese besteht dabei die umfangreichste Datenbasis. Unter Beachtung der Reinigungsfähigkeit ist der Steg allerdings Teleskopen oder konfektionierten Attachments unterlegen. Inwieweit dieser Aspekt Auswirkungen für die Langlebigkeit hat, lässt sich derzeit noch nicht beurteilen. Für ein Minimalkonzept mit nur 2 Implantaten gibt es interessante Ansätze, jedoch keine belastbaren Daten. Die Art der prothetischen Ankopplung bzw. Gestaltung der Prothese könnte dabei im Gegensatz zu 4 oder mehr Implantaten einen hohen Einfluss haben.

FESTSITZENDER ZAHNERSATZ

Per-Ingvar Brånemark, der Urvater der modernen Implantation, sah 6 Implantate als zweckmäßig für die festsitzende Versorgung im zahnlosen Kiefer an. Die Implantate sollten im anterioren Kieferbereich platziert werden [4]. Auf den Implantaten war eine bis zu den ersten Molaren extendierte Freiendbrücke, die sogenannte „Torontobridge“, verschraubt. Die Grundkonstruktion bestand aus einem basal polierten Metallgerüst mit konfektionierten Prothesenzähnen, eingefasst in zahnfleischfarbenem PMMA. Zur besseren Reinigungsfähigkeit bestand ein größerer Abstand zwischen der Brückenbasis und der Mundschleimhaut. Daher wurde im deutschen Sprachgebrauch auch der Begriff „Hochwasserbrücke“ verwendet. Ob diese Konstruktion dem ästhetischen Zeitgeist genügt, ist eine individuelle Entscheidung. Die Zuverlässigkeit des Klassikers ist freilich über jeden Zweifel erhaben [1]. Besondere Bedeutung bekommt dieser Aspekt, wenn man sich verdeutlicht, dass damals maschinierte Implantatoberflächen verwendet wurden. Den Standard für eine festsitzende, vollständig verblockte Brücke stellen deshalb bis heute 6 Implantate dar.

Wozu nun 8 bis 10 Implantate oder mehr? Verdiente Zahnmediziner wie Gunnar Carlsson sehen darin keine berechtigte Forderung [6]. Werden jedoch geteilte Brückenkonstruktionen gewählt und sollen hochästhetische Keramiken verwenden werden, macht die Erhöhung der Implantatzahl Sinn. Konzepte sehen bei 8 Implantaten Segmente mit den Positionen 6–4, 3–1, 1–3, 4–6 vor. Eine erhöhte Implantatzahl erfordert eine exaktere Positionierung. Als besonders kritisch muss die Position der oberen mittleren Schneidezähne angesehen werden. Eine asymmetrische Lokalisation an dieser Stelle lässt sich zahntechnisch kaum kompensieren (Abb. 9).

GEHT ES AUCH MIT WENIGER IMPLANTATEN?

Von einer festsitzenden Versorgung auf nur 2 Implantaten im Unterkiefer, wie seit 2011 in einer prospektiven, klinischen Studie beobachtet, ist man im Oberkiefer weit entfernt [5, 22]. Mit minimal 4 Implantaten kann die Versorgung funktionieren. Wenngleich kontrollierte, randomisierte Untersuchungen fehlen, hat das All-on-4-Konzept seit seiner Vorstellung (2003 für den Unterkiefer und 2005 für den Oberkiefer) mehr und mehr Anhänger gewonnen [12, 13]. Implantathersteller haben dies erkannt und die notwendigen Bauteile für stark abgewinkelte Abutments in ihr Produktportfolio aufgenommen [24]. Das Konzept sieht vor, die beiden mittleren Implantate axial und die distalen abgewinkelt an der Kieferhöhle vorbei zu inserieren. Durch diese Platzierung lassen sich ein Sinuslift umgehen und die Ausdehnung der Überhänge des Zahnersatzes minimieren.

Die in einer Übersichtsarbeit zusammengetragenen Studienergebnisse belaufen sich wie folgt [15]: Für 2000 inserierte Implantate ergab sich eine Überlebensrate von etwa 98 % in einen Beobachtungszeitraum von bis zu 3 Jahren. Die Mehrzahl der Implantate ging aufgrund mangelnder Osseointegration in den ersten 12 Monaten verloren. Sie waren vornehmlich bei Rauchern und Patienten mit Bisphosponatmedikation inseriert. Zudem gab es hinsichtlich der Zahl an Misserfolgen keinen Unterschied zwischen den axialen und den angulierten Implantaten. Sofern erfasst, konnte ein kumulativer Knochenabbau von etwa 1,3 +/- 0,4 mm nach 3 Jahren festgestellt werden. Stets wurden die Implantate sofort innerhalb von 48 Stunden belastet. Die Werte liegen in den Grenzen, wie sie auch für festsitzende Versorgungen auf 6 Implantaten veröffentlicht wurden.

Im Review wurde kritisch angemerkt, dass umfangreiche 5- oder besser gar 10-Jahresergebnisse fehlen. Im Sommer 2017 wurden diese von der Untersuchungsgruppe um Paulo Malo geliefert [9]. Nach 5 Jahren lag die Überlebensrate der 3564 gesetzten Oberkieferimplantate bei 96 %. Der mittlere Knochenabbau betrug 1,14 ± 0,71 mm für die axialen und 1,19 ± 0,82 mm für die abgewinkelten Implantate. Diese Werte sprechen für das Konzept. Es gilt aber daran zu erinnern, dass es nicht für alle zahnlosen Oberkiefer geeignet ist und nur chirurgisch versierten Zahnärzten empfohlen wird [16]. Zu den hohen Erfolgsquoten können also auch die richtige Indikationsstellung und die weitreichende Erfahrung der ausführenden Kollegen wesentlich beigetragen haben.

FAZIT ZUM FESTSITZENDEN ZAHNERSATZ

Für festsitzenden Zahnersatz im zahnlosen Oberkiefer bleiben 6 Implantate wohl die ausgewogenste Option. Weniger sind möglich, wenn Indikation und Erfahrung stimmig sind. Gleiches gilt für 8 oder mehr Implantate.

Interessenkonflikt: Dr. Tobias Bensel und Dr. Jeremias Hey geben an, dass im Zusammenhang mit diesem Beitrag kein Interessenkonflikt besteht (ausführliche Offenlegung siehe Seite 78).

Literatur
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Brånemark PI, Hansson BO, Adell R et al.: Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977; 16: 1–132Cannizzaro G, Felice P, Soardi E et al.: Immediate loading of 2 (all-on-2) versus 4 (all-on-4) implants placed with a flapless technique supporting mandibular cross-arch fixed prostheses: 1-year results from a pilot randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol 2013; 6: 121–131
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Ausgabe: 01/2018
Dicke der Schneider’schen Membran

EINLEITUNG

In den letzten Jahrzehnten wurden verschiedene Ansätze der internen und externen Sinusbodenaugmentation entwickelt und erprobt, um ein suffizientes Knochenangebot im atrophierten Oberkieferseitenzahnbereich für die Insertion enossaler zahnärztlicher Implantate zu schaffen. Die Kieferhöhlen werden von der Schneider’schen Membran bedeckt, einer membranartigen Auskleidung, die aus einem Periost besteht, das von einer dünnen Schicht aus ziliärem Epithel und stark vaskularisiertem Bindegewebe überlagert ist. Bei allen Ansätzen des Sinuslifts ist es das Ziel, die Schneider’sche Membran zu elevieren und das Augmentationsmaterial in den so geschaffenen Raum zu interponieren. Die häufigste Komplikation ist die Perforation der Membran, wobei in diesen Fällen über eine höhere Rate an postoperativen Komplikationen und Implantatmisserfolgen berichtet wird. Somit ist die erhaltene Integrität der Membran oftmals mit einer verbesserten Transplantateinheilung verbunden. Dies impliziert, um erfolgreiche Ergebnisse voraussehen zu können, eine umsichtige Handhabung der Membran. Neben der Anwendung unterschiedlicher Instrumente beziehungsweise der Operationstechnik haben anatomische Faktoren wie ossäre Septen und die Morphologie des Sinus maxillaris einen wichtigen Einfluss auf potenzielle Membranperforationen. Die Dicke der Schneider’schen Membran wird als ein weiterer wichtiger anatomischer Einflussfaktor angesehen. Ziel dieser Literaturübersicht ist es daher, diesen Faktor evidenzbasiert zu beleuchten und zu diskutieren.

LITERATURÜBERSICHT

Insua A, Monje-Gil F, García-Caballero L, Caballé-Serrano J, Wang HL, Monje A
Mechanische Charakteristika der maxillären Schneider’schen Membran ex vivo
Mechanical characteristics of the maxillary sinus Schneiderian membrane ex vivo
Clin Oral Investig 2017. DOI 10.1007/s00784-017-2201-4 [Epub ahead of print]

Studientyp:
Ex-vivo-Studie

Materialien und Methoden:
Aus 11 menschlichen Leichen wurden 10 Schneider’sche Membranen entnommen, prozessiert und anschließend sowohl histologisch (Messung der Dicke) als auch mechanisch (Wiederstandskraft gegenüber Penetration und Elongation) untersucht.

Ergebnisse:
Es konnte eine nicht signifikante Korrelation zwischen dünneren Membranen und einer geringeren Penetrationskraft gefunden werden; im Gegensatz dazu waren dickere Membranen (ebenso nicht signifikant) weniger resistent gegenüber Elongationen.

Schlussfolgerung:
Dünnere Schneider’sche Membranen könnten leichter perforieren, wobei dickere Membranen sicherlich nicht resistenter als ihre dünneren Kontraparts gegenüber lateralen Reißkräften sind. Daher scheinen weniger die Membrandicke als die Technik und die Erfahrung des Operateurs eine Rolle zu spielen.

Bewertung:
Die vorliegende Studie behandelt zum ersten Mal eine mögliche Korrelation zwischen Membrandicke und mechanischer Stabilität derselben ex vivo, leider bei einer geringen Fallzahl. Methodisch muss durch die Einbettung der Leichen in Formalin von einer Schrumpfung und unter Umständen von veränderten mechanischen Eigenschaften ausgegangen werden. Da alle Membranen gleich behandelt wurden, scheint die Dicke der Membran jedoch kein entscheidender Schutzfaktor vor Perforationen zu sein.

 

Rapani M, Rapani C, Ricci L
Die Klassifikation der Dicke der Schneider’schen Membran, evaluiert durch die digitale Volumentomografie, und ihr Einfluss auf die Voraussagbarkeit einer Perforation. Retrospektive Analyse von 200 Patienten
Schneider membrane thickness classification evaluated by cone-beam computed tomography and its importance in the predictability of perforation. Retrospective analysis of 200 patients
Br J Oral Maxillofac Surg 2016; 54: 1106–1100

Studientyp:
Retrospektive klinische Studie

Materialien und Methoden:
In die Studie wurden 200 Patienten einbezogen, die einen Sinuslift unter Verwendung von Piezochirurgie mit simultaner Implantatinsertion erhalten hatten und bei denen ein präoperatives DVT vorlag. Anhand der DVTs wurde die Dicke der Schneider’schen Membran an 3 Stellen bestimmt und mit intraoperativen Perforationen der Schneider’schen Membran korreliert.

Ergebnisse:
Es zeigte sich eine Korrelation zwischen gehäuften Perforationen (12/16) und einer Membrandicke von < 1 mm. Alle Perforationen traten in der Phase der Elevation der Membran mit Handinstrumenten auf.

Schlussfolgerung:
Eine Dicke der Schneider’ schen Membran von < 1 mm könnte verstärkt zu Perforationen disponieren.

Bewertung:
Wie in jeder retrospektiven Analyse stellt dies sicherlich eine Limitation dar; unter anderem führten unterschiedliche Chirurgen unterschiedliche Techniken durch, die schwer vergleichbar sind. Des Weiteren ist die Messung der Dicke der Membran durch das DVT fragwürdig und – wie auch von den Autoren selbst angeführt – schlecht reproduzierbar. Somit lassen sich aus der Studie lediglich Verdachtsmomente dahin gehend gewinnen, dass die Membrandicke mit dem Perforationsrisiko korrelieren könnte.

 

Lin Y-H, Yang Y-C, Wen S-C, Wang H-L
Der Einfluss der Sinusmembrandicke auf Membranperforationen während der externen Sinusbodenelevation
The influence of sinus membrane thickness upon membrane perforation during lateral window sinus augmentation
Clin Oral Implants Res 2016; 27: 612–617

Studientyp:
Retrospektive klinische Studie

Materialien und Methoden:
Bei 73 Patienten, die 81 externe Sinusbodenelevationen erhalten hatten, wurde in präoperativen DVTs die Dicke der Schneider’ schen Membranen vermessen und mit den intraoperativen Membranperforationen (17 % im Kollektiv) korreliert.

Ergebnisse:
Bei einer Membrandicke von 1–1,5 mm war die Membranperforationsrate signifikant geringer als bei Membrandicken von sowohl < 1 mm als auch > 2 mm.

Schlussfolgerung:
Bei dickeren und dünneren Membranen kommt es zu einer erhöhten Perforationsrate. So könnten, analog zu der ersten Ex-vivo-Studie, dünne Membranen eine geringere mechanische Stabilität aufweisen, während die sehr dicken Membranen (> 2 mm wird in manchen Studien bereits als pathologisch gewertet) ein nur insuffizientes Bindegewebe aufweisen.

Bewertung:
Die vorliegende Studie wirft ein neues Licht auf die Wertigkeit einer dünneren oder auch dickeren Sinusmembran, wobei generelle Limitationen (retrospektive Natur, geringe Fallzahl, Auswertung über DVT) auch für sie gelten.

 

Monje A, Diaz KT, Aranda L, Insua A, Garcia-Nogales A, Wang H-L
Die Dicke der Schneider’schen Membran und ihre klinischen Implikationen für die Sinusbodenaugmentation: ein systematisches Review und Meta-Regressions-Analysen
Schneiderian membrane thickness and clinical implications for sinus augmentation: a systematic review and meta-regression analyses
J Periodontol 2016; 87: 888–899

Studientyp:
Systematisches Review

Materialien und Methoden:
31 Studien wurden in die qualitative und 19 Studien in die quantitative Synthese (Metaanalyse) eingeschlossen.

Ergebnisse & Schlussfolgerung:

  • Patienten ohne Pathologien des Sinus maxillaris scheinen eine Schneider’sche Membran mit einer mittleren Dicke von 1,13 mm zu haben; dies kann allerdings leicht unter Verwendung von 3D-Radiologie überschätzt werden (Faktor × 2,5).
  • Patienten, die rauchen, sowie Patienten mit Parodontitis scheinen eine dickere Membran zu haben.
  • Ältere Patienten könnten eine dickere Membran haben.
  • Patienten mit einem dickeren Gingiva?typus könnten eine dickere Membran haben.
  • Es konnte keine signifikante Korrela?tion zwischen Membrandicke und dem Perforationsrisiko herausgearbeitet werden.

 

Bewertung:
Die Qualität eines systematischen Reviews/einer Metaanalyse hängt immer von den inkludierten Studien ab. So ist zum Beispiel die Sinusmembran nicht durchgehend homogen, und die Untersuchungsmethoden zur Dickenbestimmung sind nicht standardisiert, was die Korrelationsanalysen erschwert. Der Goldstandard der histologischen Auswertung konnte nur selten überprüft werden, und die 3D-radiologischen Techniken zur Evaluation der Membrandicke sind nur bedingt geeignet. Somit zeigt das vorliegende Review vor allem, dass die geeigneten Untersuchungsmethoden noch nicht gefunden worden sind. Die kontroversen Studienergebnisse deuten allerdings darauf hin, dass die Membrandicke keinen signifikanten Einfluss auf das Perforationsrisiko hat.

 

CONCLUSIO

Die Anwendung zahnärztlicher Implantate im Oberkieferseitenzahnbereich ist oftmals durch ein nicht ausreichendes Knochenvolumen limitiert. Die Sinusbodenaugmentation konnte sich hier bei voraussehbar guten Erfolgsraten etablieren. Trotzdem bleibt die Anhebung der Schneider’schen Membran ein heikles Verfahren, das erhebliche chirurgische Risiken birgt. Eine intraoperative Membranperforation kann zu einer verschlechterten Einheilung des Augmentationsmaterials, zu einem verschlechterten Implantatüberleben sowie zu einem Eintritt von Fremdmaterial in den Sinus mit einem konsekutiv erhöhten Sinusitisrisiko und einer sich über die Nasennebenhöhlen ausbreitenden Infektion führen. Die Studienlage gibt Hinweise darauf, dass die Membrandicke nur einen geringen, wenn überhaupt einen Einfluss auf das intraoperative Perforationsrisiko hat, wobei allerdings insbesondere der Entzündungsstatus der Membran noch weiterer Untersuchungen bedarf. Vor allem bei einer 3D-radiologischen Evaluation scheint ein großes Risiko einer Überschätzung der Membrandicke zu bestehen. Insgesamt ist davon auszugehen, dass andere Faktoren wie die Erfahrung des Operateurs, anatomische Varianten wie Septen des Sinus oder die verwendeten Instrumente eine wichtigere Rolle spielen.

 

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